弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤治疗进展细胞淋巴瘤治疗进展概况概况：缪XX，男性，52岁。主诉主诉：活动后胸闷气急8月，加重2周。现病史现病史：8月前，爬4层楼梯出现胸闷气急心悸，脸色苍白，休息后即可缓解。1月前因反复胸闷黑曚入住某院，期间出现三次胸闷气促、出汗乏力，意识模糊，无发作前驱症状。发病时BP 65-70/34-40mmHg，HR 50/min，考虑“血管迷走性晕厥”，予以起搏器植入。半月前因胸闷气促等症状再次就诊，心超示“大量心包积液，经穿刺，引出800ml淡红色混浊液体，胸水常规及生化：WBC 1020/ul，RBC 2000/ul，ADA 66.2IU/L；血总蛋白37.1g/l，LDH 1534IU/L。 自病以来，胃纳睡眠较差，体重减轻9公斤。病例病例 T 37度；P 65次/分；R 17次/分；Bp 131/97 mmHg 神清，口唇无紫绀，全身浅表淋巴结未触及肿大，颈部增粗，颈静脉未见明显充盈，胸廓无畸形，心前区无膨隆，两肺呼吸音减低，心界左大，心律齐，收缩期可闻及粗糙心包摩擦音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双手背部凹陷性水肿。双侧Babinski征阴性。体检体检胸部平片胸部平片胸部胸部CT病理诊断病理诊断非霍奇金氏淋巴瘤（心包穿刺） 弥漫大B细胞淋巴瘤 IHC：LCA +，CD20 +，CD3 - ，CD10 -， bcl-6 +， MUM1 + ，Ki67 90% + 临床诊断临床诊断非霍奇金淋巴瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤, B期，aaIPI 3分 （non-GCB，non Germinal center B cell like） 上腔静脉压迫综合症起搏器植入术后Ann Arbor staging classification for Hodgkins and NHL 治治 疗疗化疗及评估化疗及评估Pre-ChemoESHAP 1st 09-4-1529*23ESHAP 2nd 09-5-7Neuropenic Fibrile17*1812*7ESHAP 3th 09-6-10Cr 2.1mg/dl，Ccr 37.3ml/min21*1424*18R-CHOP25*2030*22Pre R-CHOPPost R-CHOP 09-7-14白细胞分化图白细胞分化图淋巴瘤细胞起源淋巴瘤细胞起源非霍奇金淋巴瘤亚型分布非霍奇金淋巴瘤亚型分布Non-Hodgkins Lymphoma Classification Project Blood 1997WHO分类一览表（分类一览表（2008）DLBCL的预后因素的预后因素利妥昔单抗使用后的利妥昔单抗使用后的IPIOS According to Gene-Expression ProfilesN Engl J Med, Vol. 346, No. 25.June 20, 2002Hans Decision Tree for DLBCLa GCB casea non-GCB caseHans CP., et al.Blood. 2004 Jan 1;103(1):275-82DLBCL高危因素高危因素淋巴瘤治疗历史回顾淋巴瘤治疗历史回顾Hans et al. Blood 2004; 103: 275-282 CHOP * 有效率尚可 * 结果易于复制 * 长期生存欠佳 * 需要改进-MACOP-BACVBP优于优于CHOP方案？方案？ACVBP vs CHOP-21高危患者的自体干细胞移植高危患者的自体干细胞移植LNH87-2 PROTOCOL侵袭性局灶侵袭性局灶NHL的治疗选择的治疗选择Miller et al., NEJM, 1998 ; 339 : 21-26侵袭性局灶侵袭性局灶NHL的治疗选择（的治疗选择（SWOG8736）Miller TP, et al., ASH, 2002大包块淋巴瘤的治疗选择大包块淋巴瘤的治疗选择Bonnet et al, J Clin Oncol 26:787-792 2007LNH 93-4: IPI=0, 60 80 yr.LNH 98.5：利妥昔单抗（：利妥昔单抗（Rituximab）Coiffier B, et al. N Engl J Med 2002; 346:235.LNH 98.5: 疗效分析疗效分析Coiffier B, et al. N Engl J Med 2002; 346:235.LNH-98.5：10年年EFS/OS分析分析Coiffier B, et al. 2009 ASH