Pressure ulcer,s nursing福建中医药大学护理学院郑智慧福建中医药大学护理学院郑智慧掌握各期压疮的临床表现及其主要的治疗、护理措施掌握各期压疮的临床表现及其主要的治疗、护理措施3 能结合病例制定一份压疮的防治方案能结合病例制定一份压疮的防治方案42掌握预防压疮发生的措施掌握预防压疮发生的措施1掌握压疮的概念、发生的缘由、易患人群、易发部位掌握压疮的概念、发生的缘由、易患人群、易发部位 是什么疾病呵是什么疾病呵斥患者这么大的斥患者这么大的组织损伤呢？组织损伤呢？来源于拉丁文 Decub压疮 bed sores压力性溃疡 pressure ulcers 身体部分组织长期受压，血液循环妨碍，组身体部分组织长期受压，血液循环妨碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。织破损和坏死。压疮的概念的概念压压压力要素力要素力要素力要素力要素力要素营营营养情况养情况养情况养情况养情况养情况年年年年年年龄龄龄潮湿潮湿潮湿潮湿潮湿潮湿缘由缘由压疮发生生缘由由压力要素力要素剪切力剪切力 2.13kPa 2.13kPa16mmHg),16mmHg),阻断毛细血管对组织的灌流；阻断毛细血管对组织的灌流；44.6 kPa44.6 kPa3035mmHg),3035mmHg),继续继续24h24h，即可以引起压疮。，即可以引起压疮。Etiology-垂直压力垂直压力毛细血管压毛细血管压压力要素力要素u剪切力 因两层组织相邻外表间的滑行，产生进展性地相对挪动所引起的，是由摩擦力与压力相加而成，与体位有亲密关系。Etiology-剪切力剪切力 Shearing force)压力要素力要素 全身营养妨碍，全身营养妨碍，营养摄入缺乏，营养摄入缺乏，蛋白质合成减蛋白质合成减少，负氮平衡，少，负氮平衡，皮下脂肪减少，皮下脂肪减少，肌肉萎缩肌肉萎缩部分组织供血部分组织供血缺乏和防病才缺乏和防病才干降低干降低骨隆突缺乏维骨隆突缺乏维护，引起血液护，引起血液循环妨碍循环妨碍营养情况营养情况压疮发生生缘由由易易患患人人群群危危险要要素素评价价易易患患部部位位123压疮的评价压疮的评价压疮的的评价价 易易患患人人群群神神经系系统疾患病人疾患病人肥胖者肥胖者老年人老年人 水水肿病人病人营养不良病人养不良病人疼痛病人疼痛病人石膏固定病人石膏固定病人大、小便失禁病人大、小便失禁病人发热病人病人运用运用镇静静剂病人病人压疮的的评价价 精神形状精神形状清醒清醒冷淡冷淡模糊模糊昏迷昏迷营养情况营养情况好好普通普通差差极差极差运动才干运动才干运动自若运动自若轻度受限轻度受限重度受限重度受限运动妨碍运动妨碍活动才干活动才干活动自若活动自若扶助行走扶助行走依赖轮椅依赖轮椅卧床不起卧床不起排泄控制排泄控制能控制能控制尿失禁尿失禁大便失禁大便失禁二便失禁二便失禁循环循环毛细血管再灌毛细血管再灌注迅速注迅速毛细血管再毛细血管再灌注减慢灌注减慢轻度水肿轻度水肿中、重度水中、重度水肿肿运用药物运用药物未运用镇静剂未运用镇静剂和类固醇和类固醇运用镇静剂运用镇静剂运用类固醇运用类固醇运用镇静剂运用镇静剂和类固醇和类固醇体温体温正常正常低热低热中等度热中等度热高热高热压疮危险要素评价表压疮危险要素评价表 总分分值分。分数越低，分。分数越低，发生褥生褥疮的危的危险性越高。性越高。评分小于或等分小于或等于分于分时，容易，容易发生褥生褥疮，应给予高度注重。予高度注重。