www.themegallery.com 热性惊厥诊疗规范热性惊厥诊疗规范郓城城县诚信医院儿科信医院儿科www.themegallery.com【概述概述】www.themegallery.com热性惊厥性惊厥( Febrile Seizures, FS )是小儿是小儿时期最常期最常见的惊厥病因，儿童期患病率的惊厥病因，儿童期患病率2%5%，在小儿各，在小儿各类惊厥中占惊厥中占30%。www.themegallery.com热性惊厥的性惊厥的发作与作与颅外外发热性疾病中体温性疾病中体温骤然升高有关然升高有关, 70%以上的以上的热性惊厥性惊厥发生于生于上呼吸道感染初期。目前上呼吸道感染初期。目前热性惊厥的定性惊厥的定义尚未完全尚未完全统一，一般一，一般认为3个月个月5岁的的婴幼幼儿儿(常常见发病年病年龄为6个月个月3岁，高峰年，高峰年龄为生后生后18个月，个月，)，体温在，体温在38 以上以上时突然突然出出现惊厥，并排除惊厥，并排除颅内感染和其他内感染和其他导致惊致惊厥的器厥的器质性和代性和代谢性疾病，既往无性疾病，既往无热惊厥惊厥史者，可史者，可诊断断为FS。www.themegallery.com大多数大多数FS的的临床床经过及及预后良好，大后良好，大约3040的患儿可出的患儿可出现FS复复发，严重的重的FS(如如热性惊厥持性惊厥持续状状态)也可也可引起不同程度的引起不同程度的脑损伤，导致致脑组织水水肿、海、海马硬化萎硬化萎缩及神及神经元元变性坏性坏死等，与日后情感行死等，与日后情感行为异常、学异常、学习困困难、智能、智能发育落后及育落后及颞叶叶癫痫等存在等存在一定的一定的联系。系。www.themegallery.com每例每例FS患儿复患儿复发情况情况变化很大，取决化很大，取决于于遗传和和环境因素境因素(如反复感染高如反复感染高热)的相互作用。大多研究的相互作用。大多研究认为FS复复发的的危危险因素有：因素有：有有FS或或癫痫家族史；家族史；首次首次FS的年的年龄18个月；个月；低低热出出现惊厥；惊厥；发热早期出早期出现惊厥惊厥 。发生生FS持持续状状态的危的危险因素包括：因素包括：首次首次FS年年龄小；小；首次首次FS为部分性部分性发作；作；有有癫痫家族史。家族史。www.themegallery.com如果首次如果首次FS持持续时间长，FS复复发往往往往持持续时问也也长。部分。部分FS患儿可能患儿可能继发癫痫，尤其是具有以下危，尤其是具有以下危险因素者：因素者：复复杂性性热性惊厥；性惊厥；有有癫痫家族史；家族史；惊厥惊厥发作前已作前已经有运有运动智能智能发育落育落后。具有的危后。具有的危险因素越多，因素越多，FS复复发或或继发癫痫的可能性越大。的可能性越大。www.themegallery.com【病史要点病史要点】www.themegallery.com1、发热初期初期(常在常在发热24小小时内内)体温体温骤升升时突然出突然出现的急性惊厥的急性惊厥发作。作。2、初、初发年年龄、惊厥前后体温、惊厥、惊厥前后体温、惊厥发作形式、持作形式、持续时间、一次、一次热程中的惊程中的惊厥次数及惊厥厥次数及惊厥发作后表作后表现。www.themegallery.com3、复、复发者者应询问复复发次数、每次复次数、每次复发时的惊厥的惊厥类型及持型及持续时间。4、是否伴有、是否伴有头痛、呕吐、持痛、呕吐、持续意意识障障碍、肢体活碍、肢体活动障碍等障碍等脑病症状病症状www.themegallery.com。5、伴随感染、伴随感染(如上呼吸道感染、腹泻、如上呼吸道感染、腹泻、出疹性疾病、中耳炎等出疹性疾病、中耳炎等)及全身情况。及全身情况。6、有无、有无围生期生期脑损伤、有无、有无颅内感染内感染及外及外伤史，有无智力、运史，有无智力、运动发育的障育的障碍。碍。7、有无、有无热性惊厥、性惊厥、癫痫、智力低下及、智力低下及其他其他遗传代代谢病家族史。病家族史。www.themegallery.com【体体检要点要点】www.themegallery.com1、一般体、一般体检中注意体温、呼吸、心率、中注意体温、呼吸、心率、血血压，注意有无循，注意有无循环衰竭。衰竭。www.themegallery.com2、全身体、全身体检：注意原：注意原发病体征，有无病体征，有无皮疹、外耳流皮疹、外耳流脓、咽峡炎，注意肺部、咽峡炎，注意肺部体征，必要体征，必要时直直肠指指检。