异常分娩异常分娩（ abnormal labour ）刘虹刘虹 南昌大学附属第二医院妇产科南昌大学附属第二医院妇产科 第三节第三节 胎位异常胎位异常 正常胎位（枕前位）正常胎位（枕前位）90%90%分娩时分娩时 头位难产头位难产 6%-7%6%-7% 异常胎位异常胎位10% 10% 胎产式异常胎产式异常 3%-4%3%-4% 臀先露为主，肩先露少见臀先露为主，肩先露少见 头位难产头位难产胎头内旋转受阻胎头内旋转受阻持续性枕后（横）位持续性枕后（横）位胎头极度仰伸胎头极度仰伸面先露面先露胎头不屈不伸胎头不屈不伸胎头高直位胎头高直位胎头一侧顶骨先入盆胎头一侧顶骨先入盆不均倾位不均倾位 持续性枕后位、枕横位持续性枕后位、枕横位持续性枕后位持续性枕后位persisted occipito posterior position 持续性枕横位持续性枕横位persisted occipito transverse position定定义: 胎胎头以以枕枕后后位位或或枕枕横横位位于于骨骨盆盆入入口口平平面面衔接接,在在下下降降过程程中中,直直至至分分娩娩后后期期仍仍位位于于母母体体骨骨盆盆后后方方或或侧方方,致致分分娩娩发生生困困难者者,称称作作持持续性性枕枕后后位位或或持持续性性枕枕横位横位.【原因原因】 骨盆异常骨盆异常: : 漏斗骨盆或类人猿骨盆漏斗骨盆或类人猿骨盆 胎头俯屈不良胎头俯屈不良 子宫收缩乏力子宫收缩乏力 头盆不称头盆不称【诊断】【诊断】 临床表现：临床表现：继发性宫缩乏力继发性宫缩乏力肛门坠胀、排便感肛门坠胀、排便感过早使用腹压、宫颈水肿、产妇疲劳过早使用腹压、宫颈水肿、产妇疲劳活跃期活跃期/ /第二产程延长第二产程延长 腹部检查：腹部检查：腹壁可触及胎儿肢体腹壁可触及胎儿肢体胎背偏向母体后方或侧方胎背偏向母体后方或侧方耻联上触及胎颏部耻联上触及胎颏部 肛门检查或阴道检查：肛门检查或阴道检查： 判断胎位的三个标记：判断胎位的三个标记： 矢状缝、囟门位置、耳廓方向矢状缝、囟门位置、耳廓方向 B B超检查超检查【分娩机制分娩机制】 枕左后位：内旋转枕左后位：内旋转45450 0正枕后位正枕后位 胎胎头头俯俯屈屈较较好好，前前囟囟为为支支点点, ,进进一一步步俯俯屈屈后相继娩出顶及枕部。后相继娩出顶及枕部。 胎胎头头俯俯屈屈不不良良，鼻鼻根根为为支支点点，以以枕枕额额周周径径旋转，径线较大，多需助产。旋转，径线较大，多需助产。 枕枕横横位位：多多需需用用手手或或胎胎头头吸吸引引器器将将胎胎头转成枕前位头转成枕前位【对母儿的影响对母儿的影响】 对产妇的影响对产妇的影响宫缩乏力、产程延长、产后出血宫缩乏力、产程延长、产后出血软产道损伤，甚至生殖道瘘软产道损伤，甚至生殖道瘘手术助产率上升、感染手术助产率上升、感染 对胎儿的影响对胎儿的影响胎儿窘迫、新生儿窒息、围产儿死亡率上升胎儿窘迫、新生儿窒息、围产儿死亡率上升【处理处理】 第一产程第一产程 潜伏期：潜伏期：给予试产机会给予试产机会营养与休息营养与休息镇静剂镇静剂宫缩剂宫缩剂 活跃期活跃期人工破膜人工破膜缩宫素应用缩宫素应用不要过早用力不要过早用力活活跃跃期期延延长长或或停停滞滞、胎胎儿儿窘窘迫迫处处理理无无效效剖宫产剖宫产 第二产程第二产程内诊：初产妇近内诊：初产妇近2 2小时；经产妇近小时；经产妇近1 