9-1Part3PublicExpenditure:SocialInsuranceandIncomeMaintenanceoCh9TheHealthCareMarketoCh10GovernmentandTheMarketforHealthCareoCh11SocialSecurityoCh12IncomeRedistribution:ConceptualIssuesoCh13ExpenditureProgramsforThepoorMcGraw-Hill/IrwinCopyright 2008 by The McGraw-Hill Companies, Inc. All rights reserved.CHAPTER9TheHealthCareMarket9-3Sections:oWhatsSpecialaboutHealthCare?oDoWeWantEfficientProvisionofHealthCare?o中国医疗保险制度的历史沿革和现状中国医疗保险制度的历史沿革和现状9-4U.S.ExpendituresofSelectedGoodsandServicesasShareofGDP(1960-2007)Source:USBureauoftheCensus2009,pp.95,425,andNationalIncomeandProductAccounts9-5SocialInsuranceoSocialinsurance-governmentprogramsthatprovideinsurancetoprotectagainstadverseeventsoExamplesnMedicaidnMedicarenSocialSecuritynUnemploymentCompensation9-6HowHealthInsuranceWorksoInsurancepremiumoExpectedValuenExpectedvalue(EV)=probabilityofoutcome1)*(Payoutinoutcome1)+probabilityofoutcome2)*(Payoutinoutcome2)+(probabilityofoutcomen)*(Payoutinoutcomen)9-7ExpectedValueComputationDrawcardsfromdeckofcardsDrawheartandreceive$12Drawspade,diamondorclubandlose$4Probabilityofdrawingheart=13/52=Probabilityofdrawingspade,diamondorclub=39/52=EV=(1/4)($12)+(3/4)(-$4)=$09-8WhyBuyInsurance?InsuranceOptionsIncomeProbabilityofStayingHealthyProbabilityofGettingSickLostIncomeifSheGetsSick(A)(B)(C)IncomeifSheStaysHealthyIncomeifSheGetsSickExpectedValueOption1:NoInsurance$50,0009in101in10$30,000$50,000$20,000$47,000Option2:FullInsurance($3,000premiumtocover$30,000inlosses$50,0009in101in10$30,000$47,000$47,000$47,000Actuarially Fair Insurance Policy9-9WhyPeopleBuyInsuranceIncomeUtility20,00047,00050,000UAUCUDUBDCBA Expected Utility Risk Smoothing9-10DoPeopleBuyInsurancewithLoadingFees? Risk Aversion Risk Premium Loading Fee9-11TheRoleofRiskPoolingoInsuranceinasmallpopulationoInsuranceinalargepopulationoLawoflargenumbers9-12AdverseSelectionintheHealthInsuranceMarketoWhatisspecialaboutHealthinsurance?oGiventhatthereisanincentivetoprovidehealthinsurance,whyisthegovernmentinterventionneeded?oAsymmetricinformation9-13AsymmetricInformationandAdverseSelection(A)(B)(C)(D)(E)(F)ExpectedBenefitExpectedBenefitExpectedBenefitProbabilityofLostIncomeExpectedMinusPremiumMinusPremiumMinusPremiumInsuranceBuyerGettingSickifSickLostIncome(DifferentialPremiums)(Premium=$3,000)(Premium=$4,500)Emily1in5(HighRisk)$30,000$6,000$0$3,000$1,500Jacob1in5(HighRisk)$30,000$6,000$0$3,000$1,500Emma1in5(HighRisk)$30,000$6,000$0$3,000$1,500Michael1in5(HighRisk)$30,000$6,000$0$3,000$1,500Madison1in5(HighRisk)$30,000$6,000$0$3,000$1,500Joshua1in10(LowRisk)$30,000$3,000$0$0-$1,500Olivia1in10(LowRisk)$30,000$3,000$0$0-$1,500Matthew1in10(LowRisk)$30,000$3,000$0$0-$1,500Hannah1in10(LowRisk)$30,000$3,000$0$0-$1,500Ethan1in10(LowRisk)$30,000$3,000$0$0-$1,500InsurersNetProfits$0-$15,000$09-14DoesAdverseSelectionJustifyGovernmentIntervention?oExperienceratingoExperienceratingandequityoCommunityrating9-15InsuranceandMoralHazardoMoralhazardoDeductibleoCo-paymentoCo-insurance9-16MoralHazardMedical