危重患者交接班综合内科夏瑜霞危重患者的概念危重患者的概念 危重患者：危重患者：是指病情严重，随时可能发生生命危险的病是指病情严重，随时可能发生生命危险的病人，大致分为四类：年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型、休人，大致分为四类：年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型、休克型。克型。 共同特征：共同特征：病情重，身体虚弱病情重，身体虚弱 病情变化快病情变化快 多有不同多有不同程度的意识障碍程度的意识障碍 一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化，一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化，生命体征不稳定生命体征不稳定 多有食欲不振或不能进食。多有食欲不振或不能进食。交接班的概念交接班的概念 交接班：交接班：是指交班护士以口头或书是指交班护士以口头或书面的形式向接班护士报告本病房患者情面的形式向接班护士报告本病房患者情况并交代护理工作，以保证患者获得连况并交代护理工作，以保证患者获得连续及时的护理，保障病房工作顺利完成。续及时的护理，保障病房工作顺利完成。交接班意义交接班意义 交接班规范的制定对保障医疗护理质量与安全具有十分重要的意义。是体现护理严密性和连续性的一项重要工作程序。u加强医护和护护相互合作、配合u形成良好的工作氛围 u突出专业技能和护理特色u治疗护理严谨、连贯、有序交接班体现交接班体现u岗位职责完成情况u护士能力的体现u护理质量控制的重要环节交接班形式交接班形式先由值班护士宣读交接班内容，再由值先由值班护士宣读交接班内容，再由值班医生宣读交接班内容，然后医生护士班医生宣读交接班内容，然后医生护士分别进行床头交接班分别进行床头交接班优点：医护共同沟通，便于安排工作，优点：医护共同沟通，便于安排工作，传递信息传递信息缺点：占用时间较长，医护重复内容多缺点：占用时间较长，医护重复内容多医护人员医护人员共同交接班共同交接班 护士报告护士报告 医生报告医生报告 护士长护士长 传达文件传达文件 科主任科主任 指示评价指示评价交接班形式交接班形式医护人员分别进行交接班，护士到病房进行床前交接。床边交接班要避免走过场。优点：交接内容具体全面，重点突出，可提高病人满意度缺点：不利于领导安排工作，容易出现工作或语言失误，泄露病人的隐私床前床前交接班交接班交接班常见护理缺陷交接班常见护理缺陷病情未交全面、内病情未交全面、内容不连续，重点不容不连续，重点不突出，未交清下一突出，未交清下一班需连续观察、解班需连续观察、解决的要点决的要点病情交接内容较病情交接内容较多，存在未听清、多，存在未听清、未看清、未记清、未看清、未记清、未查明的现象未查明的现象除病情外，其他除病情外，其他交接内容未交全交接内容未交全面，如管路漏交，面，如管路漏交， 药物、物品、抢药物、物品、抢救器械等未交接救器械等未交接清楚清楚交班者病情未交清交班者病情未交清接班者病情未接清接班者病情未接清交接内容不全面交接内容不全面因因【未掌握交接班制度及流程未掌握交接班制度及流程】 改善对策：改善对策：护士长、科室骨干人员加强护士长、科室骨干人员加强危重患者护理管理危重患者护理管理及培训，组织及培训，组织护理人员学习交接班制度、流程及程序护理人员学习交接班制度、流程及程序 针对个别护加强督导，落实危重针对个别护加强督导，落实危重患者护理记录单患者护理记录单 交接班常见护理缺陷交接班常见护理缺陷病情未交全面、内病情未交全面、内容不连续，重点不容不连续，重点不突出，未交清下一突出，未交清下一班需连续观察、解班需连续观察、解决的要点决的要点病情交接内容较病情交接内容较多，存在未听清、多，存在未听清、未看清、未记清、未看清、未记清、未查明的现象未查明的现象除病情外，其他除病情外，其他交接内容未交全交接内容未交全面，如管路漏交，面，如管路漏交， 药物、物品、抢药物、物品、抢救器械等未交接救器械等未交接清楚清楚交班者病情未交清交班者病情未交清接班者病情未接清接班者病情未接清交接内容不全面交接内容不全面因因【未掌握交接班制度及流程未掌握交接班制度及流程】 改善对策：改善对策：护士长、科室骨干人员加强护士长、科室骨干人员加强危重患者护理管理危重患者护理管理及培训，组织及培训，组织护理人员学习交接班制度、流程及程序护理人员学习交接班制度、流程及程序 针对个别护加强督导，落实危重针对个别护加强督导，落实危重患者护理记录单患者护理记录单 一、定义：危重患者是指卫生部一、定义：危重患者是指卫生部综合医院分级护理指导原则综合医院分级护理指导原则中特、中特、一级护理的适用对象。