妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 汕头大学医学院第一附属医院汕头大学医学院第一附属医院郑丽璇郑丽璇 妊娠期间首次发生和首次识别的不同程度的糖耐量妊娠期间首次发生和首次识别的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已发生的糖耐量异常。称降低，并不除外妊娠前已发生的糖耐量异常。称GMDGMD（gestational mother of diabetes) gestational mother of diabetes) 。一、定一、定 义义 雌激素增加导致雌激素增加导致细胞增殖，使胰岛素分泌量增加。细胞增殖，使胰岛素分泌量增加。胎胎儿儿肝肝酶酶系系统统活活性性缺缺乏乏，本本身身无无糖糖异异生生能能力力，故故所所需需能能量均来自母体葡萄糖。量均来自母体葡萄糖。妊妊娠娠期期肾肾血血流流量量及及肾肾小小球球滤滤过过率率均均增增加加，但但糖糖在在肾肾小小管管内的重吸收率并无提高，故尿液中排糖量增加。内的重吸收率并无提高，故尿液中排糖量增加。孕妇空腹时胰岛素清除葡萄糖的能力较非孕时明显升高。孕妇空腹时胰岛素清除葡萄糖的能力较非孕时明显升高。 二、妊娠期代谢变化二、妊娠期代谢变化（一）妊娠期糖代谢的特点（一）妊娠期糖代谢的特点 1 1空腹血糖：正常妊娠时空腹血糖低于非孕时空腹血糖：正常妊娠时空腹血糖低于非孕时10%10%。非非妊妊娠娠妇妇女女给给予予糖糖负负荷荷后后，约约3030分分钟钟血血糖糖达达到到峰峰值值，1 12 2小小时后恢复正常。时后恢复正常。而孕期妇女进食碳水化合物后，血糖及胰岛素分泌峰值均高而孕期妇女进食碳水化合物后，血糖及胰岛素分泌峰值均高于非孕期并延迟到达，恢复正常水平亦缓慢。这主要由于妊于非孕期并延迟到达，恢复正常水平亦缓慢。这主要由于妊娠时具有较多特有的胰岛素拮抗因素，使机体对胰岛素敏感娠时具有较多特有的胰岛素拮抗因素，使机体对胰岛素敏感性降低。随妊娠周数增加，各种拮抗因素作用日益增强，并性降低。随妊娠周数增加，各种拮抗因素作用日益增强，并且胰岛素的分解速率减慢，因此血清胰岛素值不断上升，若且胰岛素的分解速率减慢，因此血清胰岛素值不断上升，若孕妇发生胰岛素分泌受限，则会由于不能维持这一生理代偿孕妇发生胰岛素分泌受限，则会由于不能维持这一生理代偿而导致血糖升高，呈现出妊娠合并糖尿病（而导致血糖升高，呈现出妊娠合并糖尿病（GMDGMD）。）。 2 2糖负荷反应的改变糖负荷反应的改变（二）胰岛素拮抗因素（二）胰岛素拮抗因素 孕妇分泌的多种激素对胰岛素具有拮抗作用。孕妇分泌的多种激素对胰岛素具有拮抗作用。按照作用的强弱依次为：可的松按照作用的强弱依次为：可的松 胎盘泌胎盘泌乳素乳素 孕酮孕酮 催乳素催乳素 雌激素。该作雌激素。该作用可于分娩后数小时或数日内消除。用可于分娩后数小时或数日内消除。 可可的的松松：可可的的松松在在妊妊娠娠期期特特别别是是妊妊娠娠末末期期分分泌泌量量增增加加，导导致致内内源源性性葡葡萄萄糖糖产产生生、糖糖原原贮贮备备增增加加及及利利用用减减少少，因因而而，明明显显降降低低胰岛素的效应。胰岛素的效应。HPLHPL：HPLHPL具具有有促促进进脂脂肪肪分分解解、导导致致游游离离脂脂肪肪酸酸增增加加、抑抑制制周周围围组织摄取葡萄糖及糖异生作用，导致血糖升高，糖耐量下降。组织摄取葡萄糖及糖异生作用，导致血糖升高，糖耐量下降。雌雌激激素素及及孕孕激激素素：孕孕激激素素对对糖糖代代谢谢有有直直接接作作用用，大大量量使使用用可可使使葡葡萄萄糖糖与与胰胰岛岛素素比比值值下下降降，提提示示有有外外周周性性对对抗抗胰胰岛岛素素的的作作用用。雌激素具有糖原异生作用，其抗胰岛素作用较弱。雌激素具有糖原异生作用，其抗胰岛素作用较弱。胎胎盘盘胰胰岛岛素素酶酶：胎胎盘盘本本身身分分泌泌的的一一种种胰胰岛岛素素酶酶，可可使使胰胰岛岛素素降降解为氨基酸及肽失去活性。解为氨基酸及肽失去活性。 HPLHPL具具有有较较强强的的促促脂脂肪肪分分解解及及酮酮体体形形成成作作用用。