第六节第六节第六节第六节 代谢性、营养代谢性、营养代谢性、营养代谢性、营养性疾病与营养性疾病与营养性疾病与营养性疾病与营养王翠丽王翠丽王翠丽王翠丽代谢性、营养性疾病与营养代谢性、营养性疾病与营养代谢性疾病代谢性疾病糖尿病：糖尿病：高糖食品高糖食品高脂血症：高脂血症：高脂肪饮食高脂肪饮食肥胖症：肥胖症：高能量饮食高能量饮食痛风：痛风：高嘌呤饮食高嘌呤饮食营养性疾病营养性疾病蛋白质热能营养蛋白质热能营养不良不良蛋白质、热能摄入蛋白质、热能摄入不足不足伴无机盐或维生素伴无机盐或维生素缺乏缺乏第六节第六节 糖尿病的营养治疗糖尿病的营养治疗( (diabetes mellitus)diabetes mellitus)教学内容教学内容概述概述诊断标准诊断标准分型、分期分型、分期流行病学特点流行病学特点临床表现临床表现营养治疗营养治疗教学目标教学目标掌握糖尿病的营养治疗掌握糖尿病的营养治疗掌握糖尿病膳食计算掌握糖尿病膳食计算熟悉糖尿病定义、临床表现熟悉糖尿病定义、临床表现了解糖尿病诊断标准、分型、了解糖尿病诊断标准、分型、并发症并发症一、概述（定义）一、概述（定义）糖尿病糖尿病（diabetes mellitus，DM）v中医称为消渴症，目前尚不能根治，需积极中医称为消渴症，目前尚不能根治，需积极预防和控制，营养与膳食因素对预防、控制预防和控制，营养与膳食因素对预防、控制DM极为重要极为重要v病因与发病机制病因与发病机制v 糖尿病是遗传因素与环境因素长期共同作用而糖尿病是遗传因素与环境因素长期共同作用而导致的一种慢性、全身性、代谢性疾病，是一种导致的一种慢性、全身性、代谢性疾病，是一种胰岛素胰岛素 相对或者绝对不足，相对或者绝对不足，胰高血糖素胰高血糖素 不适不适当地分泌过多造成的双激素病。当地分泌过多造成的双激素病。v病理生理病理生理v患者常有糖、脂肪、蛋白质等代谢紊乱，患者常有糖、脂肪、蛋白质等代谢紊乱，严重时发生水、盐、酸碱代谢的全面紊乱。严重时发生水、盐、酸碱代谢的全面紊乱。v临床表现临床表现 临床上可出现因临床上可出现因高血糖和糖尿高血糖和糖尿所致的所致的v三多一少三多一少：多饮、多食、多尿、体重减轻：多饮、多食、多尿、体重减轻（消瘦）（消瘦）v并发症：并发症：心脑肾血管病变与神经病变心脑肾血管病变与神经病变二、二、DM诊断标准诊断标准美国糖尿病协会（ADA）1997年公布检查项目检查项目结果结果 mg/dl(mmol/L) 空腹血糖空腹血糖餐后餐后2h血糖血糖服糖后服糖后2h血糖血糖110（6.11）140（7.78）正常正常140（7.78）正常正常110125140199血糖升高血糖升高糖耐量试验糖耐量试验（OGTT）140199糖耐量损害糖耐量损害（IGT）126（7.00）200（11.11）糖尿病糖尿病200（11.11）糖尿病糖尿病型糖尿病型糖尿病（旧称胰（旧称胰岛素依素依赖型糖尿病型糖尿病,IDDM）：）：胰胰岛-细胞破坏致胰胞破坏致胰岛素缺乏。素缺乏。型糖尿病型糖尿病（旧称胰（旧称胰岛素非依素非依赖型糖尿病型糖尿病,NIDDM) 胰胰岛素抵抗素抵抗为主伴胰主伴胰岛素相素相对性缺乏性缺乏 胰胰岛素分泌受素分泌受损为主伴胰主伴胰岛素抵抗素抵抗 1型、2型糖尿病对比 流行病学特点流行病学特点患病率不断增长患病率不断增长型型、II型糖尿病型糖尿病患病率均上升患病率均上升糖尿病患者以糖尿病患者以II型型为主为主血糖升高者大量存在血糖升高者大量存在发病年龄的年轻化发病年龄的年轻化糖尿病发病率最高的国家与地区是从穷到富糖尿病发病率最高的国家与地区是从穷到富的发展中国家与地区的发展中国家与地区患病率急剧增加的原因患病率急剧增加的原因患病率急剧增加的原因患病率急剧增加的原因遗传因素遗传因素社会经济的发展社会经济的发展老龄化老龄化诊断率提高诊断率提高不健康生活模式不健康生活模式急性并发症急性并发症糖尿病合并感染糖尿病合并感染呼吸道感染、泌尿系感染、皮肤感染、下肢呼吸道感染、泌尿系感染、皮肤感染、下肢坏疽、其它感染坏疽、其它感染糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒慢性并发症慢性并发症大血管并发症大血管并发