压疮的的评价价主要目的主要目的2分分次要目的次要目的1分分认识不清认识不清老年老年70岁岁麻木麻木运动受限运动受限脱水脱水粪尿失禁粪尿失禁消瘦消瘦骨突部发红骨突部发红压疮的的评价价骨隆突处皮肤皱褶处有石膏包裹或受压的部位易患部位易患部位压疮的的评价价 仰卧位仰卧位枕骨粗隆枕骨粗隆肩胛部肩胛部肘部肘部脊椎体脊椎体隆突处隆突处骶尾部骶尾部足跟部足跟部压疮的的评价价 侧卧位侧卧位耳廓耳廓肩峰肩峰肘部肘部髋部髋部膝关节膝关节内外侧内外侧内外踝内外踝压疮的的评价价 俯卧位俯卧位耳廓耳廓面颊面颊肩峰肩峰肋缘突出处肋缘突出处乳房女性乳房女性髂前上棘髂前上棘生殖器男性生殖器男性膝部膝部足趾足趾压疮的的评价价坐位坐位肩胛骨肩胛骨足跟足跟 坐骨结节坐骨结节 压疮的的评价价6 1 1 1 防止部分防止部分防止部分防止部分防止部分防止部分组织长组织长组织长组织长组织长组织长期受期受期受期受期受期受压压压压压压 2 2 2 防止摩擦力和剪切力防止摩擦力和剪切力防止摩擦力和剪切力防止摩擦力和剪切力防止摩擦力和剪切力防止摩擦力和剪切力 3 3 3 维护维护维护维护维护维护病人的皮肤病人的皮肤病人的皮肤病人的皮肤病人的皮肤病人的皮肤 4 4 4 促促促促促促进进进进进进血液循血液循血液循血液循血液循血液循环环环环环环鼓励病人活动鼓励病人活动5 增增进病人的病人的营养养压疮的的预防防措措施施1 1经常改换体位经常改换体位2 2维护骨隆突处和支持身维护骨隆突处和支持身体空隙体空隙压疮的的预防措施防措施翻身翻身记录记录卡卡姓名姓名 床号床号 日期时间日期时间 卧位卧位 皮肤情况皮肤情况执行者执行者 定时改换体位：建立翻身卡，每定时改换体位：建立翻身卡，每2h2h翻翻身一次身一次 ，必要时每，必要时每30min30min改换体位改换体位1 1次次压疮的的预防措施防措施 运用软枕、支被架、气垫圈、运用软枕、支被架、气垫圈、羊毛褥翻身床、气垫床、羊毛褥翻身床、气垫床、水床等架空骨隆突处水床等架空骨隆突处留意：怎留意：怎留意：怎留意：怎样样正确运用橡胶圈等物品来正确运用橡胶圈等物品来正确运用橡胶圈等物品来正确运用橡胶圈等物品来维护维护骨隆突骨隆突骨隆突骨隆突处处和支和支和支和支持身体空隙！持身体空隙！持身体空隙！持身体空隙！压疮的的预防措施防措施ORTHODERM CONVERTIBLAir PrismComfort Turn压疮的的预防措施防措施怎怎样防止摩擦力和剪切力？防止摩擦力和剪切力？坚持皮肤清持皮肤清洁、枯燥、枯燥坚持床持床单、被褥清、被褥清洁、枯燥、平整、枯燥、平整 不运用脱瓷的便器不运用脱瓷的便器 翻身翻身时防止拖、拉、拽等防止拖、拉、拽等动作作半卧位姿半卧位姿态正确正确 30压疮的的预防措施防措施1.1.坚持病人皮肤和床单的清洁枯燥是预防压疮的重要措施。坚持病人皮肤和床单的清洁枯燥是预防压疮的重要措施。 每日需求用温水清洁皮肤，每日需求用温水清洁皮肤，忌用刺激性强的洗涤剂忌用刺激性强的洗涤剂 大小便失禁者，应及时擦洗，及时更大小便失禁者，应及时擦洗，及时更换，部分涂凡士林软膏维护、光滑皮肤。换，部分涂凡士林软膏维护、光滑皮肤。 伤口假设有分泌物，要及时改换敷料伤口假设有分泌物，要及时改换敷料 不可让病人直接卧于橡胶单上不可让病人直接卧于橡胶单上怎怎样维护病人的皮肤？病人的皮肤？压疮的的预防措施防措施2.2.运用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫应松紧适度，应仔运用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫应松紧适度，应仔细察看部分和肢端皮肤的变化情况注重病人的主诉，予细察看部分和肢端皮肤的变化情况注重病人的主诉，予以及时调整。以及时调整。3.3.长期卧床病人，每日应进展全范围关节运长期卧床病人，每日应进展全范围关节运动。动。4.4.正确处置因受压而出现反响性充血的皮肤正确处置因受压而出现反响性充血的皮肤组织。组织。背部按摩背部按摩全背按摩全背按摩 部分按摩部分按摩 电动按摩器按摩按摩器按摩 部分部分热疗 红外外线烤灯烤灯 哪些方法可以促进病人血液循环？哪些方法可以促进病人血液循环？压疮的的预防措施防措施按摩方法按摩方法按摩方法按摩方法压疮的的预防措施防措施协助病人俯卧或侧卧，显露背协助病人俯卧或侧卧，显露背部，铺浴巾，先以热水进展擦洗。部，铺浴巾，先以热水进展擦洗。将少许将少许50%50%酒精倒入手掌内，酒精倒入手掌内， 以大小鱼际作按摩。