内内 容容心肌梗死的概念心肌梗死的概念心肌梗死的治疗心肌梗死的治疗心肌梗死的护理重点心肌梗死的护理重点心肌梗死的早期康复护理心肌梗死的早期康复护理定定 义义心肌梗死（myocardial infarction）是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。心肌梗死的病理生理心肌梗死的病理生理冠状动冠状动脉闭塞脉闭塞心肌严心肌严重缺血重缺血 坏死坏死吸收并吸收并纤维化纤维化形成形成瘢瘢痕而愈合痕而愈合2030分钟12周68周心电图的演变过程心电图的演变过程临 床 表 现（一）先兆 约50%81.2%的在发病前数天有乏力，胸部不适，出现较以往更频繁、性质较剧、持续时间长的心绞痛，诱因不明显，硝酸甘油疗效差。临临 床床 表表 现现1.1.疼痛疼痛 常发生于安静或睡眠时 程度重、范围广、持续时间数小时或数天， 休息或含硝酸甘油常不能缓解常烦躁不安、出汗、恐惧、有濒死感 2症状临临 床床 表表 现现老年人疼痛特点老年人疼痛特点性质及部位常不典型，可位于上腹部、下颌或颈部 ，也可一开始就表现为休克或急性心衰，少数人病程中始终无疼痛，事后发现AMI。2.2.全身症状全身症状 发热，白细胞增高和红细胞沉降率增快等，发热，白细胞增高和红细胞沉降率增快等，发热一般在发热一般在38度左右。度左右。3.胃肠道症状胃肠道症状 1/3患者伴有恶心，呕患者伴有恶心，呕 吐和上腹痛，腹胀，吐和上腹痛，腹胀，呃逆。呃逆。临临 床床 表表 现现临 床 表 现 多发生于起病后多发生于起病后12周内，尤其周内，尤其24小时内。小时内。以室性心律失常为最多，尤其是室性早搏（如频发、以室性心律失常为最多，尤其是室性早搏（如频发、多源、短阵室速、室颤）；各种程度的房室传导阻多源、短阵室速、室颤）；各种程度的房室传导阻滞和窦性心动过缓。滞和窦性心动过缓。4.心律失常心律失常 其他症状其他症状低血压和心源性休克：低血压和心源性休克： 皮肤湿冷，脉细而 快，尿量减少，面色苍白，血压下降。心力衰竭：心力衰竭： 主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽。体征：体征： 通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降。并发症乳头肌功能失调或断裂心脏破裂栓塞心室壁瘤治疗措施治疗措施一、一般治疗一、一般治疗休息 应严格卧床休息吸氧 持续吸氧23天监测 急性期应在冠心病监护室，进行心电、血压，呼吸监测35天，必要时进行血流动力学监测。治疗措施治疗措施二、对症处理：二、对症处理：解除疼痛：应尽早解除疼痛,一般可杜冷丁50mg肌注或吗啡510mg静脉注射。药物治疗：抗凝抗血小板(阿司匹林片150 300mg嚼服，氯吡格雷75mg 150mg口服口服),抗血小板凝集。再灌注心肌（PCI、溶栓疗法）消除心律失常:心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。控制休克治疗心力衰竭:休息为主，利尿、血管扩张剂减轻前后负荷；24小时内不宜使用洋地黄，有右室梗死慎用利尿剂。 护理护理措施措施一、12小时严格卧床休息，保持病室安静，减少探视，防止交叉感染。二、给予低流量持续鼻导管吸氧。三、止痛护理三、止痛护理护理护理措施措施四、心电、血压、血氧饱和度监测，密切观察心电图变化。五、生活护理：协助患者床上大小便，保持大便通畅，3天未解大便则应遵医嘱给予缓泻剂，避免用力排便。注意观察受压皮肤情况预防压疮。六、心理护理六、心理护理护理措施护理措施七、饮食：七、饮食：u 进易消化、低热量、低脂、低盐、高纤维素饮食，多食蔬菜、水果，不宜食用过热、辛辣及刺激性食物。u忌饱餐，要少量多餐,避免过饱,以免加重心脏负担。