医疗服务管理掌握：医疗服务的概念、医疗服务管理的概念、性质和原则；医疗服务质量的含义及医疗服务质量管理的主要内容；医疗安全的含义及医疗安全管理的主要内容。熟悉：医疗服务的特征；医疗卫生行业准入管理主要内容；医疗服务质量评价的主要内容；医院感染控制的主要内容。了解：医疗服务质量的监管部门及其职能；医患关系的概念、特征、模式。学习目标一、医疗服务（一）医疗服务的概念第一节医疗服务管理概述医疗服务（medicalservice）是各级各类医疗机构及其医务人员运用各种卫生资源为社会公众提供的诊断、治疗、康复等服务的总称。医疗服务的主体是各级各类医疗机构及其医务人员；医疗服务的客体是广大社会公众，主要是患有各种疾病和处于亚健康状况的人；医疗服务的内容包括诊断、治疗和康复服务；目的是通过为社会公众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，保障社会公众健康，提高劳动者的生产能力，促进社会生产的发展。医疗服务的三个层次核心服务，又称主体服务或本质服务，是服务产品存在的原因，也是医疗机构区别于其他机构之所在。形式服务，即医疗服务的形式，也就是病人需求的医疗服务实体或外在的质量。辅助服务，增加服务的价值或者将本组织的服务同其他竞争者的服务区别开来。5住院分娩中的核心服务与附加服务住院分娩中的核心服务与附加服务 核心服务安全分娩安全分娩婴儿喂养咨询婴儿尿布厨房自炊用具乙肝免疫信息服务产后护理财务服务例外服务图91 核心服务与附加服务医疗服务特征高风险性无形性不可分离性不可储存性差异性公益性和伦理性随机性和连续性不易监督与评价专业性医患关系的特殊性（二）医疗服务的特征知识拓展2009年中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见中明确提出，到2020年要基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务。目前关于基本医疗卫生服务没有一个明确的概念。有的专家把医疗卫生服务分为公共卫生服务、基本医疗服务和非基本医疗服务，前两者合称为基本医疗卫生服务。基本医疗服务应当是常见病和多发病的诊疗，但是哪些属于常见病和多发病，全国没有的统一规定。也有人提出基本医疗服务应该结合政府财政能力，体现政府管救命，不管养病；体现政府管救急，不管救缓。综合以上，基本医疗服务是由基层医疗卫生服务机构承担的，当前公共财政能够保障的，通过基本药物、适宜技术和适当人力能够提供的人群目前最必需的医疗服务。基本医疗服务管理的主要内容包括建立健全基层医疗服务体系和加强基层医疗服务机构能力建设两个方面。二、医疗服务管理（一）概念 医疗服务管理（medical service management）是指政府卫生行政部门和社会按照国家医疗服务相关法律法规及有关规定，对各级各类医疗机构、医疗卫生专业技术人员、医疗服务的提供及其相关领域进行监督与管理的过程，以确保医疗服务质量和医疗安全。 其管理内容主要体现在四个方面：一是对各级各类医疗机构的管理；二是对各类医疗卫生专业技术人员的管理；三是对各项医疗服务的管理；四是对与医疗相关的各种卫生组织及其活动的管理。 医政管理机构主要负责定标准、定职能、定责任。具体负责：（1）拟订医疗机构、血站和医务人员管理的有关法律、法规、规章、政策并组织实施；（2）拟订医疗技术应用管理的法规、规章、政策并实施医疗技术应用准入管理；（3）拟订医疗质量和医疗服务管理的规章、标准、规范、政策并指导实施，建立医疗质量管理控制体制和体系；（4）拟订血液安全管理的规章、政策并组织实施，推动无偿献血工作；（5）拟订护理管理的法规、规章、标准、政策并指导实施； 我国现行各级卫生行政部门中均设有医疗服务管理部门，负责履行对医疗机构、医务人员和医疗服务的监督和管理职能。（6）拟订临床重点专科建设的规划、标准、政策并指导实施；（7）拟订医疗机构药事管理、药品和医疗器械临床应用管理的规章、规范、政策并指导实施；（8）参与拟订药物、医疗器械临床试验管理的法规、规章、政策并指导实施；（9）拟订医院感染控制、医疗急救体系建设、临床实验室管理的法规、规章、规范、政策并指导实施；（10）组织拟订医疗康复的规章、规范、政策并指导实施。医疗服务监管机构负责医疗机构医疗服务的监管工作，即负责对批准的机构和人员的服务行为实施监管。