急性心肌梗死的急救处理张 健 北京军区总医院心肺血管病中心1 1急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理CONTENTS 常规治疗 溶栓治疗 PCI 并法症的治疗 早期危险评估和二级预防 特殊类型心肌梗死 年轻人心肌梗死 康复治疗 2 2急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理常规治疗- Pre-hospital TasksPre-hospital TasksEducationEducation 硝甘 3片 5分钟 “120” “999” EMS paramedicsEMS paramedics Pre-hospital TrombolysisPre-hospital Trombolysis door to-needle 60min Thrombolysis Chest Pain Center Prof.Hu 4 4急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理常规治疗- Tasks in ERTasks in ER Electrocardiography intepretetion within 5min心电图诊断心肌梗死的新关注心电图诊断心肌梗死的新关注.ppt.ppt 5 5急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理常规治疗- Tasks in ERTasks in ER Cardiac Markers myoglobin 2h cTnI,cTnT 4h CK-MB 8h 1.6ng/ml/2h 6 6急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理常规治疗- Tasks in ERTasks in ER Echocardiography “SegmentalSegmental” rather than “Global” 7 7急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理常规治疗- Tasks in ERTasks in ER Nuclear Cardiology 8 8急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理常规治疗- Tasks in ERTasks in ER ER procedures “ Transferring should be taken into account” 9 9急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理常规治疗- 住院后的治疗住院后的治疗 General Procedures (1) 1 IV line 2 Oxygen and Oximetry blood gas 3 Relief of discomfort a sublingual nitro b intraveous nitro c morphine sulfate d beta-blockers e ACE inhibitors 4 Activity 5 diet 6 Bowel Care 7 Sedation 8 ECG monitoring 9 Laborotary studies 10 Adverse events monitoring1010急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理常规治疗- 住院后的治疗住院后的治疗 General Procedures (2) 1 Treatments of adverse events 2 Restriction of infarct size Reperfusion Beta-blockers 3 Anti-platelet therapy aspirin plavix cilotazone 4 Anti-coagulation UFH LMWH 5 Nitro 6 Beta-blockers 7 ACE inhibitors 8 CCB 9 Megniusm 10 Glucose-Insulin-K GIK 1111急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理再灌注治疗 STEMI 治疗原则 “尽早、充分、持久”开通IRA 措施： 溶栓、介入、搭桥 “Critical pathway” 胡大一 ER-LAB-CCU 1212急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理溶栓治疗- 药物的作用机制药物的作用机制19331933年年 TillettTillett和和Garner Garner - -溶血性链球菌溶解纤溶血性链球菌溶解纤维蛋白维蛋白19481948年年 TilletTillet和和Sherry Sherry 首次尝试溶解胸腔积液中的首次尝试溶解胸腔积液中的纤维蛋白纤维蛋白纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂 直接或间接溶解直接或间接溶解纤维蛋白纤维蛋白1313急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理溶栓治疗- 适应证（适应证（1 1）胸痛持续胸痛持续3030分钟以上不缓解分钟以上不缓解ECG :ECG :至少至少2 2个相邻导联个相邻导联STST段抬高段抬高 1mm 1mm；新发；新发LBBBLBBB；后；后壁梗死壁梗死Time from onset of Time from onset of symptomssymptoms a 6h a 12h c 12h 获益不大但对持续胸痛或间断胸痛者有益获益不大但对持续胸痛或间断胸痛者有益 年龄年龄 生物年龄生物年龄 生理年龄生理年龄 1414急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理溶栓治疗- 适应证（适应证（2 2）高龄患者的溶栓治疗高龄患者的溶栓治疗 75 75岁岁 整体风险整体风险 溶栓个体化溶栓个体化 1515急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理溶栓治疗- 禁忌症禁忌症绝对禁忌症 （1）出血性卒中 （2）1年内的其他卒中或脑血管事件 （3）颅内肿瘤（confirmed） （4）活动性内脏出血 （5）主动脉夹层（suspected）1616急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理溶栓治疗- 禁忌症禁忌症相对禁忌症 （1）高血压 180/110 mmHg （2）脑内疾病 （3）正在应用治疗剂量的抗凝药 INR 2.0-3.0 （4）出血倾向 （5）近期创伤 2-4周内 头外伤、CPR、外科大手术3W （6）不能压迫的血管穿刺 （7）近期（2-4W）脏器出血 （8）曾使用过SKSK（尤其在尤其在5 5天天-2-2年内年内）或曾过敏 间隔4年 （9）妊娠 （10）活动性消化性溃疡 （11）慢性严重高血压病史1717急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理溶栓治疗- 常用溶栓药物的剂量和用法常用溶栓药物的剂量和用法( (1 1) )尿激酶 （1）国内“八五”攻关课题 2项大规模临床试验 共纳入1138+1406 AMI （2）目前建议剂量 150万U (2.2万U/Kg) IV drip 30min （3）UFH 7500-10000U 1/12h （4）LMWH 0.5mg/kg IV;1mg/Kg ,1/12h,SC 链激酶或重组链激酶 （1）国际国内大规模临床试验 （2）150万U，IV,1h （3）UFH 7500-10000U 1/12h （4）LMWH 0.5mg/kg IV;1mg/Kg ,1/12h,SC 1818急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理溶栓治疗- 常用溶栓药物的剂量和用法常用溶栓药物的剂量和用法( (2 2) )rt- PA 国外方案 加速给药方案 100mg方案 (1)GUSTO Protocol (2)UFH,500U,IV 1000U/h IV drip (3)15mg IV 0.75mg/kg （50mg）IV drip,30min 0.5mg/kg （35mg）IV drip,60min (4)aPTT 60-80s 国内方案 TUCC 50mg50mg方案方案 (1)UFH,500U,IV 1000U/h IV drip (2)8mg IV (3)42mg IV drip,90min (4)aPTT 60-80s1919急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理溶栓治疗- 疗效评价方法和标准疗效评价方法和标准冠状动脉造影 Re-patencyRe-patency 和和 Re-perfusionRe-perfusion （1）TIMI grading rate of patency TIMI 0、1、2、3 （2）TIMI Myocardial Perfusion(TMP) grading TMP 0、1、2、3临床评价 （1）2h内胸痛缓解70%以上 （2）2h内ST段回降50%以上 （3）酶峰提前 距发病14h以内 “wash outwash out” （4）2h内出现再灌注心律失常 2020急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理溶栓治疗- 溶栓效果和对预后的影响溶栓效果和对预后的影响再通率 三代溶栓剂仅70-80% 40-50%70-80% 40-50% TIMI 2级住院死亡率 硬终点 ISIS-2,ASSET,GISSI,AIMS,ISAMISIS-2,ASSET,GISSI,AIMS,ISAM 10-15% 10-15% 6-8% Lowered by 6-8% Lowered by 27273%3%对心功能的影响对心功能的影响 heart function heart function ， myocardial functionmyocardial function LVEFLVEF的改善的改善 溶栓治疗死亡率降低溶栓治疗死亡率降低2121急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理溶栓治疗- 溶栓药物的副作用和溶栓疗法的局限性（溶栓药物的副作用和溶栓疗法的局限性（1 1）溶栓药物的副作用 （1）出血 major bleedingmajor bleeding 1% 脑出血（0.5%）或需输血治疗的大出血 minor bleedingminor bleeding 5% 皮肤粘膜出血、镜下血尿 （2）过敏 SK 激素不能预防或减少过敏 不做皮试 （3）低血压 SK SBP 80mmHg 值得注意 明显低血压发生率5-10% 机制：可能是激活激肽和补体系统 处理：补液；补液+多巴胺2222急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理溶栓治疗- 溶栓药物的副作用和溶栓疗法的局限性（溶栓药物的副作用和溶栓疗法的局限性（2 2）溶栓疗法的局限性 （1）开通率较低 70-80% 40-50%40-50% TIMI 2级 （2）再通时间较长 平均约45min （3）残余狭窄 （4）再通判断指标 point of care （5）再缺血事件发生率高 15-30% 且难以预测 （6）左室功能改善程度有限 （7）适应症不够宽2323急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理溶栓治疗- Myocardial perfusion or blush and procoagulation of lyticsLytics + intensive antiplateletAspiration devicesNovel drugs “complete thrombolysis” (1)Xa inhibitor (2)TFPI (3)P2Y1 inhibitor or enzyme of CD39Novel strategy anti-inflamation selectins ； specific cytokine inhibitors2424急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理Percutaneous Coronary Intervention- Brief ReviewBrief Review1950s 前 住院死亡率 20-30%70s 80s中期 住院死亡率 90%支架内血栓 0-9.6%Drug eluting stent lowered restenosis rate 3636急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理Percutaneous Coronary Intervention- Facilitated PCIFacilitated PCI溶栓 + GP2B/3A inhibitor + PCI Triple therapy初步研究 安全、有效的新方法和新策略尚需大规模临床实验证实3737急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理血管穿刺并发症血管穿刺并发症血管穿刺并发症血管穿刺并发症死亡与死亡与死亡与死亡与MIMIMIMI冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛夹层与急性闭塞夹层与急性闭塞夹层与急性闭塞夹层与急性闭塞冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔慢血流与无复流慢血流与无复流慢血流与无复流慢血流与无复流支架血栓支架血栓支架血栓支架血栓PCIPCIPCIPCI后急诊后急诊后急诊后急诊CABGCABGCABGCABGPercutaneous Coronary Intervention- Complications- Complications3838急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛球囊扩张球囊扩张球囊扩张球囊扩张 