Poster R-CHOP vs CHOP，10年OS提高 了5% R-CHOP vs CHOP，CR患者的10年 DFS 提高了49%MInT:年轻患者的年轻患者的R-CHOP疗效疗效Michael Pfreuddschuh at al. http:/oncology. thelancet.com Vol7 May 2006预后良好的弥漫大B细胞淋巴瘤年轻患者经美罗华联合CHOP样方案或单独CHOP样方案治疗后的比较研究（MInT）化疗疗效对化疗疗效对FFS / OS的影响的影响Cunningham et al. J Clin Oncol 2009; 27(suppl):435s (abstract 8506).如何改进如何改进aaIPI23 DLBCL年轻患者的生存年轻患者的生存?in the rituximab eraaaIPI 23患者的自体干细胞移植研究患者的自体干细胞移植研究Goals: increase the CR rate decrease the relapse rateR-ACVBP/ASCT vs ACVBP-r/ASCTR-ACVBP /ASCT改善了IPI2-3患者的生存期 R-ACVBP诱导缓解后ASCT方案优于ACVBP/ASCT或美罗华维持方案Gisselbrecht C, et al. ASH 2008R-ACVBP诱导缓解后ASCT方案ACVBP/ASCT或美罗华维持方案LNH03-3B ：IPI分层分析分层分析Gisselbrecht C, et al. ASH 2008.R-CHOP21被推荐为治疗被推荐为治疗DLBCL标准方案标准方案新靶点的发现新靶点的发现BCL-6在在DLBCL亚型中的表达亚型中的表达 DA-EPOCH疗效分析疗效分析NF- B target genes expression in DLBCLDavis et al. J Exp Med 20014343ABC 细胞株的生长和存活依赖细胞株的生长和存活依赖NF-kB 通路通路IKK Inhibition (mM)Cell Number(% of control)025507510001.63.16.312.52550ABC DLBCLOCI-Ly3OCI-Ly10GCB DLBCLOCI-Ly7OCI-LY19SUDHL-6- NF- B 和 IKK 激酶 是ABC DLBCL的活性成分 ； 但不是 GCB DLBCL 细胞株的活性成分- 抑制 NF- B 途径导致 ABC生长的抑制，Dunleavy and Wilson Bortezomib/EPOCH Phase II TrailIbrutinib: A first in class inhibitor of BTKIbrutinib疗效分析疗效分析Hans分型的意义分型的意义Lenz et al., NEJM 359: 2313-23 (2008)R-CHOP between ABC and GCB Lenalidomide治疗淋巴瘤治疗淋巴瘤Wiernik P et al. et al. Blood 2006; 108:160a (abstract 531)Lenalidomide in R/ R in Non-GCB likeCancer November 15, 2011Forty patients with relapsed/refractoryDLBCL were includedCD5-positive diffuse large B-cell lymphomaBLOOD, 1 FEBRUARY 2002 VOLUME 99, NUMBER 3Annals of Oncology 22: 16011607, 2011CNS relapse in CD5-positive DLBCL patients.Annals of Oncology 22: 16011607, 2011PET 在个体化治疗中的价值探讨在个体化治疗中的价值探讨两疗程后两疗程后PET评估或有助于患者的个体评估或有助于患者的个体化分层治疗，预后不良患者通常化分层治疗，预后不良患者通常PET +。Haioun C, et al. Blood 2005.Botezomib-based regimen biweekly 09-8-31(8-4)17*142 cycles of chemo with Botezomib-based regimen weekly含含Bortezomib方案化疗后方案化疗后2 months after 3th cycle of chemo with Botezomib-based regimen 含含Bortezomib方案化疗后方案化疗后DLBCL的明天的明天THANKS