症脑血管病变脑血管病变心血管病变心血管病变下肢血管病变下肢血管病变微血管并发症微血管并发症肾脏病变肾脏病变眼底病变眼底病变神经并发症神经并发症感觉神经感觉神经运动神经运动神经自主神经自主神经糖尿病足：糖尿病足：间间歇性跛行，下歇性跛行，下肢静息痛，坏肢静息痛，坏疽疽冠心病，冠心病，心肌损害心肌损害脑血管硬化脑血管硬化血栓血栓肾小球硬化：肾小球硬化：糖尿病肾病糖尿病肾病眼底血管瘤，眼底血管瘤，渗出，出血：渗出，出血：视物模糊失明视物模糊失明疼痛麻木疼痛麻木运动障碍，肌萎缩运动障碍，肌萎缩生命体征，尿失禁生命体征，尿失禁尿潴留、腹泻、便秘尿潴留、腹泻、便秘(一一)综合调控原则综合调控原则饮食治疗运动治疗教育与心理治疗胰岛素治疗病情监测口服降糖药疗效差疗效差药物治疗治疗治疗 “五套马车”综合治疗方案血糖，尿常规，血糖，尿常规，血脂和血液粘度，血脂和血液粘度，肝肾功能，肝肾功能，眼底，心电图、脑眼底，心电图、脑CT营养营养(饮食饮食)治疗治疗食物摄入体力活动药物治疗发挥最大作用接近或达到血糖正常水平保护胰岛-细胞对胰岛素敏感性维持或达到理想体重接近或达到血脂正常水平血糖-胰岛素水平为良好循环状态防治急 慢性并发症如血糖过低/过高 高脂血症心血管 眼部 神经系统疾病等保持身心健康 从事正常工作 生活质量全面体内营养水平 抵抗力（一）营养治疗目标（一）营养治疗目标（二）历史上饮食调控（二）历史上饮食调控 原则的改变原则的改变20世纪世纪30一一40年代：年代：低能量、低糖类、高脂肪目目前前：在合理控制能量基础上的适当提高糖类和膳食纤维、降低脂肪进量的原则。变化趋势变化趋势：Fat摄入比例摄入比例，CHO比例比例 ，Pro比例变动不大比例变动不大20世纪世纪30一一40年代：年代：低能量、低糖类、高脂肪能量约为能量约为12001200一一14001400kcalkcald d糖类约为糖类约为6060一一100100g g，仅占总能量比值的仅占总能量比值的20302030脂肪约为脂肪约为100100g g，占总能量比值的占总能量比值的6060以上以上每日主食量甚至低于每日主食量甚至低于5050g g。20世纪世纪50年代：年代：略有改变能量放宽至能量放宽至6270 kJ(1500kcal)d甚至更高些，甚至更高些，糖类约糖类约150一一200gd，占总能量比值的占总能量比值的40左右。左右。60年代由于心心血血管管并并发发症症成为糖尿病人死亡的主要原因之一，遂提出了增加糖类与膳食纤维，降低脂肪进量的主张，而且得到临床观察的支持。节氮，节氮，抗生酮作用抗生酮作用（三）合理调控能量和营养素（三）合理调控能量和营养素1、能量、能量能量供给量：能量供给量：总热卡数理想体重（总热卡数理想体重（kg）按需热卡数按需热卡数kcal/(kg.d)理想体重计算公式：理想体重计算公式：以以能维持正常能维持正常( (或理想或理想) )体重或体重或略低于正常略低于正常( (或理想或理想) )体重为宜体重为宜理想体重理想体重(kg)身高身高(cm)105或理想体重或理想体重(kg) 身高身高(cm) 10090%肥胖度：正常肥胖度：正常(10),肥胖肥胖(20),消瘦消瘦(20)体质指数体质指数(BMl)：18.525者为正常；者为正常；25者为超重；者为超重；27者为肥胖；者为肥胖； 18.5为消瘦为消瘦按需热卡数按需热卡数性别：男女性别：男女年龄：年幼者每公斤体重所需能量年长年龄：年幼者每公斤体重所需能量年长者者劳动强度：大者小者劳动强度：大者小者体型：肥胖者取下限，消瘦者取上限。体型：肥胖者取下限，消瘦者取上限。每日摄入总热能在每日摄入总热能在1200-2600kcal，大约占大约占同类人群的同类人群的80%4岁以下：岁以下：50kcal410岁：岁：4045kcal1015岁：岁：3540kcal表表 糖尿病患者（成年）每日热能供给量糖尿病患者（成年）每日热能供给量 kJ (kcal) / (kg d)体型体型卧床卧床轻体力轻体力中等体力中等体力重体力重体力消瘦消瘦125（30） 146(35)167(40)16740正常正常105-125(25-30)125- 146(30-35)146-167(35-40)16740肥胖肥胖105（25） 125(30)146(35)16740注：正常体重注：正常体重(kg) =身高身高-105 (cm)高高(低低)于标准体重的于标准体重的20%为肥胖为肥胖(消瘦消瘦)能量：三大营养素供能比能量：三大营养素供能比碳水化合物碳水化合物5060、脂肪、脂肪2030，蛋白质，蛋白质1215。