具体负责：（1）组织制定医疗机构医疗服务监管办法和实施方案并组织实施，建立、完善医疗服务监管体系；（2）建立医疗机构医疗质量评价体系，制定医疗质量评价的相关规章制度、综合绩效评价办法和指标体系，并组织实施；（3）建立医疗质量安全监管制度，制定医疗技术风险防范的管理规定、办法并组织实施；（4）建立监管的长效机制，组织开展医疗质量、安全、服务、财务管理等方面的评价检查和监管工作；（5）拟订城市医疗支援农村医疗工作的政策并组织实施；（6）承办“医疗、科技、卫生”三下乡的协调组织工作；（7）研究建立以病人为中心的公立医院监督制度；（8）参与医药卫生体制改革，推进公立医院管理体制改革工作。（二）医疗服务管理的性质1.法律强制性2.社会公益性3.职业人道性4.时效性（三）医疗服务管理的原则1.正确处理社会效益和经济效益关系的原则2.公平性原则3.可及性原则4.分级原则5.公有制主导原则6.中西医并重的原则7.整体效益原则（四）医疗服务管理的方式1.计划方式2.行政方式3.法律方式4.经济方式5.社会监督方式6.宣传教育方式第二节 医疗服务提供准入管理医疗服务提供准入管理（Access administration of medical service supply）主要是围绕医疗机构、从业人员、医疗技术应用、大型医疗设备以及药品等医疗服务要素的准入实施管理，通过建立、完善和实施相应的准入管理制度，切实保障社会公众享有安全、有效、方便、价廉的医疗服务。1.医疗机构的概念及类别医疗机构（medical service organization）是指依据国家相应的法律法规的规定，经过卫生行政主管部门认证，依法取得医疗机构执业许可证书，从事疾病诊断、治疗活动的机构。医疗机构根据其所有制性质、投资主体、隶属关系和经营性质等进行分类。按所有制性质可将医疗机构分为公公立立医医疗机机构构和非非公公立立医医疗机机构构；按经营性质可分为营利利性性医医疗机机构构和非非营利性医利性医疗机构机构。一、医疗机构及其准入管理 知识链接知识链接 医疗机构是指依据医疗机构管理条例及医疗机构管理实施细则的规定，经过登记取得医疗机构执业许可，从事疾病诊断、治疗活动的机构。中国医疗机构分为13个类别：（1）综合医院、中医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；（2）妇幼保健院；（3）社区卫生服务中心、社区卫生服务站；（4）中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院；（5）疗养院；（6）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；（7）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站；（8）村卫生室（所）；（9）急救中心、急救站；（10）临床检验中心；（11）专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站；（12）护理院、护理站；（13）其他诊疗机构：民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站。2.医疗机构的准入管理主要包括医疗机构的设置环节、审批环节、登记制度与分级管理等。(1)医医疗机机构构设置置规划划是以卫生区域内居民实际医疗服务需求为依据，以合理配置利用医疗资源及公平地向全体居民提供高质量的基本医疗服务为目的，根据属地化和全行业管理的原则，将各种所有制、投资主体、隶属关系和经营性质的医疗机构均纳入所在地卫生行政部门的统一规划、设置和布局，实行统一准入、统一监管。公公平平性性原原则、整整体体效效益益原原则、可可及及性性原原则、分分级原原则、公公有制主有制主导原原则、中西医并重原、中西医并重原则设置人提出设置医疗机构申请且符合规定的条件；设置人递交可行性报告、选址报告和资信证明；设置要符合当地医疗机构设置规划，对同意设置的医疗机构，核发设置医疗机构批准书；设置人获得设置医疗机构批准书后，按照设置要求规定的类别、范围和期限筹建相应的医疗机构；筹建医疗机构必须符合医疗机构基本标准，该标准是卫生行政部门核发医疗机构执业许可证的依据。 (2)医疗机构设置审批制度即有审批权的卫生行政部门依据区域卫生规划和医疗机构设置规划审批医疗机构，目的是促进医疗机构合理布局、减少重复投资带来的资源浪费、提高居民医疗服务利用的可及性。审核合格的，发给医疗机构执业许可证。医疗机构按照医疗机构执业许可证上核定的执业地点、执业类别、执业范围执业。