1 15 5旋磨术旋磨术旋磨术旋磨术4 43636 激光成形术激光成形术激光成形术激光成形术 1.2%1.2%16%16%发生率与操作相关发生率与操作相关发生率与操作相关发生率与操作相关3939急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛_ _类型类型类型类型 与球囊扩展有关的冠脉痉挛与球囊扩展有关的冠脉痉挛与球囊扩展有关的冠脉痉挛与球囊扩展有关的冠脉痉挛与球囊扩展有关的冠脉痉挛与球囊扩展有关的冠脉痉挛病变内痉挛病变内痉挛病变内痉挛病变内痉挛病变内痉挛病变内痉挛 ( ( (intralessionalintralessionalintralessional spasm) spasm) spasm) 远端心外膜痉挛远端心外膜痉挛远端心外膜痉挛远端心外膜痉挛远端心外膜痉挛远端心外膜痉挛 (distal (distal (distal epicardialepicardialepicardial spasm) spasm) spasm) 微血管痉挛微血管痉挛微血管痉挛微血管痉挛微血管痉挛微血管痉挛 术后冠脉痉挛术后冠脉痉挛术后冠脉痉挛术后冠脉痉挛术后冠脉痉挛术后冠脉痉挛 与球囊扩张无关的冠脉痉挛与球囊扩张无关的冠脉痉挛与球囊扩张无关的冠脉痉挛与球囊扩张无关的冠脉痉挛与球囊扩张无关的冠脉痉挛与球囊扩张无关的冠脉痉挛 4040急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛_ _处理处理处理处理 NG注意事项与球囊扩张相关的痉挛病变内痉挛多数有效顽固性痉挛需与夹层鉴别远端心外膜痉挛能有效防治PCI后给予选择性5-羟色胺2受体拮抗剂能减轻痉挛 微血管痉挛疗效极差处理同“无再流”术后冠脉痉挛多数有效发生于血管成形术后的数月内PTCA部位发生的血管痉挛，可导致心绞痛发作 与球囊扩张无关的痉挛有效盐水灌注技术可降低发生率 不同类型痉挛的处理策略不同类型痉挛的处理策略不同类型痉挛的处理策略不同类型痉挛的处理策略4141急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛_ _处理原则处理原则处理原则处理原则 介入器械的撤出介入器械的撤出介入器械的撤出介入器械的撤出病变内痉挛：保留导丝病变内痉挛：保留导丝病变内痉挛：保留导丝病变内痉挛：保留导丝病变远端痉挛：部分和完全撤出导丝病变远端痉挛：部分和完全撤出导丝病变远端痉挛：部分和完全撤出导丝病变远端痉挛：部分和完全撤出导丝硝酸酯（可能需要大剂量！）硝酸酯（可能需要大剂量！）硝酸酯（可能需要大剂量！）硝酸酯（可能需要大剂量！）钙拮抗剂（需备用临时起搏！）钙拮抗剂（需备用临时起搏！）钙拮抗剂（需备用临时起搏！）钙拮抗剂（需备用临时起搏！）再次延时低压扩张（再次延时低压扩张（再次延时低压扩张（再次延时低压扩张（2-5min, 14atm2-5min, 14atm）支架？（顽固性痉挛应考虑夹层！）支架？（顽固性痉挛应考虑夹层！）支架？（顽固性痉挛应考虑夹层！）支架？（顽固性痉挛应考虑夹层！）全身循环支持全身循环支持全身循环支持全身循环支持4242急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理PCIPCI后住院死亡率后住院死亡率后住院死亡率后住院死亡率分析美国中部心脏研究所分析美国中部心脏研究所分析美国中部心脏研究所分析美国中部心脏研究所19801980年至年至年至年至19981998年间的年间的年间的年间的2141821418次操作次操作次操作次操作OR95% CI不稳定性心绞痛2.631.96-3.58多支病变2.461.62-3.85LVEF70岁1.561.00-2.40肌酐1.51.371.02-1.85年龄每增加5岁1.181.18-1.40PCIPCI住院死亡率的相关因素住院死亡率的相关因素住院死亡率的相关因素住院死亡率的相关因素扩张血管支数、病变形态无显著相关性！扩张血管支数、病变形态无显著相关性！扩张血管支数、病变形态无显著相关性！扩张血管支数、病变形态无显著相关性！4343急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理PCIPCI后住院死亡率后住院死亡率后住院死亡率后住院死亡率新英格兰北部心血管病研究新英格兰北部心血管病研究新英格兰北部心血管病研究新英格兰北部心血管病研究入选入选入选入选1994-19961994-1996年间的年间的年间的年间的1533115331名连续患者，住院死亡率为名连续患者，住院死亡率为名连续患者，住院死亡率为名连续患者，住院死亡率为1.08%1.08%（165/15331165/15331）校正OR值P 值年龄703.32801.720.001诊断AMI1.850.02心原性休克6.100.001急诊入院7.710.001LVEF0.405.162.02.320.004任何外周血管疾病2.120.004心衰3.010.004IABP3.910.001C型病变1.940.002JACC, 1999, 34:681-91. JACC, 1999, 34:681-91. JACC, 1999, 34:681-91. 4444急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理择期支架的住院死亡率择期支架的住院死亡率择期支架的住院死亡率择期支架的住院死亡率 危险因素与住院死亡率危险因素与住院死亡率危险因素与住院死亡率危险因素与住院死亡率 5 5个危险因素个危险因素个危险因素个危险因素vvLVEF0.40LVEF1.5CR1.5vv年龄年龄年龄年龄7070vv3 3支病变支病变支病变支病变vv不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛4545急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理The mortal risk of intervention is The mortal risk of intervention is more closely associated with more closely associated with complex patientscomplex patients than with than with complex lesionscomplex lesions! ! PCIPCI后住院死亡率后住院死亡率后住院死亡率后住院死亡率Rutherford1a, 2003.Rutherford1a, 2003.Rutherford1a, 2003.4646急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理冠状动脉夹层冠状动脉夹层冠状动脉夹层冠状动脉夹层_ _常见原因常见原因常见原因常见原因 导引导管：导引导管：导引导管：导引导管：球囊球囊球囊球囊/ /支架支架支架支架型号偏大（型号偏大（型号偏大（型号偏大（OversizingOversizing）扩张过度（扩张过度（扩张过度（扩张过度（OverexpansionOverexpansion）病变原因病变原因病变原因病变原因 钙化病变钙化病变钙化病变钙化病变完全闭塞病变（完全闭塞病变（完全闭塞病变（完全闭塞病变（CTOCTO）严重成角（尤为严重成角（尤为严重成角（尤为严重成角（尤为4545）4747急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理冠状动脉夹层冠状动脉夹层冠状动脉夹层冠状动脉夹层_ _病变危险因素病变危险因素病变危险因素病变危险因素钙化病变钙化病变偏心病变偏心病变长病变或弥漫病变长病变或弥漫病变复杂病变形状（复杂病变形状（B型或型或C型）型）弯曲血管病变弯曲血管病变Savian RD, Freed M. The Manual of Interventional Cardiology. 