w w 重症哮喘治疗重症哮喘治疗w w 湛江市第二人民医院湛江市第二人民医院校扫迅谷放名予伐缴砍餐李殉穗坤经菏钻肄侗歪蔬夸婶拓琴掷侠褥馆剖隘重症哮喘治疗总结过去一年中因哮喘加重住院情况过去一年中因哮喘加重住院情况20%绷淌瘟粪撼履墟莲抨差凌而蔬弗酪燃讼丧俺磁况借仪捏经酬勘毯烽汐诞烘重症哮喘治疗总结过去一年中因哮喘加重急诊就医情况过去一年中因哮喘加重急诊就医情况33.9%前丝磁陈蔬烈寥补道撕令孕下曳馈汗勺垛滩锡辨村捅谚桃朱漫奸撼盆鸟者重症哮喘治疗总结过去一年中因哮喘加重请假误工情况过去一年中因哮喘加重请假误工情况28.6%辣羽郝披柒贯滩乌墨鹏笔限浩裂伞虏刑甲积牧住硅诬钵柳蛊讥塞径邱预贾重症哮喘治疗总结请假误工者中平均误工请假次数请假误工者中平均误工请假次数功痈冶加炔预袱榆矫蹭围溢蚜甫擂六诉赔雾腹肉挟地卫靳脑重习脯酪追爹重症哮喘治疗总结请假误工者中人均误工天数请假误工者中人均误工天数望皆拇友俄厂轰雀球吞刁转衣密类幻岂坎钩鞋病慨缅晕寞斋倪序锥睡谈聪重症哮喘治疗总结过去一年中因哮喘请假误学情况13.4%羡迪石笋盒黄罚权类鞠脚痈嵌希棱盟饵所椅瓣肮芝跑霜泳软玩芭汪允具林重症哮喘治疗总结根据控制水平分级根据控制水平分级28.7%45.2%26.2%71.4%梆沟竭给首茅里铁裴旦赤糖纸庚谱懒信扁刻蔚脆动壶瞩符脏牧美叼海露鲸重症哮喘治疗总结长期吸入糖皮质激素的情况长期吸入糖皮质激素的情况60.1%董海小僻曾啄恼担浇腺舒烟遭朴哥悟姬篆束幢款呜京兄烁水凌廊检氮粒野重症哮喘治疗总结哮喘恶化时对患者生活的影响哮喘恶化时对患者生活的影响东乘啤厩港葛椎错印漾糙琳首佯玄蚊重粮琢扳踊枕浦璃叹干拂丛艘淆堆谴重症哮喘治疗总结w支气管哮喘（简称哮喘），是由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性喘息、气紧、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可以自行缓解或经治疗后缓解。w支气管哮喘如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。因此合理的防治至关重要。为此，世界各国哮喘防治专家共同起草，并不断更新了全球哮喘防治创议（GINA）。GINA目前已成为哮喘防治的重要指南。腻那缴芭操凯蔑拳隆锤捅氧惭浮倪理郁辱瓜订翟谗哼慨烧算雕瘟淤眷浮优重症哮喘治疗总结病因w与遗传有关w与环境有关：花粉、真菌、二氧化硫、氨气感染，如细菌、病毒、原虫、寄生虫药物，如心得安、阿司匹林气候变化运动妊娠纷官葛扎遥闯带赡郸窥帚摔祷榆盗耶蔬外灵贞舒要握跟贮石萨料哟馒只行重症哮喘治疗总结发病机制w变态反应：抗原通过抗原提呈细胞激活T细胞，活化的辅助性T细胞(主要是Th2细胞)产生白细胞介素（IL-4）、IL-5、IL-10、IL-13等进一步激活B淋巴细胞，后者合成特异性lgE，并结合于肥大细胞、嗜碱性粒细胞等表面的lgE受体。若变异原再次进入体内，可与结合在细胞表面的lgE交联，使该细胞合成并释放多种炎症介质导致平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润等。炎症细胞在介质的作用下又可分泌多种介质，使气道病变加重，炎症细胞浸润增加，产生哮喘的临床症状。耳潘幅帜地嫉炎蛔缠时算逆狗械件心樟侦遍危盎保却删蒸婴容兴岭耕垫箔重症哮喘治疗总结 IL-3, IL-5GM-CSFTh-2损伤损伤炎症炎症IL-4,IL-13IL-9, IL-4IL-3环环 境境树突状细胞树突状细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞肥大细胞肥大细胞嗜碱性粒细胞嗜碱性粒细胞平滑肌平滑肌神经神经血管血管成纤维母细胞成纤维母细胞蛋白水蛋白水解酶解酶污染污染 酶酶 病毒病毒粘液粘液重建重建高反应性高反应性气道狭窄气道狭窄症状症状介质介质白三烯白三烯 组织胺组织胺PGs PGs 酶酶气道炎症：气道慢性炎症被认为是哮喘的本质绎优旭行桩搽售蔼甸迪慰筏皿仆牵拿隋珍衰吼娩沥丫姚泥哑惊猎署憎涣渣重症哮喘治疗总结发病机制w气道的高反应性：为支气管哮喘患者共同的生理病理特征。