以大小鱼际作按摩。按摩者斜站病人右侧，从病人按摩者斜站病人右侧，从病人臀部上方开场，沿脊柱旁向上按臀部上方开场，沿脊柱旁向上按摩，至肩部时，手法稍轻，转向摩，至肩部时，手法稍轻，转向下至腰部止，如此反复有节拍地下至腰部止，如此反复有节拍地按摩数次。再用拇指指腹由骶尾按摩数次。再用拇指指腹由骶尾部开场沿脊柱按摩至第部开场沿脊柱按摩至第7 7颈椎处。颈椎处。 增进病人的营养增进病人的营养 鼓励病人活动鼓励病人活动压疮的的预防措施防措施 鼓励病人在不影响疾病的情况下，积极活动，参与本人力所能及的日常活动，采用动静结合的休憩方式。 根据病情给予高蛋白、高热量、高维生素膳食。及时补充维生素C及锌。不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持疗法，如补液、输血、静脉滴注高营养物质等，以加强抵抗力及组织修复才干。Your company sloganYour company sloganYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGO四、四、压疮的治的治疗与与护理理Your company sloganYour company sloganYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGO第三期第三期第三期第三期浅度浅度浅度浅度溃溃疡疡期期期期第二期第二期第二期第二期 炎性炎性炎性炎性浸浸浸浸润润期期期期第一期第一期第一期第一期淤血淤血淤血淤血红红润润期期期期第四期第四期第四期第四期坏死坏死坏死坏死溃溃疡疡期期期期压疮的的临床分期床分期Your company sloganYour company sloganYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOStage 具有超越具有超越3030分分钟不衰退的不衰退的红斑，皮肤完好斑，皮肤完好临临床表床表床表床表现现： 红红、肿肿、热热、麻木或触、麻木或触、麻木或触、麻木或触痛。痛。痛。痛。各期的各期的临临床特点床特点Your company sloganYour company sloganYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGO Stage 损害累及表皮或真皮害累及表皮或真皮临临床表床表现现： 受受压压部位呈紫部位呈紫红红色，色，皮下皮下产产生硬生硬结结，皮肤因水，皮肤因水肿变肿变薄薄而出而出现现水疱，极易破水疱，极易破溃溃，显显显显露露潮湿潮湿红润红润的的创创面。面。各期的各期的临临床特点床特点Your company sloganYour company sloganYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOStage 期：期：损害涉及皮肤全害涉及皮肤全层及皮下脂肪及皮下脂肪组织临床表床表现：潮湿：潮湿红润的的疮面，有黄色渗出液流出；感染后外表有面，有黄色渗出液流出；感染后外表有脓液覆盖，致使浅液覆盖，致使浅层组织坏死，坏死，溃疡构成。构成。各期的各期的临临床特点床特点Your company sloganYour company sloganYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGO期：深期：深层组织肌肉、骨骼、关肌肉、骨骼、关节受受损Stage Stage 各期的各期的临临床特点床特点Your company sloganYour company sloganYour company sloganLOGOLOGOLOGOLOGOLOGOLOGO 坏死组织发黑，脓性坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败可达骨骼，甚至引起败血症血症 各期的各期的临临床特点床特点1、压疮病变得到控制，创面愈合。