在核定的有效期内依法开展执业活动，同时接受卫生行政部门和其他政府主管部门的监督管理。医疗机构执业许可证是医疗机构合法性的唯一标志。卫生行政部门对医疗机构的登记的主要内容有：类别、名称、地址、法定代表人或者主要负责人；经营性质；所有制形式；注册资金（资本）；服务方式；诊疗科目；房屋建筑面积、床位（牙椅）；服务对象；职工人数；执业许可证登记号（医疗机构代码）；省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他登记事项。 （3）医疗机构登记制度是指医疗机构筹建完成后，设置人提出执业登记注册申请，填写医疗机构申请注册登记书，卫生行政部门根据相应的法律法规，如依据医疗机构管理条例进行审核。 知识链接 原卫生部1989年11月29日发布了医院分级管理办法（实行草案），目前中国对包括综合医院、中医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院、妇幼保健院等在内的医院实行分级管理。该办法根据医院功能和任务不同将医院分为一、二、三级，每级经过评审又确定为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，这样共分为三级十等。 一级医院是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。二级医院是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。三级医院是向几个地区提供高水平的专科性医疗卫生服务和执行高等教学和科研任务的区域性以上的医院。 （4）医疗机构分级管理是指根据现代科学管理原理，依据医疗机构的功能、任务、规模、技术、管理、医疗质量和设施条件，将医疗机构分为不同等级和等次的标准化管理和目标管理，以达到提升医疗机构功能，优化医疗服务系统整体功能，更好的为社会公众服务的目的。 20052011年中国医疗机构数机构名称机构名称2005年年2008年年2011年年医院187031971221979按经济类型公立医院154831430913539民营医院322054038440按医院等级三级医院94611921399二级医院515667806468一级医院271449895636未定级医院988767518476基层医疗机构849488858015918003二、医疗机构从业人员及准入管理医疗卫生技术人员是指受过正规化医药卫生教育或培训，掌握医药卫生知识，经过相关资格考试取得相应资质，并经注册后从事医疗、预防、保健、药剂、护理、医技、卫生技术管理等专业的专业技术人员。任何一个国家对每一种卫生技术从业人员都从执业准入角度作了明确规定。1. 医师准入管理医师是指取得执业医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构（包括计划生育技术服务机构）中执业的专业医务人员。取得执业医师资格，且经卫生行政部门许可批准者，方可从事医师执业活动。医师资格准入实行考试制度。医师资格考试是世界各国普遍采用的医师资格认可形式，主要测试和评价从事医师工作的人员是否具备必需的基本知识、基本理论和基本技能的要求，是一个执业资格和行业准入性质的考试，是具有执法性质的考试，是医师执业注册的先决条件之一，也是卫生行政部门依法管理医师行业的重要措施。医师行业准入制度的实施可分为三个环节，即报名资格审核、实践技能考试和综合笔试、执业注册三个环节。前两个环节的目的是获取执业医师资格，而持有执业医师资格证书者，经卫生行政部门注册后，方可在规定的医疗机构、规定的诊疗范围内开展相应的诊疗活动。医师注册管理的主要内容包括：规定医师执业地点、执业类别、执业范围。执业地点是指医师执业的医疗、预防、保健机构及其登记注册的地址。在县级及以上医疗机构，每人只能按照取得的医师资格类别选择一个专业范围注册执业。医师很少是跨类别、跨专业执业，但以下情况不属于超范围执业：对患者实施紧急医疗救助；临床转科；卫生支农、会诊、进修、学术交流、政府交办任务、卫生行政部门批准的义诊。 