护理措施护理措施八八、防止出血、防止出血u严格遵医嘱用药，按时按量，u各种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间u严密监测患者的生命体征、皮肤黏膜、大便情况，注意有无牙龈及消化道出血情况，注意个人卫生，保持口腔、皮肤清洁。护理措施护理措施九、九、康复训练康复训练指导患者进行康复训练，训练中注意监测病人的血压、心率及自感劳累程度，如有不适，暂停运动。护理重点：护理重点：疼痛护理疼痛护理 疼痛是影响患者身心状态的重要指标，做好疼痛护理是改善心理健康手段1。对于疼痛较轻的患者，通过转移注意力和心理疏导等方式提高患者的疼痛阈值，疼痛症状严重的舌下含服硝酸甘油，必要的情况下使用镇痛药物。 1梁晓雅 . 急性心肌梗死介入治疗术中严重并发症的急救护理 J.护士进修杂志 ,2011,26（20）:1876-1878. 护理重点：护理重点：心理护理心理护理 患者在经历急性心肌梗死后，心理受到严重打击，对疾病产生恐惧，极度缺乏安全感，当心理压力过大时将出现严重的焦虑或抑郁情绪2。 当焦虑和（或）抑郁症状的出现，使得再次发生心肌梗死成为可能，风险较大。2 韩梅.早期心理干预对心肌梗死患者心理状态的影响J.国际护理学杂志，2011，30（11）：1626-1628.人性化护理理念人性化护理理念 人性化护理环境的创造u 病室是患者治疗和生活的重要环境u在病房中实施人性化护理手段是关键的环节之一u将病房温度和湿度调节在合理的范围内u考虑到隐私需要，在病床之间安置床帘，维护患者的生理和心理需要个性化的心理护理个性化的心理护理 积极安慰患者，同时对患者和家属耐心解释病情，取得患者的信任，采取个性化的心理护理：u焦虑：通过“认知行为技术”3进行指导，减轻患者的紧张、恐惧心理，同时避免疲劳、疼痛、噪声等刺激，避免悲观、愤怒等消极情绪的产生。3 曾影红 ，张晓璇.心理护理改善急性心肌梗死患者焦虑 、 抑郁情绪的临床研究J.护理研究，2009，23（7）：609-611.个性化的心理护理个性化的心理护理抑郁： 鼓励患者将心中的疑虑、痛苦倾诉出来，多采用称赞和鼓励性的语言，减轻其思想压力，帮助患者树立起生活的信心，保持乐观向上的心理状态。康复护理评估康复护理评估1.健康状态的评估：（1）病人的一般情况（2）家族史与既往史（3）吸烟史（4）心绞痛（5）药物的疗效和不良反应（6）运动状况的评估2.心电运动试验：测试患者运动前、中、后的症状体征。3.超声心电图运动试验：直接反映心肌活动情况4.冠状动脉造影：注入照影剂，使左右冠状动脉及其分支得到清楚的显影。康复护理原则康复护理原则原则：原则：u危险因素的干预，改变患者不良生活方式u保持稳定的情绪，阻止或延缓疾病的发展进程u进行主动、积极的身体或社会适应能力训练，改善心血管功能，增强身体耐力，提高生活质量康复护理目标康复护理目标分为短期目标与长期目标短期目标：u能运用缓解心前区疼痛的方法并控制疼痛；u能运用正确的康复护理措施预防心绞痛的发作；u在确保病人安全的情况下进行运动能力23MET的日常生活活动并逐步恢复一般日常生活活动能力；u创造良好的生活和训练环境，稳定病人的情绪，促进病人身心的全面发展，提高康复疗效。康复护理目标康复护理目标长期目标：长期目标： 通过综合康复护理，使病人自觉改变不良的生活习惯；控制危险因素，改善或提高体力活动能力和心血管功能，恢复发病前 的生活和工作。临床康复分期临床康复分期I期：期：一般为发病后12周开始，发达国家此期已经缩短到37天，发病后的住院期间II期：期：自病人出院开始，至病情完全稳定为止，时间56周III期：期：指病情长期处于较稳定状态IV期：期：终身维持的锻炼期u 提高运动能力，缓解或减轻体力活动引起的症状，减少不恰当的虚弱感，降低再发率与病死率u 保证患者尽可能在身体上、心理上、社会上都达到最佳状态，使他们通过自己的努力来恢复和保持其在社会中尽可能正常的位置u 使心脏病患者提高生存质量。