脂脂肪肪分分解解代代谢谢加加速速使使血血中中游游离离脂脂肪肪酸酸升升高高并并产产生酮体，从而更易发生酮症。生酮体，从而更易发生酮症。 （三）脂肪代谢（三）脂肪代谢由由于于妊妊娠娠对对于于糖糖代代谢谢具具有有多多方方面面的的影影响响，故故目目前前一一般般认认为为妊妊娠娠本本身身即即具具有有促促进进糖糖尿尿病病形形成成的的作作用用。但但是是，在在妊妊娠的不同时期，对于糖尿病的影响亦不相同。娠的不同时期，对于糖尿病的影响亦不相同。妊娠早期，空腹血糖较非孕时为低，且可能有恶心、呕妊娠早期，空腹血糖较非孕时为低，且可能有恶心、呕吐等早孕反应，应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇若无及时吐等早孕反应，应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇若无及时调整用量，则有可能发生低血糖反应，甚至诱发饥饿性调整用量，则有可能发生低血糖反应，甚至诱发饥饿性酮症、酸中毒、低血糖性昏迷等并发症。酮症、酸中毒、低血糖性昏迷等并发症。 三、妊娠对糖尿病的影响三、妊娠对糖尿病的影响随随孕孕周周增增加加，胰胰岛岛素素拮拮抗抗作作用用逐逐渐渐增增强强，因因此此胰胰岛岛素素治治疗疗用用量量需需不不断断加加大大。但但应应注注意意：妊妊娠娠合合并并感感染染时时，更更易易发发生生胰胰岛岛素素抵抵抗抗，出出现现高高血血糖糖，酮酮症症等等；产产程程中中体体力力消消耗耗较较大大，同同时时进进食食减减少少，血血糖糖降降低低；临临产产后后紧紧张张及及疼疼痛痛均均可可引引起起血血糖糖较较大大波波动动；产产后后胎胎盘盘分分泌泌的的抗抗胰胰岛岛素素物物质质迅迅速速消消失失，胰胰岛岛素素作作用用效效果果相相对对增增强强；这这时时均均需需及及时时监监测测血血糖值，随时调整胰岛素用量。糖值，随时调整胰岛素用量。糖尿病合并其它器官病变如冠脉狭窄、肾脏疾病、视网膜糖尿病合并其它器官病变如冠脉狭窄、肾脏疾病、视网膜病变时，妊娠是否能够加剧病变的发展，目前尚无定论。病变时，妊娠是否能够加剧病变的发展，目前尚无定论。 妊娠合并糖尿病对母儿均有较大危害，并与妊娠合并糖尿病对母儿均有较大危害，并与病程演进及血糖控制紧密相关。病程演进及血糖控制紧密相关。 四、妊娠合并糖尿病对母儿影响四、妊娠合并糖尿病对母儿影响1.1.自自然然流流产产 糖糖尿尿病病孕孕妇妇发发生生率率高高于于正正常常孕孕妇妇，主主要要在在早早孕孕期期。主主要要原原因因有有：受受孕孕前前后后血血糖糖控控制制不不佳佳，特特别别见见于于漏漏诊诊及及病病情情严严重重病病例例。过过高高血血糖糖水水平平导导致致胎胎儿儿发发育育不不良良，并并发发生生胚胚胎胎死死亡亡；血血糖糖过过高高，导导致致胎胎儿儿先先天天畸畸形形，诱诱发发流产。流产。2.2.妊妊娠娠高高血血压压综综合合征征 发发生生率率较较正正常常孕孕妇妇高高4 48 8倍倍，子子痫痫、胎胎盘盘早早剥剥、脑脑血血管管意意外外的的发发生生率率也也相相应应增增加加。尤尤其其影影响响到肾脏血管时发生率高达到肾脏血管时发生率高达5050以上。以上。3.3.感染感染 糖尿病患者的白细胞发生多种功能缺陷，其趋化糖尿病患者的白细胞发生多种功能缺陷，其趋化性、吞噬能力、杀菌能力等作用均显著降低，因此，糖性、吞噬能力、杀菌能力等作用均显著降低，因此，糖尿病患者常发生细菌或真菌感染。泌尿生殖系感染发病尿病患者常发生细菌或真菌感染。泌尿生殖系感染发病率可高达率可高达7 72020，部分可发展为肾盂肾炎，进而引起，部分可发展为肾盂肾炎，进而引起早产、败血症、慢性肾盂肾炎等严重病变。早产、败血症、慢性肾盂肾炎等严重病变。 （一）孕妇的影响（一）孕妇的影响4. 4. 羊羊水水过过多多 发发病病率率约约为为13133636，是是非非糖糖尿尿病病孕孕妇妇的的1010倍倍。原原因因可可能能是是胎胎儿儿血血糖糖升升高高，高高渗渗性性利利尿尿导导致致排排尿尿增增多多；羊羊水水中中糖糖份份过过高高，刺刺激激羊羊膜膜分分泌泌增增加有关。