第十六章 人体各部位运动损伤第一节第一节肩部运动损伤肩部运动损伤vv一、解剖概要一、解剖概要vv二、肩部运动损伤的检查方法二、肩部运动损伤的检查方法vv三、肩袖损伤三、肩袖损伤一、发生情况一、发生情况肩肩部部运运动动创创伤伤约约占占8.4。多多见见于于体体操操、排排球球及及举举重重运运动动员员。其其中中肩肩袖袖损损伤伤最最多多占占60.9，肱肱二二头头肌肌长长头头肌肌腱腱腱腱鞘鞘炎次之占炎次之占18.3。二二.肩部的解剖：肩部的解剖：v1.肩带关节及运动：盂肱关节、肩锁关肩带关节及运动：盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胂胸壁间关节节、胸锁关节、肩胂胸壁间关节等等v2.肩带肌肉（按起止点分为四类）：连肩带肌肉（按起止点分为四类）：连接肩胛骨与躯干的肌肉、连接肩胛骨与接肩胛骨与躯干的肌肉、连接肩胛骨与肱骨的肌肉、连接躯干与肱骨的肌肉等肱骨的肌肉、连接躯干与肱骨的肌肉等v3.肩关节的韧肩关节的韧带：喙肱韧带：喙肱韧带、喙肩韧带、喙肩韧带、盂肱韧带、盂肱韧带、肩锁韧带、肩锁韧带及喙锁韧带及喙锁韧带等带等v4.肩部滑囊：肩部滑囊：肩峰下滑囊肩峰下滑囊与三角肌下与三角肌下滑囊滑囊肩部运动损伤的检查方法肩部运动损伤的检查方法vv（一）杜格（一）杜格(Dugas)征征vv患侧手掌置于健侧肩前（患肩呈内收患侧手掌置于健侧肩前（患肩呈内收旋位），正常时肘内侧能触及胸壁。若患肘旋位），正常时肘内侧能触及胸壁。若患肘内侧不能贴于胸壁都为阳性，提示患侧肩关内侧不能贴于胸壁都为阳性，提示患侧肩关节脱位。节脱位。vv（二）痛弧试验二）痛弧试验vv肩关节外展上举时，正肩关节外展上举时，正肩关节外展上举时，正肩关节外展上举时，正常者无疼痛。若外展常者无疼痛。若外展常者无疼痛。若外展常者无疼痛。若外展60606060120120120120的弧度内出现疼痛，的弧度内出现疼痛，的弧度内出现疼痛，的弧度内出现疼痛，超过超过超过超过120120120120则疼痛消失；上则疼痛消失；上则疼痛消失；上则疼痛消失；上臂从上举位沿原路放下臂从上举位沿原路放下臂从上举位沿原路放下臂从上举位沿原路放下时，又在时，又在时，又在时，又在12012012012060606060之间之间之间之间出现疼痛则为阳性，即出现疼痛则为阳性，即出现疼痛则为阳性，即出现疼痛则为阳性，即出现出现出现出现“弧痛弧痛弧痛弧痛”，提示有，提示有，提示有，提示有肩袖损伤，尤其是冈上肩袖损伤，尤其是冈上肩袖损伤，尤其是冈上肩袖损伤，尤其是冈上肌损伤的重要体征。肌损伤的重要体征。肌损伤的重要体征。肌损伤的重要体征。vv（三）反弓试验（三）反弓试验vv患侧上肢上举再后伸呈现反弓状，患侧上肢上举再后伸呈现反弓状，若出现肩部疼痛则为阳性若出现肩部疼痛则为阳性 ，提示有，提示有肩袖损伤或肱二头肌长头肌腱腱鞘肩袖损伤或肱二头肌长头肌腱腱鞘炎。炎。vv（四）肩关节内旋试验（四）肩关节内旋试验vv患者主动做肩极度内旋动作，即在患者主动做肩极度内旋动作，即在屈肘位，前臂置于背后，若出现疼屈肘位，前臂置于背后，若出现疼痛者为阳性，提示有肩袖损伤或肱痛者为阳性，提示有肩袖损伤或肱二头肌腱腱鞘炎。二头肌腱腱鞘炎。三、肩袖损伤三、肩袖损伤vv肩袖损伤是指肩袖肌腱或合并肩峰下肩袖损伤是指肩袖肌腱或合并肩峰下滑囊的创伤性炎症病变，此伤在体操、滑囊的创伤性炎症病变，此伤在体操、投掷、排球、乒乓球、举重、游泳运投掷、排球、乒乓球、举重、游泳运动中较为多见。