呼吸困难（喉源性）的呼吸困难（喉源性）的处理技术及相关知识处理技术及相关知识1234一、定义一、定义n因喉部或其他邻近组织的病变,使喉部通道(特别是声门处)发生狭窄或阻塞,引起呼吸困难者，称喉阻塞或喉梗阻（laryngealobstruction)。5二、病因二、病因n n炎症n n外伤n n水肿n n肿瘤n n异物n n畸形n n麻痹n n邻近器官压迫6病因病因1、炎症：n n小儿急性喉炎n n小儿急性喉、支气管炎n n急性会厌炎n n邻近组织感染：咽后壁脓肿、下颌下淋巴结炎、下颌下脓肿、口底蜂窝组织炎。n n特殊感染：白喉、梅毒、结核、麻风。7急性会厌炎急性会厌炎 (Acute epiglottitis)8病因病因2、外伤：喉外伤、喉内伤如：喉外伤、喉内伤如：挫伤、挤压伤、颈部或喉部的切割伤（刎挫伤、挤压伤、颈部或喉部的切割伤（刎颈或他杀）、扼勒（自缢或勒喉）、火器伤、颈或他杀）、扼勒（自缢或勒喉）、火器伤、爆炸伤、理化及医源性损伤。爆炸伤、理化及医源性损伤。病理生理病理生理n n早期早期早期早期：粘膜肿胀、软骨骨折移位：粘膜肿胀、软骨骨折移位n n后期后期后期后期：疤痕、粘连：疤痕、粘连9病因病因3、水肿：1.1.血管神经性水肿2.2.药物过敏（变态反应）如服碘化钾或乙酰水杨酸，偶可致喉水肿。3.3.气管插管时间过长或操作不当4.4.支气管镜检查操作不当10病因病因4、肿瘤：喉囊肿、喉息肉喉囊肿、喉息肉 喉癌、小儿喉乳头状瘤喉息肉喉息肉 小儿喉乳头状瘤小儿喉乳头状瘤喉癌喉癌11喉囊肿喉囊肿12病因病因5、异物：1岁女婴不明原因不愿进食、流口水、呛咳、喉喘鸣7月8家医院诊断:气管炎 抗炎 治疗无效 ？ 13 喉侧位X片 咽喉异物 顶针！ 处理？ 14痉挛痉挛15病因病因6、畸形先天性喉蹼先天性喉喘鸣1617病因病因7、麻痹：n n声带瘫痪（或麻痹）单侧瘫痪者喉梗阻不重或声带瘫痪（或麻痹）单侧瘫痪者喉梗阻不重或无梗阻现象。无梗阻现象。n n先天性心脏病常致左侧喉返神经瘫痪。先天性心脏病常致左侧喉返神经瘫痪。n n新生儿有时出现此症，由于分娩时损伤颈部迷新生儿有时出现此症，由于分娩时损伤颈部迷走神经所致。两侧瘫痪者声带固定不动，吸走神经所致。两侧瘫痪者声带固定不动，吸气时声门不能张开，可发生严重喉梗阻。气时声门不能张开，可发生严重喉梗阻。n n甲状腺手术偶可损伤两侧喉返神经。甲状腺手术偶可损伤两侧喉返神经。 18声带瘫痪19病因病因8、邻近器官压迫：n n颈部或口咽部肿瘤的压迫n n地方性甲状腺肿20二、临床表现二、临床表现1.1.吸气性呼吸困难。2.2.吸气性喉鸣。3.3.吸气性软组织凹陷。4.4.声音嘶哑。5.5.缺氧症状。6.6.心力衰竭。7.7.咳嗽声：哮吼样或犬吠样。211 1、吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难表现表现吸气吸气运动加强，时间延长，运动加强，时间延长，吸气深慢费力。吸气深慢费力。原理原理与声与声门解剖结构有关：声门门解剖结构有关：声门是喉腔最狭窄处，两侧是喉腔最狭窄处，两侧声带向内上倾斜，吸气声带向内上倾斜，吸气 时气流向内下推压，使时气流向内下推压，使声门更向内下靠拢而变声门更向内下靠拢而变狭。狭。一、阻塞症状一、阻塞症状22表现表现：吸气时喉部鸣吸气时喉部鸣 响，重者隔室可闻响，重者隔室可闻。原理：原理：吸气时气流通吸气时气流通过狭窄声门，过狭窄声门， 产生摩擦产生摩擦 颤动颤动 所致。所致。