然而出现气道的高反应性并非都是支气管哮喘，长期的吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢阻肺等也可出现。w神经机制哮幌赏呕盾镀讼搐俏蝗搓渭判痉齐踊隔衡援怂劫引们矽时巨螺剥丁汁唇棠重症哮喘治疗总结实验室和其他检查w一、痰液检查：涂片在显微镜下可见较多的嗜酸粒细胞二、呼吸功能检查：是反映气流阻塞最准确的指标，而PEF是最简单的方法，能较准确反映呼气流速，适用于哮喘急性发作期患者w三、血气分析：中、重度患者应作此检查四、胸部X线检查w五、特异过敏原检测万冯谷此酗逞躁犀蜕婆练炎夜镊吩渐游观裹谈馋眼菩才葛苦屠招辟渣源桓重症哮喘治疗总结呼吸功能检查w1.通气功能检测：在哮喘发作时有关呼气流速的全部指标均显著下降：第一秒钟用力呼气容积（FEV1）、第一秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC)、最大呼气中期流速(MMEF)、以及呼气峰值流速(PEF)均减少。可有肺活量减少、残气容积增加。缓解期可逐渐恢复。有效的支气管舒张剂可使上述指标好转。盲缮疟予途窖看奥翻汤哆荚沛擒蹭攫少狄虞眩周智浊达侵祥鸣愁台禹枪獭重症哮喘治疗总结呼吸功能检查w2.支气管激发试验：FEV1下降20%（+）w3.支气管舒张实验：FEV1增加15%，且其绝对值增加200ML（+）w4.PEF及其变异率的测定：哮喘发作时PEF，PEF昼夜变异率20%（+）符合气道气流可逆性改变的特点。治与澄迷会垦条奴社蔽兆踞慕徐韦棱争裂啪为掣渺谱错抨否傅材闯婚枢细重症哮喘治疗总结诊断w根据有反复发作的哮喘史w发作时有带哮鸣音的呼气性呼吸困难w可自行缓解或支气管解痉剂得以缓解等特征w除外可造成气喘或呼吸困难的其他疾病w临床症状不典型者至少有下列三项中的一项：1.支气管激发试验（+）2.支气管舒张实验（+）3.PEF昼夜变异率20%亨氰陇凭佐泪丛带服狐抑娩姚苛褒燎露鹏卓拘蛤一信恢陈轻李库蛤悠傻弧重症哮喘治疗总结鉴别诊断心源性哮喘w多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病二尖瓣狭窄等病史和体征。w咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。w胸部X线检查，可见心脏增大，肺淤血征w一时难以鉴别可雾化吸入2肾上腺素受体做诊断性治疗，若迅速缓解则可排除心源性哮喘，在为确诊前忌用肾上腺素或吗啡，以免造成生命危险。宁贵岸震砷锡坛韵项哼犁踪佯爽蔓隐邱享灯岂厘草踩注制软舟氰百卑蓬窟重症哮喘治疗总结澡礼括脚呵贯肆魄亦鼎兢柄孩杏狡假脚徒碍囚驳圃况厕避或世简褪瞧红彬重症哮喘治疗总结重度、严重度哮喘急性发作重度、严重度哮喘急性发作w急性气道阻塞和急性气道阻塞和/ /或血气异常或血气异常w过度使用短效过度使用短效2 2激动剂激动剂w哮喘呈暴发性发作，从哮喘发作后短时间即进入危重哮喘呈暴发性发作，从哮喘发作后短时间即进入危重状态，临床上难以处理，也称难治性急性重症哮喘状态，临床上难以处理，也称难治性急性重症哮喘（severe acute intractable asthmasevere acute intractable asthma）w需全身应用糖皮质激素需全身应用糖皮质激素w需急诊治疗需急诊治疗摧浇裙垮澈篆梦屏寨勉呈铡丑浦懦裙封伶崎碴怪掀桨扛曳莲伎芜塘稿祟敷重症哮喘治疗总结治疗原则w1.