动中较为多见。vv( (一一) )病因及损伤机制病因及损伤机制vv主要是于肩关节反复旋转或超常范围的运动，主要是于肩关节反复旋转或超常范围的运动，引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到反复牵扯，引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到反复牵扯，并与肩峰和喙肩韧带不断的摩擦及挤压所致。并与肩峰和喙肩韧带不断的摩擦及挤压所致。v（二）症状及体征（二）症状及体征vv1. 1. 1. 1.临床表现临床表现临床表现临床表现 (1)(1)(1)(1)外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积性损伤史，外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积性损伤史，外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积性损伤史，外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积性损伤史，对本病的诊断有参考意义。对本病的诊断有参考意义。对本病的诊断有参考意义。对本病的诊断有参考意义。 (2)(2)(2)(2)疼痛与压痛：常见部位是肩前方痛，位于三角肌前疼痛与压痛：常见部位是肩前方痛，位于三角肌前疼痛与压痛：常见部位是肩前方痛，位于三角肌前疼痛与压痛：常见部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外侧。急性期疼痛剧烈，呈持续性；慢性期呈自发性方及外侧。急性期疼痛剧烈，呈持续性；慢性期呈自发性方及外侧。急性期疼痛剧烈，呈持续性；慢性期呈自发性方及外侧。急性期疼痛剧烈，呈持续性；慢性期呈自发性钝痛。在肩部活动后或增加负荷后症状加重。被动外旋肩钝痛。在肩部活动后或增加负荷后症状加重。被动外旋肩钝痛。在肩部活动后或增加负荷后症状加重。被动外旋肩钝痛。在肩部活动后或增加负荷后症状加重。被动外旋肩关节也使疼痛加重。夜间症状加重是常见的临床表现之一。关节也使疼痛加重。夜间症状加重是常见的临床表现之一。关节也使疼痛加重。夜间症状加重是常见的临床表现之一。关节也使疼痛加重。夜间症状加重是常见的临床表现之一。压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。 (3)(3)(3)(3)功能障碍：肩袖大型断裂者，主动肩上举及外展功功能障碍：肩袖大型断裂者，主动肩上举及外展功功能障碍：肩袖大型断裂者，主动肩上举及外展功功能障碍：肩袖大型断裂者，主动肩上举及外展功能均受限。外展与前举范围均小于能均受限。外展与前举范围均小于能均受限。外展与前举范围均小于能均受限。外展与前举范围均小于45454545。但被动活动范围。但被动活动范围。但被动活动范围。但被动活动范围无明显受限。无明显受限。无明显受限。无明显受限。 (4)(4)(4)(4)肌肉萎缩：病史超过肌肉萎缩：病史超过肌肉萎缩：病史超过肌肉萎缩：病史超过3 3 3 3 周以上者，肩周肌肉有不同周以上者，肩周肌肉有不同周以上者，肩周肌肉有不同周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。 (5)(5)(5)(5)关节继发性挛缩：病程超过关节继发性挛缩：病程超过关节继发性挛缩：病程超过关节继发性挛缩：病程超过3 3 3 3 个月者，肩关节活动个月者，肩关节活动个月者，肩关节活动个月者，肩关节活动范围有程度不同的受限，以外展、外旋及上举受限较明显。范围有程度不同的受限，以外展、外旋及上举受限较明显。范围有程度不同的受限，以外展、外旋及上举受限较明显。范围有程度不同的受限，以外展、外旋及上举受限较明显。 vv2.特殊体征(1)肩坠落试验(armdropsign)：被动抬高患臂至上举90120范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。(2)撞击试验(impingementtest)：向下压迫肩峰，同时被动上举患臂，如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性。(3)疼痛弧征(painarcsyndrome)：患臂上举60120范围内出现肩前方或肩峰下区疼痛时即为阳性，对肩袖挫伤和部分撕裂有一定诊断意义。(4)盂肱关节内摩擦音：即盂肱关节在主动运动或被动活动中出现摩擦声或轧砾音，常由肩袖断端的瘢痕组织引起。v（三）处理（三）处理/治疗治疗vv治疗方法的选择取决于肩袖损伤的类型及损伤时间。治疗方法的选择取决于肩袖损伤的类型及损伤时间。治疗方法的选择取决于肩袖损伤的类型及损伤时间。治疗方法的选择取决于肩袖损伤的类型及损伤时间。肩袖挫伤、部分性断裂或完全性断裂的急性期一般采用非肩袖挫伤、部分性断裂或完全性断裂的急性期一般采用非肩袖挫伤、部分性断裂或完全性断裂的急性期一般采用非肩袖挫伤、部分性断裂或完全性断裂的急性期一般采用非手术疗法。手术疗法。手术疗法。手术疗法。 vv1.1.肩袖挫伤的治疗肩袖挫伤的治疗肩袖挫伤的治疗肩袖挫伤的治疗 包括休息、三角巾悬吊、制动包括休息、三角巾悬吊、制动包括休息、三角巾悬吊、制动包括休息、三角巾悬吊、制动2323周，周，周，周， 同时局同时局同时局同时局部施以物理疗法，以消除肿胀及止部施以物理疗法，以消除肿胀及止部施以物理疗法，以消除肿胀及止部施以物理疗法，以消除肿胀及止痛。对疼痛剧烈者可采用痛。对疼痛剧烈者可采用痛。对疼痛剧烈者可采用痛。对疼痛剧烈者可采用1%1%利多卡因加皮质激素做肩峰利多卡因加皮质激素做肩峰利多卡因加皮质激素做肩峰利多卡因加皮质激素做肩峰下滑囊或盂肱关节腔内注射。疼痛缓解之后即开始做肩关下滑囊或盂肱关节腔内注射。疼痛缓解之后即开始做肩关下滑囊或盂肱关节腔内注射。疼痛缓解之后即开始做肩关下滑囊或盂肱关节腔内注射。疼痛缓解之后即开始做肩关节功能康复训练。节功能康复训练。节功能康复训练。节功能康复训练。 2.2.肩袖断裂急性期肩袖断裂急性期肩袖断裂急性期肩袖断裂急性期 仰卧位，上肢零位仰卧位，上肢零位仰卧位，上肢零位仰卧位，上肢零位(zeroposition)(zeroposition)牵引，即在上肢处于外展及前上举各牵引，即在上肢处于外展及前上举各牵引，即在上肢处于外展及前上举各牵引，即在上肢处于外展及前上举各155155位做皮肤牵引，持续时间位做皮肤牵引，持续时间位做皮肤牵引，持续时间位做皮肤牵引，持续时间3 3周。牵引的同时做床旁物周。