肺癌骨转移护理查房肺癌骨转移护理查房 漯河市中心医院放疗科漯河市中心医院放疗科主持人：刘绿花主持人：刘绿花主讲人：张晓争主讲人：张晓争 2014年年10月月30日日参加人员参加人员刘绿化刘绿化 殷小勇殷小勇 李燕李燕 陈会敏陈会敏 张晓争张晓争 张瑜张瑜 周林果周林果 赵舒燕赵舒燕 王征王征于丹丹于丹丹 张杰张杰 病例分析病例分析 姓名：罗荣，年龄：姓名：罗荣，年龄：40岁，性别：女，床号：岁，性别：女，床号：35， 入院日期：入院日期：2014年年10月月13日，诊断：右肺术后多发骨转移日，诊断：右肺术后多发骨转移现病史：患者以现病史：患者以“右肺癌术后右肺癌术后9月余，双髋部疼痛月余，双髋部疼痛”为主诉步行入科，为主诉步行入科，神志清晰，精神好，饮食好，小便正常，大便困难神志清晰，精神好，饮食好，小便正常，大便困难, 焦虑恐惧。意焦虑恐惧。意外因素评估为外因素评估为4分，压疮危险因素评为分，压疮危险因素评为15分。入院后给予止痛、止分。入院后给予止痛、止吐，营养对症支持治疗。吐，营养对症支持治疗。2014年年10月月16日突发嘴角歪斜，右侧肢体日突发嘴角歪斜，右侧肢体偏瘫，左上肢肌力偏瘫，左上肢肌力3级，右下肢肌力级，右下肢肌力4级。现患者意识模糊，尿失禁。级。现患者意识模糊，尿失禁。心电监护示：窦性心率，律齐。给予吸氧，营养脑细胞，活血化瘀，心电监护示：窦性心率，律齐。给予吸氧，营养脑细胞，活血化瘀，抗血小板治疗。抗血小板治疗。查体：查体：T:36.6 P:78次次/分分 R:20次次/分分 BP:136/78mmHg基本资料基本资料主要药物治疗主要药物治疗止痛：硫酸吗啡、多塞平、塞来昔布止痛：硫酸吗啡、多塞平、塞来昔布通便：乳果糖通便：乳果糖活血：疏血通活血：疏血通营养脑细胞：胞磷胆碱、奥扎格雷纳营养脑细胞：胞磷胆碱、奥扎格雷纳扩容：羟乙基淀粉扩容：羟乙基淀粉40阳性体征阳性体征20142014年年-10-23-10-23胸部胸部CTCT平扫示：双肺渗出性病变，双侧平扫示：双肺渗出性病变，双侧胸腔积液，胸椎、右侧肋骨高密度影（转移瘤），肝胸腔积液，胸椎、右侧肋骨高密度影（转移瘤），肝实质低密度影。实质低密度影。2014-10-172014-10-17头颅头颅MRIMRI示：右基低节区大面积脑梗，右示：右基低节区大面积脑梗，右额叶转移瘤额叶转移瘤2014-10-172014-10-17离子示：钾离子示：钾3.143.14肺癌概述原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌(primary bronchogenic (primary bronchogenic carcinoma)carcinoma)， 简称肺癌简称肺癌(lung cancer)(lung cancer)，肿瘤，肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴细胞源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结和血行转移。近年来，世界各国肺癌发病率结和血行转移。近年来，世界各国肺癌发病率和死亡率急剧上升。和死亡率急剧上升。肺解剖生理概要肺解剖生理概要左肺左肺上叶上叶下叶下叶右肺右肺上叶上叶中叶中叶下叶下叶肺癌病因与发病机制肺癌病因与发病机制肺癌的病因及发病机制尚未明确。一般认为与下肺癌的病因及发病机制尚未明确。