创伤大量出血患者麻醉管理大量出血患者麻醉管理沈阳积水潭麻醉科 王玺1行业精制大量出血麻醉管理大量出血麻醉管理概概念念麻醉前评估麻醉方案制定气道与呼吸管理损伤控制性复苏复苏具体措施复苏终点一二三四五六七2行业精制概念创伤：创伤：人体受到外界物理性、化学性、生物性致伤因素人体受到外界物理性、化学性、生物性致伤因素作用后引起的组织结构完整性破坏和作用后引起的组织结构完整性破坏和/或功能障碍或功能障碍大出血：大出血：24h全身血容量全身血容量3h50%全身血容量全身血容量进行性失血速度达进行性失血速度达150ml/h持续失血速度达持续失血速度达1.5ml/kg.min，且，且20min复合任意一个条件，即可诊断复合任意一个条件，即可诊断3行业精制创伤大出血患者特点紧急紧急伤情复杂伤情复杂病情严重，病情严重，生理紊乱重，伴休克，并发症多，死生理紊乱重，伴休克，并发症多，死亡率高亡率高疼痛剧烈疼痛剧烈饱胃饱胃4行业精制麻醉前评估5行业精制病史采集由于大出血患者多为创伤急诊尽可能在短时间内由于大出血患者多为创伤急诊尽可能在短时间内了解以下信息：了解以下信息：判断可能的隐匿性损伤，判断可能的隐匿性损伤，致死性损伤致死性损伤（尤其重要（尤其重要脏器及大血管）脏器及大血管）尽量了解既往史、过敏史、手术史和药物服用史尽量了解既往史、过敏史、手术史和药物服用史视为饱胃状态，尽可能了解进食时间、量和种类视为饱胃状态，尽可能了解进食时间、量和种类有无酗酒、药物成瘾有无酗酒、药物成瘾6行业精制麻醉前对患者的评估l全身状态全身状态l意识状态（意识状态（GCS）l创伤程度评估（创伤程度评估（TS）（）（ISS评分意义更大）评分意义更大）l失血量评估失血量评估（根据生命体征）（根据生命体征）l评估气管插管的困难程度评估气管插管的困难程度l瞳孔对光反应瞳孔对光反应l肢体运动肢体运动l颈椎骨折？气胸、心肌挫伤、心包填塞？颈椎骨折？气胸、心肌挫伤、心包填塞？l理化检查（血气、血红蛋白计数、血球压积、血糖、理化检查（血气、血红蛋白计数、血球压积、血糖、血肌酐、血肌酐、ECG等）等）7行业精制创伤严重程度TS评分8行业精制Glasgow com scale评分（GCS）9行业精制失血量评估1、根据生命体征判断失血量2、根据血常规判断：失血量=(6570*体重kg)-(初始HB-目前HB）/初始HB10行业精制麻醉方案制定全身麻醉是首选11行业精制麻醉方案1.1.药物选择，药物禁忌药物选择，药物禁忌 （避免（避免静脉诱导诱发静脉诱导诱发心跳骤停心跳骤停）2.2.插管时机选择插管时机选择 （预防预防缺氧缺氧饱胃，严防饱胃，严防呕吐，误吸，窒息呕吐，误吸，窒息意外意外）3.3.（困难）气道处理（喉罩，气切，纤支镜）（困难）气道处理（喉罩，气切，纤支镜）4.4.尽量保持适度应激状态尽量保持适度应激状态 （小剂量镇静镇痛，（小剂量镇静镇痛，肌松药的剂肌松药的剂量并不减少量并不减少）5.5.呼吸，循环，内环境等管理（呼吸，循环，内环境等管理（体温体温保护，保护，预防预防缺氧，缺氧，大量大量输血输血，备血准备手术，手术时间估计，预防，备血准备手术，手术时间估计，预防心脏骤停心脏骤停等意等意外发生外发生） 12行业精制气道与呼吸管理13行业精制气道管理原则：确保呼吸道通畅原则：确保呼吸道通畅口腔清理，面罩供氧口腔清理，面罩供氧气管插管气管插管/喉罩喉罩/通气道通气道/气切气切血气胸，最好行胸腔闭式引流后，再行气道操作血气胸，最好行胸腔闭式引流后，再行气道操作药物诱导的气管插管可能造成药物诱导的气管插管可能造成心排量心排量，进一步血压，进一步血压下降，缺氧，心脏停跳下降，缺氧，心脏停跳等以及不必要的时间损失等以及不必要的时间损失被广泛认可标准：被广泛认可标准：GCSGCS评分评分8 8分分须立即行气管插管须立即行气管插管诱导平稳插管诱导平稳插管14行业精制呼吸管理PaO2200300mmHg（有害）（有害） 