牵引的同时做床旁物周。牵引的同时做床旁物周。牵引的同时做床旁物理治疗，理治疗，理治疗，理治疗，2 2周后，每天间断解除牵引周后，每天间断解除牵引周后，每天间断解除牵引周后，每天间断解除牵引2 23 3次，做肩、肘部次，做肩、肘部次，做肩、肘部次，做肩、肘部功能练习，防止关节僵硬。也可在卧床牵引功能练习，防止关节僵硬。也可在卧床牵引功能练习，防止关节僵硬。也可在卧床牵引功能练习，防止关节僵硬。也可在卧床牵引1 1周后改用零周后改用零周后改用零周后改用零位肩人字石膏或零位支具固定，以便于下地活动。零位牵位肩人字石膏或零位支具固定，以便于下地活动。零位牵位肩人字石膏或零位支具固定，以便于下地活动。零位牵位肩人字石膏或零位支具固定，以便于下地活动。零位牵引有助于肩袖肌腱在低张力下得到修复和愈合，在去除牵引有助于肩袖肌腱在低张力下得到修复和愈合，在去除牵引有助于肩袖肌腱在低张力下得到修复和愈合，在去除牵引有助于肩袖肌腱在低张力下得到修复和愈合，在去除牵引之后也有利于利用肢体重力促进盂肱关节功能的康复引之后也有利于利用肢体重力促进盂肱关节功能的康复引之后也有利于利用肢体重力促进盂肱关节功能的康复引之后也有利于利用肢体重力促进盂肱关节功能的康复。 vv3. 3.手术治疗适应证手术治疗适应证手术治疗适应证手术治疗适应证 肩袖大型撕裂，非手术治疗无效的肩肩袖大型撕裂，非手术治疗无效的肩肩袖大型撕裂，非手术治疗无效的肩肩袖大型撕裂，非手术治疗无效的肩袖撕裂，以及合并存在肩峰下撞击因素的病例。大型的袖撕裂，以及合并存在肩峰下撞击因素的病例。大型的袖撕裂，以及合并存在肩峰下撞击因素的病例。大型的袖撕裂，以及合并存在肩峰下撞击因素的病例。大型的肩袖撕裂一般不能自行愈合，影响自行愈合的因素是：肩袖撕裂一般不能自行愈合，影响自行愈合的因素是：肩袖撕裂一般不能自行愈合，影响自行愈合的因素是：肩袖撕裂一般不能自行愈合，影响自行愈合的因素是： (1)(1)断端分离、缺损。断端分离、缺损。断端分离、缺损。断端分离、缺损。 (2)(2)残端缺血。残端缺血。残端缺血。残端缺血。 (3)(3)关节液漏。关节液漏。关节液漏。关节液漏。 (4)(4)存在肩峰下撞击因素。存在肩峰下撞击因素。存在肩峰下撞击因素。存在肩峰下撞击因素。 经经经经4 46 6周的非手术治疗，肩袖急性炎症及水肿消退，周的非手术治疗，肩袖急性炎症及水肿消退，周的非手术治疗，肩袖急性炎症及水肿消退，周的非手术治疗，肩袖急性炎症及水肿消退，未能愈合的肌腱残端形成了较坚硬的瘢痕组织，有利于未能愈合的肌腱残端形成了较坚硬的瘢痕组织，有利于未能愈合的肌腱残端形成了较坚硬的瘢痕组织，有利于未能愈合的肌腱残端形成了较坚硬的瘢痕组织，有利于进行肌腱修复和止点重建。肩袖修复的方法很多，常用进行肌腱修复和止点重建。肩袖修复的方法很多，常用进行肌腱修复和止点重建。肩袖修复的方法很多，常用进行肌腱修复和止点重建。肩袖修复的方法很多，常用的方法是的方法是的方法是的方法是MclaughlinMclaughlin 法，即在肩袖原止点部位大结节近法，即在肩袖原止点部位大结节近法，即在肩袖原止点部位大结节近法，即在肩袖原止点部位大结节近侧制一骨槽，于患臂外展位将肩袖近侧断端植入该骨槽侧制一骨槽，于患臂外展位将肩袖近侧断端植入该骨槽侧制一骨槽，于患臂外展位将肩袖近侧断端植入该骨槽侧制一骨槽，于患臂外展位将肩袖近侧断端植入该骨槽内。内。内。内。 