类风湿关节炎的康复类风湿关节炎的康复n n类风湿性关节炎又称类风湿类风湿性关节炎又称类风湿(RA)，是一种病因尚未明了的慢性全，是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，以身性炎症性疾病，以慢性、对称慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。该病炎性疾病。该病好发于手、腕、好发于手、腕、足等小关节足等小关节，反复发作，呈对称，反复发作，呈对称分布。分布。n n病理表现：小关节滑膜炎所致的病理表现：小关节滑膜炎所致的关节肿痛，继而软骨破坏、关节关节肿痛，继而软骨破坏、关节间隙变窄，晚期因严重骨质破坏、间隙变窄，晚期因严重骨质破坏、吸收导致关节僵硬、畸形、功能吸收导致关节僵硬、畸形、功能障碍。障碍。n n类风湿关节炎发病率高。各年龄类风湿关节炎发病率高。各年龄段皆可能发病，我国类风湿关节段皆可能发病，我国类风湿关节炎发病率为炎发病率为0.36%，发病高峰期，发病高峰期在在3550岁，成人多发于中年女岁，成人多发于中年女性。北方地区发病率高于南方。性。北方地区发病率高于南方。发病原因发病原因 n n( (一一一一) )细菌因素细菌因素细菌因素细菌因素 实验研究表明实验研究表明实验研究表明实验研究表明A A组组组组链球菌链球菌链球菌链球菌及菌壁有肽聚糖可能为及菌壁有肽聚糖可能为及菌壁有肽聚糖可能为及菌壁有肽聚糖可能为RARA发病发病发病发病的一个持续的刺激原，的一个持续的刺激原，的一个持续的刺激原，的一个持续的刺激原，A A组链球菌长组链球菌长组链球菌长组链球菌长期存在于体内成为持续的抗原，刺激期存在于体内成为持续的抗原，刺激期存在于体内成为持续的抗原，刺激期存在于体内成为持续的抗原，刺激机体产生抗体，发生免疫病理损伤而机体产生抗体，发生免疫病理损伤而机体产生抗体，发生免疫病理损伤而机体产生抗体，发生免疫病理损伤而致病。支原体所制造的关节炎动物模致病。支原体所制造的关节炎动物模致病。支原体所制造的关节炎动物模致病。支原体所制造的关节炎动物模型与人的型与人的型与人的型与人的RARA相似，但不产生人的相似，但不产生人的相似，但不产生人的相似，但不产生人的RARA所特有的类风湿因子所特有的类风湿因子所特有的类风湿因子所特有的类风湿因子(RF)(RF)。在。在。在。在RARA病人病人病人病人的关节液和滑膜组织中从未发现过细的关节液和滑膜组织中从未发现过细的关节液和滑膜组织中从未发现过细的关节液和滑膜组织中从未发现过细菌或菌体抗原物质，提示细菌可能与菌或菌体抗原物质，提示细菌可能与菌或菌体抗原物质，提示细菌可能与菌或菌体抗原物质，提示细菌可能与RARA的起病有关，但缺乏直接证据。的起病有关，但缺乏直接证据。的起病有关，但缺乏直接证据。的起病有关，但缺乏直接证据。 n n(二二)病毒因素病毒因素 RA与病毒，特别是与病毒，特别是EB病毒病毒的关系是国内外学者注意的关系是国内外学者注意的问题之一。研究表明，的问题之一。研究表明，EB病毒病毒感染所致的关节炎与感染所致的关节炎与RA不同，不同，RA病人对病人对EB病毒比正常人有强病毒比正常人有强烈的反应性。在烈的反应性。在RA病人血清和滑病人血清和滑膜液中出现持续高度的抗膜液中出现持续高度的抗EB病毒病毒胞膜抗原抗体，但到目前为止胞膜抗原抗体，但到目前为止在在RA病人血清中一直未发现病人血清中一直未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体。病毒核抗原或壳体抗原抗体。 n n(三三)遗传因素遗传因素 调查结果显示，调查结果显示，在在RA患者家族中，患者家族中，RA的发病率的发病率比健康人群家族中高比健康人群家族中高210倍。