一级护理的适用对象。二、要求二、要求:医院急救通道医院急救通道24小时畅通。小时畅通。危重患者入院时应迅速接危重患者入院时应迅速接诊，监护生命体征，通知医生并配合抢救，不准任何人以任何借口推诊，监护生命体征，通知医生并配合抢救，不准任何人以任何借口推诿、拒收。诿、拒收。执行特、一级护理质量标准要求和压疮、跌倒、管路滑执行特、一级护理质量标准要求和压疮、跌倒、管路滑脱上报制度。脱上报制度。护理病历首页在本班内完成，病危、病重患者记录护理病历首页在本班内完成，病危、病重患者记录“危重患者护理记录单危重患者护理记录单”。严格执行交接班制度和危重患者急救制度，严格执行交接班制度和危重患者急救制度，密切观察病情变化，并保持呼吸道通畅，注意各种管路的通畅，并及密切观察病情变化，并保持呼吸道通畅，注意各种管路的通畅，并及时准确地做好各项护理记录。时准确地做好各项护理记录。认真执行危重患者护理常规。认真执行危重患者护理常规。强化强化危重患者护理安全，履行告知义务，尊重患者及家属的知情同意权。危重患者护理安全，履行告知义务，尊重患者及家属的知情同意权。本科室不能解决的护理问题，执行护理会诊制度，提请全院会诊解本科室不能解决的护理问题，执行护理会诊制度，提请全院会诊解决。决。护士长每日查看危重患者护理措施落实情况及有无护理并发症，护士长每日查看危重患者护理措施落实情况及有无护理并发症，对存在的护理问题进行分析、整改。对存在的护理问题进行分析、整改。严格执行消毒隔离制度，严格执行消毒隔离制度，限制探陪人员，避免发生交叉感染。危重患者需做辅助检查限制探陪人员，避免发生交叉感染。危重患者需做辅助检查时，必须有人陪同。时，必须有人陪同。交接班常见护理缺陷交接班常见护理缺陷交班者急于下班，交班者急于下班，接班者未进入有序接班者未进入有序的工作状态，导致的工作状态，导致达不到交接班的预达不到交接班的预期效果期效果交班者告知接班者交班者告知接班者患者未发生特殊病患者未发生特殊病情变化，情变化，自认为病自认为病情情“平稳平稳”，需要，需要交班的内容擅自忽交班的内容擅自忽略略交接班护士床头交交接班护士床头交接班时仪表、语言接班时仪表、语言等不得体，注意力等不得体，注意力不集中，交接流程不集中，交接流程随意随意交接班流于形式交接班流于形式病情病情“平稳平稳”漏交漏交床前交接不规范床前交接不规范 因因【重视程度不够重视程度不够】改善对策：改善对策：分析原因，加强工作责任心，落实工作职责。分析原因，加强工作责任心，落实工作职责。 明确责任，实行责任明确责任，实行责任追究制。追究制。将其纳入绩效考核，实行奖惩制度。将其纳入绩效考核，实行奖惩制度。交接班常见护理缺陷交接班常见护理缺陷未及时查看患者，未及时查看患者，导致交接班时发现导致交接班时发现静脉导管脱出或堵静脉导管脱出或堵塞、液体外渗等问塞、液体外渗等问题题未及时整理床单元，未及时整理床单元，各管路杂乱各管路杂乱未及时查看患者未及时查看患者 工作忙记录不完善工作忙记录不完善床单元不整洁床单元不整洁因因【护理任务繁重、护士疲劳护理任务繁重、护士疲劳】因护理任务繁因护理任务繁重，导致输液重，导致输液巡视卡、翻身巡视卡、翻身卡等忘记录卡等忘记录改善对策：改善对策：护士长实行人性化排班，根据危重病人情况弹性排班护士长实行人性化排班，根据危重病人情况弹性排班 实行科室实行科室二线班，确保护理质量二线班，确保护理质量怎样做好危重症病人交接班？怎样做好危重症病人交接班？认真学习、掌握危重患者护理常规，落实核认真学习、掌握危重患者护理常规，落实核心制度心制度掌握交接班流程掌握交接班流程规范床头交接班内容规范床头交接班内容体现人文关怀体现人文关怀明确责任、落实责任追究制明确责任、落实责任追究制危重患者护理常规危重患者护理常规1.1.将病人安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。将病人安置于抢救室或监护室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。