vv此方法适应证广泛，适用于大型、广泛型的肩袖撕此方法适应证广泛，适用于大型、广泛型的肩袖撕此方法适应证广泛，适用于大型、广泛型的肩袖撕此方法适应证广泛，适用于大型、广泛型的肩袖撕裂。为防止术后肩峰下间隙的粘连和撞击，在肩袖修复裂。为防止术后肩峰下间隙的粘连和撞击，在肩袖修复裂。为防止术后肩峰下间隙的粘连和撞击，在肩袖修复裂。为防止术后肩峰下间隙的粘连和撞击，在肩袖修复的同时应切断喙肩韧带，并做肩峰前外侧部分切除成形的同时应切断喙肩韧带，并做肩峰前外侧部分切除成形的同时应切断喙肩韧带，并做肩峰前外侧部分切除成形的同时应切断喙肩韧带，并做肩峰前外侧部分切除成形术。对存在肩峰下撞击征的患者，肩峰成形术是其适应术。对存在肩峰下撞击征的患者，肩峰成形术是其适应术。对存在肩峰下撞击征的患者，肩峰成形术是其适应术。对存在肩峰下撞击征的患者，肩峰成形术是其适应证。证。证。证。 对于冈上肌腱和冈下肌腱广泛撕裂造成的肩袖缺损，对于冈上肌腱和冈下肌腱广泛撕裂造成的肩袖缺损，对于冈上肌腱和冈下肌腱广泛撕裂造成的肩袖缺损，对于冈上肌腱和冈下肌腱广泛撕裂造成的肩袖缺损，也可把肩胛下肌上也可把肩胛下肌上也可把肩胛下肌上也可把肩胛下肌上2/32/32/32/3自小结节附着部位游离，形成肩胛自小结节附着部位游离，形成肩胛自小结节附着部位游离，形成肩胛自小结节附着部位游离，形成肩胛下肌肌瓣向上转移，覆盖固定于冈上肌腱和冈下肌腱的下肌肌瓣向上转移，覆盖固定于冈上肌腱和冈下肌腱的下肌肌瓣向上转移，覆盖固定于冈上肌腱和冈下肌腱的下肌肌瓣向上转移，覆盖固定于冈上肌腱和冈下肌腱的联合缺损部位。此外，联合缺损部位。此外，联合缺损部位。此外，联合缺损部位。此外，DebeyreDebeyreDebeyreDebeyre 的冈上肌推移修复法对的冈上肌推移修复法对的冈上肌推移修复法对的冈上肌推移修复法对冈上肌腱巨大缺损也是一种手术治疗方法。即在冈上窝冈上肌腱巨大缺损也是一种手术治疗方法。即在冈上窝冈上肌腱巨大缺损也是一种手术治疗方法。即在冈上窝冈上肌腱巨大缺损也是一种手术治疗方法。即在冈上窝游离冈上肌，保留肩胛上神经冈上肌支及伴行血管束，游离冈上肌，保留肩胛上神经冈上肌支及伴行血管束，游离冈上肌，保留肩胛上神经冈上肌支及伴行血管束，游离冈上肌，保留肩胛上神经冈上肌支及伴行血管束，将整块冈上肌向外侧推移，覆盖肌腱缺损部位，并使冈将整块冈上肌向外侧推移，覆盖肌腱缺损部位，并使冈将整块冈上肌向外侧推移，覆盖肌腱缺损部位，并使冈将整块冈上肌向外侧推移，覆盖肌腱缺损部位，并使冈上肌重新固定在冈上窝内。对大型肩袖缺损还可以利用上肌重新固定在冈上窝内。对大型肩袖缺损还可以利用上肌重新固定在冈上窝内。对大型肩袖缺损还可以利用上肌重新固定在冈上窝内。对大型肩袖缺损还可以利用合成织物移植进行修复。肩袖修复患者经过术后物理疗合成织物移植进行修复。肩袖修复患者经过术后物理疗合成织物移植进行修复。肩袖修复患者经过术后物理疗合成织物移植进行修复。肩袖修复患者经过术后物理疗法和康复训练，肩关节功能可以达到大部分恢复，疼痛法和康复训练，肩关节功能可以达到大部分恢复，疼痛法和康复训练，肩关节功能可以达到大部分恢复，疼痛法和康复训练，肩关节功能可以达到大部分恢复，疼痛能得到缓解，日常生活活动能够得到满足。能得到缓解，日常生活活动能够得到满足。能得到缓解，日常生活活动能够得到满足。能得到缓解，日常生活活动能够得到满足。 