心血管系统疾病合理用药心血管系统疾病合理用药1心血管系统疾病心血管系统疾病高血压病冠心病心律失常心肌炎心肌病风湿性心 脏病心力衰竭心包炎心脏神经症先天性心脏病2心血管药物种类心血管药物种类化化 学学 药药中中 成成 药药处方集方集 3心血管药物种类心血管药物种类抗心抗心绞痛痛药抗心律失常抗心律失常药抗心力衰竭抗心力衰竭药抗高血抗高血压药抗休克抗休克药调脂及抗脂及抗动脉硬化脉硬化药化化 学学 药中中 成成 药活血祛瘀活血祛瘀益气活血益气活血化瘀化瘀宽胸胸化瘀通脉化瘀通脉理气活血理气活血滋阴活血滋阴活血4抗心绞痛药抗心绞痛药1、硝酸酯类：硝酸异山梨酯2、 受体阻滞剂：倍他乐克、比索洛尔3、钙通道阻滞剂：维拉帕米、硝苯地平4、其它:曲美他嗪等5抗心律失常药抗心律失常药通常分四通常分四类：类：钠通道阻滞通道阻滞剂； a、b和和c三种三种类型型类: -受体阻滞受体阻滞剂；类：延：延长动作作电位位时程程药(胺碘胺碘酮）类：钙通道阻滞通道阻滞剂。6抗心力衰竭药抗心力衰竭药洋地黄洋地黄类药物物：地高辛、西地：地高辛、西地兰非洋地黄非洋地黄类正性肌力正性肌力药：多巴胺、多巴：多巴胺、多巴酚丁胺酚丁胺磷酸二磷酸二酯酶抑制抑制剂：米力：米力农、氨力、氨力农。洋地黄中毒洋地黄中毒7抗高血压药抗高血压药利尿药；受体阻滞剂血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂；钙通道阻滞剂；血管扩张药；8抗休克药肾上腺素 Adrenaline 注射剂去甲肾上腺素Noradrenaline 注射剂异丙肾上腺素Isoprenaline 注射剂间羟胺 Metaraminol 注射剂多巴胺 Dopamine 注射剂多巴酚丁胺 Dobutamine 注射剂9调脂及抗动脉粥样硬化药调脂及抗动脉粥样硬化药羟甲戊二酰辅酶羟甲戊二酰辅酶A A还原酶抑制剂还原酶抑制剂（他汀类他汀类）：）： 降低降低TC和和LDL-C为主为主苯氧乙酸类苯氧乙酸类( (贝特类贝特类): 降低甘油三酯降低甘油三酯烟酸类、烟酸类、胆酸隔置剂、胆酸隔置剂、不饱和脂肪酸等不饱和脂肪酸等109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/8/262024/8/26Monday, August 26, 202410、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/8/262024/8/262024/8/268/26/2024 12:10:23 AM11、人总是珍惜为得到。2024/8/262024/8/262024/8/26Aug-2426-Aug-2412、人乱于心，不宽余请。2024/8/262024/8/262024/8/26Monday, August 26, 202413、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/8/262024/8/262024/8/262024/8/268/26/202414、抱最大的希望，作最大的努力。26 八月 20242024/8/262024/8/262024/8/2615、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。八月 242024/8/262024/8/262024/8/268/26/202416、业余生活要有意义，不要越轨。2024/8/262024/8/2626 August 202417、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/8/262024/8/262024/8/262024/8/2611其他系统与心血管相关药物其他系统与心血管相关药物噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪袢利尿剂：以呋塞米（速尿）为代表袢利尿剂：以呋塞米（速尿）为代表保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）注意：注意：电解质紊乱电解质紊乱利尿剂利尿剂12 抗血小板药阿司匹林波立维其他系统与心血管相关药物13 抗凝血药及溶栓药肝素 Heparin 注射剂低分子量肝素Low Molecular Heparin注射剂华法林Warfarin片剂其他系统与心血管相关药物其他系统与心血管相关药物14高高 血血 压压 病病hypertension15一、概述：一、概述：原发性高血压原发性高血压(primaryhypertension)(primaryhypertension)是以血压升是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为血管危险因素的综合征，通常简称为高血压高血压，以全身细动脉硬化为基本病，以全身细动脉硬化为基本病变，常引起心、脑、肾及眼底病变，变，常引起心、脑、肾及眼底病变，并伴有相应的临床表现。并伴有相应的临床表现。 1617正常心正常心脏向心性肥大向心性肥大离心性肥大离心性肥大正常心正常心脏18 肾脏：肉眼：肉眼：原原发性性颗粒性固粒性固缩肾19脑溢血破入溢血破入侧脑室室20诊断要点诊断标准： 非同日3次以上血压测量（未服降压药物）值：收缩压140mmHg和或舒张压90mmHg，或持续服降压药的高血压患者（不论血压高低）均可诊断高血压。