知识拓展知识拓展美国执业医师资格考试（United States medical License Examination， USmLE）是由美国联邦医学委员会（Federation of State medical Boards of the United States， FSmB）、美国医师考试委员会（National Board of medical Examiners， NBmE） 和 外 国 医 学 院 校 毕 业 生 教 育 委 员 会（Educational Com- mission for Foreign medical Graduates，ECFmG）共同发起的行业自律性考试，也是进入执业医师行列必须参加的考试。USmLE是一个三阶式考试，即Step1，Step2（ Clinical Knowledge & Skill）和Step3。通常美国医学院校的学生在二年级时参加Step1考试，四年级时参加Step2考试，毕业后参加住院医师培训项目，实习1或2年后再参加Step3考试。2护士准入管理护士（Registered Nurse）是指通过相关部门组织的护士资格考试，经执业注册取得护士执业证书，依法从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员。1993年，当时的卫生部颁发了中华人民共和国护士管理办法，1997年颁发了关于加强护士执业管理的通知。2008年，为了维护护士的合法权益，规范护理行为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人体健康，国务院颁布了中华人民共和国护士管理条例，该条例于2008年5月12日起施行。护士管理条例规定，护士应在通过国务院卫生行政主管部门组织的护士执业资格考试并具备相应的基本条件之后，向拟执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门提出申请，经审查合格方能准予注册，并发给护士执业证书允许其执业。护士执业注册有效期为5年。护士执业注册有效期届满需要继续执业的，应当在护士执业注册有效期届满前30日向执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门申请延续注册。护士在其执业注册有效期内变更执业地点的，应当向拟执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门报告。护士跨省、自治区、直辖市变更执业地点的，收到报告的卫生主管部门还应当向其原执业省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门通报。 2005-2011年中国卫生技术人员数与每千人口卫生技术人员数 2005年年2008年年2011年年 ABABAB卫生技术人员54640503.5751744783.9262028584.58城市20964095.8225328766.6831314127.97农村24676412.6926416022.8030614463.18执业（助理）医师20421351.6022019041.6724660941.82城市8876842.4610149932.6811906073.03农村11544511.2611869111.2612754871.32注册护士13495891.0616780911.2722440201.66城市7566592.109648282.5413042023.32农村5929300.657132630.769398180.98注：A：卫生技术人员数绝对数。B：每千人口卫生技术人员数。城市：直辖市和地级市。农村：县及县级市。资料来源于2012年中国卫生统计年鉴三、医疗技术的准入管理医疗技术（medicaltechnology）是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。医疗技术分为三类：第一类第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理能够保证其安全性、有效性的技术。第二类第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类第三类医疗技术是指安全性、有效性尚需进一步验证或者安全性、有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，卫生行政部门应当加以严格控制管理的医疗技术。具体指应用循证医学的原理和方法，对医疗卫生技术的科学性、安全性、有效性、经济性和社会伦理适应性等方面进行系统评估，提出医疗技术应用、推广或淘汰的建议。