同时注意维生素和微量元素的补充。同时注意维生素和微量元素的补充。体重是检验总热能摄入量是否合理控制的简便有效指标每周称一次体重每周称一次体重根据体重调整食物摄入量和运动量根据体重调整食物摄入量和运动量肥胖者肥胖者逐渐逐渐热能，热能，运动量运动量消瘦者消瘦者适当适当热能热能实际体重略低于或达到理想体重实际体重略低于或达到理想体重2、碳水化合物、碳水化合物功能功能供能，最经济、最主要来源供能，最经济、最主要来源节氮节氮抗生酮抗生酮研究表明，适当增加碳水研究表明，适当增加碳水化物进量，增强胰岛素敏化物进量，增强胰岛素敏感性，改善葡萄糖耐量感性，改善葡萄糖耐量碳水化合物碳水化合物数量：未做严格控制供供能能占占5060%，糖糖尿尿病病人人一一般般在在250-350g/d(相相当当于于主食主食300-400g），），肥胖者肥胖者150-200g(主食主食200-250g)质量和种类：严格要求糖糖类类的的消消化化吸吸收收率率：糖糖类类的的类类型型、结结构构（支支链链、直直链链淀淀粉粉）、成成分分（如如蛋蛋白白质质、膳膳食食纤纤维维）、制制作作方方法法（如如生生熟熟、大大小小）等等均均可可影影响响糖糖类类的的消消化化吸吸收收率率，以以致致餐餐后后血糖的升高值也会不同。血糖的升高值也会不同。血糖指数血糖指数*（glycemic index，GI）1984年，年，Jenkins首次提出首次提出GI血糖指数血糖指数*（glycemic index，GI）GI指分别摄入某种食物与等量葡萄糖2h后血葡萄糖曲线下面积之比 GI值低 该食物升高血糖慢 优先选用1、选用选用GI值低的值低的谷类谷类（粗杂粮）（粗杂粮）7080首首选选：玉玉米米、荞荞麦麦、燕燕麦麦、莜莜麦麦（青青稞稞）、红红薯薯、全全麦麦面包、混合面等面包、混合面等次选：次选： 米、面（精米精面）米、面（精米精面）2、食食用用含含淀淀粉粉较较多多的的根根茎茎类类、鲜鲜豆豆类类蔬蔬菜菜时时（马马铃铃薯薯1020、山药藕等）要替代部分主食、山药藕等）要替代部分主食魔魔芋芋、蒸蒸芋芋头头、山山药药、土土豆豆GI低低于于白白薯薯，豆豆类类包包括括大大豆豆及及豆豆腐腐、豆豆腐腐干干等等制制品品、绿绿豆豆；奶奶类类如如鲜鲜奶奶、脱脱脂脂奶奶、奶奶粉粉；水水果果如如桃桃、梨梨、苹果、杏、樱桃、柑桔、李子等均属较低苹果、杏、樱桃、柑桔、李子等均属较低GI食物。食物。3、限制小分子糖（蔗糖、葡萄糖、果糖、蜂蜜、糖浆等）限制小分子糖（蔗糖、葡萄糖、果糖、蜂蜜、糖浆等）一定要食用甜食时，可用甜叶菊苷、阿斯巴糖等代替一定要食用甜食时，可用甜叶菊苷、阿斯巴糖等代替质量和种类：严格要求粉条粉条90蔬菜类蔬菜类 可多选用：可多选用：深绿叶蔬菜、茎叶菜：菠菜、油菜、芹菜，瓜果类深绿叶蔬菜、茎叶菜：菠菜、油菜、芹菜，瓜果类如冬瓜、黄瓜、西红柿等仅含糖如冬瓜、黄瓜、西红柿等仅含糖13。菌藻类菌藻类 可多用可多用:海带、紫菜、鲜蘑、香菇、木耳等含糖海带、紫菜、鲜蘑、香菇、木耳等含糖3新鲜水果新鲜水果 620西瓜西瓜6，香蕉，香蕉20，桔、桃、梨、苹果，桔、桃、梨、苹果10GI低，单糖、膳食纤维水分稀释，含抗氧化无机低，单糖、膳食纤维水分稀释，含抗氧化无机盐和维生素，加餐食品用，计算营养值。盐和维生素，加餐食品用，计算营养值。主要含无机盐主要含无机盐/微量元素、维生素和膳食纤维微量元素、维生素和膳食纤维3、膳食纤维、膳食纤维膳食纤维水溶性纤维水溶性纤维非水溶性纤维非水溶性纤维水果（水果（10，果胶）、海果胶）、海带紫菜（藻带紫菜（藻胶）、豆中胶）、豆中的胍胶、魔的胍胶、魔芋糖粉芋糖粉纤维素、半纤维纤维素、半纤维素、木质素，主素、木质素，主要在谷（要在谷（10）、豆种子外皮、豆种子外皮、蔬菜茎、叶、果蔬菜茎、叶、果实中都含实中都含控制控制血糖血糖上升幅度，上升幅度，改善糖耐改善糖耐量，降低量，降低血脂。