心力衰竭与肺水肿心力衰竭与肺水肿Heart failure and pulmonary edema 北京朝阳医院心脏中心心力衰竭心力衰竭v目前研究状况简介v定义心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因v原发性心肌病变 1、节段性心肌损害（注意重症爆发性病毒性心肌病，多见于年轻的患者，有类急性冠脉综合征表现） 2、弥漫性心肌损害 3、心肌原发和继发代谢障碍 4、心脏舒张功能障碍急性心梗病理变化急性心梗病理变化v 心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因v压力负荷过重 1、高血压、主动脉狭窄 2、肺动脉高压、肺动脉狭窄v容量负荷过重 1、瓣膜反流性疾病 2、心内外分流性疾病 3、全身性疾病高血压病的病理变化高血压病的病理变化v 心血管系统的代偿机能心血管系统的代偿机能v心脏的代偿机能v血管的代偿机能心脏的代偿机能心脏代偿心脏代偿心心 跳跳加加 快快心肌收缩力心肌收缩力心肌纤维拉长心肌纤维拉长心腔容积增大心腔容积增大血管的代偿机能v心肌病变血液动力学的进行性恶化 心排量下降，影响心排量的几个因素：心肌收缩力前负荷后负荷 心率发发 病病 机机 理理 心肌张力 左室舒张末压（左室舒张末压（kPa）充血充血低低排排心心脏脏指指数数L/minm2 2.500.81.62.4心力衰竭心力衰竭正常正常心力衰竭病理生理机制心力衰竭病理生理机制 v血液动力学异常 心脏的泵功能减退外周循环阻力增高和终末器官异常v神经体液机制 交感神经系统激活肾素-血管紧张素系统-醛固酮系统激血管加压素的激活v心肌损害和心室重塑 心力衰竭时机体的变化心力衰竭时机体的变化心输出量心输出量 血容量血容量 血压血压 刺激容量感刺激容量感受器受器醛固酮分泌醛固酮分泌 钠潴留钠潴留刺激渗透压感受刺激渗透压感受器器 水钠潴留水钠潴留水肿水肿肺淤血肺淤血肺水肿肺水肿 呼吸困难呼吸困难 缺氧缺氧组织缺氧组织缺氧 中枢神经兴奋性中枢神经兴奋性 激动失眠激动失眠继续继续缺氧缺氧兴奋性兴奋性 疲劳、头晕、意识不清疲劳、头晕、意识不清静脉淤血静脉淤血静脉压静脉压 反射性引起淋巴回流受阻反射性引起淋巴回流受阻+毛细血管内压毛细血管内压 氧代谢氧代谢 酸性产物增加酸性产物增加心力衰竭时机体的变化心力衰竭时机体的变化紫绀：组织器官缺氧紫绀：组织器官缺氧-氧合血红蛋白氧合血红蛋白+还原血红蛋白还原血红蛋白 当增加至当增加至 5% 以上以上水水肿肿血红蛋白合成血红蛋白合成蛋白质吸收蛋白质吸收蛋白随尿排出蛋白随尿排出肾小球滤过率肾小球滤过率肝肝 淤淤 血血胃胃 肠肠 淤淤 血血肾肾 淤淤 血血心力衰竭时生化的变化心力衰竭时生化的变化心心心心 力力力力 衰衰衰衰 竭竭竭竭心肌能量心肌能量的产生和的产生和储备不足储备不足心肌能量心肌能量利用不足利用不足临床类型临床类型 v发病情况：急性；慢性 v部位：左、右、全心衰v发病机制：收缩功能障碍型、舒张 功能障碍型心功能分级心功能分级 主观症状分级I 级：体力活动不受限制II 级：体力活动轻度受限III 级：体力活动明显受限IV 级：不能从事任何体力活动 心功能分级心功能分级 客观的评价标准A 级：无心血管疾病的客观证据B 级：轻度心血管疾病的客观证据C 级：中度心血管疾病的客观证据D 级：重度心血管疾病的客观证据心功能分级心功能分级Killip 分级I 级：急性心梗无心力衰竭II 级：轻至中度的心力衰竭，体检时可听到背部下 半肺野有湿性罗音，也可听到第三心音奔马 