羊水过多使胎膜早破及早产发病率增高。加有关。羊水过多使胎膜早破及早产发病率增高。5. 5. 分娩期并发症分娩期并发症 胎儿一般发育较大，引起胎儿性难胎儿一般发育较大，引起胎儿性难产及软产道损伤，又增加了手术产。此外，糖尿病产及软产道损伤，又增加了手术产。此外，糖尿病常可引起宫缩乏力，发生产程延长及产后出血。常可引起宫缩乏力，发生产程延长及产后出血。 6. 6. 酮酮症症酸酸中中毒毒 对对母母儿儿影影响响甚甚大大，孕孕早早期期多多为为饥饥饿饿性性酮酮症症，对对胎胎儿儿有有一一定定致致畸畸作作用用；中中晚晚期期大大多多由由于于孕孕妇妇高高血血糖糖及及胰胰岛岛素素相相对对缺缺乏乏而而发发生生，可可加加重重胎胎儿儿缺缺氧氧及及酸酸中中毒毒，影影响响其其神神经经系系统统发发育育，母母体体严严重重电电解解质质紊紊乱乱也也可波及胎儿，最终导致胎死宫内。可波及胎儿，最终导致胎死宫内。7. 7. 早早产产 发发生生率率为为10%10%25%25%，羊羊水水过过多多是是主主要要诱诱因因，但但大多数是由于并发症导致必须提前结束妊娠。大多数是由于并发症导致必须提前结束妊娠。8. 8. 远期影响远期影响 约约5050的糖尿病孕妇最终会成为糖尿病患的糖尿病孕妇最终会成为糖尿病患者，再次妊娠时，复发率者，再次妊娠时，复发率33335656。 1.1.死胎及新生儿死亡死胎及新生儿死亡 死胎通常发生于妊娠死胎通常发生于妊娠3636周后，在合并有血管病变、血糖控制差、周后，在合并有血管病变、血糖控制差、羊水过多、巨大儿或先兆子痫时更易出现。羊水过多、巨大儿或先兆子痫时更易出现。先天性畸形、新生儿高胰岛素血症、新生先天性畸形、新生儿高胰岛素血症、新生儿呼吸窘迫综合症、电解质紊乱等并发症儿呼吸窘迫综合症、电解质紊乱等并发症也是围产儿死亡的主要原因。也是围产儿死亡的主要原因。 （二）胎儿及新生儿的影响（二）胎儿及新生儿的影响2. 2. 胎儿畸形胎儿畸形 胎儿畸形发病率为胎儿畸形发病率为5 51010，约为非糖尿病者的，约为非糖尿病者的2 26 6倍，且常为多发畸形。常见的畸形有：倍，且常为多发畸形。常见的畸形有： 心血管系统：大血管移心血管系统：大血管移位、室间隔缺损、房间隔缺损、单室心、内脏反转、主动脉畸形；位、室间隔缺损、房间隔缺损、单室心、内脏反转、主动脉畸形； 中枢神经系统：无脑畸形、脑膨出；中枢神经系统：无脑畸形、脑膨出； 骨骼畸形：短尾综合症、骨骼畸形：短尾综合症、脊柱裂；脊柱裂； 泌尿生殖系统：泌尿生殖系统：PotterPotter综合症、多囊肾、双输尿管；综合症、多囊肾、双输尿管； 消化系统：气管食管瘘、肠道闭锁、肛门闭锁。其发生一般与消化系统：气管食管瘘、肠道闭锁、肛门闭锁。其发生一般与妊娠期高糖血症特别是孕早期血糖控制不佳有关，但酮体过多、生妊娠期高糖血症特别是孕早期血糖控制不佳有关，但酮体过多、生长调节因子抑制、花生四烯酸缺乏、氧自由基过多等也属危险因素。长调节因子抑制、花生四烯酸缺乏、氧自由基过多等也属危险因素。 3. 3. 巨大儿巨大儿 发生率高达发生率高达25254242，胎儿体重，胎儿体重 4500g4500g的发生几率是非糖尿病孕妇的的发生几率是非糖尿病孕妇的1010倍以上。倍以上。巨大胎儿常常导致肩难产、母儿产伤以及新生巨大胎儿常常导致肩难产、母儿产伤以及新生儿窒息的发生儿窒息的发生 4. 4. 远期影响远期影响 母亲患有母亲患有GMDGMD时，子代在未来发生肥时，子代在未来发生肥胖症及糖尿病的机会均有增加。胖症及糖尿病的机会均有增加。母体血液中糖分过高母体血液中糖分过高 胎儿高血糖胎儿高血糖 胎儿高胰岛素血症胎儿高胰岛素血症 胎儿代谢活跃胎儿代谢活跃胎儿缺氧、酸中毒胎儿缺氧、酸中毒红细胞增多红细胞增多新生儿高胆红素血症新生儿高胆红素血症胰胰岛岛素素拮拮抗抗糖糖皮皮质质激激素促肺成熟作用素促肺成熟作用新生儿呼吸窘迫综合症新生儿呼吸窘迫综合症新生儿低血糖新生儿低血糖 按照按照19901990年第三届国际妊娠期糖尿病会议提出的年第三届国际妊娠期糖尿病会议提出的筛查标准，所有非糖尿病孕妇均应行筛查标准，所有非糖尿病孕妇均应行50g 50g 葡萄糖葡萄糖筛查，有异常者再行葡萄糖耐量试验（筛查，有异常者再行葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT），），以利于以利于GMDGMD患者的诊断。