肺肺 炎炎(Pneumonia)开县安康医院开县安康医院儿儿科科易昌龙易昌龙定义：定义：由不同由不同病原体病原体或或其他因素其他因素所致肺部炎症所致肺部炎症共同临床表现：共同临床表现： 发热咳嗽发热咳嗽气促气促呼吸困难呼吸困难 肺部固定的中细湿肺部固定的中细湿啰啰啰啰音音概概概概述述述述小儿常见病小儿常见病多发病多发病 住院第一位住院第一位 发展中国家小儿发展中国家小儿死亡原因第一位死亡原因第一位（世界卫生组织（世界卫生组织（世界卫生组织（世界卫生组织（WHOWHO）的统计数据的统计数据的统计数据的统计数据 表明表明表明表明小儿肺炎占小儿肺炎占小儿肺炎占小儿肺炎占5 5岁以下小儿死亡数岁以下小儿死亡数岁以下小儿死亡数岁以下小儿死亡数 的的的的1/3-1/41/3-1/4）概概概概述述述述支气管肺炎支气管肺炎(Bronchopneumonia)Bronchopneumonia)间质性肺炎间质性肺炎( (InterstitialPneumonia)InterstitialPneumonia)大叶性肺炎大叶性肺炎( (LobarorLobularPneumonia)LobarorLobularPneumonia)分类分类（一）（一）根据病理及根据病理及X X线线1细菌性肺炎细菌性肺炎402病毒性肺炎病毒性肺炎40%3支原体肺炎支原体肺炎154衣原体肺炎衣原体肺炎5真菌性肺炎真菌性肺炎6原虫性肺炎原虫性肺炎7其他肺炎其他肺炎分类分类（二）（二）按病因分类按病因分类小儿肺炎病原体变迁小儿肺炎病原体变迁时间：时间：8080年代前年代前年代前年代前 球菌多，敏感菌多球菌多，敏感菌多球菌多，敏感菌多球菌多，敏感菌多8080年代后年代后年代后年代后 杆菌增多，耐药菌增多杆菌增多，耐药菌增多杆菌增多，耐药菌增多杆菌增多，耐药菌增多地区：地区：发展中发展中发达地区发达地区分类分类（三）（三）按病程分类按病程分类急性肺炎急性肺炎3个月个月 分类分类 （四）（四）按病情分类按病情分类轻症肺炎轻症肺炎(MildPneumonia)重症肺炎重症肺炎(SeverePneumonia)分类分类（五）（五）按住院按住院48小时前后所患肺炎小时前后所患肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia)院内获得性肺炎院内获得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia)支气管肺炎支气管肺炎(Bronchopneumonia) 婴幼儿最常见婴幼儿最常见 四季均可发病，冬春及气候骤变时多见四季均可发病，冬春及气候骤变时多见 有基础疾病或年小者有基础疾病或年小者, , 易重症易重症, , 易并发症易并发症概概概概述述述述细菌细菌肺炎链球菌肺炎链球菌最多见、最多见、葡萄球菌葡萄球菌也较常见也较常见肺炎杆菌、肺炎杆菌、流感杆菌流感杆菌、铜绿假单胞菌等增多、铜绿假单胞菌等增多病毒病毒呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒（RSV）最多见、最多见、腺病毒（腺病毒（ADV）、）、流感病毒流感病毒、副流感病毒等、副流感病毒等肺炎支原体肺炎支原体其他其他衣原体衣原体真菌真菌病病 因因 （一）病原体（一）病原体 病病 因因 （二）（二）易感因素易感因素肺组织发育不建全肺组织发育不建全免疫功能低下免疫功能低下病病 因因 （三）（三）诱因诱因气候突变气候突变护理不当护理不当通风不良通风不良某些疾病因素某些疾病因素先天性心脏病先天性心脏病佝偻病佝偻病营养不良等营养不良等病病理理(Pathology)肺组织充血，水肿，炎性侵润肺组织充血，水肿，炎性侵润细菌性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎以以以以肺泡肺泡肺泡肺泡炎症为主，炎症为主，炎症为主，炎症为主，间质病变较少间质病变较少病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎以以以以间质间质间质间质受累为主，受累为主，受累为主，受累为主，也可累及肺泡也可累及肺泡病病 