2 2、吸气性喉喘鸣吸气性喉喘鸣23 表现：表现：吸气时吸气时胸骨上窝，锁骨胸骨上窝，锁骨上窝上窝, ,肋间隙，肋间隙，上腹部软组织内上腹部软组织内陷，称四凹征。陷，称四凹征。3 3、吸气性四凹征吸气性四凹征24临床表现临床表现n n吸气性呼吸困难1.1.为喉梗阻的重要症状和体症，主要表为喉梗阻的重要症状和体症，主要表现为吸气相延长，其机制为喉部因炎现为吸气相延长，其机制为喉部因炎症或压迫使喉腔变窄，吸入空气量减症或压迫使喉腔变窄，吸入空气量减少，正常情况下，声带边缘略长向上少，正常情况下，声带边缘略长向上斜，因缺氧需要用力吸气，声带边缘斜，因缺氧需要用力吸气，声带边缘被向下推移，使本已变窄得声门变得被向下推移，使本已变窄得声门变得更狭窄，致吸气更困难。更狭窄，致吸气更困难。2.2.儿童的会厌软骨且向后倾，因用力吸儿童的会厌软骨且向后倾，因用力吸气使会厌更向后倾，致吸气困难加重。气使会厌更向后倾，致吸气困难加重。 25喉梗阻可分为喉梗阻可分为4度度n n度：活动时出现吸气性呼吸困难度：活动时出现吸气性呼吸困难度：活动时出现吸气性呼吸困难度：活动时出现吸气性呼吸困难安静时无呼吸困难表现。活动或哭闹时，安静时无呼吸困难表现。活动或哭闹时，有轻度吸气性呼吸困难，稍有吸气性喉喘鸣有轻度吸气性呼吸困难，稍有吸气性喉喘鸣和轻度吸气性胸廓周围软组织凹陷。和轻度吸气性胸廓周围软组织凹陷。 n n度：安静时即有吸气性呼吸困难度：安静时即有吸气性呼吸困难度：安静时即有吸气性呼吸困难度：安静时即有吸气性呼吸困难安静时也有轻度吸气性呼吸困难，吸气性安静时也有轻度吸气性呼吸困难，吸气性喉鸣和吸气期胸廓周围软组织凹陷，活动时喉鸣和吸气期胸廓周围软组织凹陷，活动时加重，但不影响睡眠和进食，亦无烦躁不安加重，但不影响睡眠和进食，亦无烦躁不安等缺氧症状。脉搏尚正常。等缺氧症状。脉搏尚正常。 26喉梗阻可分为喉梗阻可分为4度度n n度：度：度：度：度度度度+ +烦躁不安烦躁不安烦躁不安烦躁不安吸气期呼吸困难明显，喉喘鸣声甚响，三凹征或吸气期呼吸困难明显，喉喘鸣声甚响，三凹征或四凹征显著。并因缺氧而出现烦躁不安，不易入睡，四凹征显著。并因缺氧而出现烦躁不安，不易入睡，不愿进食，脉搏加快等症状。不愿进食，脉搏加快等症状。n n度：度：度：度：度度度度+ +明显缺氧征象（手足乱动、出冷汗、面明显缺氧征象（手足乱动、出冷汗、面明显缺氧征象（手足乱动、出冷汗、面明显缺氧征象（手足乱动、出冷汗、面色苍白、紫绀等色苍白、紫绀等色苍白、紫绀等色苍白、紫绀等）呼吸极度困难。由于严重缺氧和二氧化碳增多，呼吸极度困难。由于严重缺氧和二氧化碳增多，患者坐卧不安，手足乱动，出冷汗，面色苍白或发患者坐卧不安，手足乱动，出冷汗，面色苍白或发绀，定向力丧失，心律不齐，脉搏细弱，血压下降，绀，定向力丧失，心律不齐，脉搏细弱，血压下降，大小便失禁等。如不及时抢救，可因窒息、昏迷及大小便失禁等。如不及时抢救，可因窒息、昏迷及心力衰竭而死亡。心力衰竭而死亡。27【诊断说明诊断说明】n n根据上述临床表现，喉梗阻的诊断不难，检查咽、喉、根据上述临床表现，喉梗阻的诊断不难，检查咽、喉、胸部以明确梗阻原因，并应与下呼吸道的阻塞及肺部胸部以明确梗阻原因，并应与下呼吸道的阻塞及肺部疾病相鉴别。疾病相鉴别。n n如呼吸困难时主要在下胸部出现凹陷，应考虑肺炎。如呼吸困难时主要在下胸部出现凹陷，应考虑肺炎。n n支气管哮喘病及毛细支气管炎的呼吸困难则以呼气性支气管哮喘病及毛细支气管炎的呼吸困难则以呼气性为主；为主；n n气管不完全梗阻表现为混合性呼吸困难。