1小时小时徒手转成枕前位：双顶径达坐骨棘水平徒手转成枕前位：双顶径达坐骨棘水平也可转成枕后位，行低位产钳助产也可转成枕后位，行低位产钳助产低位产钳：低位产钳： S+3S+3中位产钳：中位产钳： S=0S=0+2+2（废除）（废除）高位产钳：高位产钳： S S0 0 （废除）（废除）剖宫产术：疑头盆不称剖宫产术：疑头盆不称 第三产程第三产程宫缩剂应用，预防产后出血宫缩剂应用，预防产后出血新生儿重点监护新生儿重点监护抗生素抗生素臀先露臀先露breech presentation发生率发生率3%4%围产儿死亡率是枕先露的围产儿死亡率是枕先露的3-83-8倍倍有骶左前、骶左横、骶左后、骶右前、有骶左前、骶左横、骶左后、骶右前、骶右横、骶右后骶右横、骶右后6 6种胎位。种胎位。【原因原因】 胎胎儿儿在在宫宫腔腔内内活活动动范范围围过过大大：羊羊水水过过多多，腹壁松弛腹壁松弛 胎胎儿儿在在宫宫腔腔内内活活动动范范围围受受限限：子子宫宫畸畸形形、胎儿畸形、羊水过少、双胎胎儿畸形、羊水过少、双胎 胎胎头头衔衔接接受受阻阻：狭狭窄窄骨骨盆盆、前前置置胎胎盘盘、盆盆腔肿瘤、巨大胎儿腔肿瘤、巨大胎儿【临床分类临床分类】 单单臀臀先先露露或或腿腿直直臀臀先先露露frank breech presentation 完完全全臀臀先先露露或或混混合合臀臀先先露露complete breech presentation 不不完完全全臀臀先先露露incomplete breech presentation臀先露臀先露 【诊断诊断】1. 1. 腹部检查：腹部检查： 子宫形状子宫形状: : 纵椭圆形纵椭圆形 胎头位置胎头位置: 宫底部，有浮球感宫底部，有浮球感 胎心位置胎心位置: : 脐周偏上脐周偏上2. 2. 肛门检查及阴道检查肛门检查及阴道检查触及不规则胎臀、胎足、胎膝触及不规则胎臀、胎足、胎膝胎臀、外生殖器及肛门，需与面先露鉴别胎臀、外生殖器及肛门，需与面先露鉴别胎足与胎手鉴别胎足与胎手鉴别3. B3. B超检查超检查【分娩机制分娩机制】胎胎儿儿横横径径大大小小顺顺序序：胎胎头头、胎胎肩肩、 胎臀胎臀臀先露时容易出现后出儿头困难臀先露时容易出现后出儿头困难阴阴道道分分娩娩时时，胎胎臀臀、胎胎肩肩、胎胎头头需需按按一定机制适应产道形状方能娩出一定机制适应产道形状方能娩出 胎臀娩出胎臀娩出 胎肩娩出胎肩娩出 胎头娩出胎头娩出【对母儿的影响对母儿的影响】 对产妇的影响：对产妇的影响：胎膜早破胎膜早破宫缩乏力、产程延长宫缩乏力、产程延长宫颈裂伤宫颈裂伤产后出血、产褥感染产后出血、产褥感染 对胎儿及新生儿的影响对胎儿及新生儿的影响胎膜早破、早产胎膜早破、早产脐带脱垂、胎儿窘迫脐带脱垂、胎儿窘迫新生儿窒息、死亡新生儿窒息、死亡产伤产伤: :臂丛神经损伤、颅内出血、骨折、肝脾臂丛神经损伤、颅内出血、骨折、肝脾破裂破裂 【处理处理】 妊娠期：妊娠期：孕孕3030周后应矫正周后应矫正胸膝卧位胸膝卧位激光照射或艾灸至阴穴：激光照射或艾灸至阴穴：外转胎位术外转胎位术( (外倒转术）外倒转术）：适应症：单胎臀位、羊水适量、腹壁不紧适应症：单胎臀位、羊水适量、腹壁不紧禁禁忌忌症症：骨骨盆盆狭狭窄窄、前前置置胎胎盘盘、先先兆兆早早产产、子痫前期子痫前期术前半小时口服沙丁胺醇术前半小时口服沙丁胺醇4.8mg4.8mgB B超监测下进行超监测下进行 分娩期：分娩期：根据产妇年龄、胎产次、骨盆类型、胎儿大小、根据产妇年龄、胎产次、骨盆类型、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类型以及有无合并症，胎儿是否存活、臀先露类型以及有无合并症，选择分娩方式。