21高血压诊断标准（高血压诊断标准（20102010年版中国指南）年版中国指南）类别类别 SBP（mmHg） DBP (mmHg) 正常血压正常血压 120 和和 80正常高值正常高值 120139 或或 8089 高血压高血压 ： 140 或或 901级高血压（级高血压（“轻度轻度”） 140159 90992级高血压（级高血压（“中度中度”） 160179 1001093级高血压（级高血压（ “重度重度” ） 180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 和和 9022诊断要点诊断要点症状：50%无症状，可表现头昏、头痛、乏力等体征： 可有合并心脏损害、心衰、肾功能不全相应体征，如 心脏扩大、下肢水肿等辅助检查: 家庭血压测定（BP135/85mmHg） 24小时动态血压测定（ BP130/80mmHg） 常规检查：生化、尿常规、血糖、血脂、心电图、同 型半胱胺酸 23按危险度分层、量化地估计预后按危险度分层、量化地估计预后其他危险因素 和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140159或DBP90992级高血压SBP160179或DBP1001093级高血压SBP180或DBPI、无其它危险因素II、 12个危险因素III、3个危险因素靶器官损害或糖尿病IV、并存的临床情况低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危*根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，低危15%（年龄男55岁，女65岁；中危1520%；高危2030%；很高危30%24高血压治疗策略高血压治疗策略 不同日多次测量收缩压不同日多次测量收缩压140179/90109评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况开始改善生活方式绝对危险分层很高危很高危高危高危中危中危低危低危立即药物立即药物监测BP、其他危险因素3-6个月监测BP、其他危险因素3-6个月BP140/90药物BP140/90继续监测25何时开始药物治疗何时开始药物治疗建议推荐级别推荐级别证据等级证据等级2级和3级高血压：无论心血管危险水平如何，建议在改善生活方式几周后或同时立即开始药物治疗IA1级高血压：如果由于靶器官损害，糖尿病，CVD或CKD而导致心血管危险分层为高危以上，也建议使用药物降低血压，IB1级高血压：低危到中危的患者，如果几次重复测量后血压仍然在这一范围或者是经动态血压测量后是升高的，而且经过一段时间的生活方式改善后仍然较高，也推荐开始药物治疗IIaB老年高血压患者：当SBP 160 mmHg时即推荐进行药物治疗IA老年高血压患者：如果能够耐受，SBP 在140159 mmHg之间的老年患者(至少是小于80岁时)，也应该开始药物治疗IIbC正常高值的高血压：除非有足够需要的证据，正常高值的高血压患者，不建议进行药物治疗IIIA如缺乏证据，也不推荐对肱动脉SBP单纯升高的年青患者进行药物治疗，但这类患者应密切进行生活方式改善IIIAJournal of Hypertension 2013, 31:1281135726建议的血压目标值建议的血压目标值推荐级别推荐级别证据等级证据等级目标目标SBP 140 mmHg: a) 低-中危患者推荐IB b) 糖尿病患者推荐IA c) 既往卒中或TIA病史的患者应该考虑IIaB d) 合并有冠心病的患者应该考虑IIaB e) 糖尿病或非糖尿病肾病的患者应该考虑IIaBSBP 160 mmHg的小于80岁的老年高血压患者，有充分证据可以推荐SBP降低到150 到140 mmHg之间IA合适的小于80岁的老年高血压患者，可以考虑SBP 140 mmHg ，但是对于体弱的老年人SBP的目标值应根据个体耐受性进行调整IIbC起始SBP 160 mmHg的大于80岁的患者，只要身体条件和意识状态良好，推荐SBP降低到150 到140 mmHg之间IB始终推荐目标DBP 90 mmHg ，除非是糖尿病患者。推荐糖尿病患者的目标DBP 85mmHg。尽管如此，DBP在80和85mmHg之间被认为是安全的，能良好耐受的。IA血压目标值血压目标值Journal of Hypertension 2013, 31:1281135727目前常用降血压药目前常用降血压药1 1、 利尿剂利尿剂 (diuretics) (diuretics) 2 2、受体阻滞剂受体阻滞剂(beta blockers) (beta blockers) 3 3、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂(calcium channel block,CCB) (calcium channel block,CCB) 4 4、血管紧张素转换酶抑制剂（、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）5 5、血管紧张素、血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂 (angiotensinreceptor blocker ARB) (angiotensinreceptor blocker ARB) 28药物治疗药物治疗利尿剂利尿剂适用于轻、中度及老年高血压 噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪12.525mg/日保钾利尿剂：螺内脂2040mg/日袢利尿剂：呋塞米2080mg/日（用于肾功能不全）吲达帕胺：1.52.5mg /日29药物治疗药物治疗受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂适用于心率较快的中、青年患者或有冠心病合并受体阻滞剂适用于心率较快的中、青年患者或有冠心病合并心绞痛高血压患者心绞痛高血压患者美托洛尔：美托洛尔：2550mg, 2次次/日日比索洛尔：比索洛尔：初始剂量初始剂量2.5mg, 1次次/日日,常规剂量常规剂量5mg 1次次/日日 最大最大10mg/日日阿替洛尔：阿替洛尔：初始初始6.25-12.5mg 2次次/日日, 最大最大50-100mg/日日普奈洛尔：普奈洛尔：初始剂量初始剂量10mg, 3-4次次/日日, 最大最大100mg/日日禁忌：哮喘，心率慢禁忌：哮喘，心率慢30药物治疗药物治疗钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂特点: 起效快、作用强尼群地平：初始10mg 1次/日,以后10mg2-3次/日是,或20mg 2次/日硝苯地平: 常释片10mg 3次/日; 缓释片10-20mg 2次/日; 控释片30-60mg 1次/日。