理理*病理生理病理生理(Pathophysiology)病原体病原体上呼吸道炎上呼吸道炎支气管炎支气管炎肺炎肺炎肺组织充血水肿渗出肺组织充血水肿渗出支气管充血水肿渗出支气管充血水肿渗出换气障碍换气障碍通气障碍通气障碍低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症毒血症毒血症气促、紫绀气促、紫绀中细湿中细湿啰音啰音发热发热咳嗽咳嗽上呼吸道炎上呼吸道炎肺炎肺炎肺组织充血渗出肺组织充血渗出 支气管粘膜充血水肿支气管粘膜充血水肿换气障碍换气障碍通气障碍通气障碍低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症肺动脉高压肺动脉高压心力衰竭心力衰竭循环衰竭循环衰竭DIC消化道出血消化道出血,肠麻痹肠麻痹中毒性心肌炎中毒性心肌炎肺动脉肺动脉反射性收缩反射性收缩酸碱失衡酸碱失衡呼吸衰竭呼吸衰竭毒血症毒血症脑水肿脑水肿,脑病脑病支气管炎支气管炎病原体病原体肺炎的基本病理生理肺炎的基本病理生理低氧血症低氧血症（最最基本的改变）（最最基本的改变）1.炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍2.有效进行气体交换的肺泡数下降，通气血流有效进行气体交换的肺泡数下降，通气血流比值比值60次次/分、呼吸困难、紫绀加重分、呼吸困难、紫绀加重3.心率增快心率增快160-180次次/分、奔马律、心音低钝分、奔马律、心音低钝4.肝脏进行性增大肝脏进行性增大2cm微循环衰竭或微循环衰竭或DIC循环系统循环系统脑水肿脑水肿中毒性脑病中毒性脑病神经系统神经系统中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹消化道出血消化道出血消化系统消化系统脓胸（脓胸（empyema):胸膜化胸膜化脓病变脓病变高热，呼吸困难加重高热，呼吸困难加重,患侧呼吸动度患侧呼吸动度受限受限,语颤减弱语颤减弱,叩浊叩浊,呼吸音减弱呼吸音减弱脓气胸脓气胸(pyopneumothrorax):脓胸基础上肺脓胸基础上肺泡破裂并与小支气管相通泡破裂并与小支气管相通形成脓气胸形成脓气胸肺大疱肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱破裂而形成肺大疱其他其他肺不张肺不张肺脓肿肺脓肿化脓性化脓性心包炎心包炎败血症败血症等等并并发发症症实验室检查实验室检查(LaboratoryFindings)肺炎的表现肺炎的表现：双肺中内带中下野有大小不等双肺中内带中下野有大小不等的点状或小片絮状阴影，可融合成片的点状或小片絮状阴影，可融合成片并发症表现并发症表现：脓胸，脓气胸，肺大疱，：脓胸，脓气胸，肺大疱，肺脓肿，肺脓肿，X线检查线检查(ChestRoentgenogram)脓脓气气胸胸肺肺脓脓肿肿细菌：培养与细菌：培养与涂片（涂片（痰液、气管吸出物、肺泡痰液、气管吸出物、肺泡灌洗液、胸穿液、肺活检、血标本等）灌洗液、胸穿液、肺活检、血标本等）其他其他病毒：病毒：快速检测（快速检测（特异性抗原，血清特异性抗原，血清特异性特异性IgM,IgG）病毒分离病毒分离双份血清双份血清其他其他肺炎支原体分离肺炎支原体分离培养培养特异性特异性IgMPCR(聚合酶链反应聚合酶链反应)衣原体鼻咽分泌物分离衣原体鼻咽分泌物分离培养培养PCR等等病病原原学学检检查查pHPaO2SaO2PaCO2HCO3I型呼衰型呼衰PaO2=6.67KPaII型呼衰型呼衰PaO2=6.67KPa血气分析血气分析(BloodGasAnalysis)1.血常规：细菌血常规：细菌WBC增高增高N增高增高病毒病毒WBC正常或降低正常或降低L增高增高2.C反应蛋白（反应蛋白（CRP）细菌感染细菌感染增高增高3.