气管不完全梗阻表现为混合性呼吸困难。n n胸部胸部X X线透视检查以排除肺炎、肺不张及先天性心脏线透视检查以排除肺炎、肺不张及先天性心脏病等。病等。n n必要时可作纤维喉镜或直接喉镜检查。必要时可作纤维喉镜或直接喉镜检查。n n如认为细菌感染是喉梗阻的原因，可作咽培养。如认为细菌感染是喉梗阻的原因，可作咽培养。n n破伤风也易发生喉痉挛，但同时伴有其他肌痉挛，易破伤风也易发生喉痉挛，但同时伴有其他肌痉挛，易于识别。于识别。n n其他发生呼吸道梗阻的疾病，还有急性会厌炎及血管其他发生呼吸道梗阻的疾病，还有急性会厌炎及血管环压迫气管。环压迫气管。28三种阻塞性呼吸困难的鉴别要点三种阻塞性呼吸困难的鉴别要点29n n一度：明确病因，针对病因进行积极治疗。如由炎症引起者，应积极使用抗生素和足量类固醇激素，控制炎性肿胀，解除喉阻塞，一般可不做气管切开术。n n二度：积极治疗病因，一般炎性疾病，用类固醇和抗生素治疗，大都可以避免做气管切开术，但因酌情做好气管切开术的准备工作。若为呼吸道异物，应立即取除。如为喉部肿瘤,喉外伤，双侧声带麻痹等可考虑作气管切开术。治疗原则：治疗原则：30n n三度：因炎症引起的喉阻塞，在严密观察呼吸变三度：因炎症引起的喉阻塞，在严密观察呼吸变化的情况下，可先试用药物治疗和给氧，并做好化的情况下，可先试用药物治疗和给氧，并做好气管切开术的准备。若经保守治疗未见好转，或气管切开术的准备。若经保守治疗未见好转，或喉阻塞时间过长，全身情况较差者时，应及早手喉阻塞时间过长，全身情况较差者时，应及早手术，以免造成窒息或心力衰竭。因肿瘤等其他原术，以免造成窒息或心力衰竭。因肿瘤等其他原因引起的喉阻塞，宜先行气管切开术，待呼吸困因引起的喉阻塞，宜先行气管切开术，待呼吸困难解除后，再根据不同病因，给予相应治疗。难解除后，再根据不同病因，给予相应治疗。n n四度：立即行气管切开术。若病情十分紧急时，四度：立即行气管切开术。若病情十分紧急时，可先行环甲膜切开术。可先行环甲膜切开术。治疗原则：治疗原则：31思考题思考题n n1.喉阻塞病因喉阻塞病因n n2.喉阻塞临床表现喉阻塞临床表现n n3.喉阻塞分度喉阻塞分度n n4.吸气性呼吸困难与呼气性呼吸困难鉴别吸气性呼吸困难与呼气性呼吸困难鉴别n n5.不同程度喉梗阻如何选择治疗方案不同程度喉梗阻如何选择治疗方案321 1、气管插管术、气管插管术33适应证适应证1、急性喉阻塞：如新生儿呼吸困难、急性感染性喉阻塞、颈部肿块压迫喉气管引起呼吸困难，紧急气管切开术预先置入气管插管以解除呼吸困难者。2、需抽吸下呼吸道滞留的分泌物，或各种原因导致的呼吸功能衰竭，需进行人工呼吸者。34常用气管内插管方法常用气管内插管方法 （一）明视插管术1、经口腔明视插管2、经鼻腔明视插管术（二）盲探插管术1、经口腔盲探插管术2、经鼻腔盲探插管术（三）清醒插管术35麻醉麻醉n n静脉诱导插管法：常用药有25硫喷妥钠、羟乙酸钠、安定及芬氟合剂等，可以配合肌松药如琥珀胆碱作快速插管或加表面麻醉插管。n n清醒插管：病人清醒或给予适量镇静及催眠药的状态下，施行完善的表面麻醉，然后插管。适用于呼吸道不完全性梗阻、饱胃、张口障碍等特殊情况的病人。36插管步骤插管步骤1n n插管可经口或鼻腔的途径，采用喉镜明视或盲探插入导管，而以口腔明视插管最常用，特殊情况可通过气管造口插管，近年来又开展光导纤维喉镜插管。插管须在麻醉条件下按步骤操作：37插管步骤插管步骤2n n左手持喉镜沿病人右侧口角置入镜片，将舌体左手持喉镜沿病人右侧口角置入镜片，将舌体推向左侧后使镜片移至正中，见到悬雍垂。