临倍。临床研究表明，床研究表明，RA患者有一种共同患者有一种共同的的HLA-DR4遗传基因，说明遗传基因，说明RA和和HLA-DR4 相关，但并不是具相关，但并不是具有这种基因的人都会患有这种基因的人都会患RAn n( (四四四四) )性激素性激素性激素性激素 研究表明研究表明研究表明研究表明RARA发病率男女之发病率男女之发病率男女之发病率男女之比为比为比为比为1 1 2 24 4，妊娠期病情减轻，服避，妊娠期病情减轻，服避，妊娠期病情减轻，服避，妊娠期病情减轻，服避孕药的女性发病减少。动物模型显示孕药的女性发病减少。动物模型显示孕药的女性发病减少。动物模型显示孕药的女性发病减少。动物模型显示LEW/nLEW/n雌鼠对关节炎的敏感性高，雄雌鼠对关节炎的敏感性高，雄雌鼠对关节炎的敏感性高，雄雌鼠对关节炎的敏感性高，雄性发病率低，雄鼠经阉割或用性发病率低，雄鼠经阉割或用性发病率低，雄鼠经阉割或用性发病率低，雄鼠经阉割或用-雌二雌二雌二雌二醇处理后，其发生关节炎的情况与雌醇处理后，其发生关节炎的情况与雌醇处理后，其发生关节炎的情况与雌醇处理后，其发生关节炎的情况与雌鼠一样，说明性激素在鼠一样，说明性激素在鼠一样，说明性激素在鼠一样，说明性激素在RARA发病中起一发病中起一发病中起一发病中起一定作用。定作用。定作用。定作用。绝经期妇女，绝经期妇女，绝经期妇女，绝经期妇女，RARA发病率高发病率高发病率高发病率高 类风湿性关节的临床表现类风湿性关节的临床表现 n n关节疼痛与压痛关节疼痛与压痛n n肿胀肿胀n n晨僵晨僵n n功能障碍功能障碍n n(1) 关节疼痛与压痛关节疼痛与压痛 可发生于全身任何滑膜关节，但以可发生于全身任何滑膜关节，但以双手和双足小关节为主双手和双足小关节为主，如近侧，如近侧指间关节、趾间关节、掌指关节指间关节、趾间关节、掌指关节和（或）跖趾关节。病变累及颞和（或）跖趾关节。病变累及颞下颌关节时可出现咀嚼疼痛，严下颌关节时可出现咀嚼疼痛，严重时可导致张口困难。重时可导致张口困难。 n n(2) 关节肿胀关节肿胀 凡受累的关节均可出现肿胀，凡受累的关节均可出现肿胀，关节肿胀提示炎症较重。典型的关节肿胀提示炎症较重。典型的表现为表现为关节周围均匀性肿大关节周围均匀性肿大，例，例如近端指间关节的梭形肿胀。关如近端指间关节的梭形肿胀。关节肿胀在四肢小关节最易检查出节肿胀在四肢小关节最易检查出来，而肩髋等大关节肿胀却不易来，而肩髋等大关节肿胀却不易发现。发现。 n n(3) 晨僵晨僵 95%95%以上的患者有关节晨僵。晨僵以上的患者有关节晨僵。晨僵以上的患者有关节晨僵。晨僵以上的患者有关节晨僵。晨僵是指病变关节在夜间静止不动后，晨是指病变关节在夜间静止不动后，晨是指病变关节在夜间静止不动后，晨是指病变关节在夜间静止不动后，晨起时出现较长时间的受累关节僵硬和起时出现较长时间的受累关节僵硬和起时出现较长时间的受累关节僵硬和起时出现较长时间的受累关节僵硬和活动受限。晨僵常是关节受累的第一活动受限。晨僵常是关节受累的第一活动受限。晨僵常是关节受累的第一活动受限。晨僵常是关节受累的第一个症状，且个症状，且个症状，且个症状，且持续至少一小时以上，持续至少一小时以上，持续至少一小时以上，持续至少一小时以上，大大大大多出现在关节疼痛之前，病情严重时多出现在关节疼痛之前，病情严重时多出现在关节疼痛之前，病情严重时多出现在关节疼痛之前，病情严重时全身关节均可出现僵硬感。起床后经全身关节均可出现僵硬感。起床后经全身关节均可出现僵硬感。起床后经全身关节均可出现僵硬感。起床后经活动或温暖后晨僵症状可减轻或消失。