2.2.卧位与安全：根据病情酌情性给予卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷神志不清，烦卧位与安全：根据病情酌情性给予卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷神志不清，烦躁不安的病人，应采用保护性措施，给予床挡、约束带、压疮防治垫或气垫床等。躁不安的病人，应采用保护性措施，给予床挡、约束带、压疮防治垫或气垫床等。3.3.严密观察病情：做好生命体征监测，心电监护和神志、瞳孔等的观察，及时发现问题，严密观察病情：做好生命体征监测，心电监护和神志、瞳孔等的观察，及时发现问题，报告医师，给予及时处置。报告医师，给予及时处置。4.4.保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗。保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗。5.5.加强基础护理：加强基础护理：做到病人卫生三短九洁五到床头，即头发、胡须、指甲短：眼、耳、做到病人卫生三短九洁五到床头，即头发、胡须、指甲短：眼、耳、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁；五到床头：医、护、饭、药、水口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头。到病人床头。晨晚间护理每日两次，尿道口护理每日两次晨晚间护理每日两次，尿道口护理每日两次; ;气管切开每日两次气管切开每日两次; ;注意注意眼睛的保护。眼睛的保护。保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。做好呼吸咳嗽做好呼吸咳嗽训练，每训练，每2 2小时协助病员翻身拍背指导作深呼吸，协助分泌物排出。小时协助病员翻身拍背指导作深呼吸，协助分泌物排出。加强皮肤护理，加强皮肤护理，预防压疮。预防压疮。6.6.视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高的易消化食物。视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高的易消化食物。7.7.保持大小便通畅，有尿潴留者，行诱导排尿无效可行导尿术，需保留尿管，予留置尿管保持大小便通畅，有尿潴留者，行诱导排尿无效可行导尿术，需保留尿管，予留置尿管护理，大便干燥、便秘者给予灌肠。护理，大便干燥、便秘者给予灌肠。 8.8.保持各管路通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感保持各管路通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌技术操作，防逆行感染。染。9.9.心理护理：勤巡视，关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，心理护理：勤巡视，关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，取得病人信任、家属的配合和理解。取得病人信任、家属的配合和理解。值班、交接班制度值班、交接班制度1.1.值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。作准确及时地进行。2.2.每班必须按时交接班，接班者提前每班必须按时交接班，接班者提前510min510min到病房，阅读科室到病房，阅读科室报告、护理记录、交班记事本。在接班者未接清楚之前，交报告、护理记录、交班记事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开工作岗位。班者不得离开工作岗位。3.3.值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交代，与接班者共同做好交接班工作方可离开。白班应为夜班代，与接班者共同做好交接班工作方可离开。