一般认为与下列因素有关列因素有关（1）吸烟）吸烟 公认吸烟是肺癌的重要危险因素公认吸烟是肺癌的重要危险因素 （2）职业致癌因子）职业致癌因子 （3）空气污染）空气污染 （4）电离辐射）电离辐射（5）饮食与营养）饮食与营养 维生素维生素A及其衍生物及其衍生物胡萝卜胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤 （6）其他）其他 肺结核肺结核 、病毒感染、机体免疫功能、病毒感染、机体免疫功能低下、内分泌失调以及家族遗传等因素低下、内分泌失调以及家族遗传等因素肺癌病理和分类肺癌病理和分类1.解剖学部位分类：解剖学部位分类： 中央型中央型 周围型周围型2. 组织病理学分裂：非小细胞癌组织病理学分裂：非小细胞癌 （NSCLC） 小细胞癌小细胞癌 是肺癌中恶性程度最高的一种是肺癌中恶性程度最高的一种 （SCLC） 鳞状上皮细胞癌鳞状上皮细胞癌 多见，易多见，易发生癌性空洞，手术机会多发生癌性空洞，手术机会多腺癌腺癌大细胞癌等大细胞癌等肺癌临床表现肺癌临床表现(一一)由原发肿瘤引起的症状由原发肿瘤引起的症状 1.1.咳嗽咳嗽 早期：刺激性干咳或少量粘痰，继发感染时痰量早期：刺激性干咳或少量粘痰，继发感染时痰量增多呈粘液脓性，肿瘤增大引起支气管狭窄时，咳嗽加重，增多呈粘液脓性，肿瘤增大引起支气管狭窄时，咳嗽加重，为持续性高调金属音为持续性高调金属音 2. 2.咯血咯血 间断或持续痰中带血间断或持续痰中带血 3. 3.喘鸣喘鸣 肿瘤引起支气管部分阻塞，部分病人吸气时肿瘤引起支气管部分阻塞，部分病人吸气时 可闻及局限性喘鸣音可闻及局限性喘鸣音 4. 4.胸闷、气短胸闷、气短 5. 5.体重减轻体重减轻 晚期恶液质晚期恶液质 6.6.发热发热 注意：影像学是发现肺癌征象的常用而有价值的方法，而细胞学和病理学检查是肺癌确诊的必要手段。实验室及其他检查实验室及其他检查l没有手术禁忌症的首选没有手术禁忌症的首选手术手术l期期-肺叶切除（标准治疗）肺叶切除（标准治疗）l，期期手术或三明治方案（化疗手术或三明治方案（化疗- -放疗放疗- -化疗）化疗）l期能手术者期能手术者新辅助治疗新辅助治疗l期期化疗或支持治疗，姑息治疗化疗或支持治疗，姑息治疗l生物反应调节剂生物反应调节剂 作为辅助治疗，如干扰素、转移因子左旋咪唑作为辅助治疗，如干扰素、转移因子左旋咪唑等等l其他治疗其他治疗 如中医治疗、冷冻治疗、支气管动脉灌注及栓塞治疗等如中医治疗、冷冻治疗、支气管动脉灌注及栓塞治疗等治疗要点治疗要点化疗方案uTP:紫杉醇 + 铂类药物uNP:长春瑞滨 + 铂类药物uGP:吉西他滨 + 铂类药物肺癌骨转移概述肺癌骨转移概述 骨是肺癌转移的好发部位，肺癌骨转移的发生率与部位和原骨是肺癌转移的好发部位，肺癌骨转移的发生率与部位和原发癌的病理类型有关。腺癌骨转移发生率最高，其次为小细胞发癌的病理类型有关。腺癌骨转移发生率最高，其次为小细胞肺癌和鳞癌。骨转移的病灶以多发为主。其好发部位依次为：肺癌和鳞癌。骨转移的病灶以多发为主。其好发部位依次为：肋骨、胸椎、腰椎、骨盆；腺癌以胸部及骨盆转移为主。肋骨、胸椎、腰椎、骨盆；腺癌以胸部及骨盆转移为主。 肺肺癌骨转移以腺癌为主，又常侵犯肋骨及胸椎。其原因可能与腺癌骨转移以腺癌为主，又常侵犯肋骨及胸椎。其原因可能与腺癌多发生于肺的周边，易造成直接侵犯而累及肋骨及胸椎。另癌多发生于肺的周边，易造成直接侵犯而累及肋骨及胸椎。另外，肿瘤细胞经血液循环到达骨骼，也易在含红骨髓的躯干骨外，肿瘤细胞经血液循环到达骨骼，也易在含红骨髓的躯干骨生长和繁殖，而较少在含黄骨髓的四肢长骨生长。生长和繁殖，而较少在含黄骨髓的四肢长骨生长。