l氨氯地平：2.55mg 1次/日,最大10mg 1次/日31药物治疗药物治疗血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂特点: 起效缓慢,适用于伴心衰、心梗、糖尿病肾病的高血压患者卡托普利：12.550mg 2-3次/日依那普利：初始剂量510mg 1-2次/日; 维持剂量10-20mg 1-2次/日; 最大剂量40mg 1-2次/日; 依那普利叶酸片：用于H型高血压不良反不良反应:刺激性干咳刺激性干咳811%，血管神，血管神经性水性水肿 少少见禁忌：禁忌：双双侧肾动脉狭窄、妊娠期脉狭窄、妊娠期妇女女32 特点：作用与ACEI类药物相似，适用高血压并糖尿病、蛋白尿或微量蛋白尿、冠心病、心衰、LVH、房颤的预防和治疗，ACEI干咳患者缬沙坦口服剂量：80160mg 1次/日,血压控制不理想或伴白蛋白尿患者可加量320mg/日药物治疗药物治疗血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂33在某些特定条件下优先选择的药物在某些特定条件下优先选择的药物 临床症状临床症状优先选择的药物优先选择的药物 无症状性靶器官损害 左心室肥厚左心室肥厚ACEI, CCB, ARB 无症状性动脉硬化CCB, ACEI 微量白蛋白尿微量白蛋白尿ACEI, ARB 肾功能不全肾功能不全ACEI, ARB 临床心血管事件 既往卒中既往卒中任何可有效降压的药物 既往心肌梗死既往心肌梗死BB, ACEI, ARB 心绞痛BB, CCB 心衰心衰Diuretic, BB, ACEI, ARB,盐皮质激素受体拮抗剂 主动脉瘤BB 预防房颤预防房颤ARB, ACEI, BB or盐皮质激素受体拮抗剂 房颤的心室率控制BB, 非二氢吡啶类CCB ESRD/蛋白尿蛋白尿ACEI, ARB 外周动脉疾病ACEI, CCB 其他 ISH (老年人) Diuretic, CCB 代谢综合征代谢综合征ACEI, ARB, CCB 糖尿病糖尿病ACEI, ARB 妊娠Methyldopa, BB, CCB 黑人Diuretic, CCBJournal of Hypertension 2013, 31:12811357342013版版ESH指南指南-联合治疗联合治疗强调起始联合治疗以及使用单片复方制剂强调起始联合治疗以及使用单片复方制剂起始联合治疗的优势：在大多数高血压患者中迅速看到降压起始联合治疗的优势：在大多数高血压患者中迅速看到降压效果，血压达标率高，依从性好。作用机制不同的药物联合效果，血压达标率高，依从性好。作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应。使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应。重新强调对高危患者或者是血压显著升高的患者，可以起始重新强调对高危患者或者是血压显著升高的患者，可以起始及采用联合治疗。及采用联合治疗。推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂，因为减少推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂，因为减少每日服药数量可改善依从性，尤其是而目前高血压患者的依每日服药数量可改善依从性，尤其是而目前高血压患者的依从性是较低。从性是较低。Journal of Hypertension 2013, 31:1281135735ARBCCB其他降压药物其他降压药物噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACEI阻滞阻滞剂ESH 2013指南：不同药物间的联合指南：不同药物间的联合绿色实线：优先推荐的联合；绿色实线：优先推荐的联合； 绿色虚线：有作用的联合绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下在某些限制条件下)黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合；黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合； 红色实线：不推荐的联合红色实线：不推荐的联合Journal of Hypertension 2013, 31:1281135736治疗策略和降压药物选择的建议治疗策略和降压药物选择的建议推荐级别推荐级别证据等级证据等级利尿剂 (噻嗪类，氯噻酮和吲哒帕胺)，阻滞剂，CCB，ARB，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗IA在特定的条件下应该考虑优先选择某些药物，因为这些药物在研究的特定条件下被使用，或者是能显著改善某种类型的靶器官损害IIaC对于血压显著升高的患者或者是心血管危险高危以上的患者，应该考虑起始应用两种药物联合治疗IIbC不推荐两种RAS阻断剂的联合使用IIIA其他药物的联合也应该考虑，因为有可能对于降低血压有益。