www.themegallery.com3、神、神经系系统检查：包括：包括头围、有无异、有无异常皮肤常皮肤损害害(色素脱失、牛奶咖啡斑等色素脱失、牛奶咖啡斑等)，注意有无意，注意有无意识障碍、障碍、脑膜刺激症、膜刺激症、病理反射及肌力、肌病理反射及肌力、肌张力的改力的改变。www.themegallery.com【辅助助检查】www.themegallery.com1、血液生化、血液生化检查：若疑：若疑为低血糖、低低血糖、低血血钙、低血、低血钠及酸中毒等代及酸中毒等代谢性病因性病因时，应完善相关的生化学完善相关的生化学检查。www.themegallery.com2、病原学、病原学检查：血、尿、便常：血、尿、便常规检查及血、尿、便、呼吸道分泌物等相关及血、尿、便、呼吸道分泌物等相关的的细菌、病毒学菌、病毒学检查有助于确定有助于确定发热疾病的性疾病的性质。www.themegallery.com3、脑脊液：脊液：临床上疑有床上疑有颅内感染内感染时，尤其是尤其是婴幼儿期首次幼儿期首次热性惊厥，可行性惊厥，可行脑脊液脊液检查与与颅内感染内感染鉴别。按美国。按美国儿科学会推荐儿科学会推荐6个月以内的小个月以内的小婴儿常需儿常需要要进行行脑脊液脊液检查(除外除外颅内感染内感染)。www.themegallery.com4、脑电图：有助于：有助于鉴别癫痫，一般在，一般在热退退热后后1周周检查，以除外，以除外发作后一周作后一周内可能出内可能出现短短暂慢波背景改慢波背景改变。www.themegallery.com5、头颅CT或或MRI检查：有明：有明显定位定位体征者，常需要体征者，常需要进行行头颅影像学影像学检查。若需与先天性若需与先天性脑发育异常、育异常、脑出血、出血、颅内感染、某些内感染、某些遗传性疾病如性疾病如结节性性硬化症、甲状旁腺功能低下等疾病硬化症、甲状旁腺功能低下等疾病鉴别时，行，行头颅影像学影像学检查有助于相关有助于相关诊断。断。www.themegallery.com【诊断要点或断要点或诊断断标准及准及鉴别诊断断】www.themegallery.com1、诊断要点：断要点：(1)年年龄：6个月到个月到5岁；(2)发热初期所致惊厥初期所致惊厥发作；作；(3)需除外需除外颅内感染和其他内感染和其他导致惊厥的致惊厥的器器质性或代性或代谢性异常。性异常。www.themegallery.com2、分型、分型标准：准：临床上主要根据惊厥床上主要根据惊厥发作形式、作形式、发作持作持续时间、发作次数将作次数将热性惊厥分性惊厥分为单纯性性热性惊厥和复性惊厥和复杂性性热性惊厥性惊厥(表表1-14)。www.themegallery.com 单纯性性热性惊厥：全身性性惊厥：全身性发作，持作，持续时间15分分钟，24小小时内无复内无复发；不伴神不伴神经系系统异常异常(如如围产期期脑损伤、神神经运运动发育异常、既往有无育异常、既往有无热惊厥惊厥史史)；www.themegallery.com 复复杂性性热性惊厥：局限性或不性惊厥：局限性或不对称称发作，持作，持续时间15分分钟，24小小时内内发作作2次；次；(符合以上符合以上标准之一准之一)；和；和/或伴有或伴有发作后神作后神经系系统异常征象异常征象(如如Todds 麻痹麻痹)，或，或发作前有神作前有神经系系统发育异常。育异常。表表1-15 热性惊厥的性惊厥的临床分床分类www.themegallery.comwww.themegallery.com3、鉴别诊断断www.themegallery.com 中枢神中枢神经系系统感染：感染：婴幼儿多幼儿多见，常有常有发热等感染中毒症状，有惊厥、等感染中毒症状，有惊厥、意意识障碍等急性障碍等急性脑功能障碍表功能障碍表现，伴，伴前囟膨隆、前囟膨隆、头痛、呕吐等痛、呕吐等颅内内压增高，增高，脑膜刺激征或病理征阳性，膜刺激征或病理征阳性，脑脊液脊液检查有助于有助于鉴别诊断。断。婴幼儿患幼儿患脑膜炎膜炎时临床表床表现常不典型，易被常不典型，易被误诊，故，故2岁以下首次以下首次热性惊厥性惊厥发作患儿，尤其作患儿，尤其应注意与中枢神注意与中枢神经系系统感染相感染相鉴别。www.themegallery.com 中毒性菌痢：夏季中毒性菌痢：夏季为高峰季高峰季节，起，起病急病急骤、发展迅速、极展迅速、极为凶凶险，主要，主要发生在生在27岁儿童，儿童，临床以床以严重毒血重毒血症症为主要表主要表现，病初，病初肠道症状道症状轻甚至甚至缺乏。根据其缺乏。