不同病理类型肺癌骨转移发生率不同病理类型肺癌骨转移发生率鳞癌鳞癌 48%-70% 48%-70% 腺癌腺癌 66%-70% 66%-70% 小细胞肺癌小细胞肺癌 40%40%骨转移瘤的主要症状骨转移早期一般无任何症状，骨同位素扫描可发现有病变的骨骨转移早期一般无任何症状，骨同位素扫描可发现有病变的骨骼。骨转移症状与肿瘤转移的部位、数量有关，癌性骨痛的特骼。骨转移症状与肿瘤转移的部位、数量有关，癌性骨痛的特点是位置固定、疼痛逐渐加重，夜间较白天明显，逐渐加重的点是位置固定、疼痛逐渐加重，夜间较白天明显，逐渐加重的局部疼痛，晚期可有病理性骨折，脊髓和神经压迫，甚至出现局部疼痛，晚期可有病理性骨折，脊髓和神经压迫，甚至出现高钙血症。如肺癌肋骨转移引起的胸痛，多表现为胸壁部位局高钙血症。如肺癌肋骨转移引起的胸痛，多表现为胸壁部位局限的、有明确压痛点的疼痛限的、有明确压痛点的疼痛; ;胸椎转移会产生束带样疼痛胸椎转移会产生束带样疼痛; ;腰椎腰椎转移常发生沿下肢外侧向足外侧的放射性疼痛，随咳嗽、排便转移常发生沿下肢外侧向足外侧的放射性疼痛，随咳嗽、排便等活动加重。类似骨质增生或椎间盘脱出的坐骨神经痛，应警等活动加重。类似骨质增生或椎间盘脱出的坐骨神经痛，应警惕。由于肺癌骨转移多以溶骨为主，所以有时会出现病理性骨惕。由于肺癌骨转移多以溶骨为主，所以有时会出现病理性骨折和高钙血症。肺癌骨转移的敏感性高，但其特异性较低。折和高钙血症。肺癌骨转移的敏感性高，但其特异性较低。 溶骨性破坏与成骨性破坏的区别溶骨性破坏与成骨性破坏的区别成骨性改变有恢复伤骨的作用！比如骨折成骨性改变有恢复伤骨的作用！比如骨折以后以后成骨细胞成骨细胞就会起作用以更快的使坏骨就会起作用以更快的使坏骨愈合！愈合！ 而溶骨性破坏指的是把那些坏死而溶骨性破坏指的是把那些坏死的的骨细胞骨细胞吞噬吞噬、消融、从机体里面、消融、从机体里面排泄排泄出出去去 。肺癌骨转移的治疗肺癌骨转移的治疗肺癌骨转移常见的治疗方法有以下几种肺癌骨转移常见的治疗方法有以下几种： （1 1）化学治疗）化学治疗 （2 2）放射治疗）放射治疗 （3 3）靶向治疗）靶向治疗 （4 4）生物免疫治疗）生物免疫治疗 （5 5）介入治疗）介入治疗护理诊断护理诊断疼痛疼痛 与癌细胞侵润，肿瘤转移有关与癌细胞侵润，肿瘤转移有关营养失调营养失调 低于机体需要量，与癌肿致机体过度消耗低于机体需要量，与癌肿致机体过度消耗呼吸形态改变呼吸形态改变 肿瘤多发转移有关肿瘤多发转移有关皮肤完整性受损皮肤完整性受损 长期卧床，肢体活动受限，尿失禁有关长期卧床，肢体活动受限，尿失禁有关窒息的危险窒息的危险 痰液粘稠，咳嗽无力有关痰液粘稠，咳嗽无力有关知识缺乏知识缺乏 与患者的文化程度、不了解肺癌相关知识有关与患者的文化程度、不了解肺癌相关知识有关自我形象紊乱自我形象紊乱 长期卧床，活动受限有关长期卧床，活动受限有关焦虑恐惧焦虑恐惧 与疾病预后不良，可威胁生命有关与疾病预后不良，可威胁生命有关潜在并发症潜在并发症-感染的危险、坠积性肺炎、肺栓塞、骨折、心率失常感染的危险、坠积性肺炎、肺栓塞、骨折、心率失常陈会敏护士：疼痛的护理陈会敏护士：疼痛的护理1、护理人员可通过正确引导，告诉病人疼痛是一种常见的病理状态，烦燥、护理人员可通过正确引导，告诉病人疼痛是一种常见的病理状态，烦燥和忧虑只会加重疼痛；并通过共同讨论病人感兴趣的问题、听音乐、看和忧虑只会加重疼痛；并通过共同讨论病人感兴趣的问题、听音乐、看影视、回忆值得留念或愉快的事情来分散病人的注意力，去除病人的烦影视、回忆值得留念或愉快的事情来分散病人的注意力，去除病人的烦燥和忧虑。