维持氧供的最低维持氧供的最低FiO2PaCO23540mmHg 低低CO2血症血症脑血管收缩脑血管收缩 脑血流及脑组织灌注脑血流及脑组织灌注；并发创伤性脑损伤及失血性休克，在短时间内可导致并发创伤性脑损伤及失血性休克，在短时间内可导致脑组织乳酸酸中毒，加重颅脑损伤，脑组织乳酸酸中毒，加重颅脑损伤，死亡率死亡率15行业精制损伤控制性复苏16行业精制液体复苏演变简史1960s-Stayandtreat（经典复苏法）（经典复苏法）以以以以大量输液大量输液大量输液大量输液提升提升提升提升血压至正常范围为基本复苏目标。血压至正常范围为基本复苏目标。血压至正常范围为基本复苏目标。血压至正常范围为基本复苏目标。1980s-triad（死亡三联症）（死亡三联症）酸中毒、凝血功能障碍、低酸中毒、凝血功能障碍、低温温1990s-Scoopandrun（延迟复苏或手术开始时复苏）（延迟复苏或手术开始时复苏）对传统复苏观点提出质疑，容量复苏成功并不意味休对传统复苏观点提出质疑，容量复苏成功并不意味休克复苏的终止克复苏的终止。（延迟复苏仅可用于能够迅速得到处理的伤员；延延迟复苏仅可用于能够迅速得到处理的伤员；延迟复苏仅可用于非严重出血的伤员）；迟复苏仅可用于非严重出血的伤员）；2002-Treatandrun（限制性液体复苏）生存（限制性液体复苏）生存8%，术术中失血量，住院时间，并发症均中失血量，住院时间，并发症均，彻底颠覆经典，彻底颠覆经典2010左右左右-DamagecontrolresusucitationDCR（损（损伤控制性复苏）伤控制性复苏）正式确立地位正式确立地位17行业精制18行业精制限制性输液与正常血压复苏对比19行业精制致死三角致死三角-恶性循环三角恶性循环三角持续出血持续出血 缺氧缺氧 酸中毒酸中毒血液稀释血液稀释 凝血功能障碍凝血功能障碍 凝血凝血病病失血，体腔暴露，产热功能损伤失血，体腔暴露，产热功能损伤 低低温温中心温度中心温度34323432，死亡率，死亡率40%100%40%100%体温下降体温下降11，凝血因子活性，凝血因子活性下降下降10-15%10-15%酸中毒酸中毒降低凝血因子活性，抑降低凝血因子活性，抑制血小板聚集制血小板聚集20行业精制损伤控制性复苏的构成损伤控制性复苏允许低血压止血性复苏损伤控制性手术21行业精制损伤控制性复苏具体措施体温保护室温22血液及血液制品输入加温体温毯加温吸入气体加温体腔内冲洗液体加温保证体温在35对于TBI其他部位出血患者体温可维持在333522行业精制损伤控制性复苏具体措施允许性低血压允许性低血压 血压目标血压目标（未并发颅脑损伤（未并发颅脑损伤TBI）：）： MAP50MAP50-60mmHgmmHg，SBP80SBP80-90mmHg90mmHg并发并发TBI或脊髓损伤或脊髓损伤，不合适，合适的灌注压以保，不合适，合适的灌注压以保障组织氧合尤为关键，障组织氧合尤为关键，MAP80mmHgMAP80mmHg（有的书上说有的书上说是是90110）高龄及既往高血压患者高龄及既往高血压患者，容许性低血压也可能是，容许性低血压也可能是不不合适的合适的23行业精制容许性低血压可允许维持时间是多久？时间越长，复苏难度越大，并发症越多维持血压的目标要考虑出血的严重程度，还要考虑完全复苏被延迟可能的时间。目前为止没有就血压水平与集体可耐受时间的关系进行过深入的研究。动物模型致命性低血压：40mmHg，2h以上致命性再出血：MAP达正常值80%以上24行业精制损伤控制性复苏具体措施液体选择基础SBP60mmhg时，液体总量1500ml，有更高的生存率第一个6小时内限制晶体输液3L当晶体复苏无效时，胶体选择，有争议。必须用，剂量应在安全范围内，一般认为1000ml胶体液并不能降低危重患者的死亡风险晶体液以乳酸钠林格为主，但是目前也开始有更好的新产品进行替代TBI和脊髓损伤患者：高张盐水，不加剧脑水肿，但面临血钠升高。