2、患者及家属积极配合治疗和护理。3、对患者及家属的安康教育获得预期效果。各期各期各期各期护护理理理理护理目的护理目的v 积极治疗原发病v 加强全身营养v 加强部分治疗和护理各期各期各期各期护护理理理理淤血红润期淤血红润期v护理原那么：去除危险要素，防止压疮继续护理原那么：去除危险要素，防止压疮继续 v 开展开展v主要措施：主要措施：v1 添加翻身次数；添加翻身次数；v 防止摩擦、潮湿、排泄物刺激；防止摩擦、潮湿、排泄物刺激；v 改善部分血液循环改善部分血液循环v 加强营养加强机体的抵抗力加强营养加强机体的抵抗力各期各期各期各期护护理理理理炎性浸润期炎性浸润期v护理原那么：维护皮肤，预防感染。护理原那么：维护皮肤，预防感染。v主要措施：主要措施：v 正确处置水泡正确处置水泡 物理疗法：紫外线照射、红外线照射物理疗法：紫外线照射、红外线照射 疮面：碘伏、潮湿浸湿膏等涂抹疮面：碘伏、潮湿浸湿膏等涂抹小水泡：减少摩擦，促进自行吸收。小水泡：减少摩擦，促进自行吸收。 大水泡：消毒大水泡：消毒抽吸泡内液体抽吸泡内液体无菌敷料包扎无菌敷料包扎各期各期各期各期护护理理理理浅度溃疡期浅度溃疡期v护理原那么：清洁疮面，促进愈合。v主要措施：物理疗法物理疗法1 1鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶元原贴膜覆盖骨胶元原贴膜覆盖2 2白糖覆盖白糖覆盖3 3紫外线、红外线照射；超紫外线、红外线照射；超声波理疗声波理疗控制感染控制感染 加强感染疮面换药加强感染疮面换药各期各期各期各期护护理理理理坏死溃疡期坏死溃疡期护理原那么：去除坏死组织，促护理原那么：去除坏死组织，促进肉芽组织生长。进肉芽组织生长。主要措施：主要措施：l物理疗法部分继续吹氧法；物理疗法部分继续吹氧法；l紫外线重叠照紫外线重叠照射法；射法；l药物疗法药物疗法l中药疗法中药疗法l重组人表皮生长因子重组人表皮生长因子l抗生素运用，控制感染抗生素运用，控制感染l疮面部分处置疮面部分处置l患处患处 清疮、引流清疮、引流l外科手术修复术外科手术修复术各期各期各期各期护护理理理理氧疗氧疗 方法：用塑料袋罩住创面，固定牢靠，经过一小孔向袋内吹氧，氧流量为56L分钟，每次15分钟，每日2次。治疗终了，创面盖以无菌纱布或暴露均可。对分泌物较多的创面，可在湿化瓶内放75酒精，使氧气经过湿化瓶时带出一部分酒精，起到抑制细菌生长，减少分泌物，加速创面愈合的作用。利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中氧的供应量，改善部分组织代谢。氧气流吹干创面后，构成薄痂，利于愈合。各期各期各期各期护护理理理理清创清创用生理用生理盐水冲盐水冲洗伤口洗伤口包扎包扎患处患处第一步第一步第二步第二步第三步第三步创面处置程序创面处置程序各期各期各期各期护护理理理理机械法酶化法自溶法清创方法清创方法各期各期各期各期护护理理理理湿纱布包扎湿纱布包扎包扎患处封锁型封锁型敷料包扎敷料包扎各期各期各期各期护护理理理理包扎方法包扎方法泡沫型敷料泡沫型敷料 薄膜敷料薄膜敷料 丙烯敷料丙烯敷料接触部分压力接触部分压力型敷料型敷料新型敷料新型敷料各期各期各期各期护护理理理理观看录像本节重点与难点重点1压疮发生的缘由、好发部位 2压疮的预防难点1压疮的预防2各期压疮的不同特点及部分护理措施 病人徐某，女，病人徐某，女，6565岁，岁，3 3周前因脑血管不测导周前因脑血管不测导致右侧肢体偏瘫，病人神志清楚，体质虚弱，大小致右侧肢体偏瘫，病人神志清楚，体质虚弱，大小便失禁。近日发现其骶尾部皮肤呈紫红色，有水疱，便失禁。近日发现其骶尾部皮肤呈紫红色，有水疱，皮下可触及硬结。请问：皮下可触及硬结。请问：1 1病人骶尾部发生了什么情况？病人骶尾部发生了什么情况？ 2 2应如何护理？请制定一份完好护理方案。应如何护理？请制定一份完好护理方案。思索题思索题