病毒抗体测定病毒抗体测定外周血检查外周血检查诊诊断断(Diagnosis)典型的肺炎典型的肺炎:五大临床表现五大临床表现不典型的肺炎不典型的肺炎:根据根据X线表现线表现,注意新生儿、注意新生儿、早产儿的表现早产儿的表现注意：注意：1.判断肺炎的程度判断肺炎的程度2.有无并发症有无并发症3.有条件作病原学诊断有条件作病原学诊断鉴别诊断鉴别诊断(DifferentialDiagnosis)支气管炎（支气管炎（Bronchitis)支气管异物支气管异物(ForeignBodyInspiration)肺结核肺结核(Tuberculosis)*治治疗疗(Treatment)采取综合疗法，积极控制炎症，采取综合疗法，积极控制炎症，改善肺通气功能，防止并发症。改善肺通气功能，防止并发症。治疗原则治疗原则一般治疗一般治疗1.1.加强护理加强护理2.2.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅3.3.液体疗法液体疗法4.4.支持治疗支持治疗病毒：目前无特效的抗病毒药病毒：目前无特效的抗病毒药,常用有三常用有三氮唑核苷氮唑核苷,干扰素干扰素细菌：细菌：1.原则原则根据病原菌选用敏感药物；早期用药，足量，足根据病原菌选用敏感药物；早期用药，足量，足疗程；联合用药，重症静脉用药疗程；联合用药，重症静脉用药2.常用抗生素：青霉素类常用抗生素：青霉素类头孢类头孢类大环内酯类大环内酯类3.疗程：普通细菌疗程：普通细菌1-2周或体温正常后周或体温正常后5-7天，临床症状天，临床症状消失后消失后3天。金黄色葡萄球菌天。金黄色葡萄球菌3-4周或体温正常后周或体温正常后2-3周。肺炎支原体周。肺炎支原体2-3周周控制感染控制感染细菌细菌抗生素抗生素疗程疗程G+球菌球菌青霉素类，一，青霉素类，一，二代头胞菌素二代头胞菌素710天天G-杆菌杆菌二，三代头胞菌二，三代头胞菌素素12周周金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌半合成青霉素，半合成青霉素，无效用万古霉素无效用万古霉素34周周肺炎支原体肺炎支原体大环内酯类大环内酯类23周周抗生素的选用抗生素的选用1.给氧给氧2.退热镇静退热镇静3.止咳平喘止咳平喘4.心力衰竭：镇静，吸氧，强心，利尿，心力衰竭：镇静，吸氧，强心，利尿，血管活性药物血管活性药物5.中毒性脑病：镇静止惊，减轻脑水肿中毒性脑病：镇静止惊，减轻脑水肿6.中毒性肠麻痹：禁食，胃肠减压，肛管中毒性肠麻痹：禁食，胃肠减压，肛管排气，药物排气，药物7.中毒性心肌炎中毒性心肌炎对症治疗对症治疗适应症：适应症：1.中毒症状明显中毒症状明显2.严重喘憋严重喘憋3.伴有脑水肿，中毒性脑病，感伴有脑水肿，中毒性脑病，感染性脑病等染性脑病等4.胸膜渗出胸膜渗出肾上腺皮质的应用肾上腺皮质的应用局部穿刺引流局部穿刺引流闭式引流闭式引流并发症治疗并发症治疗预预防防注意营养注意营养精心护理精心护理避免受凉避免受凉避免接触呼吸道感染的患儿避免接触呼吸道感染的患儿几种特殊病原的肺炎几种特殊病原的肺炎病因：病因：呼吸道合胞病毒为主呼吸道合胞病毒为主病理病理:毛细支气管充血，水肿，炎性渗出物以毛细支气管充血，水肿，炎性渗出物以及坏死脱落的上皮细胞造成小气道阻塞。及坏死脱落的上皮细胞造成小气道阻塞。临床特点：临床特点：1.年龄，季节年龄，季节2.下呼吸道阻塞的表现下呼吸道阻塞的表现3.肺部体征：发作时哮鸣音肺部体征：发作时哮鸣音4.全身中毒症状轻全身中毒症状轻5.胸部胸部X线及病原学检查线及病原学检查6.病程；病程；1周左右周左右治疗治疗:保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅,肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素毛细支气管炎（毛细支气管炎（Bronchiolitis)金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎( (StaphylococcalStaphylococcalAureusAureusPneumonia)Pneumonia)病因：病因：金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶。金黄色葡萄球菌，分泌多种毒素和酶。病理：病理：出血性坏死和多发性小脓肿出血性坏死和多发性小脓肿临床特点：临床特点：1.年龄年龄2.起病急骤，发展迅速起病急骤，发展迅速3.全身中毒症状重全身中毒症状重4.易发生并发症易发生并发症5.肺部体征出现早肺部体征出现早6.胸部胸部X线及病原学检查线及病原学检查7.部分病人有皮疹部分病人有皮疹治疗治疗:一般抗生素治疗治疗无效时，可用万古一般抗生素治疗治疗无效时，可用万古霉素霉素腺病毒肺炎腺病毒肺炎(AdenovirusPneumonia)病因：病因：腺病毒腺病毒3，7，11，21型型病理：病理：主要为支气管和肺泡间质炎主要为支气管和肺泡间质炎临床特点：临床特点：1.年龄，季节，地域年龄，季节，地域2.起病急，发热时间长，呈稽留热起病急，发热时间长，呈稽留热3.全身中毒症状出现早而且重全身中毒症状出现早而且重4.呼吸系统症状出现早，而体征出现晚呼吸系统症状出现早，而体征出现晚5.胸部胸部X线及病原学检查线及病原学检查治疗：治疗：无特殊治疗，有自限性无特殊治疗，有自限性肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎（MycoplasmaMycoplasma PneumoniaePneumoniaePneumonia)Pneumonia)临床特点：临床特点：1.年龄，季节年龄，季节2.起病大多缓慢，多有发热起病大多缓慢，多有发热3.咳嗽剧烈，有时呈百日咳样咳嗽，持续时咳嗽剧烈，有时呈百日咳样咳嗽，持续时间长间长4.肺部体征不明显肺部体征不明显5.部分有肺外表现部分有肺外表现6.胸部胸部X线及病原学线及病原学治疗治疗:一般抗生素无效，只有大环内酯类抗生一般抗生素无效，只有大环内酯类抗生素有效素有效。金黄色葡萄球菌肺金黄色葡萄球菌肺炎炎腺病毒肺炎腺病毒肺炎毛细支气管肺毛细支气管肺炎炎支原体肺炎支原体肺炎病因病因金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌腺病毒腺病毒3,7型型RSV,腺病毒腺病毒肺炎支原体肺炎支原体好发年好发年龄龄新生儿新生儿,小婴儿小婴儿6月月-2岁岁2岁岁,2-6月月年长儿年长儿起病起病急剧急剧,发展迅速发展迅速急急急急较缓慢较缓慢全身中全身中毒症状毒症状重重,皮疹皮疹重重,早早轻轻不重不重发热发热驰张热驰张热稽留热稽留热可不发热可不发热热型不定热型不定,持持续续1-2周周呼吸道呼吸道症状体症状体征征肺部体征类似支气肺部体征类似支气管肺炎管肺炎,易发生胸易发生胸腔并发症腔并发症症状早症状早,体征体征晚晚,可有胸腔可有胸腔积液积液呼气性呼吸困呼气性呼吸困难难,喘憋重喘憋重,满满布哮鸣音布哮鸣音咳嗽剧烈咳嗽剧烈,体体征不明显征不明显X线表现线表现早期斑点早期斑点,片絮片絮,短短时间出现肺脓肿时间出现肺脓肿大小不等的片大小不等的片状阴影状阴影肺纹理粗肺纹理粗出现早出现早,游走游走性性,消散晚消散晚治疗治疗耐酶半合成青霉素耐酶半合成青霉素无特殊治疗无特殊治疗肾上腺皮质激肾上腺皮质激素素大环内酯类抗大环内酯类抗生素生素病程病程3-4周周2周周1周周2-4周周总结（总结（Summary)v肺炎的分类与病原肺炎的分类与病原v肺炎的基本病理生理与重症病理生理改肺炎的基本病理生理与重症病理生理改变变v肺炎的临床表现、诊断与鉴别诊断肺炎的临床表现、诊断与鉴别诊断v肺炎的治疗原则肺炎的治疗原则v几种特殊病原肺炎的临床特点几种特殊病原肺炎的临床特点主要参考文献主要参考文献(References)v儿科学（七年制）儿科学（七年制）v儿科学（五年制）儿科学（五年制）vNelsonTextbookofPaediatrics