绝对禁忌含糖液体。25行业精制损伤控制性复苏具体措施损伤控制性复苏具体措施输血输血：RBC FFP =1:1每每6单位单位RBC补充补充1单位单位Plt（旧称（旧称6pack），经验性输注），经验性输注是安全的是安全的，短期死亡率短期死亡率。目标术。目标术中中HB维持在维持在7090g/L，HCT0.180.22可耐受。但孕妇、可耐受。但孕妇、高龄、高龄、急性冠脉综合征急性冠脉综合征和止血后恢复期需和止血后恢复期需止血药物：止血药物：抗纤溶药抗纤溶药-氨甲环酸（氨甲环酸（4g/1h,然后然后1g/h，共，共6h）钙剂（钙剂（经验性钙剂输注，经验性钙剂输注，4单位后给予单位后给予1克钙静脉注射）克钙静脉注射）26行业精制损伤控制性复苏具体措施维持凝血功能维持凝血功能血血浆血小板血小板新新鲜全血全血凝血因子制凝血因子制剂PLT50*109/L（持续性出血或（持续性出血或TBI50*109/L）INR1.25纤维蛋白原纤维蛋白原1g/L27行业精制损伤控制性复苏具体措施损伤控制性复苏具体措施纠正酸中毒纠正酸中毒NaHCO2：多则无益：多则无益 PH7.1适量给予适量给予NaNaHCO2CO2：降低降低Ca2+浓度，不利于凝血及心脏收缩浓度，不利于凝血及心脏收缩可以产生可以产生CO2，增加呼吸负荷，增加呼吸负荷28行业精制复苏终点29行业精制复苏终点5050年前年前纠生命体征作为终点纠生命体征作为终点多数医生多数医生血压正常血压正常心率下降心率下降尿量恢复尿量恢复四肢温暖四肢温暖目前目前纠正组织缺氧纠正组织缺氧消除氧债消除氧债肾衰、出血肾衰、出血仍存在内脏缺氧仍存在内脏缺氧可能发生可能发生MODSMODS30行业精制氧债补偿氧债补偿标准：标准：CI4.5L/min.m2DO2600ml/min.m2VO2170ml/min.m2有研究表明：达到该标准存活率为有研究表明：达到该标准存活率为96%96%未达到存活率仅为未达到存活率仅为67%67%发现输液后发现输液后DO2和和VO2增加，存活率更高。增加，存活率更高。VO2保保持低者较持低者较VO2增加预后更加不良增加预后更加不良31行业精制DODO2 2 CI1.38Hb SaO CI1.38Hb SaO2 2VO2CI1.38Hb CI1.38Hb （SaO2SaO2-SvO2）32行业精制乳酸血清乳酸是组织血清乳酸是组织DODO2 2和和VOVO2 2失衡的间接反应失衡的间接反应 正常值正常值2mmol/L2mmol/L33行业精制总结l麻醉前评估对患者生命体征及手术的重要性麻醉前评估对患者生命体征及手术的重要性l诱导和手术时我们该注意的事项诱导和手术时我们该注意的事项l拒绝低拒绝低CO2血症的出现，如何有效输血血症的出现，如何有效输血l l经典复苏方法和目标对于某些失血尚未被有效控制的经典复苏方法和目标对于某些失血尚未被有效控制的经典复苏方法和目标对于某些失血尚未被有效控制的经典复苏方法和目标对于某些失血尚未被有效控制的失血性休克是有害的。失血性休克是有害的。失血性休克是有害的。失血性休克是有害的。l l创伤控制性复苏理念进行了解。创伤控制性复苏理念进行了解。创伤控制性复苏理念进行了解。创伤控制性复苏理念进行了解。l l纠正组织缺氧，氧债补偿对预后的重要性。纠正组织缺氧，氧债补偿对预后的重要性。纠正组织缺氧，氧债补偿对预后的重要性。纠正组织缺氧，氧债补偿对预后的重要性。l l应使参与早期急救人员清楚了解复苏理念的变化，使应使参与早期急救人员清楚了解复苏理念的变化，使应使参与早期急救人员清楚了解复苏理念的变化，使应使参与早期急救人员清楚了解复苏理念的变化，使我们更快的我们更快的我们更快的我们更快的由麻醉医生转变为围手术期医生由麻醉医生转变为围手术期医生由麻醉医生转变为围手术期医生由麻醉医生转变为围手术期医生。34行业精制谢谢聆听谢谢聆听望多指正望多指正35行业精制