患者的诊断。 五、实验室检查、诊断五、实验室检查、诊断筛查对象：筛查对象：早期主要于高危人群，包括：早期主要于高危人群，包括： 病史：糖尿病家病史：糖尿病家族史、有反复自然流产或意外死胎死产史、畸形胎儿族史、有反复自然流产或意外死胎死产史、畸形胎儿/ /巨大儿巨大儿分娩史；分娩史； 孕妇情况：年龄孕妇情况：年龄3030岁、肥胖、高血压、孕期中岁、肥胖、高血压、孕期中反复尿糖阳性、胎儿较大、羊水过多等。但是临床发现，高反复尿糖阳性、胎儿较大、羊水过多等。但是临床发现，高危人群外有危人群外有40405050的漏诊率。的漏诊率。筛查时间：筛查时间：孕孕24242828周，因为此时胎盘分泌的各种拮抗胰岛周，因为此时胎盘分泌的各种拮抗胰岛素的激素水平逐渐增高；如本次试验结果阴性而孕妇属高危素的激素水平逐渐增高；如本次试验结果阴性而孕妇属高危人群范围，则应于孕人群范围，则应于孕32323434周时复查；但若孕妇有糖尿病症周时复查；但若孕妇有糖尿病症状，则应及时检查。状，则应及时检查。筛查方法：筛查方法：尿糖、空腹血糖、随机血糖、尿糖、空腹血糖、随机血糖、50g50g糖负荷测验。糖负荷测验。 1 1糖筛查试验糖筛查试验 初诊初诊50g50g糖糖 1h1h血糖血糖 140mg/dl 140-189mg/dl 140mg/dl 140-189mg/dl 190mg/dl190mg/dl 高危或高危或24-2824-28周复查周复查 75g OGTT 75g OGTT 空腹血糖空腹血糖 2 2项异常项异常 105mg/dl105mg/dl 105mg/dl105mg/dl 确诊确诊GMDGMD妊娠合并糖尿病分型妊娠合并糖尿病分型 2 2OGTTOGTT 禁食禁食1212小时后，口服葡萄糖小时后，口服葡萄糖75g75g，测空腹血糖及服糖后测空腹血糖及服糖后1 1、2 2、3 3小时血糖值。小时血糖值。 OGTTOGTT试验正常值试验正常值检测时间检测时间葡萄糖值（葡萄糖值（mg/dlmg/dl）静脉血浆静脉血浆静脉全血静脉全血空空 腹腹10510590901 1小时小时1901901701702 2小时小时1651651451453 3小时小时145145125125 2 2次或次或2 2次以上空腹血糖次以上空腹血糖105mg/dl105mg/dl； 任意任意2 2项项OGTTOGTT检测值达到或超过上限；即可作检测值达到或超过上限；即可作 出糖尿病诊断。若仅出糖尿病诊断。若仅1 1项项OGTTOGTT结果高于正常，结果高于正常， 则诊断为糖耐量受损。则诊断为糖耐量受损。 诊断标准：诊断标准：4妊娠合并糖尿病的分型表3 妊娠合并糖尿病分型妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病A1A1不限不限不限不限0 00 0A2A2不限不限不限不限0 0糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠B B202010100 0C C10-1910-19或或10-1910-190 0D D1010或或2020F F不限不限不限不限R R不限不限不限不限T T不限不限不限不限分型分型发病年龄发病年龄（岁）（岁）病程病程（年）（年）血管病血管病变变胰岛素胰岛素治疗治疗H H不限不限不限不限妊娠合并糖尿病分型妊娠合并糖尿病分型 A1A1型型指空腹血糖指空腹血糖105mg/dl105mg/dl，并且餐后血糖并且餐后血糖120 mg/dl120 mg/dl，并仅需饮食控制；并仅需饮食控制；A2A2型型指空腹血糖指空腹血糖105mg/dl105mg/dl，并且餐后血糖并且餐后血糖120 mg/dl120 mg/dl，除饮食控制外，还需胰岛素治疗；除饮食控制外，还需胰岛素治疗；B B型型2020岁以后发病，病程岁以后发病，病程1010年，无血管病变年，无血管病变除表中所列各型别特点外：除表中所列各型别特点外： C C型型10-1910-19岁发病或病程岁发病或病程10-1910-19年，无血管病变。