根据其临床表床表现可分可分为休克型、休克型、脑型和混合型，型和混合型，粪便便检查或直或直肠指指检有助于有助于鉴别诊断。断。www.themegallery.com 全身性代谢紊乱：低血糖、低血钙、全身性代谢紊乱：低血糖、低血钙、低血钠等常引起婴儿惊厥，诊断时应低血钠等常引起婴儿惊厥，诊断时应注意鉴别，相关血生化检查不难鉴别。注意鉴别，相关血生化检查不难鉴别。www.themegallery.com 癫痫：癫痫是一组由于多种病因导癫痫：癫痫是一组由于多种病因导致的神经元反复异常放电所致的慢性致的神经元反复异常放电所致的慢性脑功能障碍，临床上出现反复两次或脑功能障碍，临床上出现反复两次或两次以上的痫性发作，具有慢性、反两次以上的痫性发作，具有慢性、反复发作性及刻板性特点，而不伴明显复发作性及刻板性特点，而不伴明显感染中毒症状。脑电图可见发作间期感染中毒症状。脑电图可见发作间期或发作期痫性放电。目前已证实部分或发作期痫性放电。目前已证实部分热敏感性癫痫综合征与热性惊厥存在热敏感性癫痫综合征与热性惊厥存在某些遗传学联系，尤其是全面性癫痫某些遗传学联系，尤其是全面性癫痫伴热性惊厥附加症、伴热性惊厥附加症、 婴儿严重肌阵挛婴儿严重肌阵挛癫痫。癫痫。www.themegallery.com【病情病情观察及随察及随访要点要点】www.themegallery.com1急性期密切急性期密切观察随察随访生命体征生命体征变化，化，警惕呼吸道分泌物增多引起窒息。警惕呼吸道分泌物增多引起窒息。2记录体温、意体温、意识和神和神经系系统体征的体征的变化。大多数患儿惊厥持化。大多数患儿惊厥持续时间短短暂，很快很快自行自行缓解，只要及解，只要及时治治疗原原发病及注病及注射或口服退射或口服退热剂，多数惊厥不再复，多数惊厥不再复发。www.themegallery.com3、随、随访脑电图改改变，有无复，有无复发或或转变为无无热惊厥惊厥(癫痫)。4、根据患儿的、根据患儿的临床特征，床特征，评估是否具估是否具有有FS复复发或或继发癫痫的危的危险性，并性，并对患儿家患儿家长进行宣教；决定是否需要行宣教；决定是否需要进行行药物物预防。防。www.themegallery.com【治治疗】www.themegallery.com1、针对引起引起发热的感染性疾病的感染性疾病进行抗行抗感染治感染治疗(遵循儿科用遵循儿科用药的方法的方法)；2、惊厥、惊厥发作作时止惊治止惊治疗：安定：安定0.30.5mg/Kg/次次(总量量10mg/次，推次，推注速度注速度15 min或已或已有有2次以上体温次以上体温38发作者，若不能保作者，若不能保证发热时及及时使用使用间歇短程歇短程预防性治防性治疗或或间歇短程歇短程预防性治防性治疗无效者，可建无效者，可建议长期口期口服抗服抗癫痫药物物预防防发作。作。选择苯巴比妥苯巴比妥35 mg/(kgd)或丙戊酸或丙戊酸钠2030 mg/(kgd)口口服，使服，使稳态血血药质量量浓度度维持在有效范持在有效范围。疗程一般程一般2年，服年，服药期期间应注意注意药物的不良物的不良反反应。 www.themegallery.com【医患沟通医患沟通】www.themegallery.com热性惊厥是小儿性惊厥是小儿时期最常期最常见的惊厥的惊厥病因，常有病因，常有遗传背景，惊厥多背景，惊厥多发生生于急性于急性发热的的2448小小时内，内，临床床经过大多良好，但亦可能在一次大多良好，但亦可能在一次热程中出程中出现丛集集样发作，或惊厥持作，或惊厥持续状状态。www.themegallery.com2. 急性惊厥急性惊厥发作作时需控制惊厥和需控制惊厥和体温，同体温，同时治治疗引起引起发热的原的原发病病因。因。3. 大多数大多数热性惊厥患儿性惊厥患儿预后良好，后良好，约3040的患儿可出的患儿可出现热性惊性惊厥复厥复发，针对复复发的情况制定的情况制定间歇歇短程短程预防性治防性治疗或或长期口服抗期口服抗癫痫药物物预防的方案。防的方案。长期期应用抗用抗癫痫药物，物，应注意注意监测药物不良反物不良反应。详见抗抗癫痫药物使用知情同意物使用知情同意书。www.themegallery.com4. 约4%8%热性惊厥患儿可性惊厥患儿可转变成成癫痫，与海，与海马硬化、硬化、颞叶叶癫痫、全面性、全面性癫痫伴伴热性惊厥附加症性惊厥附加症(GEFS)、热性性惊厥附加症惊厥附加症(FS+)等存在一定的等存在一定的联系。系。婴儿期儿期发作作应随随访鉴别Dravet综合征、合征、Doose综合征等合征等癫痫脑病。病。