活动或温暖后晨僵症状可减轻或消失。活动或温暖后晨僵症状可减轻或消失。活动或温暖后晨僵症状可减轻或消失。晨僵常伴有肢端或指晨僵常伴有肢端或指晨僵常伴有肢端或指晨僵常伴有肢端或指( (趾趾趾趾) )发冷和麻木发冷和麻木发冷和麻木发冷和麻木感。感。感。感。 n n受累关节呈红、肿、热、痛等炎受累关节呈红、肿、热、痛等炎症表现，呈对称性、多发性，手症表现，呈对称性、多发性，手腕腕膝膝踝踝肘肘指依次受累。指依次受累。n n鹅型畸形鹅型畸形n n扣眼畸形扣眼畸形n n鳍形手鳍形手关节外表现关节外表现n n早期全身表现：低热、倦怠、乏力、早期全身表现：低热、倦怠、乏力、早期全身表现：低热、倦怠、乏力、早期全身表现：低热、倦怠、乏力、肌肉酸痛、消瘦、贫血肌肉酸痛、消瘦、贫血肌肉酸痛、消瘦、贫血肌肉酸痛、消瘦、贫血n n类风湿结节：多见于类风湿高度活动，类风湿结节：多见于类风湿高度活动，类风湿结节：多见于类风湿高度活动，类风湿结节：多见于类风湿高度活动，血沉持续增快和类风湿因子阳性血沉持续增快和类风湿因子阳性血沉持续增快和类风湿因子阳性血沉持续增快和类风湿因子阳性n n关节附近肌肉萎缩及肌无力关节附近肌肉萎缩及肌无力关节附近肌肉萎缩及肌无力关节附近肌肉萎缩及肌无力n n类风湿性血管炎：常累及中小动脉及类风湿性血管炎：常累及中小动脉及类风湿性血管炎：常累及中小动脉及类风湿性血管炎：常累及中小动脉及静脉静脉静脉静脉n n其他病症：累及眼睛、呼吸系统、皮其他病症：累及眼睛、呼吸系统、皮其他病症：累及眼睛、呼吸系统、皮其他病症：累及眼睛、呼吸系统、皮肤、肾脏、神经系统等肤、肾脏、神经系统等肤、肾脏、神经系统等肤、肾脏、神经系统等实验室检查实验室检查n n血常规表现血常规表现活动期红细胞红色素性贫血，淋巴活动期红细胞红色素性贫血，淋巴细胞及血小板增多细胞及血小板增多n n类风湿因子类风湿因子有有IgM、IgG和和IgA类风湿因子，其类风湿因子，其中以中以IgM含量较多含量较多n n血沉和血沉和C反应蛋白反应蛋白血沉加快，血沉加快，C反应蛋白增多反应蛋白增多关节X线表现n n为明确本病的诊断、病期和发展为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）双足和手及（或）双足X线片，以及线片，以及其他受累关节的其他受累关节的X线片。线片。RA的的X线片早期表现为关节周围软组织线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。根据关节坏，关节脱位或融合。根据关节破坏程度将破坏程度将X线改变分为线改变分为期：期： n nI期期 （早期（早期骨质疏松期）骨质疏松期） n n1* X线检查无破坏性改变线检查无破坏性改变 n n2 可见骨质疏松可见骨质疏松 n nII期期 （中期（中期破坏期）破坏期） n n1* 骨质疏松骨质疏松，可有轻度的软，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏骨质破坏 n n2* 可见关节活动受限，但无可见关节活动受限，但无关节畸形关节畸形 n n3 邻近肌肉萎缩邻近肌肉萎缩 n n4 有关节外软组织病损，如有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎结节和腱鞘炎 n nIII期（晚期期（晚期-严重破坏期）严重破坏期） n n1* 骨质疏松加上软骨或骨质破坏骨质疏松加上软骨或骨质破坏骨质疏松加上软骨或骨质破坏骨质疏松加上软骨或骨质破坏 n n2* 