选择分娩方式。择期剖宫产指征：择期剖宫产指征：狭窄骨盆狭窄骨盆软产道异常软产道异常胎儿体重胎儿体重3500g3500g高龄初产高龄初产有难产史有难产史不完全臀先露不完全臀先露阴道分娩的处理阴道分娩的处理1 1）第一产程：）第一产程：避免胎膜早破避免胎膜早破: : 侧卧位侧卧位, , 少肛查少肛查, ,不灌肠不灌肠一旦破膜，立即听胎心一旦破膜，立即听胎心胎心改变，立即肛查或阴道检查胎心改变，立即肛查或阴道检查发现脐带脱垂，根据胎心情况处理发现脐带脱垂，根据胎心情况处理严密观察产程进展严密观察产程进展堵住阴道口，开全后接生堵住阴道口，开全后接生2 2）第二产程）第二产程 自然分娩自然分娩臀助产术：脐部娩出后胎头娩出不超过臀助产术：脐部娩出后胎头娩出不超过8 8分钟分钟臀牵引术：胎儿宫内窘迫，属抢救臀牵引术：胎儿宫内窘迫，属抢救3 3）第三产程）第三产程宫缩剂，预防产后出血宫缩剂，预防产后出血检查软产道检查软产道抗生素抗生素 肩先露肩先露横产式横产式transverse lie:胎体纵轴与母体纵轴垂直胎体纵轴与母体纵轴垂直肩先露肩先露shoulder presentation：先露部为肩：先露部为肩胎儿肩胛部为指示点，分肩左前、肩左后、肩胎儿肩胛部为指示点，分肩左前、肩左后、肩右前、肩右后右前、肩右后4 4种胎位种胎位 【对母儿的影响对母儿的影响】对母儿最不利对母儿最不利除早产及死胎，胎体可折叠娩出外，足月活除早产及死胎，胎体可折叠娩出外，足月活胎不可能经过阴道娩出胎不可能经过阴道娩出容易子宫破裂，威胁母儿生命容易子宫破裂，威胁母儿生命【诊断诊断】 临床表现：临床表现：宫缩乏力、胎膜早破、脐带脱垂宫缩乏力、胎膜早破、脐带脱垂 胎儿窘迫、胎死宫内胎儿窘迫、胎死宫内忽略性（嵌顿性）肩先露忽略性（嵌顿性）肩先露病理性缩复环、子宫破裂病理性缩复环、子宫破裂 腹部检查：腹部检查：子宫横椭圆形、宫底低、子宫横径宽子宫横椭圆形、宫底低、子宫横径宽宫底及耻联上方空虚，母体腹部一侧触及胎头，另宫底及耻联上方空虚，母体腹部一侧触及胎头，另一侧触及胎臀一侧触及胎臀 肛门检查及阴道检查肛门检查及阴道检查不易触及先露部不易触及先露部破膜后，阴检可触及肩胛骨或肩峰、肋骨、破膜后，阴检可触及肩胛骨或肩峰、肋骨、腋窝腋窝 B B超超【处理处理】 妊娠期：同臀先露，提早住院妊娠期：同臀先露，提早住院 分娩期：除胎儿死亡外，应行剖宫产术分娩期：除胎儿死亡外，应行剖宫产术高直位和高直位和额先露先露病因病因:骨盆狭窄骨盆狭窄早早产多多产处理处理: 期待期待在分娩在分娩过程中程中, 多数自然俯屈多数自然俯屈为枕先露枕先露, 少数少数继续仰伸成仰伸成为面面先露先露. 如果胎儿不是很小如果胎儿不是很小, 若不若不继续俯屈俯屈, 很可能很可能发生生难产. 高直位高直位高直后位高直后位(枕骶位枕骶位)高直前位高直前位(枕耻位枕耻位)面先露面先露: 占占总分娩数的分娩数的0.2%病因病因先天畸形先天畸形, 如无如无脑儿、儿、脑积水水 头盆不称盆不称早早产, 多多产高高龄孕孕妇骨盆骨盆肿瘤瘤骨盆狭窄骨盆狭窄多胎妊娠、羊水多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等多、巨大儿等面先露面先露面先露面先露 分娩机分娩机转頦后位頦后位时，如能时，如能转至頦前位转至頦前位有可能经有可能经阴道娩出阴道娩出。