卫生行政部门根据医疗技术评估结果，对医疗技术作出采用、推广或淘汰的决定。医疗技术准入管理是要对不断涌现的新的医疗技术进行规范化管理，主要内容包括医疗技术分类分级管理、医疗技术临床应用能力审核、医疗技术临床应用监督与管理以及涉及人的生物医学技术的伦理审核等。 医疗技术准入管理制度是指国家为促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，促进人类健康，而制定的有一定强制性、规范性的医疗卫生技术评估、医疗卫生技术准入和医疗卫生技术应用的规章制度。四、大型医疗设备及准入管理大型医疗设备是指在医疗卫生工作中所应用的具有高技术水平、大型、精密、贵重的仪器设备。大型医疗设备集中了高能物理、计算机、精密仪器、微电子等高新科技，大型医用设备的研制、生产能力已成为一个国家综合实力的体现。现代大型医疗设备是开展医疗保健服务的重要手段，作用大，但研制费用大、价格昂贵，技术要求严格，需要合理开发和配置。大型医疗设备准入管理目的:合理配置和有效使用大型医用设备，控制卫生费用过快增长，维护患者权益，促进卫生事业健康发展。配置大型医疗设备必须符合以下原则：1与国情和当地区域卫生规划相适应的原则；2技术满足先进性、适宜性和可及性的原则；3实现区域卫生资源共享，不断提高设备使用率原则。第一步第一步第二步第二步第三步第三步医疗机构按属地化原则向所在地卫生行政部门提出申请，根据大型医用设备的类别，逐级上报，由具有审批权的卫生行政部门审批并发给大型医用设备配置许可证医用设备上岗人员（包括医生、操作人员、工程技术人员等）要接受岗位培训，取得相应的上岗资质；大型医用设备必须达到计（剂）量准确、安全防护、性能指标合格后方可使用设备检查、治疗收费项目，由价格主管部门会同卫生行政部门制定医疗机构申请配置大型医疗设备的一般程序 大型医用设备是指列入国务院卫生行政部门管理品目的医用设备，以及尚未列入管理品目、省级区域内首次配置的整套单价在500万元人民币以上的医用设备。大型医用设备管理品目分为甲乙两类。甲类的配置由医疗机构按属地化原则向所在地卫生行政部门提出申请，逐级上报，经省级卫生行政部门审核后报国务院卫生行政部门审批；乙类的配置，由医疗机构按属地化原则向所在地卫生行政部门提出申请，逐级上报至省级卫生行政部门审批。甲类大型医用设备甲类大型医用设备乙类大型医用设备乙类大型医用设备X线正电子发射型电子计算机断层扫描仪（PET-CT）X线电子计算机断层扫描装置（CT）伽玛射线立体定位治疗系统（刀）医用核磁共振成像设备（mRI）医用电子回旋加速治疗系统（mm50）数字减影血管造影X线机（DSA）质子治疗系统医用电子直线加速器（LA）其它单价在500万元及以上的大型医用设备单光子发射型电子计算机断层扫描装置（SPECT）五、药品及准入管理 药药品品准准入入管管理理是指国家药品监督管理部门为保证药品质量、保障人体用药安全，根据国家的法律、法规和政策，对从事药品的研发、生产、销售、使用和广告宣传等工作的企业、医疗机构等相关部门进行审查，通过颁发许可证等形式，赋予或确认其从事药品相关工作的资格。中国涉及到药品准入控制的主要法律、法规和规章：中华人民共和国药品管理法（2001年）处方药与非处方药分类管理办法（试行）（1999年）为规范药品购销行为，药品虚高定价和行业不正之风，2000年卫生部等部门制定颁发了：医院药品收支两条线管理暂行办法医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定医疗机构从事着药品的销售、使用和制剂配制等工作，也需要严格执行药品准入管理方面的各项法律、法规和规章。六、医疗保障定点医疗机构及准入管理医疗保障制度（medicalsecuritysystem）是社会保障制度的重要组成部分，是指为了保障健康所需要的基金筹集、补偿内容和分担方式的规定，并将医疗保险基金用于基本医疗、预防、保健服务的制度。医疗保障定点医疗机构是指经统筹地区医疗保障行政部门审查核准获得定点医疗机构资格，并经医疗保障经办机构确定且与之签订了有关协议的，为统筹地区参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构，包括公立医疗机构和非公立医疗机构。医疗保障定点医疗机构监督管理部门的主要职责是制定医疗机构准入标准，具体对机构资格进行审查、按照相应申请程序进行审核以及对机构进行管理。