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救物品、呼吸机、麻醉机、做好物品准备，如抢救药品及抢救物品、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、无菌物品、常备器械、被服等，方氧气、吸引器、注射器、无菌物品、常备器械、被服等，方便夜班工作。便夜班工作。 4.4.交班中发现患者病情、治疗及护理器械、物品等不符时，应交班中发现患者病情、治疗及护理器械、物品等不符时，应立即查问。接班时间发现问题应由交班者负责。立即查问。接班时间发现问题应由交班者负责。值班、交接班制度值班、交接班制度5.5.交班内容及要求：交班内容及要求：交清住院患者总数、出入院、转科、转院、手术、生产、交清住院患者总数、出入院、转科、转院、手术、生产、病危、病重、死亡人数及新入院、手术前、手术日、病危、病重、死亡人数及新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等，患者的诊断、病情、分娩、危重、抢救、特殊检查等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室报告、护理记录、留送各治疗、护理、写出书面病室报告、护理记录、留送各种标本完成情况。种标本完成情况。床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪者的病床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及专科护理执行情况。治疗情况及专科护理执行情况。交、接班者共同巡视，检查病房清洁、整齐、安静、安交、接班者共同巡视，检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。全的情况。接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。量不符应及时与交班者核对。床头交接班流程床头交接班流程床头交接班床头交接班交班护士和接班护士共同来到病人床旁交班护士和接班护士共同来到病人床旁交班者按照危重病人床头交接班内容交班交班者按照危重病人床头交接班内容交班接班者按照交班者所交内容查看病人情况接班者按照交班者所交内容查看病人情况接班者发现问题及时提出接班者发现问题及时提出交班者回答接班者问题并及时处理问题交班者回答接班者问题并及时处理问题交接双方在交班报告上签字交接双方在交班报告上签字交接班完成交接班完成规范交接班内容规范交接班内容交接班重点：交接班重点：物品、器械、药品基本情况重点病情检查及治疗护理要点仪器、物品、药品仪器、物品、药品 床旁、床头柜上及抽屉内 -抢救车（是否开启） -心电监护（是否运行正常） -吸痰盘（有效期、物品是否齐全） -吸痰装置(是否运行正常、有效期） -吸氧装置(是否运行正常、有效期） 交接班内容交接班内容1 1、病情、生命体征、卧位、饮食、活动情况；、病情、生命体征、卧位、饮食、活动情况；夜间睡眠、晨起精神状态及心理变化情况夜间睡眠、晨起精神状态及心理变化情况2 2、基础护理情况（床单位、面部、口腔、会、基础护理情况（床单位、面部、口腔、会阴、足部等清洁情况，全身皮肤状况等）阴、足部等清洁情况，全身皮肤状况等）3 3、当班患者主诉、医嘱执行情况、主要检查、当班患者主诉、医嘱执行情况、主要检查或化验结果、主要护理措施及存在的护理问或化验结果、主要护理措施及存在的护理问题题4 4、输液内容、滴速及出入量，输液部位皮肤、输液内容、滴速及出入量，输液部位皮肤情况情况5 5、各种管道固定及通畅情况，引流液的颜色、各种管道固定及通畅情况，引流液的颜色、性质、量性质、量由头至脚交接和护理评估由头至脚交接和护理评估头部头部 检查清醒程度 呼唤名字、拍肩膊 昏迷病人进行GCS评分 检查瞳孔 大小、形状 对称性 对光反应由头至脚交接和护理评估由头至脚交接和护理评估头部头部检查 眼、耳、口、鼻的清洁 检查鼻胃管(置入长度及时间、是否通畅、是否妥善固定) 检查头后枕部有无压疮 检查颅内压及头部的引流管由头至脚交接和护理评估由头至脚交接和护理评估颈颈部部 检查皮肤：完整性、有无肿胀、瘀伤 检查气管有无移位 如有颈部导管 确保固定好 观察有无渗血或感染 如有气管切开 检查敷料渗液、切口有无红肿、感染. 