第一节第一节 利尿药利尿药 DiureticsDiuretics 第24章 利尿药和脱水药 定义：定义： 作用于肾脏（肾小管），促进水和电解作用于肾脏（肾小管），促进水和电解质排泄，使尿量增多的药物质排泄，使尿量增多的药物 临床主要用于治疗临床主要用于治疗 水肿水肿 非水肿性疾病：非水肿性疾病： 高血压、肾结石、高血压、肾结石、 高血钙症高血钙症类别类别药物药物 作用部作用部位位高效能高效能呋塞米呋塞米髓袢升支髓袢升支 highefficacyfurosemide(Na+/K+/2CI-)中效能中效能噻嗪类噻嗪类远曲小管近端远曲小管近端moderatethiazide(NaCl)弱效能弱效能螺内酯螺内酯远曲小管和集合远曲小管和集合管管lowspironolactone(Na+-K+交换交换)乙酰唑胺乙酰唑胺acetazolamide(抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶)l一、利尿药作用的生理学基础一、利尿药作用的生理学基础尿液生成尿液生成 肾小球滤过肾小球滤过 肾小管和集合管的重吸收、分泌肾小管和集合管的重吸收、分泌（一）肾小球（一）肾小球 血浆的超滤液血浆的超滤液原尿原尿 药物（氨茶碱、多巴胺）通过增加心药物（氨茶碱、多巴胺）通过增加心肌收缩性，增加肾血流量及小球滤过率而肌收缩性，增加肾血流量及小球滤过率而利尿，其利尿作用极利尿，其利尿作用极弱弱（二）肾小管（二）肾小管 1 1近曲小管近曲小管 重吸收重吸收60%60%65%Na65%Na+ +NaNa+ +-H-H+ +交换方式交换方式主动重吸收主动重吸收 作用此段药物不产生强利尿作用作用此段药物不产生强利尿作用H+-Na+交换交换乙酰唑胺（弱效）乙酰唑胺（弱效）碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂基侧膜面基侧膜面（组织间液）（组织间液）CA+Na+CAHCO3- + H+H2O + CO2 近曲小管近曲小管肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿）ATPCAH+ + HCO3-H2CO3CO2 + H2OH2CO3Cl-Na+K+CA2. 2. 髓袢升支粗段的髓质和皮质部髓袢升支粗段的髓质和皮质部 NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -共同转运共同转运（co-transportco-transport）系统所控，重吸收原尿中系统所控，重吸收原尿中20%20%30%30%的的NaNa+ +作用此段的药物会产生很作用此段的药物会产生很强强的利尿作用的利尿作用此段不吸收水此段不吸收水 NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -共同转运载体蛋白共同转运载体蛋白呋噻米呋噻米管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿） 近曲小管近曲小管肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞基侧膜面基侧膜面（组织间液）（组织间液）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+K+Ca2+, Mg2+K+K+K K+ +反向扩散反向扩散驱使二价阳驱使二价阳离子重吸收离子重吸收1)Na+重吸收重吸收10%Na+-Cl-共转运子共转运子(cotransporter)噻嗪类噻嗪类(thiazide)Na+-K+交换子交换子(exchanger)，醛固酮促进，醛固酮促进该过程该过程螺内酯螺内酯(spironolactone)2)水在水在ADH的作用下被大量重吸收。的作用下被大量重吸收。（在水通道（在水通道AQP2,3,4,6的参与下进行）的参与下进行）4.远曲小管和集合管远曲小管和集合管(Distalandcollectingtubules)CACACACA乙酰唑胺乙酰唑胺依依他他尼尼酸酸 呋呋塞塞米米噻嗪类噻嗪类螺螺内内酯酯 阿阿米米洛洛利利 氨氨苯苯蝶蝶啶啶二、常用利尿药二、常用利尿药(-)(-)高效能利尿药高效能利尿药( (袢利尿药袢利尿药) ) 呋塞米呋塞米 (furosemid,(furosemid,速尿速尿) 布美他尼布美他尼(bumetanide)(bumetanide)依他尼酸依他尼酸(ethacrynic acid(ethacrynic acid利尿酸利尿酸) ) 药理作用药理作用 髓袢升支粗段髓袢升支粗段 抑制抑制a a+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -共转运子共转运子稀释与浓缩稀释与浓缩强效强效 速效速效 暂短暂短排：排：l l- - NaNa+ + K K+ +, ,MgMg2+2+，a a2+2+依赖于依赖于PGPG合成合成非甾体类非甾体类-干扰利尿干扰利尿1.1.