血脂。促进肠促进肠蠕动，蠕动，减少吸减少吸收，收，间间接接降糖、降糖、减肥减肥2060增加水溶性膳食纤维的摄入增加水溶性膳食纤维的摄入35g/d（正常量），包括水溶性和非水溶性纤维正常量），包括水溶性和非水溶性纤维供给方式以进食天然食物为佳，并与富含糖类食物供给方式以进食天然食物为佳，并与富含糖类食物同时进食。同时进食。富含膳食纤维食物如燕麦片、苦荞麦面等粗杂粮、富含膳食纤维食物如燕麦片、苦荞麦面等粗杂粮、海带、魔芋糖粉和新鲜蔬菜可适当多用。海带、魔芋糖粉和新鲜蔬菜可适当多用。若补充纯纤维制品，如用纯麦麸、豆皮等注意卫若补充纯纤维制品，如用纯麦麸、豆皮等注意卫生、避免杂物和有害霉菌的污染，不能长期大量生、避免杂物和有害霉菌的污染，不能长期大量应用，口感差，影响无机盐和维生素的吸收利用。应用，口感差，影响无机盐和维生素的吸收利用。若补充果胶、胍胶制品需注意粘滞度。若补充果胶、胍胶制品需注意粘滞度。防止低血糖防止低血糖4、蛋白质、蛋白质蛋白质分解代谢旺盛，糖异生增强，应增加，蛋白质分解代谢旺盛，糖异生增强，应增加，但过多易增加肾脏负担。所以给但过多易增加肾脏负担。所以给正常量正常量1g/kg.d,5070g/d,优质蛋白占优质蛋白占1/3.总能量的总能量的1215合并感染、营养不良、哺乳、妊娠，无肝肾功能障合并感染、营养不良、哺乳、妊娠，无肝肾功能障碍，增加碍，增加20合并肾功能障碍，按肾功能水平给予合并肾功能障碍，按肾功能水平给予食物来源：食物来源：谷类谷类含含810的蛋白的蛋白,2030g/200300g/d,其余由其余由乳、蛋、乳、蛋、肉、豆肉、豆等补充。等补充。预防糖尿病肾病预防糖尿病肾病畜、禽、水产、内脏等肉类畜、禽、水产、内脏等肉类1020%多用瘦精肉，少用肥肉多用瘦精肉，少用肥肉蛋蛋13%限量选用，合并高脂血症者少用限量选用，合并高脂血症者少用乳及乳制品乳及乳制品3%补钙，且富含无机盐和维生素，在限量范围内尽量选用补钙，且富含无机盐和维生素，在限量范围内尽量选用大豆大豆(30%)及豆制品及豆制品(1215%)不饱和脂肪酸多，且不含胆固醇，可代替部分精肉不饱和脂肪酸多，且不含胆固醇，可代替部分精肉预防心脑血管疾病、高血脂等并发症5、控制脂肪、胆固醇摄入、控制脂肪、胆固醇摄入糖尿病脂肪代谢紊乱、高血脂，诱发脂肪肝、血管病糖尿病脂肪代谢紊乱、高血脂，诱发脂肪肝、血管病变、高血压。变、高血压。占总能量的占总能量的2030。1g/kg.d,4060g/d,烹饪油烹饪油25g.严格控制严格控制S总能量的总能量的10，或低于脂肪总量的或低于脂肪总量的1/3，适当，适当摄入不饱和脂肪酸：深海鱼油、植物油、坚果油摄入不饱和脂肪酸：深海鱼油、植物油、坚果油P/S为为1.52.5:1,或或M/P/S为为1:1:1胆固醇胆固醇300mg/d, 避免食用动物脏腑、脑及鱼籽、蛋黄避免食用动物脏腑、脑及鱼籽、蛋黄动物脂肪：肉动物脂肪：肉烹调油烹调油 100限量，尽量用植物油限量，尽量用植物油硬果类硬果类 50花生仁、核桃仁，花生仁、核桃仁，100g供能供能600kcal，肥胖型少用；肥胖型少用；因含较多精氨酸、亮氨酸，可促进胰岛素分泌，非因含较多精氨酸、亮氨酸，可促进胰岛素分泌，非肥胖型可选用，计算能量。肥胖型可选用，计算能量。在一日食谱中安排有适量的瘦肉、鱼或在一日食谱中安排有适量的瘦肉、鱼或鸡，豆制品等不同品种的蛋白质食物，鸡，豆制品等不同品种的蛋白质食物，并以植物油为烹制油，其并以植物油为烹制油，其M/P/S的比值的比值基本能符合要求。基本能符合要求。饱和脂肪酸饱和脂肪酸S不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸M多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸P动物脂肪、猪油、牛油、动物脂肪、猪油、牛油、奶椰子油、棕榈油奶椰子油、棕榈油橄榄油、花生油、橄榄油、花生油、各种坚果油各种坚果油植物油：豆油、玉植物油：豆油、玉米油、深海鱼油米油、深海鱼油表表 脂肪的分类脂肪的分类6、提供丰富的维生素、提供丰富的维生素代谢旺盛，辅酶，摄入受限，代谢旺盛，辅酶，摄入受限，B族族、C族、族、A族维生素易缺乏。