1定点医疗机构资格与审查符合医疗机构评审标准遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度严格执行国家或地方物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策严格执行国家医疗保障制度的有关政策规定，建立了与医疗保障管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。符合区域医疗机构设置规划2定点医疗机构申请愿意承担医疗保险定点服务的医疗机构，应向统筹地区医疗保障管理行政部门提出书面申请，并提供以下材料：医疗机构执业许可证副本；大型医疗仪器设备清单；上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量以及可承担医疗保险服务的能力；符合医疗机构评审标准的证明材料；药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；由医疗保障行政部门规定的其他材料。3定点医疗机构的管理医医疗保障行政部保障行政部门及其及其经办机构机构与定点医定点医疗机构机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。定点医定点医疗机构机构应配备专（兼）职管理人管理人员，与医疗保障经办机构共同做好定点医定点医疗服服务管理工作管理工作。对各类医疗保险参保人员的医疗费用要单独建账，并按要求及时、准确地向医疗保障经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。医疗保障经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及账目清单。医疗保障经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。医疗保障行政管理部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，医疗保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。第三节 医疗服务提供管理 医疗服务提供过程是指医疗机构提供医疗服务的全过程。医疗服务质量直接关系到居民的生命和健康，是医疗机构生存和发展的基本点和生命线，是医疗服务管理工作的重中之中。由于医疗服务质量关系到患者的安危，卫生行政部门必须加强对医疗机构医疗服务质量的监管。一、医疗服务质量1.质量和服务质量 质量概念 泰勒（F .W .Taylor）从“工作活动设计”的角度出发设立了工作活动标准，方法以及工作条件，提出了质量源于符合标准。美国质量管理学家菲利普.克罗斯比（Philip CrosbyPhilip Crosby）认为质量是“符合规格”。戴明（William .Edwards. DemingWilliam .Edwards. Deming） 质量存在于生产出产品本身；消费者怎么使用该产品；对使用方法的培训以及售后服务。朱兰（Joseph .H. JuranJoseph .H. Juran）把质量定义为“适用性”，。所谓“适用性“即产品在使用过程中成功的满足使用者的需求”。美国质量管理学家格鲁科克（J .M .Groocock）认为,质量是指产品所有相关的特性和特性符合用户所有方面需求的程度，用户的需求受价格和交货时间（交货方式）的影响。田口玄一认为质量是“产品出厂后给用户与社会带来的损失的大小。GB/6583-1994 ISO8402:1994质量管理和质量保证术语：反映实体明确和隐含需要能力的特性的总和。GB/T19000-2000 ISO 9000:2000质量管理体系基础和术语中对质量的定义作了新的表述。把质量定义为：一组固有特性满足要求的程度。质量定义的类型：1、符合型质量定义 菲利普.克罗斯比（Philip Philip CrosbyCrosby） 2、适用型质量定义 朱兰（Joseph .H. JuranJoseph .H. Juran） 3、满意型质量定义GB/T19000-2000 ISO 9000:2000质量管理体系基础和术语（2000版）4、社会型质量定义 田口玄一小结质量是“满足顾客要求，符合规格要求”。满足顾客要求是产品生产的目的，符合规格则是实现产品生产目的的途径，这两方面有机结合形成顾客满意的质量。 服务质量顾客导向型：服务达到或者超过其期望的程度即感知服务质量和预期服务质量相符合的程度，是顾客的满意程度的反映。