面先露面先露 治治疗頦前位頦前位 无无头盆不称者盆不称者可可试产，多可，多可经阴道自然分娩阴道自然分娩用低位用低位产钳将胎将胎头转至頦前位。至頦前位。如如产程停滞、胎儿窘迫，剖程停滞、胎儿窘迫，剖宫产终止分娩止分娩 产后新生儿并发症产后新生儿并发症产道道损伤气管及喉部水气管及喉部水肿新生儿呼吸窘迫新生儿呼吸窘迫新生儿畸形或新生儿畸形或肿瘤，如新生儿甲状腺瘤，如新生儿甲状腺肿，致气管插管困，致气管插管困难如頦后位不能如頦后位不能转至頦前位，而成至頦前位，而成为持持续性頦后位性頦后位时，足月活，足月活胎不能胎不能经阴道娩出，需急行阴道娩出，需急行剖剖宫产终止分娩。止分娩。DangerousDangerous异异 常常 分分 娩娩诊断与处理要点诊断与处理要点 【难产的因素及其间关系示意图难产的因素及其间关系示意图】 软产道异常软产道异常产道异常产道异常 骨盆倾斜度过大骨盆倾斜度过大 骨产道异常骨产道异常 骨盆畸形骨盆畸形 骨盆狭窄骨盆狭窄 胎儿过大胎儿过大 头盆不称头盆不称 胎儿娩出胎儿娩出胎儿异常胎儿异常 胎儿畸形胎儿畸形 阻力阻力 胎头位置异常胎头位置异常 原发性宫缩乏力原发性宫缩乏力产力异常产力异常 娩出力不足娩出力不足 难产难产 继发性宫缩乏力继发性宫缩乏力 【异常分娩的诊断异常分娩的诊断】1. 加强产前检查加强产前检查 (1) 对臀位、横位及时诊断，纠正异常胎位对臀位、横位及时诊断，纠正异常胎位 (2) 对骨盆狭窄者，结合胎儿大小、胎位，对骨盆狭窄者，结合胎儿大小、胎位，提前决定分娩方式提前决定分娩方式 (3) 对胎儿畸形者，确诊后及时引产，终止对胎儿畸形者，确诊后及时引产，终止妊娠妊娠2. 加强产时监护加强产时监护 及时发现下列异常情况：及时发现下列异常情况： (1) 产妇出现全身衰竭产妇出现全身衰竭 (2) 子宫收缩力异常子宫收缩力异常 (3) 胎头下降受阻胎头下降受阻 (4) 子宫颈口扩张缓慢子宫颈口扩张缓慢 (5) 胎膜破裂时间胎膜破裂时间 (6) 病理缩复环病理缩复环 (7) 胎儿窘迫胎儿窘迫【异常分娩的处理异常分娩的处理】1. 改善产妇全身情况改善产妇全身情况 对不能进食者，应静脉补液，吸对不能进食者，应静脉补液，吸O2 2. 试产试产 对宫缩乏力者，排除明显头盆不称，可对宫缩乏力者，排除明显头盆不称，可静静 滴催产素滴催产素 试产时间一般不超过试产时间一般不超过24小时小时3. 凡经正确试产失败，应行剖宫产凡经正确试产失败，应行剖宫产 如明显头盆不称、软产道异常、胎位异常、产程如明显头盆不称、软产道异常、胎位异常、产程 阻滞阻滞2小时以上，经处理无效，出现先兆子宫破小时以上，经处理无效，出现先兆子宫破 裂或胎儿窘迫时，应行剖宫产裂或胎儿窘迫时，应行剖宫产4. 适当采用阴道助产适当采用阴道助产 宫口开全近宫口开全近2小时，胎先露小时，胎先露+3+3，无头盆不称可行，无头盆不称可行会阴侧切，施产钳术、胎头吸引术、臀助产术会阴侧切，施产钳术、胎头吸引术、臀助产术5. 5. 产后常规检查软产道及邻近器官，修补产后常规检查软产道及邻近器官，修补 裂伤裂伤