services per yearPrice per unitDmSmM1M00P0.2P0abhdeadweight lossFlat-of-the-curve medicine9-17HealthCareExpendituresandHealthOutcomes9-18AdditionalConsiderationsoTheElasticityofDemandforMedicalServicesoDoesMoralHazardJustifyGovernmentIntervention?nThirdPartyPayment9-19OtherMarketFailuresintheHealthCareMarketoInformationProblemsoExternalities9-20DoWeWantEfficientProvisionofHealthCare?oPaternalismoTheProblemoftheUninsurednWhoaretheuninsured?nDoeshealthinsuranceimprovehealthp浙江省人民政府关于印发浙江省省级单位职工基本医疗保险暂行规定的通知(浙政发200123号)p医疗改革(FT中文网） 9-21HighHealthCareCosts9-22CausesofHealthCareCostInflationoTheGrayingofAmericaoIncomeGrowthoImprovementsinQualityoCommodityEgalitarianism9-23* 我国医疗保险制度的历史沿革和现状我国医疗保险制度的历史沿革和现状o一、我国的医疗保障制度沿革一、我国的医疗保障制度沿革o我国现行的医疗保险制度始于20世纪50年代初期建立的传统医疗保障制度，五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工医疗保险。o1951年2月原政务院颁布的劳动保险条例，标志着我国的劳保医疗制度的初步建立，条例规定劳保医疗的享受对象主要为国有、集体企业职工，不包括农村的农民。o1952年中央人民政府政务院关于全国各级人民政府、党派、团体及所属单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示的发布，建立了国家干部公费医疗制度，享受对象主要是政府机关、党派、人民团体及文化、教育、科研、卫生等事业单位的职工，以及在乡二等乙级以上革命残废军人和高等学校的在校学生；经费来源为财政拨款；范围主要包括疾病预防和治疗、非责任伤害、妇女生育等项目；就医时一般需到指定医院。9-24o20世纪80年代以来，由于医疗开支急剧增加，一些地方主动自发地进行了医疗保障制度向医疗保险制度转变的探索试点。o1985年11月，河北石家庄先后在6个县市开展离退休人员医疗费用社会统筹试点，开始将医疗费用与个人、单位、医院三挂钩，由医院代管，个人医疗费用定额包干，超过部分按一定比例报销。o1987年5月，北京市东城区蔬菜公司首创“大病医疗统筹”办法。o1987年10月，卫生部、财政部召开首次公费医疗工作经验交流会。9-25o1988年3月，总理政府工作报告强调建立健全各类社会保险制度的意见。o1989年3月，国家正式确定在丹东、四平、黄石、株洲四市进行医疗保险制度改革试点，在深圳、海南进行综合改革试点。o1989年8月，颁布公费医疗管理办法。o1993年10月，劳动部印发了关于职工医疗保险制度改革9-26二、我国现行的医疗保险制度二、我国现行的医疗保险制度o1998年12月14日，国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的决定正式颁布实施，标志着我国的医疗保险制度替代原有的医疗保障制度而正式建立起来了。根据决定，建立新的医疗保险制度所遵循的基本原则是：基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合。o主要做法是建立两套账户，一是由社会成员拿出一部分个人收入建立的个人账户，二是由社会成员所在工作单位和国家共同按比例出资建立的统筹账户。9-27o社会成员患病时所发生的医疗费被分为三个标准，第一标准以下的医疗费（即小病）完全由社会成员从现有个人收入中支付；第一标准与第二标准之间的医疗费开支由个人账户和统筹账户共同支付；第二标准以上的医疗费开支则全部由统筹账户支付。o同时加快对医疗机构和药品生产流通体制的改革。o根据决定要求，建立城镇职工基本医疗保险制度工作从1999年初开始启动，1999年底基本完成，并不断成熟。9-28三、医疗保险存在的问题三、医疗保险存在的问题o在提供医疗保险的方式选择过程中，应结合医疗服务的特点进行权衡。完全的公共提供方式会造成“搭便车”现象，使医疗服务资源利用效率极低。在排除公共提供方式后，还可能有以下关于医疗保险的消费者和生产者的问题：o一是“逆向选择”问题。社会成员中的健康状况较好者或收入较高者往往不愿意参加医疗保险，只有健康状况不佳、医疗风险较大的成员愿意投保。9-29o二是“道德风险”问题（第三者支付效应问题）。医疗保险是使参与保险的社会成员患病时所花费的医疗费用，能获得部分或全部补偿的一种安排，可起到分散经济损失的作用。但是，如果需求方在投保以后，使用医疗服务所支付的边际价格为零或者很低的话，就可能产生过度使用医疗服务的倾向，如“小病大养”、“一人投保全家受益”等现象。o另外是“过度提供”问题。在信息失灵以及对供给方的特定政策下，供给方为谋求过度利益往往给需求方提供“过度服务”。例如延长住院时间、过度用药、以高价药替代低价药、滥用高价费用检测仪器等。9-30政府在提供医疗保险时应注意：（一）确定医疗保险的范围（一）确定医疗保险的范围政府将所有社会成员纳入医疗保险范围可解决“逆向选择”。（二）确定医疗保险费用的开支标准（二）确定医疗保险费用的开支标准为解决或减少“道德危机”造成的损害，可将保险费的支付范围作适当的限制。“小病不保、中病合保、大病全保”，只将风险较大、发生机会不频繁以及医疗费用开支较大的医疗活动纳入医疗保险范围。9-31（三）降低医疗保险成本的问题（三）降低医疗保险成本的问题首先是实行“医药分离”制度。出现医疗资源过度提供问题的关键原因是政府允许医院从药品销售、医疗器材使用中获益。医药分离阻断了医与疗之间利益链接，能从根本上避免“过度提供”的动机。其次应在医疗服务供给上引入竞争机制，给消费者提供选择机会。现行的医疗保险实行病员“定点就医”的办法，不许需求方自主选择服务，竞争机制的引入使医院在利益驱动下，努力改善医疗服务质量，提高医疗资源利用效率。9-32o美国医疗体制改革“全覆盖”和“低成本”o美国医改与价值观o美国众议院通过最终版医改方案之二o中国2009医改新方案o国务院举行医改新闻发布会o中国医改开端良好o中国卫生事业发展与群众期望仍有差距o“1300%利润”让医改蒙羞o浙江省省级单位职工基本医疗保险暂行规定o大学生参加城镇居民基本医疗保险