3nd ed, 2001Savian RD, Freed M. The Manual of Interventional Cardiology. 3nd ed, 2001Savian RD, Freed M. The Manual of Interventional Cardiology. 3nd ed, 2001 . . .4848急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理择期支架后夹层择期支架后夹层择期支架后夹层择期支架后夹层_ _早期与远期结果早期与远期结果早期与远期结果早期与远期结果 Sausedo J, et al. Circulation, 2000, 102:1155.Sausedo J, et al. Circulation, 2000, 102:1155.Sausedo J, et al. Circulation, 2000, 102:1155.无夹层A-BC-FP 值N14261015230天死亡(%)0020.1130天Q波AMI (%)1040.0330天非Q波AMI (%)54130.0079个月死亡(%)1220.189个月Q波AMI (%)1140.019个月非Q波AMI (%)54150.0059个月TLR (%)10819NSSTARS (Stent Antithrombotic Regimen Study)STARS (Stent Antithrombotic Regimen Study)STARS (Stent Antithrombotic Regimen Study)15791579名患者，夹层发生率名患者，夹层发生率名患者，夹层发生率名患者，夹层发生率9.6%9.6%4949急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理IVUSIVUS检测支架后夹层检测支架后夹层检测支架后夹层检测支架后夹层Russo RJ, et al. Circulation, 2000, 102:1783.Russo RJ, et al. Circulation, 2000, 102:1783.Russo RJ, et al. Circulation, 2000, 102:1783.CRUISECRUISE和和和和AVIDAVID试验共试验共试验共试验共12051205名患者，名患者，名患者，名患者，8.2%8.2%（99/120599/1205）经）经）经）经IVUSIVUS发现夹层发现夹层发现夹层发现夹层夹层无夹层P 值最终CSA狭窄程度 (%)8281321 0.03支架血栓 (%)3.00.70.056月随访 死亡 (%)2.10.90.22 AMI (%)1710.60.06 CABG (%)2.12.40.28 TLR (%) 5.36.50.64 SAT (%)4.31.00.02累计事件发生率 (%)21.317.70.645050急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔_ _定义定义定义定义 Persistent extravascular loss Persistent extravascular loss and accumulation of contrast and accumulation of contrast medium through the vessel wall medium through the vessel wall Coronary Perforation Coronary Perforation 5151急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔 PTCAPTCA患者：患者：患者：患者：0.1%0.1%消斑术、激光成形术：消斑术、激光成形术：消斑术、激光成形术：消斑术、激光成形术：0.5%-3.0%0.5%-3.0%近年来发生率有上升的趋势近年来发生率有上升的趋势近年来发生率有上升的趋势近年来发生率有上升的趋势PCIPCI病变更加复杂病变更加复杂病变更加复杂病变更加复杂支架后高压扩张支架后高压扩张支架后高压扩张支架后高压扩张硬硬硬硬/ /亲水导丝的应用亲水导丝的应用亲水导丝的应用亲水导丝的应用血小板抑制剂血小板抑制剂血小板抑制剂血小板抑制剂5252急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔亲水导丝亲水导丝亲水导丝亲水导丝GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂心脏压塞心脏压塞心脏压塞心脏压塞心脏压塞心脏压塞Rutherford, 2003Rutherford, 2003Rutherford, 20035353急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔_ _分型分型分型分型 分型1定义发生率自由穿孔造影剂直接渗入心包31%包裹性穿孔管腔外局限性包绕的溃疡龛50%未定型穿孔未定型19%分型2定义发生率I型腔外溃疡龛影，无渗漏21.0%II型心包或心肌积血，无造影剂射流外渗50.0%III型通过较大穿孔（1mm）外渗3.2%III-CS型破入解剖腔室（如冠状窦）25.8%Ellis S, et al. Circulation, 1994, 90:2725.Ellis S, et al. Circulation, 1994, 90:2725.Ellis S, et al. Circulation, 1994, 90:2725.5454急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔William Beaumont Hospital, 1988-1992William Beaumont Hospital, 1988-1992William Beaumont Hospital, 1988-1992例数穿孔总发生率35/89320.39%导管室内32/3591迟发3/359B2, C型病变29/3583分叉病变16/3546严重成角16/3546Ajluni S, et al. Cath Cardiovasc diag, 1994, 32:206.Ajluni S, et al. Cath Cardiovasc diag, 1994, 32:206.Ajluni S, et al. Cath Cardiovasc diag, 1994, 