族维生素易缺乏。B1/B12/B2/B6，多吃粗粮及绿叶蔬菜，必要多吃粗粮及绿叶蔬菜，必要时可用维生素制剂。防治糖尿病神经病变。时可用维生素制剂。防治糖尿病神经病变。维生素维生素C预防微血管并发症。预防微血管并发症。维生素维生素A转化受阻。转化受阻。7、提供丰富无机盐、提供丰富无机盐铬（铬（Cr）、）、钙、磷、镁、钙、磷、镁、 钠钠铬：铬：GTFGTF（糖耐量因子）的组成部分，胰岛素的辅助因子，促进糖耐量因子）的组成部分，胰岛素的辅助因子，促进蛋白质合成，激活胰岛素。随年龄增长体内含量减少蛋白质合成，激活胰岛素。随年龄增长体内含量减少( (IIII型型DM)DM)高铬酵母、牛肉、蘑菇、啤酒、马铃薯、麦芽、蛋黄高铬酵母、牛肉、蘑菇、啤酒、马铃薯、麦芽、蛋黄锌锌：辅酶。参与胰岛素合成、与其活性有关。：辅酶。参与胰岛素合成、与其活性有关。下肢坏疽下肢坏疽钙磷：钙磷：特异性骨病（特异性骨病（I I型型DMDM）镁：镁：胰岛素抵抗，降低碳水化物耐受性，加速动脉粥样硬化，影胰岛素抵抗，降低碳水化物耐受性，加速动脉粥样硬化，影响血脂血压。响血脂血压。防止视网膜病变、缺血性心脏病防止视网膜病变、缺血性心脏病钠：钠：限钠。限钠。8、其他、其他酒精酒精产热，产热，7kcal/g，100g白葡萄酒（白葡萄酒（11度）度）6kcal. 100g北京特制啤酒（北京特制啤酒（6度）度）35kcal,5度度30kcal不能转化为糖，转化为脂肪不能转化为糖，转化为脂肪血糖控制好，可饮少量低度酒，如啤酒葡萄酒血糖控制好，可饮少量低度酒，如啤酒葡萄酒 2等份等份 12次次/周周,计算能量计算能量空腹，因抑制肝糖元释放入血，引发低血糖空腹，因抑制肝糖元释放入血，引发低血糖合并肥胖、高血压、高血脂、冠心病者，戒酒。合并肥胖、高血压、高血脂、冠心病者，戒酒。1等份：蒸馏酒等份：蒸馏酒40ml，啤酒啤酒340ml，产热产热180kcal甜味剂甜味剂热量型（营养型）：热量型（营养型）：醇糖类（山梨醇、木糖醇糖类（山梨醇、木糖醇）、果糖（蜂蜜、水果中醇）、果糖（蜂蜜、水果中,2kcal/g）无热型（非营养型）：无热型（非营养型）：甜叶菊苷、阿斯巴糖甜叶菊苷、阿斯巴糖、糖精糖精优点：血糖上升慢优点：血糖上升慢缺点：甜度低，口感差缺点：甜度低，口感差 腹泻，腹泻，应用受限应用受限甜度高于数百甜度高于数百倍，热量低，倍，热量低， 广泛使用广泛使用致癌致癌食物多样化食物多样化DM常用食物分为常用食物分为谷薯类谷薯类（包括含淀粉多的豆类）（包括含淀粉多的豆类）蔬菜蔬菜水果水果 瘦肉（含鱼虾，蛋）瘦肉（含鱼虾，蛋）乳类（含牛奶、豆浆）乳类（含牛奶、豆浆） 油脂（包括硬果类）油脂（包括硬果类）每天都应吃到这六类每天都应吃到这六类每类中选每类中选1-3种种每餐要有供能、优质每餐要有供能、优质Pro、保护性食物保护性食物（四（四）合理安排餐饮合理安排餐饮原则：原则：定时、定量 3-6餐/d，餐次、热能分配饮食、血糖、活动情况决定 早餐食欲好、空腹血糖正常、上午活动量大时可热能比例单单纯纯饮饮食食治治疗疗：3餐餐，早、中、晚三餐热能比例各1/3或1/5-2/5-2/5等合合并并药药物物治治疗疗： 3-6餐餐/d，匀出2025g主食作为加餐食品，临睡前再配上牛奶1/2杯或鸡蛋1个或豆腐干两块，延缓糖吸收，防止夜间低血糖。1994年美国糖尿病协会（ADA）提出热能来源比例要强调个体化即饮食调控原则和饮食处方应因人而异要根据每个病人的营养评价结果确定（五）饮食的计算与计划（五）饮食的计算与计划食品交换法食品交换法统一菜肴法统一菜肴法食品交换法食品交换法食品交换法一般有五个步骤：食品交换法一般有五个步骤：1确定每日总热量确定每日总热量2确定三大营养素的比例和重量确定三大营养素的比例和重量3确定用餐次数和每餐食物比例确定用餐次数和每餐食物比例4根据食物成分表和等值食物交换表制定一根据食物成分表和等值食物交换表制定一日食谱（粗配食谱，并计算是否符合要求）日食谱（粗配食谱，并计算是否符合要求）5确定一周食谱确定一周食谱4 