燥和忧虑。2、殷切的关心、体贴亦可缓解病人的疼痛。一旦疼痛发作，遵医嘱正确给、殷切的关心、体贴亦可缓解病人的疼痛。一旦疼痛发作，遵医嘱正确给予止痛药物，护理人员还可来到病人面前给病人带来信心和宽慰，适当予止痛药物，护理人员还可来到病人面前给病人带来信心和宽慰，适当地在病床边多逗留片刻，都是对病人精神上的安慰，可减轻疼痛。此外地在病床边多逗留片刻，都是对病人精神上的安慰，可减轻疼痛。此外病人居室安静、光线柔软、室温适宜，常可减少镇痛剂用量和延长用药病人居室安静、光线柔软、室温适宜，常可减少镇痛剂用量和延长用药时间。通过对患者的观察，确定疼痛的性质，建立相应的护理措施，以时间。通过对患者的观察，确定疼痛的性质，建立相应的护理措施，以合理的用药和恰当的语言及抚慰达到镇疼或缓解疼痛的目的。合理的用药和恰当的语言及抚慰达到镇疼或缓解疼痛的目的。李燕：饮食护理李燕：饮食护理指导进食清淡、易消化、高蛋白、高热量、丰富维生素指导进食清淡、易消化、高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食流质饮食的饮食流质饮食多吃新鲜蔬菜，优质蛋白食物（鸡、鱼和豆类）多吃新鲜蔬菜，优质蛋白食物（鸡、鱼和豆类）少量多餐少量多餐创造清洁、舒适的进餐环境。创造清洁、舒适的进餐环境。 张杰：呼吸形态改变的护理张杰：呼吸形态改变的护理1、严密观察患者呼吸形态，必要时遵医嘱给予吸氧、严密观察患者呼吸形态，必要时遵医嘱给予吸氧2、观察患者痰液的颜色、性状以及量，肺部呼吸音，定、观察患者痰液的颜色、性状以及量，肺部呼吸音，定时翻身扣背，必要时遵医嘱给予雾化、吸痰等时翻身扣背，必要时遵医嘱给予雾化、吸痰等周林果：皮肤护理周林果：皮肤护理保持患者皮肤清洁，床单位整洁，每保持患者皮肤清洁，床单位整洁，每2小时翻身扣背，小时翻身扣背，勤整理、勤擦洗。勤整理、勤擦洗。加强交接班。加强交接班。必要时使用气圈、气垫床等。必要时使用气圈、气垫床等。做好晨晚间护理，提高患者的自我形象。做好晨晚间护理，提高患者的自我形象。张瑜：知识缺乏张瑜：知识缺乏 1.主动向患者及家属讲解治疗期间可能出现的情况，使主动向患者及家属讲解治疗期间可能出现的情况，使病人及家属有足够的心理准备，主动积极配合治疗。病人及家属有足够的心理准备，主动积极配合治疗。2.以多种形式向患者讲解疾病相关知识，并做好药物指以多种形式向患者讲解疾病相关知识，并做好药物指导工作。导工作。3.做好健康宣教，耐心解答患者疑问。做好健康宣教，耐心解答患者疑问。王征：心理护理王征：心理护理1.与病人及家属建立信任关系，主动关心患者，了解病人与病人及家属建立信任关系，主动关心患者，了解病人的想法。的想法。2.鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。3.认真回答病人及家属提出的有关治疗与护理方面的问认真回答病人及家属提出的有关治疗与护理方面的问 题，题，病情允许的情况下，可让病人进行自我护理，以分散其注病情允许的情况下，可让病人进行自我护理，以分散其注意力。意力。护理措施护理措施赵舒燕：安全护理赵舒燕：安全护理 告知患者及家属留置针的注意事项，避免穿刺部位大告知患者及家属留置针的注意事项，避免穿刺部位大幅度运动。幅度运动。使用床档，悬挂警示标识，使用床档，悬挂警示标识，2424小时留陪护，做好保护小时留陪护，做好保护性措施。性措施。讨论观察要点讨论观察要点呼吸形态呼吸形态意识状态，生命体征。意识状态，生命体征。