32:206.5555急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔_ _临床结果临床结果临床结果临床结果 1290012900患者中，患者中，患者中，患者中，6262名患者出现穿孔（名患者出现穿孔（名患者出现穿孔（名患者出现穿孔（0.5%0.5%）5656急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理冠状动脉穿孔的处理冠状动脉穿孔的处理冠状动脉穿孔的处理冠状动脉穿孔的处理 心包穿刺引流心包穿刺引流心包穿刺引流心包穿刺引流延时球囊扩张延时球囊扩张延时球囊扩张延时球囊扩张对抗肝素（鱼精蛋白）对抗肝素（鱼精蛋白）对抗肝素（鱼精蛋白）对抗肝素（鱼精蛋白）逆转逆转逆转逆转GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂作用抑制剂作用抑制剂作用抑制剂作用AbcximabAbcximab：输注血小板：输注血小板：输注血小板：输注血小板6-10u6-10uTirofibanTirofiban, , EptifibatideEptifibatide：无法解除：无法解除：无法解除：无法解除输注血小板，直接到冠脉输注血小板，直接到冠脉输注血小板，直接到冠脉输注血小板，直接到冠脉超声、心包放置猪尾导管引流超声、心包放置猪尾导管引流超声、心包放置猪尾导管引流超声、心包放置猪尾导管引流支架：带膜支架或支架：带膜支架或支架：带膜支架或支架：带膜支架或stentstent-vein allograft-vein allograft栓塞疗法：明胶泡沫、线圈栓塞疗法：明胶泡沫、线圈栓塞疗法：明胶泡沫、线圈栓塞疗法：明胶泡沫、线圈外科处理（极少需要！）外科处理（极少需要！）外科处理（极少需要！）外科处理（极少需要！）5757急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理Jostent PTFEJostent PTFE支架处理动脉穿孔支架处理动脉穿孔支架处理动脉穿孔支架处理动脉穿孔多中心注册研究多中心注册研究多中心注册研究多中心注册研究多中心注册研究多中心注册研究 共注册共注册共注册共注册3232名穿孔患者，心包积血占名穿孔患者，心包积血占名穿孔患者，心包积血占名穿孔患者，心包积血占22%22%，心包穿刺引流，心包穿刺引流，心包穿刺引流，心包穿刺引流14%14%成功闭合成功闭合成功闭合成功闭合 20/2220/22（91%91%）残余一级渗漏残余一级渗漏残余一级渗漏残余一级渗漏 2/222/22（9%9%）操作并发症（死亡操作并发症（死亡操作并发症（死亡操作并发症（死亡/AMI/CABG/AMI/CABG） 0/220/22（0%0%）Lansky A, et al. JACC, 2000, 35:26A.Lansky A, et al. JACC, 2000, 35:26A.Lansky A, et al. JACC, 2000, 35:26A.5858急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理No-Reflow Phenomenon No-Reflow Phenomenon Acute reduction in flow not Acute reduction in flow not attributable to abrupt closure, attributable to abrupt closure, dissection or spasm of the dissection or spasm of the target lesion target lesion Definition Definition 5959急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理No-Reflow Phenomenon No-Reflow Phenomenon 远端微血管痉挛远端微血管痉挛远端微血管痉挛远端微血管痉挛微栓塞（动脉粥样硬化碎片或血栓）微栓塞（动脉粥样硬化碎片或血栓）微栓塞（动脉粥样硬化碎片或血栓）微栓塞（动脉粥样硬化碎片或血栓）强力血管收缩物质的释放强力血管收缩物质的释放强力血管收缩物质的释放强力血管收缩物质的释放中型粒细胞栓子中型粒细胞栓子中型粒细胞栓子中型粒细胞栓子其他其他其他其他Mechanisms Mechanisms 6060急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理PCIPCI后后后后No-Reflow No-Reflow 常见情况常见情况 AMI AMI SVG SVG 旋切旋切旋切旋切临床结果临床结果临床结果临床结果 No-Reflow无No-Reflow死亡15%1.5%AMI31%2.7%急诊CABG01.9%预测死亡的独立因素：预测死亡的独立因素：预测死亡的独立因素：预测死亡的独立因素：预测死亡的独立因素：预测死亡的独立因素：AMI, IABPAMI, IABPAMI, IABP！Abbo K, et al. Am J Cardiol, 1995, 75:778.Abbo K, et al. Am J Cardiol, 1995, 75:778.Abbo K, et al. Am J Cardiol, 1995, 75:778.6161急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理PCIPCI后后后后No-Reflow No-Reflow Beth Israel Hospital, 1991-1993Beth Israel Hospital, 1991-1993Beth Israel Hospital, 1991-1993总发生率总发生率总发生率总发生率 39/1919(2.0%)39/1919(2.0%)AMIAMI患者发生率患者发生率患者发生率患者发生率 11/95(11.5%)11/95(11.5%)SVGSVG行行行行PCIPCI患者发生率患者发生率患者发生率患者发生率 10/249(4%)10/249(4%)支架或支架或支架或支架或DCADCA患者发生率患者发生率患者发生率患者发生率 14/474(3%)14/474(3%)维拉帕米改善维拉帕米改善维拉帕米改善维拉帕米改善TIMITIMI血流血流血流血流 33/37(89.2%)33/37(89.2%)Piana RN, et al. Circulation, 1994, 89:2514.Piana RN, et al. Circulation, 1994, 89:2514.Piana RN, et al. Circulation, 1994, 89:2514.6262急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理PCIPCI后后后后No-Reflow No-Reflow _ _处理处理处理处理 