关节畸形，如半脱位，尺侧偏关节畸形，如半脱位，尺侧偏关节畸形，如半脱位，尺侧偏关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直斜，无纤维性或骨性强直斜，无纤维性或骨性强直斜，无纤维性或骨性强直 n n3 3 广泛的肌萎缩广泛的肌萎缩广泛的肌萎缩广泛的肌萎缩 n n4 4 有关节外软组织病损，如结节有关节外软组织病损，如结节有关节外软组织病损，如结节有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎或腱鞘炎或腱鞘炎或腱鞘炎 n nIV期（末期期（末期强制期）强制期） n n1* 纤维性或骨性强直纤维性或骨性强直纤维性或骨性强直纤维性或骨性强直 n n2 III2 III期标准内各条期标准内各条期标准内各条期标准内各条 n n标准前冠有标准前冠有标准前冠有标准前冠有* *号者为病期分类的必号者为病期分类的必号者为病期分类的必号者为病期分类的必备条件备条件备条件备条件n nX线检查不适合类风湿性关节炎线检查不适合类风湿性关节炎的早期诊断，晚期可做诊断标准的早期诊断，晚期可做诊断标准诊断标准诊断标准n n1.晨僵晨僵 关节及其周围僵硬感至少关节及其周围僵硬感至少持续持续1小时（病程小时（病程6周）周） n n2.3个或个或3个区域以上关节部位的个区域以上关节部位的关节炎关节炎 医生观察到下列医生观察到下列14个区域个区域（左侧或右侧的近端指间关节、（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及趾关节）中累及3个，且同时软个，且同时软组织肿胀或积液组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起不是单纯骨隆起) (病程病程6周周) n n3.手关节炎手关节炎 腕、掌指或近端指间腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀关节炎中，至少有一个关节肿胀 (病程病程6周周) n n4.对称性关节炎对称性关节炎 两侧关节同时受两侧关节同时受累累(双侧近端指间关节、掌指关节双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对及跖趾关节受累时，不一定绝对对称对称) (病程病程6周周) n n5.类风湿结节类风湿结节 医生观察到在骨突医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节下结节 n n6.类风湿因子阳性类风湿因子阳性 任何检测方法任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率而该方法在正常人群中的阳性率小于小于5% n n7.放射学改变放射学改变 在手和腕的后前位在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙质脱钙 n n以上以上7条满足条满足4条或条或4条以上条以上并排除其他关节炎即可诊断类风并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎湿关节炎康复评定康复评定n n类风湿关节炎活动性、稳定性评类风湿关节炎活动性、稳定性评价价n n肌力：肌力：MMT，握力计法、捏力计，握力计法、捏力计法、拉力计法、血压计法法、拉力计法、血压计法n nROM：关节量角法（手腕部各小关节量角法（手腕部各小关节活动度）关节活动度）n n疼痛：疼痛：口述分级评分法（口述分级评分法（VRS）、）、视觉模拟评分法（视觉模拟评分法（VAS）n nADL：Barthel指数指数,Katz指数，指数，美国风湿病学会（美国风湿病学会（ACR）相关标）相关标准准n n步态评定：步态评定：减痛步态减痛步态，患肢支撑，患肢支撑相缩短，重心迅速从患腿移向健相缩短，重心迅速从患腿移向健腿。