推向左侧后使镜片移至正中，见到悬雍垂。n n镜片进入咽喉部并见到会厌。镜片进入咽喉部并见到会厌。n n弯镜片置入舌根与会厌交界外，使病人头向后弯镜片置入舌根与会厌交界外，使病人头向后仰再上提喉镜，随之会厌翘起而显露声门。仰再上提喉镜，随之会厌翘起而显露声门。n n将导管经声门裂插入气管内，塞入牙垫后退出将导管经声门裂插入气管内，塞入牙垫后退出喉镜，妥善固定导管和牙垫，接上麻醉机。喉镜，妥善固定导管和牙垫，接上麻醉机。 38注意事项注意事项1n n插管操作中必须轻轻柔。n n选择导管的大小以能容易通过声门裂为好，太粗或暴力插入时易致喉、气管损伤，太细则不利于呼吸交换。n n导管尖端通过声门后再深入56cm，使套囊全部越过声门，但不要误入一侧支气管或食道。39注意事项注意事项2n n套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注射大量空气而造成气管壁缺血坏死。n n放置好手术体位后应试行气管内吸引，并检查导管是否通畅。40并发症并发症1 1损伤：损伤： 牙齿松动或脱落、粘膜出血等。牙齿松动或脱落、粘膜出血等。 2 2神经反射：神经反射：呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、血压升高、呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、血压升高、心律失常、甚至心搏骤停。心律失常、甚至心搏骤停。3 3炎症：炎症：插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹、插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹、呼吸道炎症等。呼吸道炎症等。 41气管内插管困难的原因气管内插管困难的原因1 1、解剖因素：肥胖、颈短、小下颌（下颌骨发育不、解剖因素：肥胖、颈短、小下颌（下颌骨发育不全，颏部回收以致缩短与喉头的距离），巨舌，全，颏部回收以致缩短与喉头的距离），巨舌，高喉头（甲状软管上凹与颏中点的水平和垂直距高喉头（甲状软管上凹与颏中点的水平和垂直距离皆很小）都是造成插管困难的解剖因素。其原离皆很小）都是造成插管困难的解剖因素。其原因是无法消除经咽部轴线所构成的角度，甚至连因是无法消除经咽部轴线所构成的角度，甚至连会厌都无法暴露清楚。会厌都无法暴露清楚。2 2、病理因素：常见为颜面、颈部烧伤后瘢痕挛缩畸、病理因素：常见为颜面、颈部烧伤后瘢痕挛缩畸形致成小口，颏胸粘连，强直性脊柱炎，下颌关形致成小口，颏胸粘连，强直性脊柱炎，下颌关节强直，颈部肿物压迫气管使之变形或移位等。节强直，颈部肿物压迫气管使之变形或移位等。颌面部外伤的急症患者也往往由于口腔内损伤造颌面部外伤的急症患者也往往由于口腔内损伤造成插管困难。成插管困难。422、环甲膜切开术、环甲膜切开术(cricothyroidotomy)43环甲膜切开术适应证环甲膜切开术适应证是用于需紧急抢救的喉阻塞的病人，来不及作气管切开术的暂时性急救方法。44环甲膜切开术之切口环甲膜切开术之切口n摸清甲状软骨和环状软骨的位置，于甲状软骨、环状软骨间隙作一长约34cm横行皮肤切口。45环甲膜切开术之切口 分离颈前肌层，迅速行环甲膜处横切口，长约1cm直至喉腔完全切通，用止血钳撑开，插入气管套管。46环甲膜切开术注意事项环甲膜切开术注意事项n插管时间不超过48小时。