机械破坏远端栓子球囊与导丝机械破坏远端栓子球囊与导丝药物治疗药物治疗预先使用预先使用预先使用预先使用GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂硝酸酯：尽管疗效差，能缓解可能存在的痉挛硝酸酯：尽管疗效差，能缓解可能存在的痉挛硝酸酯：尽管疗效差，能缓解可能存在的痉挛硝酸酯：尽管疗效差，能缓解可能存在的痉挛维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米100ug100ug（250-1250ug250-1250ug）腺苷腺苷腺苷腺苷12-20ug12-20ug硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠50-100ug50-100ugIABP远端保护远端保护正确采用旋切技术正确采用旋切技术6363急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理PCIPCI后后后后No-Reflow No-Reflow _ _药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 使用使用使用使用使用使用GP GP GP IIb/IIIaIIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂：抑制剂：抑制剂：抑制剂：抑制剂：抑制剂：有争议！有争议！有争议！有争议！有争议！有争议！硝酸酯：硝酸酯：硝酸酯：硝酸酯：硝酸酯：硝酸酯：尽管疗效差，但能缓解可能存在的痉挛尽管疗效差，但能缓解可能存在的痉挛尽管疗效差，但能缓解可能存在的痉挛尽管疗效差，但能缓解可能存在的痉挛尽管疗效差，但能缓解可能存在的痉挛尽管疗效差，但能缓解可能存在的痉挛不耽误治疗或增加风险不耽误治疗或增加风险不耽误治疗或增加风险不耽误治疗或增加风险不耽误治疗或增加风险不耽误治疗或增加风险常规应用常规应用常规应用常规应用常规应用常规应用！钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂在无再流的处理中最为重要在无再流的处理中最为重要在无再流的处理中最为重要在无再流的处理中最为重要在无再流的处理中最为重要在无再流的处理中最为重要! ! ! 备用起搏！备用起搏！备用起搏！备用起搏！备用起搏！备用起搏！维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米100-200ug IC (100-200ug IC (100-200ug IC (总量总量总量总量总量总量1.0-1.5mg)1.0-1.5mg)1.0-1.5mg)硫氮卓酮硫氮卓酮硫氮卓酮硫氮卓酮硫氮卓酮硫氮卓酮0.50.50.52.5mg 2.5mg 2.5mg 弹丸弹丸弹丸弹丸弹丸弹丸IC (IC (IC (总量总量总量总量总量总量5-10mg)5-10mg)5-10mg) 腺苷腺苷腺苷腺苷腺苷腺苷12-20ug12-20ug12-20ug硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠50-100ug50-100ug50-100ug溶栓？溶栓？溶栓？溶栓？溶栓？溶栓？（仅限于含血栓病变上述处理无效！）（仅限于含血栓病变上述处理无效！）（仅限于含血栓病变上述处理无效！）（仅限于含血栓病变上述处理无效！）（仅限于含血栓病变上述处理无效！）（仅限于含血栓病变上述处理无效！）6464急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理支架血栓支架血栓支架血栓支架血栓 _ _预测因素与结果预测因素与结果预测因素与结果预测因素与结果 支架血栓的独立预测因素支架血栓的独立预测因素未使用未使用未使用未使用TiclopidineTiclopidine总支架长度（总支架长度（总支架长度（总支架长度（25mm25mm）最终最终最终最终MLDMLD较小（较小（较小（较小（2.7mm2.7mm）支架血栓的支架血栓的30天临床结果天临床结果死亡：死亡：死亡：死亡：18.6%18.6%QQ波波波波AMIAMI：37.1%37.1%非非非非QQ波波波波AMIAMI：22.9%22.9%主要不良事件率：主要不良事件率：主要不良事件率：主要不良事件率：78.6%78.6%荟萃分析荟萃分析荟萃分析荟萃分析59195919名患者，共名患者，共名患者，共名患者，共61236123支血管，支血管，支血管，支血管，SATSAT发生率为每支血管发生率为每支血管发生率为每支血管发生率为每支血管1.2%1.2%Cutlip D, et al. Circulation, 1998, 98:2618.Cutlip D, et al. Circulation, 1998, 98:2618.Cutlip D, et al. Circulation, 1998, 98:2618.6565急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理支架血栓支架血栓支架血栓支架血栓_ _处理处理处理处理 使用支架机械开通使用支架机械开通处理血栓处理血栓GP GP IIb/IIIaIIb/IIIa抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂AngiogetAngiogetX-X-SizerSizer（EndicorEndicor）血栓切吸术血栓切吸术血栓切吸术血栓切吸术明确原因明确原因IVUSIVUS评价评价评价评价检查药物治疗检查药物治疗检查药物治疗检查药物治疗6666急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理造影所见血栓与造影所见血栓与造影所见血栓与造影所见血栓与PCIPCI结果的关系结果的关系结果的关系结果的关系 血栓N=2752无血栓N=5165P 值死亡 (%)0.80.6NSAMI(%)8.25.20.001死亡/AMI (%)8.45.50.001急诊CABG (%)2.31.6NS再次血运重建 (%)9.57.80.05急性闭塞 (%)5.93.90.0016月死亡 (%)2.11.8NS6月死亡/AMI (%)11.78.7Ikr 阻滞阻滞INa、ICa作用小作用小 .口服主要表现口服主要表现QT间期延长间期延长 .不发生不发生TdP的可能原因的可能原因 阻滞阻滞IksIkr；心外膜心肌心外膜心肌APD90延长延长M心肌心肌APD90延长；跨延长；跨壁复极离散减少，不发生壁复极离散减少，不发生2相折返；内向电流阻滞，不发生相折返；内向电流阻滞，不发生EAD、DAD .延长延长ERP，具抗颤作用，具抗颤作用 用于抗房颤、抗室速、抗室颤用于抗房颤、抗室速、抗室颤 . 