又将年，无血管病变。又将 10-1910-19岁发病称岁发病称C1C1级，病程级，病程10-1910-19年为年为C2C2级。级。 D D型型指年龄指年龄1010岁，或病程岁，或病程2020年，或有如微动脉瘤、年，或有如微动脉瘤、 渗出、静脉扩张等良性视网膜病变；渗出、静脉扩张等良性视网膜病变； F F型型指糖尿病合并肾脏病变；指糖尿病合并肾脏病变； R R型型指糖尿病合并增殖性视网膜病变；指糖尿病合并增殖性视网膜病变； T T型型指肾移植后成功妊娠；指肾移植后成功妊娠； H H型型指合并有冠脉病变。指合并有冠脉病变。 显性糖尿病患者妊娠前全面体检，包括血压、心电图、显性糖尿病患者妊娠前全面体检，包括血压、心电图、眼底、肾功能，以利分型。积极治疗，及时处理。眼底、肾功能，以利分型。积极治疗，及时处理。F F型型 妊娠引发妊娠引发GDMGDM造成肾功损害属非永久性，分娩后常造成肾功损害属非永久性，分娩后常可恢复。肾功检测若肌酐清除率可恢复。肾功检测若肌酐清除率90mmol/min90mmol/min或或2424小时小时尿蛋白尿蛋白1g1g，妊娠对母儿影响较小，可考虑保留妊娠。妊娠对母儿影响较小，可考虑保留妊娠。治疗中注意限蛋白、降血压、慎用利尿剂。治疗中注意限蛋白、降血压、慎用利尿剂。 （一）一般处理（一）一般处理六、处六、处 理理R R型型 应用激光凝固术后，大多数病情能够得以缓解，但如孕应用激光凝固术后，大多数病情能够得以缓解，但如孕早期即出现鲜红色盘状新生血管时，则应考虑中止妊娠。早期即出现鲜红色盘状新生血管时，则应考虑中止妊娠。H H型型 合并有冠脉病变的妇女能否负担妊娠应谨慎认定。孕期合并有冠脉病变的妇女能否负担妊娠应谨慎认定。孕期中至少发作一次心绞痛的妇女死亡率可达中至少发作一次心绞痛的妇女死亡率可达5050，应警惕心绞，应警惕心绞痛症状可以非常轻微，并可能表现为充血性心力衰竭。尽管痛症状可以非常轻微，并可能表现为充血性心力衰竭。尽管有心绞痛发作后仍然继续妊娠的报道，但应依靠详细的家族有心绞痛发作后仍然继续妊娠的报道，但应依靠详细的家族史调查、心电图，超声心动图检查等，在孕前或孕早期作出史调查、心电图，超声心动图检查等，在孕前或孕早期作出对心脏功能的评估。对心脏功能的评估。 A1A1型型患者仅靠饮食控制即可达到治疗目的。对于每日摄入热量患者仅靠饮食控制即可达到治疗目的。对于每日摄入热量的计算应考虑孕妇基础体重及生理性体重增加，不提倡减肥。的计算应考虑孕妇基础体重及生理性体重增加，不提倡减肥。在理想体重下，每日提供热量在理想体重下，每日提供热量35 kcal / kg35 kcal / kg，对于肥胖者甚至对于肥胖者甚至可减少至可减少至1600 cal/kg1600 cal/kg，妊娠中晚期宜每日增多妊娠中晚期宜每日增多300 kcal,300 kcal,如有如有酮症可能，则适当放宽限制。食物构成中碳水化合物占酮症可能，则适当放宽限制。食物构成中碳水化合物占50%50%60%60%，蛋白质，蛋白质20%20%，脂肪，脂肪25%25%30%30%（10%10%为饱和脂肪酸，为饱和脂肪酸，10%10%以上以上的多不饱和脂肪酸，其余为单一不饱和脂肪酸）。的多不饱和脂肪酸，其余为单一不饱和脂肪酸）。控制目标：控制目标：空腹血糖及夜间零点血糖空腹血糖及夜间零点血糖105mg/dl105mg/dl，餐后血糖餐后血糖140mg/dl140mg/dl。任一指标不符或出现酮症、胎儿高胰岛素血症，则任一指标不符或出现酮症、胎儿高胰岛素血症，则立即改用胰岛素治疗。立即改用胰岛素治疗。 （二）饮食（二）饮食除传统的注射外，还可选择开放式持续性皮下胰岛除传统的注射外，还可选择开放式持续性皮下胰岛素灌注泵作为给药途径。