律，肺罗音在肺门以下III级：严重心力衰竭肺水肿，湿性罗音在肺门以上IV级：心源性休克，伴或不伴急性肺水肿临床表现临床表现 v左心室衰竭常见症状是呼吸困难 v右心室衰竭导致全身静脉压升高和外周水肿 症 状 体 征 左心衰竭 易疲劳 心动过速，呼吸急促 呼吸困难 S3和/或S4奔马律 阵发性夜间呼吸困难 出汗 端坐呼吸 肺罗音，哮鸣音右心衰竭 坠积性水肿 颈静脉曲张 腹右上区压痛 外周性水肿 肝大 肝颈反流征 实验室及其他检查实验室及其他检查 vX线 v心电图 v血气分析v超声心动 v放射性核素与磁共振显像v运动耐量和运动耗氧量v创伤性血液动力学检查慢性心力衰竭的诊断慢性心力衰竭的诊断 v有明确心脏病史 v临床上有心功能不全的症状和体征v实验室检查：左室舒张末压增高，心排量和射血分数降低vX线：肺淤血、静脉压升高等 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v根据典型的临床症状和体征v与支气管哮喘鉴别v与右室梗塞伴心源性休克鉴别v查体没有肺淤血和体循环淤血征，心源性休克的可能性极小治疗原则治疗原则 v治疗目的 缓解临床症状和体征 提高运动耐量 防止和逆转心肌损害 降低死亡率和致残率 v治疗方法治疗方法一般疗法药物疗法 利尿剂：主要作用是抑制钠水重吸收、减少血容量、减轻肺淤血和减轻心脏前负荷。用药原则：排钾和保钾利尿剂同时合用；注意水电平衡和药物间相互作用；根据肾功能选择用药，关键问题是注意出入量的平衡利尿剂作用和利尿剂作用部位（建议使用不同部位的利尿剂）血管扩张剂：主要作用是扩张血管、降低外周阻力、降低心脏前后负荷、减少心肌耗氧量、改善心功能。根据病情可分别选用硝普钠、硝酸酯类和转换酶抑制剂等洋地黄制剂：主要作用是增加心排量，增加心肌收缩力，改善心功能 治疗方法治疗方法ACE抑制剂： 治疗原则：全部心力衰竭患者均需应用ACE抑制剂；需无限期的终身服用；剂量从小剂量开始逐步递增到最大耐受量，不按症状的改善决定剂量 v治疗方法治疗方法-受体阻滞剂：作用机理：1、降低交感神经兴奋性 2、受体密度上调临床实验：MERIT-HF （倍他乐克） CIBIS II （比索洛尔） US-Carvedilol （卡维的洛）v治疗方法治疗方法其他治疗方法：药物包括受体激动剂如多巴胺、多巴酚丁胺和磷酸二酯酶如氨力农、米力农等。外科手术如左室减容术和心脏移植等；介入治疗如三腔起博器的植入等 。v治疗方法治疗方法急性心力衰竭急性心力衰竭 v诊断 v临床表现 心源性晕厥 心源性休克 心脏骤停 急性肺水肿 急性心力衰竭急性心力衰竭v急诊处理原则 心源性晕厥 （见有关章节）心源性休克的救治（见有关章节） 心脏骤停的抢救 （见有关章节）急性肺水肿的病理机制急性肺水肿的病理机制急性肺水肿的急诊处理急性肺水肿的急诊处理v坐位或半卧位，同时两腿下垂 v鼻导管给氧：6-8L/min=40%的氧浓度 面罩吸氧：5-6L /min=50-60% 12L /min=100% 正压给氧： 100%氧吸入后PaO2 60 mmHg 脑缺氧、进行性高碳酸血症v急性肺水肿的急诊处理吗啡：3-5mg 静脉注射或者5-10mg 皮下注射，老年人、低血压、呼吸抑制者禁用或慎用。速尿：40-80mg静脉注射，半小时后可重复加倍使用，不建议按同样剂量继续使用，扩张肺血管的作用早于利尿作用。氨茶碱：0.125g 或0.25g + 5%葡萄糖液20ml，10-20分钟缓慢静脉注射 硝普钠: 30mg+5%葡萄糖液至50ml，起始量10-15ug /分（11.5ml/h），5-10分钟测血压，以10-15ug/分逐渐递增，直到肺水肿缓解或血压降至理想水平,最大剂量一般不超过300ug/min （30ml/h）v急性肺水肿的急诊处理硝酸甘油: 10-50ug/分静脉滴注，特别适合冠心病患者西地兰: 0.4mg + 5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射。