皮肤护理皮肤护理肺癌健康教育肺癌健康教育一、一、 疾病知识疾病知识 肺癌大多数起源于支气管黏膜上皮，也称支气管肺癌，发病年肺癌大多数起源于支气管黏膜上皮，也称支气管肺癌，发病年龄大多在龄大多在40岁以上，男多于女。根据发生部位分为中央型肺癌、岁以上，男多于女。根据发生部位分为中央型肺癌、周围型肺癌。根据组织学类型分为鳞状细胞癌、小细胞癌（未周围型肺癌。根据组织学类型分为鳞状细胞癌、小细胞癌（未分化小细胞癌）、腺癌、大细胞癌。早期可无任何症状，部分分化小细胞癌）、腺癌、大细胞癌。早期可无任何症状，部分患者表现为刺激性干咳和痰中带血。癌肿阻塞大的支气管可出患者表现为刺激性干咳和痰中带血。癌肿阻塞大的支气管可出现胸痛、胸闷、哮鸣、气促、发热等症状，晚期癌肿压迫喉返现胸痛、胸闷、哮鸣、气促、发热等症状，晚期癌肿压迫喉返神经可出现声音嘶哑，还可出现吞咽困难、消瘦、乏力、呼吸神经可出现声音嘶哑，还可出现吞咽困难、消瘦、乏力、呼吸困难等症状。困难等症状。 二、饮食二、饮食加强营养，鼓励患者多饮水，进食清淡、易消化、高蛋白、高加强营养，鼓励患者多饮水，进食清淡、易消化、高蛋白、高热量、高维生素的食物，多食新鲜蔬菜水果。严禁刺激性食物，热量、高维生素的食物，多食新鲜蔬菜水果。严禁刺激性食物，戒烟戒酒。告知其家属注意食物的色、香、味，经常变换花样戒烟戒酒。告知其家属注意食物的色、香、味，经常变换花样品种，以提高食欲。品种，以提高食欲。 三、休息和活动三、休息和活动 指导患者术后早期下床活动，并进行肩关节活动锻炼，如术侧指导患者术后早期下床活动，并进行肩关节活动锻炼，如术侧手臂上举、爬墙及肩关节活动等，预防术侧肩关节强直及失用手臂上举、爬墙及肩关节活动等，预防术侧肩关节强直及失用性萎缩。注意休息，保证睡眠。在身体状况允许的情况下多做性萎缩。注意休息，保证睡眠。在身体状况允许的情况下多做一些力所能及的活动。一些力所能及的活动。 四、用药指导四、用药指导 化疗时选择粗、直，避开关节、疤痕、红肿等部位进化疗时选择粗、直，避开关节、疤痕、红肿等部位进行静脉穿刺，不要连续使用同一静脉，予以中心静脉行静脉穿刺，不要连续使用同一静脉，予以中心静脉置管。告知患者输液时，穿刺手臂不宜下垂，活动度置管。告知患者输液时，穿刺手臂不宜下垂，活动度不可过大，防止药物外渗，引起局部组织坏死，如输不可过大，防止药物外渗，引起局部组织坏死，如输液过程中，穿刺点疼痛不适应立即报告护士。液过程中，穿刺点疼痛不适应立即报告护士。 五、出院指导五、出院指导1 1、向患者讲解吸烟的危害，嘱患者坚持戒烟。告知患者避免接触布满灰尘、烟雾、向患者讲解吸烟的危害，嘱患者坚持戒烟。告知患者避免接触布满灰尘、烟雾及化学刺激物品的环境。保持口腔卫生，防止口腔疾患及化学刺激物品的环境。保持口腔卫生，防止口腔疾患2 2、指导患者继续进行术侧肩部关节及呼吸功能锻炼，促进术后功能恢复。活动应、指导患者继续进行术侧肩部关节及呼吸功能锻炼，促进术后功能恢复。活动应循序渐进，避免过度疲劳循序渐进，避免过度疲劳3 3、告知患者养成良好的饮食习惯，进食高蛋白、高热量、易消化的饮食，以增加、告知患者养成良好的饮食习惯，进食高蛋白、高热量、易消化的饮食，以增加机体的抵抗力。机体的抵抗力。4 4、保持室内空气新鲜，每日定时通风，尽量避免去人员密集的公共场所，以防感、保持室内空气新鲜，每日定时通风，尽量避免去人员密集的公共场所，以防感冒。冒。5 5、嘱患者定期检查血常规、肝肾功能，如有不适及时就诊。、嘱患者定期检查血常规、肝肾功能，如有不适及时就诊。谢谢 2014年10月30日