该泵通过电池供能，便于素灌注泵作为给药途径。该泵通过电池供能，便于携带，通过持续皮下灌注短效胰岛素控制血糖水平。携带，通过持续皮下灌注短效胰岛素控制血糖水平。其胰岛素基础量及餐时剂量依靠日常自我血糖监测其胰岛素基础量及餐时剂量依靠日常自我血糖监测确定，一般来说，基础量接近确定，一般来说，基础量接近1 u/h1 u/h。用泵伊始，通用泵伊始，通常需要住院治疗，使患者接受持续给药的方式并使常需要住院治疗，使患者接受持续给药的方式并使血糖稳定一段时间。血糖稳定一段时间。 （三）胰岛素治疗（三）胰岛素治疗使用胰岛素治疗一般选择中效胰岛素与短效胰岛素按使用胰岛素治疗一般选择中效胰岛素与短效胰岛素按2 2：1 1比例混合，早餐时给予总剂量的比例混合，早餐时给予总剂量的2/32/3，晚餐时注，晚餐时注射剩余的射剩余的1/31/3剂量（或将剩余混合剂量分别注射，即剂量（或将剩余混合剂量分别注射，即晚餐时注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素，以减晚餐时注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素，以减少夜间低血糖的发生。即所谓少夜间低血糖的发生。即所谓“日三日三”注射疗法）。注射疗法）。此外，还有部分孕妇需要午餐时加用短效胰岛素，从此外，还有部分孕妇需要午餐时加用短效胰岛素，从而形成而形成“日四日四”注射疗法。注射疗法。 妊娠期血糖控制标准妊娠期血糖控制标准早餐前（空腹）早餐前（空腹）60609090餐前（午餐、晚餐、夜宵）餐前（午餐、晚餐、夜宵）6060105105餐后餐后2 2小时小时120120时间时间血糖值（血糖值（mg/dlmg/dl）2:002:006:006:006060随着产前监护和对血糖有效控制研究的进展，酮症现已很少发随着产前监护和对血糖有效控制研究的进展，酮症现已很少发生。但是由于孕妇处于胰岛素抵抗状态，因此即使血糖值生。但是由于孕妇处于胰岛素抵抗状态，因此即使血糖值200mg/dl200mg/dl，亦可能发生酮症酸中毒。亦可能发生酮症酸中毒。诊断诊断 妊娠期妇女出现高血糖并伴有血浆妊娠期妇女出现高血糖并伴有血浆HCO3-HCO3-升高和升高和pHpH值值7.37.3，血清中丙酮（，血清中丙酮（+ +），即可诊断。早期伴随高血糖症状如），即可诊断。早期伴随高血糖症状如多饮、多尿、不适、头痛、恶心、呕吐等，随病情进展，可引多饮、多尿、不适、头痛、恶心、呕吐等，随病情进展，可引起胎儿缺氧，并能够诱发早产出现。起胎儿缺氧，并能够诱发早产出现。 （四）妊娠糖尿病合并酮症酸中毒的处理（四）妊娠糖尿病合并酮症酸中毒的处理一旦酮症酸中毒诊断成立，如患者病情尚稳定，应立即转送一旦酮症酸中毒诊断成立，如患者病情尚稳定，应立即转送至具备围产期及新生儿监护条件的医院。其治疗重点在于精至具备围产期及新生儿监护条件的医院。其治疗重点在于精确地调节纠正能量及体液失衡。应进行：确地调节纠正能量及体液失衡。应进行： 实验室检查，实验室检查，1 12 2小时即抽取一次动脉血气分析，监小时即抽取一次动脉血气分析，监 测酸中毒情况、血糖、酮体及电解质情况；测酸中毒情况、血糖、酮体及电解质情况； 小剂量胰岛素持续静滴，负荷剂量为小剂量胰岛素持续静滴，负荷剂量为0.20.20.4 u/kg 0.4 u/kg ， 维持剂量为维持剂量为2 210 u/h10 u/h。 补补 液：液： 生理盐水：生理盐水：在在1212小时内补充小时内补充4 46 6L L。第一个第一个1 1小时中小时中补充补充1 1L L；接下来的接下来的2 24 4小时内补入小时内补入5005001000 1000 mlml；按按250 250 ml/hml/h的速度继续补入直到补充液量达总量的的速度继续补入直到补充液量达总量的80%80%。 葡葡 萄萄 糖：糖：当血糖达到当血糖达到250 250 mg/dlmg/dl后开始补充后开始补充5%5%糖盐。糖盐。