但是，应该优先推荐在临床研究中被成功使用的药物联合IIaC推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂，因为减少每日服药数量可改善依从性，尤其是而目前高血压患者的依从性是较低的IIbB治疗策略和降压药物的选择治疗策略和降压药物的选择Journal of Hypertension 2013, 31:1281135737注意事项注意事项血压达标 一般人群: 140/90mmHg 老年人群: 150/90mmHgl 避免3级高血压硝苯地平含服,以免血压下降过快,高危患者存在风险 38 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 Coronary atherosclerotic heart disease 39 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉功能性改变（痉挛）冠状动脉功能性改变（痉挛）一、概念一、概念: :指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病或坏死而引起的心脏病 冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病 (coronary heart disease)(coronary heart disease)+概 述40诊断要点诊断要点-临床表现临床表现（一）症状：（一）症状： 发作性胸痛发作性胸痛1 1、部位：胸骨体上或中段可波及心前区；手掌范围大小，、部位：胸骨体上或中段可波及心前区；手掌范围大小， 可放射。可放射。2 2、性质：压迫、发闷或紧缩性；亦可烧灼感。、性质：压迫、发闷或紧缩性；亦可烧灼感。3 3、诱因：劳累、情绪激动；饱食，寒冷，吸烟；心动过速，、诱因：劳累、情绪激动；饱食，寒冷，吸烟；心动过速，休克等。休克等。4 4、持续时间：多、持续时间：多3 35 5分钟分钟5 5、缓解：休息或含服硝酸酯类、缓解：休息或含服硝酸酯类41诊断要点诊断要点心电图平板运动试验动态心电图冠脉CT冠状动脉造影 金标准42冠脉造影冠脉造影43防 治冠心病冠心病现代治代治疗药物治物治疗（抗凝、抗血小板、抗缺血、（抗凝、抗血小板、抗缺血、调脂治脂治疗）介入治介入治疗（ PTCA, PCI )心心脏血管旁路移植血管旁路移植术（CABG)44药物治疗药物治疗抗血小板：阿司匹林 75150mg 1次/日扩张冠脉、减少心肌缺血的发生: 硝酸甘油含服 心绞痛发作时 消心痛 510mg 2次/日降低心肌耗氧： 受体阻滞剂 改善心肌重构： ACEI或ARB稳定斑块： 他汀类：辛伐他汀 2040mg 1次/睡前控制危险因素: 减重、戒烟、限酒、控制高血压、糖尿病、高脂血症45预 防一级预防二级预防 A、 B、C、D、E五个方面A. aspirin 、anti-anginals B. beta-blocker 、blood pressure control C.cholesterol lowing、cigarettes quiting D. diet control 、diabetes treatmentE. education 、exercise46注意事项注意事项阿司匹林：注意胃肠道出血情况，活动性消化性溃疡及出血慎用，老年人尤其要注意。注意监测血压、心率、定期查心电图、肝肾功能、电解质变化。服用他汀类药物出现肌痛要及时查肌酸激酶、肝酶，特别以联合使用抗生素，抗真菌药物时。药物无效甚至恶化，及时转三级医院或专科医院。47谢谢489、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。26-8月-2426-8月-24Monday, August 26, 202410、低头要有勇气，抬头要有低气。*8/26/2024 12:10:25 AM11、人总是珍惜为得到。26-8月-24*Aug-2426-Aug-2412、人乱于心，不宽余请。*Monday, August 26, 202413、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。26-8月-2426-8月-24*26 August 202414、抱最大的希望，作最大的努力。26 八月 2024*26-8月-2415、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。八月 24*26-8月-24*26 August 202416、业余生活要有意义，不要越轨。*8/26/202417、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*26-8月-24谢谢大家谢谢大家499、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/8/262024/8/26Monday, August 26, 202410、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/8/262024/8/262024/8/268/26/2024 12:10:25 AM11、人总是珍惜为得到。2024/8/262024/8/262024/8/26Aug-2426-Aug-2412、人乱于心，不宽余请。2024/8/262024/8/262024/8/26Monday, August 26, 202413、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/8/262024/8/262024/8/262024/8/268/26/202414、抱最大的希望，作最大的努力。26 八月 20242024/8/262024/8/262024/8/2615、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。八月 242024/8/262024/8/262024/8/268/26/202416、业余生活要有意义，不要越轨。2024/8/262024/8/2626 August 202417、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/8/262024/8/262024/8/262024/8/26谢谢大家谢谢大家50