严重二尖瓣狭窄或急性心肌梗塞6小时之内禁用或慎用 v急性肺水肿的急诊处理v急性肺水肿的急诊处理扩容治疗1、快速静脉滴注低分子右旋糖酐，直至血压 回升和低灌注症状改善。如同时合并大面 积左室梗塞，则不宜盲目扩容。 2、血管扩张剂异舒吉20-60ug/min或硝普钠10 - 40ug/min静滴，用量不可过大 。 3、多巴酚丁胺5-10ug/kg/min或多巴胺1-6ug/ kg/ min静滴v急性肺梗塞并发急性右心衰的治疗 吗啡：5-10mg或度冷丁50-100mg 肌肉或静 脉注射（建议稀释2倍再使用） 吸氧：50-100%高浓度湿化氧，流量为6- 8ml/min。吸入100%的氧后PaO2低于 60mmHg，伴脑缺氧表现如嗜睡或迟 钝，应气管内插管正压呼吸 溶栓治疗：尿激酶150-200万U30分钟内静脉滴注，注意监测血凝指标。低分子肝素如速避凝0.4-0.6皮下注射，2次/日5-7天后，改服华法令2-3 mg/日至INR达2-2.5。 v急性肺梗塞并发急性右心衰的治疗 心力衰竭病例讨论心力衰竭病例讨论病例资料病例资料姓名：患者，男 68岁主诉：发作性胸闷、胸憋伴大汗淋漓1.5h现病史：9月7号上午11：30分，外出 购物后上楼至4层时，突感心前 区不适、胸闷、胸憋呈进行性加 重伴大汗淋漓，持续约20分钟不 缓。120急救，测血压80/60mmHg病历介绍病历介绍v急救车上治疗：急救车上治疗： 1.多巴胺静点后血压上升至130/80mmHg 2.尿激酶175单位溶栓后30分钟转阜外v 急诊室治疗：急诊室治疗： 1.刚入急诊室突发四肢抽搐、丧失意识、 紫绀，心电示波：室颤心前区扣击，心外按压后转为窦性心律病历介绍病历介绍v急诊室治疗：急诊室治疗： 2. 因血压偏低：多巴胺300ug/分泵入 1: 2利多卡因静点v入院诊断：冠心病 急性下壁、高侧壁、 右室和正后壁心梗 心律失常 室速 室颤病历介绍病历介绍v危险因素：吸烟史20年，15-20支/日， 高血脂v主要阳性体征：急性病容，双肺背部肺 门以下散在湿性罗音， 以右肺明显。心界不大， 心率81次/分，心音低钝， 可闻奔马律病历介绍病历介绍v辅助检查： 1. EKG 2. UCG 3. 凝血4项 4. 心肌酶 5. 胸片（共8张）治治 疗疗v治疗一、口服治疗 1. 阿斯匹林0.3 2. 开搏通6.25毫克 2次/日 3. 合心爽30毫克 3次/日 4. 通便灵 2片 晚服 5. 安定 5毫克 晚服治治 疗疗v肌肉和静脉注射 1. 速必凝 2. 硝酸甘油v住院后情况介绍 9月9日：下午突发肺水肿，血压 80/60mmHg，吗啡3毫克、硝 普钠最大量为85微克，多巴胺治治 疗疗 200ug/分，间断面罩吸氧。9月10日： 病情仍危重，西地兰，速尿，出入量 平衡：出量大于入量500-1000毫升 同时予青霉素480万单位静点 2次/ 日，后改泰能0.5， 3次/日9月12日：病情缓解治治 疗疗思考问题：1. 血压80/60mmHg是低血压状态或休克？2. 溶栓后室颤的原因？3. 入院后突发肺水肿的原因？4. 病情缓解后的继续治疗？一九九八年九月七号21时一九九八年九月九号16时一九九八年九月十号9时一九九八年九月十二号9时一九九八年九月十二号9时一九九八年九月十三号9时一九九八年九月十四号9时一九九八年九月十七号9时