根据粗配食谱中选用食物的量计算该食谱的营养成分，并与食用者的营养素供给量标准进行比较如未达到供给量的80-100%之间进一步调整直至符合要求确定一日食谱5 编排一周食谱一日食谱饮食习惯、经济、市场供应等因素编排食物品种、烹调方法一周食谱食品交换份食品交换份每一个食品交换份的任何食品所含热能相似（80，90kcal）一个交换份的同类食品中能量Pro、Fat、CHO等营养素含量相似制定食谱时，同类食品中的各种食物可以互相交换1、确定每日总热量、确定每日总热量总热卡数理想体重（总热卡数理想体重（kg）按需热卡数按需热卡数kcal/(kg.d)理想体重计算公式：理想体重计算公式：理想体重理想体重(kg)身高身高(cm)105或理想体重或理想体重(kg) 身高身高(cm) 10090%肥胖度：正常（肥胖度：正常（10），），肥胖（肥胖（20），消瘦（，消瘦（20）体质指数体质指数(BMl)：18.525者为正常；者为正常；25者为者为超重；超重；27者为肥胖，者为肥胖， 18.5为消瘦为消瘦能量供给量与病人体型（肥胖或消瘦或正能量供给量与病人体型（肥胖或消瘦或正常）、性别、年龄以及劳动强度有关。常）、性别、年龄以及劳动强度有关。性别：男女性别：男女年龄：年幼者每公斤体重所需能量年长者年龄：年幼者每公斤体重所需能量年长者劳动强度：大者小者劳动强度：大者小者体型：肥胖者取下限，消瘦者取上限。体型：肥胖者取下限，消瘦者取上限。表表 糖尿病患者（成年）每日热能供给量糖尿病患者（成年）每日热能供给量 kJ (kcal) / (kg d)体型体型卧床卧床轻体力轻体力中等体力中等体力重体力重体力消瘦消瘦125（30） 146(35)167(40)16740正常正常105-125(25-30)125- 146(30-35)146-167(35-40)16740肥胖肥胖105（25） 125(30)146(35)16740注：正常体重注：正常体重(kg) =身高身高-105 (cm)高高(低低)于标准体重的于标准体重的20%为肥胖为肥胖(消瘦消瘦)2、确定三大营养素的、确定三大营养素的比例和重量比例和重量据能量比例计算三大营养素供热量：据能量比例计算三大营养素供热量：碳水化合物碳水化合物5060、脂肪、脂肪20一一30，蛋白，蛋白质质12一一15。（病情、饮食习惯调整见下表）。（病情、饮食习惯调整见下表）计算重量：计算重量：1g碳水化物和蛋白各产热碳水化物和蛋白各产热4kcal,1g脂肪产热脂肪产热9kcal3、确定用餐次数和每餐、确定用餐次数和每餐食物比例食物比例餐次、热能分配饮食、血糖、活动情况决定单单存存饮饮食食治治疗疗：3餐餐，早、中、晚三餐热能比例各1/3或1/5-2/5-2/5等合合并并药药物物治治疗疗： 3-6餐餐/d，匀出2025g主食作为加餐食品，临睡前再配上牛奶1/2杯或鸡蛋1个或豆腐干两块，延缓糖吸收，防止夜间低血糖。4、制定食谱、制定食谱根据食物成分表和等值食物交换表制定一日食谱根据食物成分表和等值食物交换表制定一日食谱举例：举例： 患者，女，患者，女，6060岁，身高岁，身高165165cmcm，体重体重7070kgkg，从事办从事办公室轻体力工作，平时进食量中等，每日爱饮牛公室轻体力工作，平时进食量中等，每日爱饮牛奶一袋奶一袋250g250g，蔬菜蔬菜500500g g，求谷类、肉类、油脂类求谷类、肉类、油脂类食物用量并制定食谱，目前单纯饮食控制，无高食物用量并制定食谱，目前单纯饮食控制，无高血压、高血脂等并发症，血糖控制较好。血压、高血脂等并发症，血糖控制较好。标准W = 165-105 = 60 (kg)CHO=180054%4 (kcal/g) = 243gFat=180024%9 (kcal/g) = 48gPro=1800 (kcal) 22%4 (kcal/g) = 99g1热能热能=60 (kg)3035kcal/(kgd) = 18002100kcal /(kg.d)体型轻度肥胖 BMI=70/1.652 =25.72三大营养三大营养素供给量素供给量 