利尿利尿2.2.影响血流动力学影响血流动力学 扩张血管扩张血管 肾血流肾血流 Na+-K+-2Cl-共同转运载体蛋白共同转运载体蛋白呋噻米呋噻米管腔膜面管腔膜面（原尿）（原尿） 近曲小管近曲小管肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞基侧膜面基侧膜面（组织间液）（组织间液）Na+2Cl-（+）Cl-ATPK+Na+K+Ca2+, Mg2+K+K+K+反向扩散反向扩散驱使二价阳驱使二价阳离子重吸收离子重吸收【临床应用临床应用】急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿其他严重水肿其他严重水肿急慢性肾功能衰竭急慢性肾功能衰竭高钙血症高钙血症加速某些毒物排出加速某些毒物排出袢利尿药袢利尿药【体内过程】l迅速吸收迅速吸收 口服口服 静注静注 维持维持2 23h3hl肾脏近曲小管有机酸分泌机制排泄肾脏近曲小管有机酸分泌机制排泄 肾功能的影响肾功能的影响 吲哚美辛和丙磺舒竞争吲哚美辛和丙磺舒竞争 作用于肾小管的管腔侧，作用强度与尿作用于肾小管的管腔侧，作用强度与尿 中的排泄量有关中的排泄量有关【不良反应不良反应】. .水和电解质紊乱水和电解质紊乱. .耳毒性耳毒性: :依他尼酸依他尼酸最易引起，最易引起，布美他尼布美他尼最小最小 . .其他其他. .高尿酸血症高尿酸血症袢利尿药袢利尿药l低血低血K K+ +最常见最常见 用药后用药后1 14 4周出现周出现l表现为表现为：食欲不振食欲不振, , 恶心恶心, , 呕吐呕吐, , 腹胀腹胀, , 心律失常心律失常 增强强心苷对心脏毒性；晚期肝硬化病增强强心苷对心脏毒性；晚期肝硬化病人诱发肝昏迷人诱发肝昏迷 氯噻嗪氯噻嗪, ,氢氯噻嗪氢氯噻嗪, ,其他：其他： 吲哒帕胺吲哒帕胺, ,氯噻酮氯噻酮, ,美托拉宗美托拉宗（二）中效能利尿药二）中效能利尿药 噻嗪类（噻嗪类（ThiazidesThiazides）噻嗪类噻嗪类 【 药理作用药理作用】 1.1.利尿作用：温和利尿作用：温和, ,持久持久(-)(-)远曲小管近端远曲小管近端 NaNa+_+_ClCl- -共转运子共转运子排排:Na:Na+ +ClCl- -KK+ +HCOHCO- -3 3 依赖于前列腺素依赖于前列腺素 促进促进远曲小管的远曲小管的Ca2+重吸收重吸收2. 2. 抗利尿作用抗利尿作用: :减少尿崩症患者尿量及口渴症状减少尿崩症患者尿量及口渴症状噻嗪类噻嗪类3.降压作用：基础药物降压作用：基础药物l早期：早期： 利尿利尿 血容量血容量减少减少l长期：长期： 排排Na血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞l内内Na+减少减少 Na+-Ca2+ 交换交换减少减少细胞细胞内内l内内Ca2+ 降低降低 血管扩张，血压下降。血管扩张，血压下降。【临床应用临床应用】1. 水肿水肿: 1)1)轻、中度心源性水肿，注意强心苷中毒轻、中度心源性水肿，注意强心苷中毒2)2)肾性水肿：肾性水肿：3)3)肝硬化腹水：应注意补肝硬化腹水：应注意补K K+ +噻嗪类噻嗪类2.2.高血压病：高血压病：3.3.尿崩症尿崩症: :4.4.高尿钙伴有尿结石者高尿钙伴有尿结石者(促进促进PTH调节的远调节的远曲小管曲小管Ca2+的重吸收的重吸收 抑制尿钙的排出抑制尿钙的排出)。1.1.电解质紊乱：电解质紊乱： 低钾低钾. .低钠低钠. .低镁低镁. .低氯碱血症低氯碱血症2.2.高尿酸血症高尿酸血症 痛风者慎用痛风者慎用3.3.代谢紊乱代谢紊乱: : 高血糖高血糖 高血脂症高血脂症 糖尿病和高血脂症患者慎用糖尿病和高血脂症患者慎用4.4.过敏反应过敏反应: :与磺胺类交叉过敏与磺胺类交叉过敏【不良反应及防治不良反应及防治】中效中效(三三) 低效能利尿药低效能利尿药螺内酯螺内酯( (排钠留钾排钠留钾) ) 醛固酮醛固酮保钾利尿药：保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利 螺内酯螺内酯( (安体舒通）安体舒通）2.2.留钾利尿醛固酮依赖性留钾利尿醛固酮依赖性1.1.化学结构与醛固酮相似，竞争醛固酮受体化学结构与醛固酮相似，竞争醛固酮受体弱弱 缓慢缓慢 持久持久低效低效作用机制作用机制 本药与醛固酮竞争远曲小管和集合管上皮细胞内本药与醛固酮竞争远曲小管和集合管上皮细胞内醛固酮受体醛固酮受体 抑制抑制醛固酮醛固酮受体复合物的形成受体复合物的形成 产生产生醛固酮醛固酮相反的作用相反的作用 排排Na+ 、水，保、水，保K+ 。 