心脏康复的目的心脏康复的目的 早期活动的重要性早期活动的重要性 活动耐力恢复是一个循序渐进的过程u不能操之过急，过早或过度活动u不能因担心病情而不敢活动。u急性期卧床休息可减轻心脏负担，减少心肌耗氧量，缩小梗死范围，有利于心功能的恢复 .早期活动的重要性早期活动的重要性u提高活动量，可促进侧支循环的形成 u提高活动耐力，防止深静脉血栓的形成、便秘、肺部感染等并发症u患者在长期卧床的情况下，会使体力劳动能力直线下降，而且血液循环和肌肉收缩的能力也会有所降低4。4于献勇.预防急性心肌梗塞患者便秘的健康教育J.中国美容医学,2012,21(8):404-405.制定个体化运动处方制定个体化运动处方急性期24小时内严格卧床休息若病情稳定无并发症，24小时后可允许病人坐床边椅。指导病人进行腹式呼吸、关节被动运动与主动运动，协助病人洗漱，进餐，在病人活动耐力范围内，鼓励病人自理部分的生活活动，以增加患者的自我价值感，逐渐过渡到床边活动。制定个体化运动处方制定个体化运动处方前 3 天对患者的饮食、更衣等日常事务予以辅助，鼓励患者适当的进行卧床主动肢体活动，2 次 /d，每次活动时间 10 min。对患者进行健康教育，告知其早期康复运动对其病情的益处，获得患者的配合。制定个体化运动处方制定个体化运动处方第 45 天，指导患者卧床进行上半身活动，做缓慢的深呼吸，2 次 /d，每次活动时间3 min；每天可在有医护人员监护的情况下坐起 3 次，可坐着进食、洗漱、看书等，每次保持坐位 2030 min。制定个体化运动处方制定个体化运动处方第 67 天，患者可以自由坐起，并可以进行床边坐位活动，2 次 /d，每次 10 min。制定个体化运动处方制定个体化运动处方第810 天，患者可在有医护人员监护的情况下进行走动，但最好不要离床太远，2 次 /d，根据患者具体情况，每次走动 510 min。第 1112 天，患者可在室内进行自由活动，2 次 /d，每次 20 min。第 1314 天，可在有医护人员监护的情况下，让患者进行室外活动。坐位训练坐位训练 坐位是重要的康复起始点，应该从第一天就开始。背后垫枕头或被子，这样有依托情况下的坐位的能量消耗与卧位相同。步行训练步行训练 先克服体位性低血压。在站立无问题后，开始床边步行（1.52.0METs）,以便在疲劳或不适时及时能够上床休息。大便大便u病人务必保持大便通畅，如果出现便秘，应该使用通便剂；u病人有腹泻时也需要注意密切观察，因为过多的肠道活动可以诱发迷走神经反射，导致心律失常。u提倡坐位大便，禁忌蹲位大便或在大便时过分用力。因为卧位大便时由于臀部位置提高，回心血量增加，使心脏负荷增加，同时由于排便时必须克服体位索造成的重力，上下楼上下楼 可以缓慢上下楼，下楼的运动负荷不大，而上楼的运动负荷主要取决于上楼的速度；必须保持非常缓慢的上楼速度，一般每上一个台阶可以稍事休息，以保证没有任何症状。娱乐娱乐 可以进行有轻微体力活动的娱乐，但避免气喘和疲劳。如：室内外散步、医疗体操气功、园艺活动等。康复方案调整与监护康复方案调整与监护u活动或运动时心率增加10次/分，次日心率可以进入下一阶段。u运动中心率增加在20次/分左右，则需要继续同一级别的运动。u心率增加超过20次/分，或出现任何不良反应，则需要返回前一阶段的运动级别，抑或暂时停止运动训练。为了保证活动的安全性，所有的新活动要在医生或行动计划下开始。u由被动到主动，再到抗阻活动u 由远端到中间，再到近端关节活动u 由肢体到躯干活动u 由平卧到坐位，再到站立位活动u由平地缓慢步行到下台阶，再到上台阶u 由省力的活动变为费力的活动u 由省力的身体姿势到费力的身体姿势u 增加活动的时间，从每天2次，每次1020分钟，到每次2040分钟 运动增量原则运动增量原则住院期住院期