计算E、Pro、Fat、CHO每日摄入总量查表确定比例查表确定比例计算六大类食物交换份数与食物重量计算六大类食物交换份数与食物重量谷薯类谷薯类蔬菜类蔬菜类水果类水果类瘦肉类瘦肉类乳类乳类油脂类油脂类计算六大类食物交换份数与食物重量计算六大类食物交换份数与食物重量必需常用食物用量：如脱脂牛奶220ml，蔬菜500ga确定主食（谷薯类）交换份所需谷薯类食物总量可按每日CHO为基准进行计算总CHO量-以上常用食物中CHO量=谷薯类CHO量（243 - 27g = 216g）谷薯类CHO量一个交换份谷薯类所含CHO量=交换份（216g 19g/谷薯类交换份 = 11.411个谷薯类交换份谷薯类交换份食物量/谷薯类交换份=谷薯类食物量11谷薯类交换份25g/谷薯类交换份（米/面） = 275g即应摄入275g谷薯类食物/db计算瘦肉类食物交换份：计算瘦肉类食物交换份：可按每日Pro为基准进行计算计算Pro量：例如谷薯类交换份Pro量/谷薯类交换份=谷薯类中Pro总量，依次计算牛奶蔬菜中蛋白含量瘦肉类交换份数总Pro量（牛奶蔬菜谷薯类中含蛋白量）9g/瘦肉类交换份99-359 =7.1 7份 摄入瘦肉类：7 50=350g瘦牛肉，羊肉瘦牛肉，羊肉c计算油脂类食物交换份：计算油脂类食物交换份：可按每日脂肪脂肪为基准进行计算计算脂肪的量：谷薯类交换份脂肪量/谷薯类交换份=谷薯类中脂肪总量牛牛奶奶谷谷薯薯类类瘦瘦肉肉类类中含脂肪量为50.5g,低脂饮食（ 50g轻度限制），需饮脱脂奶，去掉牛奶脂肪，还有40.5g，由烹饪油补充，即4840.57.5g油脂类交换份数总脂肪量（谷薯类瘦肉类中含脂肪量）9g/油脂类交换份7.59 =0.8 1份（1匙）计算六大类食物三餐交换份数与重量计算六大类食物三餐交换份数与重量根据三餐比例计算份数根据三餐比例计算份数早：中：晚早：中：晚 1/5, 2/5, 2/5根据等值食物交换表选择食物，并确定份数和根据等值食物交换表选择食物，并确定份数和重量重量食谱内容食谱内容全日交换后全日交换后(份份)全日食品全日食品 早餐早餐 午餐午餐晚餐晚餐脱脂奶脱脂奶蔬菜类蔬菜类 谷类谷类 瘦肉类瘦肉类烹调油烹调油食品举例食品举例A(份份) BA(份份) BA(份份) B211170.81220ml500g275g350g9g22220ml 50g 0.54.53.50.5 250g112.5g175g半匙半匙0.54.53.50.5 250g112.5g175g半匙半匙早：脱脂奶一瓶早：脱脂奶一瓶(220ml)、咸面包咸面包75g（等于等于50g大米）大米）午：羊肉午：羊肉175g、炒青菜炒青菜250g、米饭米饭87.5g、烹调油半匙烹调油半匙晚：瘦牛肉晚：瘦牛肉70g、豆腐豆腐50g、蛋蛋1只、荠菜只、荠菜250g、米饭米饭112.5g, 烹调油半匙烹调油半匙食谱安排如下表所示食谱安排如下表所示注：注：A为交换后份数，为交换后份数，B为食品实际重量为食品实际重量4 根据粗配食谱中选用食物的量计算该食谱的营养成分，并与食用者的营养素供给量标准进行比较如未达到供给量的80-100%之间进一步调整直至符合要求确定一日食谱5 编排一周食谱一日食谱饮食习惯、经济、市场供应等因素编排食物品种、烹调方法一周食谱食谱内食谱内容容交换交换份份食品食品量量(g)热卡热卡(kcal) 碳水碳水化物化物(g) 蛋白蛋白质质(g)脂肪脂肪(g) 脱脱脂脂奶奶蔬菜类蔬菜类谷类谷类瘦肉类瘦肉类油脂类油脂类合计合计211171-220ml5002752753503501 1匙匙- -8080973.5567811781.51215209236852263985.535949.5表表109 食谱内容计算食谱内容计算是否符合要求是否符合要求查表食品交换法查表食品交换法 举例：患者举例：患者,女，女，40岁，身高岁，身高165cm，体重体重75kg。办公室职员，轻度体力劳动，办公室职员，轻度体力劳动，糖尿病史糖尿病史2年，目前口服美吡达年，目前口服美吡达2.5mg，每天三次，空腹血糖每天三次，空腹血糖7.2mmol/L，餐后餐后血糖血糖11.9mmol/L，BP：130/80mmHg，血脂正常。血脂正常。