具体有髋关节活动受限步态，腿。具体有髋关节活动受限步态，膝关节活动受限步态及马蹄足畸膝关节活动受限步态及马蹄足畸形步态形步态康复治疗原则原则n n控制疾病病情不发展控制疾病病情不发展n n休息与运动想结合，缺一不可休息与运动想结合，缺一不可n n缓解疼痛、控制炎症缓解疼痛、控制炎症n n维持或改善肌力、耐力和活动度维持或改善肌力、耐力和活动度n n防止和纠正关节畸形，提高正货防止和纠正关节畸形，提高正货自理能力自理能力药物治疗康复治疗手术治疗关节自我保护康复治疗康复治疗n n急性期急性期 治疗重点是：关节休息，尽可能治疗重点是：关节休息，尽可能使关节接近功能位的舒适位置上，使关节接近功能位的舒适位置上，以减轻疼痛，控制炎症，避免关以减轻疼痛，控制炎症，避免关节负重节负重急性期急性期n n休息休息 1 1）全身性休息）全身性休息）全身性休息）全身性休息 2 2）局部关节制动）局部关节制动）局部关节制动）局部关节制动n n运动疗法运动疗法 无痛的无痛的无痛的无痛的ROMROM训练、肌力练习、被动活训练、肌力练习、被动活训练、肌力练习、被动活训练、肌力练习、被动活动训练动训练动训练动训练& &周围组织按摩周围组织按摩周围组织按摩周围组织按摩n n物理疗法物理疗法 消炎、镇痛、缓解痉挛、退热、抑制消炎、镇痛、缓解痉挛、退热、抑制消炎、镇痛、缓解痉挛、退热、抑制消炎、镇痛、缓解痉挛、退热、抑制软骨降解酶的作用，一般采用关节局软骨降解酶的作用，一般采用关节局软骨降解酶的作用，一般采用关节局软骨降解酶的作用，一般采用关节局部部部部冷疗法冷疗法冷疗法冷疗法慢性稳定期慢性稳定期n n运动疗法运动疗法n n物理治疗物理治疗n n作业疗法作业疗法&日常生活活动训练日常生活活动训练n n矫形器的应用矫形器的应用n n心理康复疗法心理康复疗法运动疗法原则：运动疗法原则： 1）关节活动受限时，进行被动）关节活动受限时，进行被动牵伸主动关节活动度训练牵伸主动关节活动度训练 2）无关节活动受限时，进行助）无关节活动受限时，进行助理牵伸、主动关节活动度训练理牵伸、主动关节活动度训练等长收缩训练等长收缩训练等张收缩训练等张收缩训练有氧运动训练有氧运动训练娱乐训练娱乐训练运动疗法运动疗法n n维持关节活动度训练维持关节活动度训练 牵张训练、被动运动、主动和主动助牵张训练、被动运动、主动和主动助牵张训练、被动运动、主动和主动助牵张训练、被动运动、主动和主动助力活动力活动力活动力活动n n肌力训练肌力训练 等长训练、等张训练（低重量、低强等长训练、等张训练（低重量、低强等长训练、等张训练（低重量、低强等长训练、等张训练（低重量、低强度）度）度）度）n n耐力训练耐力训练物理治疗物理治疗n n主要治疗目的：主要治疗目的： 镇痛、缓解痉挛、增加组织伸镇痛、缓解痉挛、增加组织伸展性、改善血液循环展性、改善血液循环n n热疗法：温水疗法、泥疗、砂浴、热疗法：温水疗法、泥疗、砂浴、蒸汽浴、蜡疗、红外线疗法蒸汽浴、蜡疗、红外线疗法n n电疗法：低频电疗、超短波疗法、电疗法：低频电疗、超短波疗法、微波、高频电疗微波、高频电疗 外科手术外科手术n n滑膜切除术滑膜切除术n n软组织松解术软组织松解术n n截骨术截骨术n n关节置换术关节置换术关节自我保护关节自我保护n n日常活动中尽可能减少病变关节日常活动中尽可能减少病变关节所受的应力和外力所受的应力和外力n n避免出现不良姿势避免出现不良姿势n n坚持必要的活动坚持必要的活动n n注意保护体能注意保护体能n n注意保暖注意保暖