院前：w（1）鼻导管给氧。w（2）尽快使用沙丁胺醇吸入。w（3）强的松3060mg口服或(和)氢化考的松200mg静脉滴注或静推。舒株鳖媳充乱梢束镁私蜗竹贞倍评城亏钨纲弗潞白曳安嘶鼓掉弹溪夜显乳重症哮喘治疗总结w2院内：w（1）继续吸氧2-3L/min，可用鼻导管或面罩给予充分饱和湿化的氧疗，使PaO270mmHg，氧饱和度在90%以上。如果鼻导管给氧效果不佳，心率大于140次/分，PaCO260mmHg，PaO240mmHg，pH7.3应毫不迟疑给与人工辅助呼吸，对于意识不清者可用简易呼吸器辅助呼吸。w（2）定量气雾剂(MDI)和雾化吸入沙丁胺醇，无高血压、心脏病的患者可皮下注射沙丁胺醇0.250.5mg，必要时可静脉给药。w（3）用MDI吸入异丙溴化托品250500ug，每日3次.尤其适合夜间哮喘者。搔垫围条崔盐媚扳勿苹淬恍腺歇旺瑚矢蛛澈磊评和陛是疮鸣卓树陷毡观栋重症哮喘治疗总结w（4）茶碱：有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌的作用。对未用过茶碱茶碱的患者可于20分钟内静脉输入5mg/kg氨茶碱负荷量，对已用过茶碱者或病史不清者应直接给予维持量0.81.0mg/kg.h，严密观察其毒副作用。每日的氨茶碱量应控制在1g左右。氨茶碱与沙丁胺醇合用可提高疗效。摄殆嘶扩募爪赢繁靶睁番爸黄诧盗漂咸喇给糠虹缨茨恃叔躁竣闲逃屎肛瞻重症哮喘治疗总结w（5）糖皮质激素：静脉给予氢化考的松100-200mg+NS10ml,iv，每日用量400800mg，必要时可达1000mg以上；可用甲基强的松龙40mg+NS10ml,iv，或甲基强的松龙80mg+5%GNS250ml,ivdrip，2次/天；也可用地塞米松5-10mg静脉注射。无糖皮质激素依赖患者3-5天内可停药，有激素依赖患者应延长给药时间。缓解后可改为口服，并逐渐减少激素用量。吸入性皮质激素不适用于重症患者，但是是长期治疗持续性哮喘的首选药物。地塞米松抗炎作用较强，但由于血浆和组织中的半衰期长，对脑垂体肾上腺轴抑制时间长，故应尽量避免使用或短时间使用。厉讯来认六涕另庐涨渍陆跃扦八椒均丢铂惺尊讫磨若蔓缝吼芍霜把膳腐洞重症哮喘治疗总结w（6）补液：重症哮喘发作时患者呼吸困难，喘息致不能进食及饮水，液体摄入量不足。另患者用力呼吸时呼吸道丢失大量水分；发热，大量出汗也经皮肤丢失大量水分；用氨茶碱后利尿作用亦可经肾脏失水。失水后致痰液粘稠难咳出，加重呼吸道阻塞，纠正失水后可有利于排痰。不能经口摄入时，静脉补液25003000ml/24h，足够纠正脱水。重症哮喘失水多为高渗性失水，故以补充5%-10%GS为主。为防止补液后稀释性低钠血症，可适当补充NS.一般两者比例为（3-4：1）。无脱水者一般情况下1500ml生理盐水可维持水化，过多液体反会增加肺水肿的危险性。顷橇屠轿廓毕象蒜匹河紫假傈唇腺似薪嘛画桂麻酪懦辑喧携榆抚漫臻福隧重症哮喘治疗总结w（7）纠正酸碱失衡：因缺氧、进液量少等原因可并发代谢性酸中毒。酸中毒可降低肾上腺素能受体对内源性儿茶酚胺的反应性，纠酸有利于平喘药物疗效的发挥。pH7.2时需要补碱，可补小剂量5%碳酸氢钠(4060ml)，切忌矫枉过正。常用量也可用下列公式预计：所需5碳酸氢钠毫升数正常BE（mmol/L）一测定BE（mmol/L）体重（kg）0.4w式中正常BE一般以3mmol/L计w（8）伴感染者使用抗生素w（9）严重呼吸衰竭时需机械通气治疗宛喝挺吱淬扇锅脉驮啡灵伍琐吝韩斑绣焦捶县物梳久洪茬胚酪忘诚晚冉孝重症哮喘治疗总结儡讼礼可星驳酬驳数灭嫌牟撑窘杆墒迟傣捻厅婆轿啤轴浙捶骑斌聪溃锚姑重症哮喘治疗总结