计算总热量：计算总热量：1800kcal/d确定每餐食物分配：查下表确定每餐食物分配：查下表制定具体食谱（查等值食品交换表）制定具体食谱（查等值食品交换表）查表食品交换法，一天各类查表食品交换法，一天各类食物需要的交换份数食物需要的交换份数查表食品交换法，每查表食品交换法，每餐各类食物交换份数餐各类食物交换份数查等值食品交换表查等值食品交换表设计具体食谱如下设计具体食谱如下早餐：咸面包早餐：咸面包37.5x275g、牛奶牛奶1102220ml午餐：面条午餐：面条30x5=150g、大排大排25x250g、白菜白菜500x0.5250g、豆油豆油1匙、小苹果匙、小苹果1个。个。晚餐：米饭晚餐：米饭254100g、牛肉牛肉502100 g、黄黄瓜瓜5000.25125g、韭菜韭菜3000.2575g、西瓜西瓜750x0.5375g、豆油豆油1匙。匙。统一菜肴法统一菜肴法由于糖尿病患者的饮食包括由于糖尿病患者的饮食包括主食和菜肴主食和菜肴两部分，两部分，统一菜肴法将每位患者的菜肴部分统一配制，统一菜肴法将每位患者的菜肴部分统一配制，然后用患者所需的总热量减去菜肴中的热卡数，然后用患者所需的总热量减去菜肴中的热卡数，所得出的热量差额由主食所得出的热量差额由主食( (谷类谷类) )补充。因此营补充。因此营养室只需按每位患者的具体病情配给相应的谷养室只需按每位患者的具体病情配给相应的谷类类( (米饭米饭) )即可。即可。此法可分为普通组和高蛋白组，主要此法可分为普通组和高蛋白组，主要用于医院用于医院营养室营养室，有利于统一安排，简化工作。，有利于统一安排，简化工作。统一菜肴法统一菜肴法举例：患者，女，举例：患者，女，50岁，身高岁，身高161cm，体重体重71kg。口服达美康口服达美康160mg，每天每天2次，二甲双胍次，二甲双胍0.5,tid，血糖控制不佳，血糖控制不佳，空腹血糖空腹血糖9.8mmol/L，餐后，餐后2小时血糖小时血糖14.6 mmol/L 。入院改用胰岛素治疗。入院改用胰岛素治疗。计算总热量：计算总热量：1400kcal确定三餐分配比例：确定三餐分配比例：1/5,2/5,2/5早餐早餐280kcal,午餐午餐560kcal,晚餐晚餐560kcal根据营养室菜肴确定谷类份数根据营养室菜肴确定谷类份数早餐：豆浆早餐：豆浆200ml,可供能可供能80kcal,尚需尚需200kcal由由谷类补充，谷类补充，200/90=2.2份，可给予淡馒头份，可给予淡馒头25250g午餐：大排午餐：大排50g、莴苣莴苣250g、豆油豆油1匙匙大排大排5025 80160kcal,莴苣莴苣40kcal,豆油豆油80kcal尚需尚需5601604080280kcal,约需约需3份米饭份米饭25 375g晚餐：鱼晚餐：鱼75g,绿豆芽绿豆芽250g,豆油豆油1匙。匙。鱼含热量鱼含热量80kcal,绿豆芽绿豆芽40kcal,豆油豆油80kcal，尚需尚需360kcal,约谷类约谷类4份，即米饭份，即米饭100g练习题练习题 患者，女，40岁，H168cm，W75kg，工厂工人，中等体力劳动，空腹血糖7.0mmol/L，餐后2h血糖11.2mmol/L，血脂正常。试计算营养素需要量并设计一周食谱。痛风痛风痛风痛风 定义定义:是长期是长期嘌呤嘌呤代谢异常，血代谢异常，血尿酸尿酸增高引增高引起组织损伤的一组疾病起组织损伤的一组疾病. .临床特点临床特点:高尿酸血症、高尿酸血症、 急性关节炎反复发急性关节炎反复发作、痛风结石、关节畸形、痛风性肾病作、痛风结石、关节畸形、痛风性肾病分类分类:原发性痛风原发性痛风继发性痛风继发性痛风治疗治疗:严格限制嘌呤饮食：严格限制嘌呤饮食：300mg。瘦肉、内脏；鱼类，如鲭鱼、瘦肉、内脏；鱼类，如鲭鱼、大比目鱼、沙丁鱼、小虾、鱼卵、淡菜、凤尾鱼、牡蛎；大比目鱼、沙丁鱼、小虾、鱼卵、淡菜、凤尾鱼、牡蛎；禽类如斑鸠、石鸡、鹅禽类如斑鸠、石鸡、鹅适当能量适当能量: 减重减重 比正常低比正常低1015%限制脂肪：限制脂肪：4050g限制蛋白质：限制蛋白质：鸡蛋、牛奶首选鸡蛋、牛奶首选.0.81g/kg.d； 尿蛋白，适当补充；肾功能下降，严格限制尿蛋白，适当补充；肾功能下降，严格限制多饮水、忌饮酒多饮水、忌饮酒多吃新鲜蔬菜水果：多吃新鲜蔬菜水果：使尿液呈碱性使尿液呈碱性减重减重不应过快不应过快谢谢谢谢谢谢谢谢! ! ! !