无负性肌力作用无负性肌力作用 阻滞阻滞ICa-L小，被小，被APD延长纠正延长纠正 用于用于HF心律失常治疗心律失常治疗8585急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理胺碘酮的应用胺碘酮的应用(2) 胺碘酮抗室律失常指南推荐胺碘酮抗室律失常指南推荐 用于用于AMI难以纠正难以纠正VF和无脉性和无脉性VT 300mg iv后再电击后再电击 ACC/AHA IIa B 用于用于AMI中止稳定持续单形中止稳定持续单形VT 150mg/10min1mg/min 6hr 0.5mg/min 18hr (24hr不超过不超过2.2克克) ACC/AHA I. B 急性心衰合并急性心衰合并VT/VF电复律配合胺碘酮电复律配合胺碘酮 150mg-300mg iv ESC AHF 2005指南指南 I. A 慢性心衰猝死预防推荐应用胺碘酮慢性心衰猝死预防推荐应用胺碘酮 ACC/AHA 2005 CHF治疗指南治疗指南 慢性心衰非持续性慢性心衰非持续性VT、持续性室速应用胺碘酮，、持续性室速应用胺碘酮， 不伴相应的负性肌力作用不伴相应的负性肌力作用 ESC. CHF 2005指南指南 I. A ACLS 2005指南，中止稳定性指南，中止稳定性VT，首选胺碘酮，首选胺碘酮8686急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理胺碘酮的应用胺碘酮的应用(3) (3) 胺碘酮抗室律失常疗效评价胺碘酮抗室律失常疗效评价 在西雅图应用常规在西雅图应用常规AADAAD与胺碘酮治疗心脏停搏评价与胺碘酮治疗心脏停搏评价(CASCADE(CASCADE，1993)1993) . . 从从VFVF复苏的病人随机应用胺碘酮和常规复苏的病人随机应用胺碘酮和常规 AAD(AAD(程控刺激和程控刺激和HolterHolter选择选择) ) . . 结果结果 胺碘酮胺碘酮 常常规规AADAAD 第二年存活第二年存活 8282 6969 第四年存活第四年存活 6666 5252 第六年活存第六年活存 5353 40408787急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理胺碘酮的应用胺碘酮的应用 欧洲心梗胺碘酮试验欧洲心梗胺碘酮试验(EMIAT(EMIAT，1997)1997) . .对象对象MIMI后后5 52121天，天，EF40%EF40%，14861486例例 .胺碘酮胺碘酮800mg/d800mg/d二周，二周，400mg/d 3.5400mg/d 3.5个月，个月，200mg/d200mg/d，与安慰剂比，与安慰剂比 .结果：总死亡，心脏死亡无差别，心律失常死结果：总死亡，心脏死亡无差别，心律失常死亡降低亡降低3535 加拿大心梗胺碘酮试验加拿大心梗胺碘酮试验(CAMIAT(CAMIAT，1999)1999) . .对象对象MIMI后后6 64545天，天，12021202例例 .胺碘酮组胺碘酮组10mg/kg/d 10mg/kg/d 二周，二周，300mg-400mg/d300mg-400mg/d，或，或安慰剂安慰剂 . . 结果结果 VFVF复苏者或复苏者或MIMI监测到连发室早者，胺碘监测到连发室早者，胺碘酮降低相对风险酮降低相对风险48.548.5，绝对死亡率胺碘酮组，绝对死亡率胺碘酮组3.33.3，安慰剂组安慰剂组6.06.08888急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理胺碘酮的应用胺碘酮的应用 阿根廷心衰病人胺碘酮试验阿根廷心衰病人胺碘酮试验(GESICA(GESICA，1996)1996) . . 对象：重症对象：重症HF 516HF 516例，例，3939为为MIMI，6161为为非缺血性心肌病非缺血性心肌病 . . 胺碘酮与标准治疗比较胺碘酮与标准治疗比较 . . 胺碘酮组总死亡率降低有差异胺碘酮组总死亡率降低有差异(p=0.024)(p=0.024) 主要非缺血性心脏病者得益大主要非缺血性心脏病者得益大8989急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理胺碘酮的应用胺碘酮的应用 心衰病人抗心律失常存活试验心衰病人抗心律失常存活试验(CHF-STAT(CHF-STAT，1995)1995) . CHF 674 . CHF 674例例 EF40%EF40%，无症状室早，无症状室早1010个个/hr/hr . . 胺碘酮胺碘酮800mg/d 800mg/d 二周、二周、400mg/d 50400mg/d 50周，随后周，随后200mg/d200mg/d，与安慰剂比较，与安慰剂比较结果：总死亡率结果：总死亡率(p=0.06)(p=0.06)，猝死率，猝死率(0.43)(0.43)无区别无区别 二年存活胺碘酮组二年存活胺碘酮组69.4%69.4%，安慰剂组，安慰剂组70.870.8 非缺血性心脏病亚组分析胺碘酮活存率比缺非缺血性心脏病亚组分析胺碘酮活存率比缺血性心脏病高血性心脏病高(p=0.07) (p=0.07) 9090急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理胺碘酮的应用胺碘酮的应用 慢性心衰病人猝死试验慢性心衰病人猝死试验(SCD-HeFT 2004)(SCD-HeFT 2004) . HF . HF病人病人 EF35% NYHA IIEF35% NYHA IIIIIIII级，级，25002500例例 .分三组：分三组： 常规治疗常规治疗 死亡率死亡率2222 常规治疗胺碘酮常规治疗胺碘酮 死亡率死亡率2424 常规治疗常规治疗ICD ICD 死亡率死亡率17%17% . .胺碘酮用于胺碘酮用于HFHF病人猝死一级预防，并不改善生存率病人猝死一级预防，并不改善生存率9191急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理胺碘酮的应用胺碘酮的应用(4) (4) 胺碘酮抗胺碘酮抗VT/VFVT/VF总结总结 不主张在不主张在HFHF、MIMI、心肌病猝死一级预防中应用胺碘、心肌病猝死一级预防中应用胺碘酮酮 胺碘酮在冠心病、心衰中应用对死亡率率影响是中胺碘酮在冠心病、心衰中应用对死亡率率影响是中性的，因此如有性的，因此如有AFAF，有症状的，有症状的non-SVTnon-SVT还是可以应用还是可以应用 胺碘酮在治疗和预防危及生命的心律失常疗效肯定胺碘酮在治疗和预防危及生命的心律失常疗效肯定 (FDA(FDA批准批准) )，列为首选药物，列为首选药物 院外心脏骤停抢救中，胺碘酮替代了利多卡因，应院外心脏骤停抢救中，胺碘酮替代了利多卡因，应用胺碘酮存活率高于安慰剂和利多卡因用胺碘酮存活率高于安慰剂和利多卡因9292急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理AMI并发症的诊断与治疗- 心力衰竭和心源性休克心力衰竭和心源性休克9393急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理AMI并发症的诊断与治疗- 乳头肌功能不全和乳头肌断裂乳头肌功能不全和乳头肌断裂9494急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理AMI并发症的诊断与治疗- 室间隔穿孔室间隔穿孔 少见且严重并发症 1-2% AMI总死亡率的5% AMI后的第一周内 Anterior Wall infarction 多位于心尖部或前间隔与游离壁相邻处 Inferior wall infarction 多位于基底间隔 数毫米至数厘米 室间隔瘤 彭向右室 简单穿孔和复杂穿孔 两种发生率大致相等 基底间隔 多为复杂性 预后较简单穿孔差 危险因素 缺乏侧枝循环、多支病变、高龄、高血压9595急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理AMI并发症的诊断与治疗- 室间隔穿孔室间隔穿孔Left to Right