n一旦有条件应及时作常规气管切开术。473、环甲膜穿刺术48环甲膜穿刺术适应证：环甲膜穿刺术适应证：n急性喉阻塞，n尤其是声门区阻塞,n严重呼吸困难,n来不及建立人工气道。n插管插不上。n无其他改善呼吸的条件。49环甲膜穿刺术环甲膜穿刺术操作步骤：操作步骤：1.患者取仰卧位，去掉枕头，肩部垫起，头部后仰。2.在环状软骨与甲状软骨之间正中处可触到一凹陷，即环甲膜，此处仅为一层薄膜，与呼吸道相通，为穿刺位置。3.局部常规消毒后，以1%普鲁卡因1ml局麻。50环甲膜穿刺术环甲膜穿刺术操作步骤：操作步骤：4.4.术者左手手指消毒后，以食、中指固定环甲膜术者左手手指消毒后，以食、中指固定环甲膜两侧，右手持注射器从环甲膜垂直刺及，当针两侧，右手持注射器从环甲膜垂直刺及，当针头刺入环甲膜后，即可感到阻力突然消失，并头刺入环甲膜后，即可感到阻力突然消失，并能抽出空气，患者可出现咳嗽反射。能抽出空气，患者可出现咳嗽反射。5.5.注射器固定于垂直位置可注入少量表面麻醉剂，注射器固定于垂直位置可注入少量表面麻醉剂，如地卡因等。然后再根据穿刺目的进行其它操如地卡因等。然后再根据穿刺目的进行其它操作，如注入药物或换作，如注入药物或换15151818号大针头刺入，以号大针头刺入，以解除气道阻塞造成的通气障碍等解除气道阻塞造成的通气障碍等6.6.如发生皮下气肿或少量出血予以对症治疗。如发生皮下气肿或少量出血予以对症治疗。513 3、气管切开术、气管切开术52气管切开术气管切开术适应症：适应症：n n喉阻塞：任何原因引起度喉阻塞。喉阻塞：任何原因引起度喉阻塞。n n下呼吸道分泌物阻塞：昏迷、颅脑病变、重症下呼吸道分泌物阻塞：昏迷、颅脑病变、重症肌无力、多发神经炎、呼吸道烧伤、胸部外伤。肌无力、多发神经炎、呼吸道烧伤、胸部外伤。n n某些手术的前置手术：颌面部、口腔、咽喉部某些手术的前置手术：颌面部、口腔、咽喉部手术，防止血流入下呼吸道或术后局部肿胀阻手术，防止血流入下呼吸道或术后局部肿胀阻碍呼吸者。碍呼吸者。n n某些下呼吸道异物某些下呼吸道异物 ， 可考虑施行气管切开术后可考虑施行气管切开术后加以取除异物。加以取除异物。53气管切开术方法1.1.体位：垫肩，头后仰。体位：垫肩，头后仰。2.2.麻醉：局麻。麻醉：局麻。3.3.切口：纵切或横切。切口：纵切或横切。4.4.分离颈前带状肌。分离颈前带状肌。5.5.暴露气管。暴露气管。6.6.切开气管。切开气管。7.7.插入气管套。插入气管套。8.8.固定气管套。固定气管套。9.9.缝合切口。缝合切口。54经喉气管插管与气管切开优点比较经喉气管插管与气管切开优点比较n n经喉气管插管的优点：简单、快速地建立人工气道，技术要求低避免手术早期并发症：出血，气管后壁损伤，避免手术晚期并发症：伤口感染，复发性喉神经损伤，气管狭窄放置费用低（不考虑维持）55气管切开的优点：气管切开的优点：n n造口建立后，方便保持口腔卫生，减少感染源，吸引分泌物效果好，管腔阻塞发生率低；改善患者舒适性，镇静（镇痛）需求少；保留声门功能，误吸风险低；呼吸机相关性肺炎发生率低；对发声影响小，提高交流能力；保留吞咽功能，允许早期经口进食，改善呼吸力学；气道阻力更低，管道死腔量更小，自主呼吸做功更少，更快脱离呼吸机。56结论：结论：n n经喉气管插管操作相对简单、快速、风险低，适用于急救和短时期维持；而气管切开则在气道护理、患者感受、病情恢复等方面拥有优势，有利于人工气道的长期管理，更加适用于需要较长时间有创性通气支持的危重病患者。57当机立断随机应变58