气囊充气合适否 气切日期 固定带松紧度、固定好否由头至脚交接和护理评估由头至脚交接和护理评估胸部胸部 有无触觉性震动 用听诊器听 肺音 听诊顺序：一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸（由腋窝向下），最后检查背部，并要两侧对称部位进行对照比较 听诊的部位：根据需要在某一部位可多听几个点。 检查深静脉导管 确保通畅、固定好 有无渗血或感染 检查置管日期由头至脚交接和护理评估由头至脚交接和护理评估胸部胸部 如有胸部伤口 -确保敷料固定好 -观察有无渗血或感染 如有胸部引流管 -确保固定好 确保引流管畅通 引流液颜色、性状、量由头至脚交接和护理评估由头至脚交接和护理评估腹部腹部 肠鸣音 触诊 膨涨 变实 触痛 如有腹部伤口 确保敷料固定好 观察有否渗血或感染 如有腹部引流管 确保固定好 确保引流管畅通 引流液颜色、性状、量由头至脚交接和护理评估由头至脚交接和护理评估会阴会阴 检查会阴部导管（尿管） 确保固定好、通畅 查看标识是否清晰，置入时间及长度 检查会阴卫生情况皮肤损伤、压疮有无失禁由头至脚交接和护理评估由头至脚交接和护理评估背部背部检查背部 皮肤完整性 有无伤口 伤口敷料渗血、渗液 压疮分期、处理由头至脚交接和护理评估由头至脚交接和护理评估双上肢双上肢 检查皮肤 温度、灌流、有无水肿 检查是否有伤口 如有静脉通路 是否妥善固定及通畅 观察有无渗血或感染 置管日期由头至脚交接和护理评估由头至脚交接和护理评估双下肢双下肢 检查皮肤 -温度、灌流、有无水肿 检查伤口 如有静脉通路 -是否妥善固定及通畅 -观察有无渗血或感染 -置管日期检查双腿早发现深静脉栓塞主要检查阳性结果主要检查阳性结果l心电图l化验报告l影像学（胸片、磁共振、CT等）治疗治疗 已完成的治疗 未完成的治疗 特殊治疗（时间、用法） -微泵其他特殊情况其他特殊情况 假牙、牙齿松动 特殊护理需求 医生特殊交代人文关怀人文关怀在交接过程中： 关心体贴病人，有高度的责任感。 良好的医德修养，仪表端庄，举止大方态度诚恳和蔼。 保持患者体位舒适查病人前：做自我介绍，便于取得病人密切配合。交接结束时：对病人密切配合表示谢意。交接班要求交接班要求交班者交班者写写 清清交交 班班 本本看看 清清病病 人人 床床 头头讲讲 清清口口 头头 交交 代代交接班要求交接班要求接班者接班者听听 清清一一 清清记记 清清看看 清清查查 明明二二 清清一一 明明三三 清清十不交、十不接十不交、十不接不不 交交不不 接接病人病情不清病人病情不清药物治疗不清药物治疗不清危重病人床单元不整洁危重病人床单元不整洁病人输液外漏不处理病人输液外漏不处理抢救病人经过不清抢救病人经过不清当班护理记录不完整当班护理记录不完整新病人入院评估未完成新病人入院评估未完成病人特殊治疗未完成病人特殊治疗未完成药物过敏试验结果未观察药物过敏试验结果未观察病房药品、物品不齐病房药品、物品不齐明确职责明确职责交接班过程中发现的问题，由交班者负责，接班后发现的问题由接班者承担。交接班双方都没有履行应交接的内容，双方负责。交接班结束无疑问后,交班人员方可下班怎么了怎么了患者一般资料患者一般资料床号：床号：1床床姓名：张美文姓名：张美文性别：女性别：女年龄：年龄：81岁岁住院号：住院号：153016主要诊断：主要诊断：脑梗塞脑梗塞帕金森氏病帕金森氏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病心脏扩大心脏扩大心功能心功能级级患者基本病程录患者基本病程录 患者于患者于20152015年年6 6月月2929日日1010：0000因因“吞咽功能障碍吞咽功能障碍1 1周，加重周，加重2 2天天”入入院，入院时生命体征正常，神志清楚，精神欠佳，既往有冠心病病史院，入院时生命体征正常，神志清楚，精神欠佳，既往有冠心病病史4 4年，脑梗塞病史年，脑梗塞病史4 4年，帕金森综合征病史年，帕金森综合征病史4 4年余，高血压病史年余，高血压病史1010年余，年余，入院后给予内科护理常规，一级护理，低盐低脂饮食，降压、抗凝、入院后给予内科护理常规，一级护理，低盐低脂饮食，降压、抗凝、康复理疗等对症治疗。康复理疗等对症治疗。于于8 8月月3 3日日2020：3030患者突然出现口唇紫绀、流涎，呼吸急促，医嘱予吸患者突然出现口唇紫绀、流涎，呼吸急促，医嘱予吸氧氧3L/min3L/min，心电监护应用，脱水、降颅压、改善循环等处理。