是醛固酮的竞争性拮抗剂。是醛固酮的竞争性拮抗剂。用于：与醛固酮升高有关的水肿用于：与醛固酮升高有关的水肿(肝、肾、肝、肾、心性）心性）;充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。不良反应：不良反应：高钾血症高钾血症 性激素样副作用性激素样副作用氨苯蝶啶及阿米洛利氨苯蝶啶及阿米洛利Triamterene and amiloride 低效低效1.作用于远曲小管和集合管作用于远曲小管和集合管NaNa+ +K K+ +交换交换2.2.非竞争醛固酮非竞争醛固酮 对切除肾上腺动物仍有作用对切除肾上腺动物仍有作用3.3.保钾利尿药保钾利尿药4.4.多于其他利尿药合用治疗顽固性水肿多于其他利尿药合用治疗顽固性水肿乙酰唑胺乙酰唑胺(acetazolamide)抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶-HCO3-、K+、H2O 排排应用1.1.治疗青光眼最广适应症治疗青光眼最广适应症2.2.急性高山病急性高山病24h24h口服预防口服预防3.3.碱化尿液碱化尿液4.4.纠正代谢性碱中毒纠正代谢性碱中毒乙酰唑胺乙酰唑胺acetazolamide(diamox)抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶-HCO3-、K+、H2O 排排作用和作用机制作用和作用机制1.作用于近曲小管上皮细胞，抑制碳酸酐酶的活作用于近曲小管上皮细胞，抑制碳酸酐酶的活性而抑制重性而抑制重HCO3-的重吸收，的重吸收，由于由于Na+在近在近曲小管可与曲小管可与HCO3-结合排出，近曲小管结合排出，近曲小管Na+重重吸收会减少，水的重吸收减少。但集合管吸收会减少，水的重吸收减少。但集合管Na+重吸收会大大增加，使重吸收会大大增加，使K+的分泌相应增多的分泌相应增多（Na+-K+交换增多）。因而碳酸酐酶抑制药主交换增多）。因而碳酸酐酶抑制药主要造成尿中要造成尿中HCO3-、K+和水的排出增多。和水的排出增多。应用：应用：1. 1. 青光眼青光眼 2. 2. 急性高山病急性高山病 3. 3. 碱化尿液碱化尿液2.抑制眼睫状体上皮向房水中分泌抑制眼睫状体上皮向房水中分泌HCO3-以以及脉络丛向脑脊液分泌及脉络丛向脑脊液分泌HCO3-。虽然这些。虽然这些过程过程HCO3-的转移方向与在近曲小管中相的转移方向与在近曲小管中相反，但都可以被碳酸酐酶抑制药所抑制，反，但都可以被碳酸酐酶抑制药所抑制，并改变液体的生成量和并改变液体的生成量和pH。从而抑制。从而抑制房房水和脑脊液的产生。水和脑脊液的产生。第二节第二节 脱水药脱水药脱水药又称渗透性利尿药（脱水药又称渗透性利尿药（osmoticdiuretics），包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄），包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、尿素等。糖、尿素等。特点特点注射后不易通过毛细血管进入组织注射后不易通过毛细血管进入组织易经肾小球滤过易经肾小球滤过不易被肾小管再吸收不易被肾小管再吸收 临床用其临床用其20%20%的高渗溶液的高渗溶液 药理作用与临床应用药理作用与临床应用 1 1脱水作用脱水作用 静滴静滴脑水肿、降低颅内压及急性青光眼的首选药脑水肿、降低颅内压及急性青光眼的首选药甘露醇甘露醇（mannitol）脱水药脱水药2 2利尿作用利尿作用 静滴静滴稀释血液而稀释血液而血容量及肾小球滤过率血容量及肾小球滤过率渗透性利尿渗透性利尿扩张肾血管、扩张肾血管、 肾髓质血流量肾髓质血流量 预防急性肾功能衰竭：预防急性肾功能衰竭：早期早期脱水药脱水药不良反应不良反应注射过快：一过性头痛、眩晕和视力模糊注射过快：一过性头痛、眩晕和视力模糊禁用禁用: : 心功能不全及活动性颅内出血心功能不全及活动性颅内出血注意：注意：1.1.静脉注射静脉注射切勿切勿漏出血管外，可引起局部漏出血管外，可引起局部 组织肿胀，及时热敷；组织肿胀，及时热敷； 2.2.注意注意观察观察血压、呼吸，预防循环血量增血压、呼吸，预防循环血量增 加引起肺水肿；加引起肺水肿； 3.3.气温低时易析出气温低时易析出结晶结晶，热水浴加温溶解；，热水浴加温溶解； 4.4.忌与其他药物忌与其他药物混滴混滴脱水药脱水药1.利尿药的作用部位、机理？利尿药的作用部位、机理？2.哪些药具有排钾或留钾利尿作用？哪些药具有排钾或留钾利尿作用？3.利尿药与脱水药有哪些异同？利尿药与脱水药有哪些异同？