钾离子：正常或降低时按照钾离子：正常或降低时按照151520 20 mEqmEq/h/h补充，血钾升补充，血钾升高时等待降至正常后按高时等待降至正常后按20203030mEqmEq/L/L浓度补充。浓度补充。 碳酸氢盐：碳酸氢盐：如如pHpH7.107.10，则在则在1 1L 0.45L 0.45生理盐水中加生理盐水中加入入4444mEqmEq碳酸氢盐静脉补充。其次，持续胎儿监测。一碳酸氢盐静脉补充。其次，持续胎儿监测。一般来说，随着酸中毒的纠正，胎儿缺氧情况会有所好转，般来说，随着酸中毒的纠正，胎儿缺氧情况会有所好转，在处理早产儿时务必努力。在积极治疗的同时，应注意在处理早产儿时务必努力。在积极治疗的同时，应注意寻找如感染等诱因。寻找如感染等诱因。 超声检查对于胎儿发育情况，如体重、胎盘血管、羊水超声检查对于胎儿发育情况，如体重、胎盘血管、羊水量、有无胎儿畸形等有重要意义。为检测有无神经管缺量、有无胎儿畸形等有重要意义。为检测有无神经管缺陷等畸形，应于陷等畸形，应于1616周时检测羊水周时检测羊水AFPAFP值，应注意在值，应注意在GDMGDM孕孕妇中妇中AFPAFP值一般均低于正常妊娠妇女；值一般均低于正常妊娠妇女；1818周时行仔细的周时行仔细的B B超检查；超检查；2020周周2222周行胎儿心脏周行胎儿心脏B B超检查；用于体重评估超检查；用于体重评估时，时，B B超检查应超检查应4 46 6周重复一次，测量胎儿腹径对巨大儿周重复一次，测量胎儿腹径对巨大儿的诊断最具价值，因为腹径的增加与胎儿肝脏糖原生成的诊断最具价值，因为腹径的增加与胎儿肝脏糖原生成及皮下脂肪层增厚有关。加快的腹围增长速度可在及皮下脂肪层增厚有关。加快的腹围增长速度可在3232周周时被测知，皮下脂肪蓄积在妊娠晚期通过胎儿前臂软组时被测知，皮下脂肪蓄积在妊娠晚期通过胎儿前臂软组织测量反映。这种方法能够敏感地检出糖尿病巨大儿，织测量反映。这种方法能够敏感地检出糖尿病巨大儿，并能进一步区分对称性抑或非对称性巨大儿。并能进一步区分对称性抑或非对称性巨大儿。 （五）产前胎儿评估（五）产前胎儿评估产前胎动监测假阴性率为产前胎动监测假阴性率为1%1%，假阳性率约为，假阳性率约为60%60%，应注意母，应注意母体低血糖亦可刺激胎动。体低血糖亦可刺激胎动。胎心监护通常始于胎心监护通常始于3232周，周，NSTNST试验适用于评估试验适用于评估GDMGDM孕妇的胎儿孕妇的胎儿情况。如情况。如NSTNST异常，可进一步进行异常，可进一步进行CSTCST试验及生物物理学评分试验及生物物理学评分（RPPRPP）。）。由于由于GDMGDM胎儿死亡率明显升高，故胎儿死亡率明显升高，故NSTNST试验应至少试验应至少每周每周2 2次，如患者合并有血管病变、血糖控制不佳、实验结次，如患者合并有血管病变、血糖控制不佳、实验结果异常，那么果异常，那么NSTNST试验应更频繁的进行。试验应更频繁的进行。RPPRPP评分通常用于评分通常用于NSTNST（）（）患者，对于患者，对于NSTNST（）（）者，者，RPPRPP并并不能提供更多的信息。但依据超声结果评不能提供更多的信息。但依据超声结果评8 8分即可与分即可与NSTNST（）（）一样，视为胎儿情况良好的表现。一样，视为胎儿情况良好的表现。 分娩应当尽量于胎儿成熟后进行，计划分娩通常于分娩应当尽量于胎儿成熟后进行，计划分娩通常于38384040周后选择无血管并发症、血糖控制良好的孕妇进行。有血周后选择无血管并发症、血糖控制良好的孕妇进行。有血管并发症的孕妇仅在高血压恶化或对胎儿发育产生影响的管并发症的孕妇仅在高血压恶化或对胎儿发育产生影响的情况下提前分娩。早于情况下提前分娩。早于3939周的计划分娩应当行羊水分析以周的计划分娩应当行羊水分析以确定胎肺成熟情况，肺成熟的金标准是出现磷脂酰甘油，确定胎肺成熟情况，肺成熟的金标准是出现磷脂酰甘油，如如L/SL/S2.02.0，RDSRDS的发生率明显下降。需注意的是的发生率明显下降。