，心电监护应用，脱水、降颅压、改善循环等处理。于于8 8月月4 4日日9 9：0000遵医嘱在无菌技术操作下行留置胃管术，术程顺利，遵医嘱在无菌技术操作下行留置胃管术，术程顺利，置入长度置入长度45cm,45cm,确定在胃内，妥善固定，标识清楚。确定在胃内，妥善固定，标识清楚。于于8 8月月5 5日日1717：3030患者出现意识模糊，大小便失禁，根据患者病情遵医患者出现意识模糊，大小便失禁，根据患者病情遵医嘱在无菌技术操作下行留置导尿术，术程顺利，置入长度嘱在无菌技术操作下行留置导尿术，术程顺利，置入长度6cm6cm，妥善，妥善固定，标识清楚。于固定，标识清楚。于2020：0000患者出现痰鸣音重，患者出现痰鸣音重，spO2spO2下降至下降至83%83%，遵，遵医嘱予负压吸痰医嘱予负压吸痰prnprn，吸出黄浓痰约，吸出黄浓痰约20ml20ml。后多次予负压吸痰。后多次予负压吸痰。于于8 8月月6 6日日1111：0000患者出现浅昏迷，四肢中度水肿，心电监护示心率患者出现浅昏迷，四肢中度水肿，心电监护示心率102102次次/ /分，呼吸分，呼吸2323次次/ /分，分， BPBP下降至下降至80/49mmHg.80/49mmHg. spO2spO2下降至下降至79%79%，因，因生命体征不稳定，病情危重，医嘱予病危，多巴胺组泵以生命体征不稳定，病情危重，医嘱予病危，多巴胺组泵以6ml/h6ml/h持续持续泵入，呼吸兴奋剂组泵以泵入，呼吸兴奋剂组泵以5ml/h5ml/h持续泵入。持续泵入。相关护理问题相关护理问题目前存在的主要护理问题：1.意识障碍：与缺氧、二氧化碳潴留有关。2.清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关3.气体交换受损：与发绀及肺部急性感染有关4.营养失调：与疾病消耗、低钠、低蛋白有关 5.体液过多：与心衰有关6.有皮肤完整性受损的危险：与组织水肿、病人长期卧床有关7.有感染的危险：与长期留置导尿管、留置胃管，机体抵抗力下降有关 8.潜在并发症： 肺性脑病 心源性休克等 护理目标护理目标 制定护理目标，完善相关护理措施，动态评估患者病情变化1.保持呼吸道通畅 2.改善缺氧症状 3.维持水、电解质平衡 4.卧床期间患者皮肤完整无破损，无压疮发生， 减轻组织水肿 5.预防并发症的发生及其造成的损害 相关护理措施相关护理措施意识障碍1.三班严格执行交接班，密切观察病情变化，发现异常，及时通知医生，积极配合抢救。2.落实“五防”，防止不良事件发生。3.正确执行医嘱，执行正确医嘱。相关护理措施相关护理措施清理呼吸道无效1.密切观察患者痰鸣音，根据病情予翻身拍背，促进痰液排出。2.必要时遵医嘱予负压吸痰。相关护理措施相关护理措施气体交换受损1.室内保持适宜的温湿度 2.持续低流量吸氧（长期CO2潴留，通过缺氧刺激呼吸中枢，而持续低流量吸氧，维持PaO2在60mmHg以上，既能改善组织缺氧，也可防因缺氧状态解除而抑制呼吸中枢，非控制性高流量吸氧可削弱颈动脉窦对呼吸中枢的反射刺激，从而减少通气量，加重CO2潴留，引起肺性脑病）。相关护理措施相关护理措施营养失调1.遵医嘱鼻饲高蛋白、高维生素、清淡易消化流质饮食。 2.少量多餐。相关护理措施相关护理措施体液过多1.观察水肿部位及程度。 2.遵医嘱应用脱水利尿药。 3.准确记录出入量。相关护理措施相关护理措施有皮肤完整性受损的危险1.保持病人床单位的干燥，整洁，无渣屑 2.做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物，减少对皮肤的不良刺激 3.做到六勤：勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更换。 4.翻身时避免拖拉硬拽，避免局部皮肤长期受压。 相关护理措施相关护理措施有感染的危险 1.严格执行无菌操作，消毒隔离制度。2.保持环境整洁，个人物品专用，接触病人前后洗手。 3.关注化验及痰培养的结果。 4.注意保暖，预防感冒。 5.在医生指导下合理应用抗菌素。危重患者交接班演练演练结束相相关关知知识识提提问问 请上级老师点评请上级老师点评请各科护士长点评请各科护士长点评 请谢主任点评请谢主任点评护士长总结护士长总结感谢各位莅临指导感谢各位莅临指导