shunt Qp/Qs 2:1 (frequently ,not always)SV ,CI, Urine output ,Systemic hypotension, cardiogenic shock, HFHemodynamic 穿孔大小 体循环阻力Right to Left shunt bidirectional shunt, poorer outcome, higher mortalityClinical Findings chest pain (great than 50%),穿孔大小 ，全收缩期杂音伴有震颤 Diagnostic Study Echo : Transoracic Transesorphageal 右心导管血流动力学监测 ：RA、RV、PA、PCWP均升高，SV、CI下降 胸片 ：RV、LV增大，肺淤血，肺水肿 9696急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理AMI并发症的诊断与治疗- 室间隔穿孔室间隔穿孔治疗与预后 穿孔大小、心功能受损情况 预后差 内科保守治疗 死亡率 90%内科治疗 原则：减轻左室后负荷；增加左室前向射血量；减少左向右分流 措施：药物 首选血管扩张剂（体循环肺循环），可用正性肌力药物不作为首选;IABP外科手术 “ASAP” 手术延迟，死亡率升高小穿孔 可考虑延迟手术至3-6周后进行,成功率高，易感染，MOF, possible deteriorated hemodynamicCurrent Opinion: Surgery “ASAP”9797急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理AMI并发症的诊断与治疗- 心室游离壁破裂与假性室壁瘤心室游离壁破裂与假性室壁瘤9898急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理AMI并发症的诊断与治疗- 左室附壁血栓和体循环栓塞左室附壁血栓和体循环栓塞9999急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理AMI并发症的诊断与治疗- 静脉血栓形成与肺栓塞静脉血栓形成与肺栓塞100100急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理AMI并发症的诊断与治疗- 心包炎与心包积液心包炎与心包积液101101急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理AMI并发症的诊断与治疗- Dresslers SyndromeDresslers Syndrome102102急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理AMI并发症的诊断与治疗- Infarct ExtensionInfarct Extension103103急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理AMI并发症的诊断与治疗- Infarct ExpansionInfarct Expansion104104急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理AMI早期危险评估和二级预防- 早期危险评估早期危险评估105105急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理AMI早期危险评估和二级预防- 二级预防二级预防106106急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理特殊类型心肌梗死- Non-Q Wave MINon-Q Wave MI107107急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理特殊类型心肌梗死- 右室梗死右室梗死108108急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理特殊类型心肌梗死- 心房梗死心房梗死109109急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理特殊类型心肌梗死- 再梗死再梗死110110急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理年轻人心肌梗死- 危险因素危险因素吸烟 70-90% “冠脉造影可正常” 易痉挛家族史 酗酒 血脂异常 CASS Coronary Artery Surgery Study 1995,USA 40 yerars , 4% Total AMI Population111111急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理年轻人心肌梗死- 病因及发病机制病因及发病机制Coronary AS 15-19岁 男 2%，女 0 30-34岁 男 20%，女 8%Non- AS 高凝状态、冠脉痉挛、冠脉栓塞、冠脉夹层、升主动脉夹层、心肌梗死型心肌炎、Kawasakis disease,冠脉起源异常 112112急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理年轻人心肌梗死- 临床特点临床特点男性多见，多有明确的危险因素多突然发病，发病前多有吸烟酗酒等诱因Q波心梗多见， 约2/3冠脉造影正常或单支病变的比例较老年人高心源性休克、心衰、心跳骤停、住院死亡率较低5年死亡率、再住院率、需PCI、CABG的比率明显低于老年人 113113急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理年轻人心肌梗死- 治疗治疗目前尚无指南指导临床治疗应该与中老年人心梗相似LyticEmergent PCI better than lyticAnti-plateletAnti-coagulation-Blocker 114114急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理年轻人心肌梗死- 预防预防控制危险因素 115115急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理AMI康复治疗- General ConsiderationsGeneral Considerations116116急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理AMI康复治疗- 目的和作用目的和作用117117急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理AMI康复治疗- 运动对心血管系统的作用运动对心血管系统的作用118118急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理119急性心肌梗死的急救处理120急性心肌梗死的急救处理谢谢！121121急性心肌梗死的急救处理急性心肌梗死的急救处理