v（四）预防（四）预防vv要做好准备活动；合理安排训练要做好准备活动；合理安排训练和改进训练方法，避免肩部负荷过度；和改进训练方法，避免肩部负荷过度；正确掌握技术要领，注意纠正错误动正确掌握技术要领，注意纠正错误动作；加强肩部肌肉力量训练，提高肌作；加强肩部肌肉力量训练，提高肌肉力量和协调性；运动后采用按摩等肉力量和协调性；运动后采用按摩等方法，促进局部疲劳的消除。方法，促进局部疲劳的消除。1. 1. 1. 1.患侧上肢上举再后伸呈现反弓状，若出现肩部患侧上肢上举再后伸呈现反弓状，若出现肩部患侧上肢上举再后伸呈现反弓状，若出现肩部患侧上肢上举再后伸呈现反弓状，若出现肩部疼痛则为（疼痛则为（疼痛则为（疼痛则为（ ） ，提示有肩袖损伤或肱二头肌，提示有肩袖损伤或肱二头肌，提示有肩袖损伤或肱二头肌，提示有肩袖损伤或肱二头肌长头肌腱腱鞘炎。长头肌腱腱鞘炎。长头肌腱腱鞘炎。长头肌腱腱鞘炎。 A A A A 阳性阳性阳性阳性 B B B B 阴性阴性阴性阴性 C C C C阴阳性阴阳性阴阳性阴阳性2.2.2.2.肩带由盂肱、肩锁、胸锁、肩胛胸壁和肩峰肱肩带由盂肱、肩锁、胸锁、肩胛胸壁和肩峰肱肩带由盂肱、肩锁、胸锁、肩胛胸壁和肩峰肱肩带由盂肱、肩锁、胸锁、肩胛胸壁和肩峰肱骨间关节等骨间关节等骨间关节等骨间关节等5 5 5 5个关节组成。个关节组成。个关节组成。个关节组成。 （ ）3. 3.3. 3.肩袖损伤是指肩袖肌腱或合并肩峰上滑囊的创肩袖损伤是指肩袖肌腱或合并肩峰上滑囊的创肩袖损伤是指肩袖肌腱或合并肩峰上滑囊的创肩袖损伤是指肩袖肌腱或合并肩峰上滑囊的创伤性炎症病变。伤性炎症病变。伤性炎症病变。伤性炎症病变。 （ ）vv4. 4.简答简答简答简答 肩袖损伤的原因及机制？肩袖损伤的原因及机制？肩袖损伤的原因及机制？肩袖损伤的原因及机制？ 主要是于肩关节反复旋转或超常范围的运动，主要是于肩关节反复旋转或超常范围的运动，主要是于肩关节反复旋转或超常范围的运动，主要是于肩关节反复旋转或超常范围的运动，引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到反复牵扯，并引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到反复牵扯，并引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到反复牵扯，并引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到反复牵扯，并与肩峰和喙肩韧带不断的摩擦及挤压所致与肩峰和喙肩韧带不断的摩擦及挤压所致与肩峰和喙肩韧带不断的摩擦及挤压所致与肩峰和喙肩韧带不断的摩擦及挤压所致vv答案答案vv1.A2.3.vv4.简答简答肩袖损伤的原因及机制？肩袖损伤的原因及机制？ 主要是于肩关节反复旋转或超常范围的主要是于肩关节反复旋转或超常范围的运动，引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到运动，引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到反复牵扯，并与肩峰和喙肩韧带不断的反复牵扯，并与肩峰和喙肩韧带不断的摩擦及挤压所致摩擦及挤压所致v谢谢谢谢体育09-4班郭智东学号：13095397