需注意的是RDSRDS可能可能发生于发生于L/SL/S2.02.0但但PGPG（磷脂酰甘油）阴性时，且胎儿高胰磷脂酰甘油）阴性时，且胎儿高胰岛素血症可导致岛素血症可导致PGPG延迟出现并引起延迟出现并引起RDSRDS发生率上升。最为发生率上升。最为重要的是，临床医师应当熟知本医疗机构羊水分析结果如重要的是，临床医师应当熟知本医疗机构羊水分析结果如PG(+/PG(+/) )及及L/SL/S比值的意义。比值的意义。 七、分娩时机与方式七、分娩时机与方式当产前检查提示有胎儿异常情况时应考虑提前分当产前检查提示有胎儿异常情况时应考虑提前分娩，如羊水分析提示胎肺成熟，应立即结束妊娠；娩，如羊水分析提示胎肺成熟，应立即结束妊娠；若若L/SL/S2.02.0，则需认真考虑不利于胎儿存活的各则需认真考虑不利于胎儿存活的各项异常实验结果，判定是否真实反映胎儿情况，项异常实验结果，判定是否真实反映胎儿情况，综合分析后再行决定。综合分析后再行决定。 阳性阳性或或结束妊娠结束妊娠（足月或急性缺氧）（足月或急性缺氧）随访随访反应型反应型CSTCST试验或试验或RPPRPP评分评分羊水分析羊水分析（如有可能）（如有可能）NST NST 试验（试验（2828周周3232周开始）周开始）无反应型无反应型阴性阴性GDMGDM胎儿产前监护流程胎儿产前监护流程 对于结束妊娠的方式仍有不同意见。美国对于结束妊娠的方式仍有不同意见。美国1965196519851985年年GDMGDM患者剖宫产率为患者剖宫产率为45%45%。对于产前胎儿监护发现胎儿宫。对于产前胎儿监护发现胎儿宫内窘迫；妊娠满内窘迫；妊娠满3838周，胎肺成熟，有宫内死胎可能或有周，胎肺成熟，有宫内死胎可能或有前次死产史者；宫颈条件不成熟，不宜行引产术者；胎前次死产史者；宫颈条件不成熟，不宜行引产术者；胎儿巨大者；剖宫产均是较为有利的分娩方式。儿巨大者；剖宫产均是较为有利的分娩方式。如选择试产，则应行持续胎儿心电监护，产程进展要求如选择试产，则应行持续胎儿心电监护，产程进展要求与正常妊娠相同。如宫颈进展或胎头下降缓慢，应警惕与正常妊娠相同。如宫颈进展或胎头下降缓慢，应警惕头盆不称可能。头盆不称可能。 分娩时新生儿血糖水平与母体血糖有关，故有必要将母体分娩时新生儿血糖水平与母体血糖有关，故有必要将母体血糖控制于血糖控制于100 mg/dl100 mg/dl。决定行引产或剖宫产后，前一日决定行引产或剖宫产后，前一日夜间禁食，并注射常规夜间剂量胰岛素，术前清晨利用床夜间禁食，并注射常规夜间剂量胰岛素，术前清晨利用床旁血糖仪测量外周毛细血管血糖值，在每小时监测血糖的旁血糖仪测量外周毛细血管血糖值，在每小时监测血糖的条件下，按条件下，按10u/L10u/L浓度将胰岛素与浓度将胰岛素与5%5%葡萄糖溶液混合，依葡萄糖溶液混合，依据实际测得血糖水平以据实际测得血糖水平以100100125 ml/h125 ml/h进行持续静滴，也进行持续静滴，也可按可按0.250.252.0 u/h2.0 u/h的速度通过微量泵持续泵入。分娩过的速度通过微量泵持续泵入。分娩过程中由于儿茶酚胺分泌增加，可能导致原本控制良好的血程中由于儿茶酚胺分泌增加，可能导致原本控制良好的血糖出现升高，需糖出现升高，需2.5 mg/kg*min2.5 mg/kg*min的剂量进行维持。的剂量进行维持。 八、分娩前后的血糖控制八、分娩前后的血糖控制为了便于控制孕妇血糖及新生儿医疗组准备，剖为了便于控制孕妇血糖及新生儿医疗组准备，剖宫产一般计划于晨间进行。术前禁食，停用晨间宫产一般计划于晨间进行。术前禁食，停用晨间胰岛素。若手术未能于晨间进行，可给予平日胰岛素。若手术未能于晨间进行，可给予平日1/31/31/21/2剂量中效胰岛素。术后测血糖剂量中效胰岛素。术后测血糖 1 1次次/2/2小时，小时，静脉给予静脉给予5%5%葡萄糖溶液。葡萄糖溶液。妊娠结束后，胰岛素用量将明显低于孕期或孕前妊娠结束后，胰岛素用量将明显低于孕期或孕前水平，产前水平，产前“严格控制严格控制”的方针可以有所放松，的方针可以有所放松，此时此时150150200 mg/dl200 mg/dl的血糖值也可以被接受。的血糖值也可以被接受。