提供导向型：组织为使顾客满意而提供的服务水平，也是服务特征对服务生产组织的规定和要求的符合程度，以及组织保持这一水平连贯的程度。 在在现在在这种市种市场条件下，人条件下，人门更更倾向于向于顾客客导向型的服向型的服务质量定量定义 2.医疗服务质量的含义美美国国医医学学研研究究所所认为：医疗服务质量是利用已有的和最新的医学技术和知识，为居民提供医疗服务，并达到理想医疗结果可能性的程度。美美国国医医学学会会对医疗服务质量的表述为：有益于改善或保持患者健康，给予患者及时的医疗服务，患者能够参与与其自身诊断、治疗相关的活动，医院提供的服务应具有人格化且关心病人的心理感受。WHO对医疗服务质量的定义为：医疗服务质量是卫生服务部门及其机构利用一定卫生资源向居民提供医疗卫生服务以满足居民明确和隐含需要的能力的综合。 综上所述，医疗服务质量（Quality of medical Service）是指医疗机构及其医务人员所提供的医疗服务与医疗服务利用者的需要和需求的符合程度。符合程度越高，质量就越好，反之则越差。（二）医疗服务质量的结构医疗服务质量可分为医疗服务基础质量、医疗服务环节质量和医疗服务终末质量。这三级质量结构彼此相互联系、相互制约、相互影响。医疗服务基础质量贯穿于医疗服务质量管理的始末，医疗服务终末质量是医疗服务基础质量和环节质量的综合结果，医疗服务终末质量对医疗服务基础质量和医疗服务环节质量起反馈作用。基础质量基础质量基础质量 人员、技术、物资、规章制度和时间服务环节服务环节服务环节质量质量质量终末质量终末质量终末质量医疗服务终末质量是指医疗服务对服务对象健康状况的改善，如诊断符合率、治愈率、死亡率等。它是衡量医疗服务质量最重要的指标，诊断质量、治疗质量、护理质量、医技科室工作质量、药剂管理质量、后勤保障质量、经济管理（三）医疗服务质量的评价医疗服务质量评价5效益型6舒适性2有效性1安全性7忠诚性3价廉性4便捷性 衡量医疗服务质量可以通过以上七个方面进行评价。所有的医疗服务都应当达到前四项的要求，这是一般的质量要求。如果某项医疗服务不仅达到了前四项要求，还达到了后三项要求，那么该医疗服务的质量可判定为优质。 知识链接WHO质量工作小组认为卫生服务质量至少包括四个方面：（1）服务过程的有效与舒适性（技术质量）；（2）资源的利用效率（经济效益）；（3）危险管理（发现和避免与卫生服务相关的损害、伤害和疾病）；（4）病人的满意程度。二、医疗服务质量监管（一）卫生行政部门质量监管（二）医疗机构内部质量监管（三）社会公众医疗服务质量监管医疗服务质量监管（quality supervision and management of medical service）工作不仅包括医疗服务的准入管理，还包括对医疗服务提供过程的监管，涉及卫生行政部门和医疗机构等不同组织，必须明确界定监管职责，明确哪些事情由谁来管，赋予什么职能，承担什么职责。顾客顾客卫生服务卫生服务 质量质量结构结构质量质量过程过程质量质量结果结果质量质量管管理理者者服务者服务者技术质量技术质量功能质量功能质量卫生服卫生服务质量务质量卫生服务质量评价框架图卫生服务质量评价框架图三、医疗服务质量控制医疗服务质量控制（quality control of medical service）分为基础质量的前馈控制、环节质量的实时控制和终末质量的反馈控制。基础质量的前馈控制是以人为单元，以素质教育、管理制度、岗位职责的落实为重点；环节质量的实时控制是以病例为单元，以诊疗规范、技术常规的执行为重点；终末质量的反馈控制是以病种或科室为单元，以质量控制指标的统计分析及质量缺陷整改为重点。医疗服务质量控制落实质网控制社会公示行政处罚行政督察质量考评单病种质量控制质量评价临床路径临床路径（clinical pathway）是指针对某一疾病或手术建立的一套标准化治疗模式与治疗程序，它是美国卫生界人士在20世纪80年代提出来的，以循证医学证据为指导来促进治疗组织和疾病管理的一种方法。 临床路径采用最恰当的临床诊疗方案，起到规范医疗行为、控制医疗服务差异、降低成本和保障质量的作用，从而使病人获得最佳的医疗服务质量。 临床路径的确立，促使医疗机构和医务人员在诊疗服务行为中采取适宜技术和使用基本药物，一方面规范了医疗机构和医务人员诊疗行为，避免不合理治疗，控制医疗费用；另一方面为推进基本医疗保障制度建设、建立国家基本药物制度等改革奠定了基础。为了指导医疗机构开展临床诊疗路径的管理工作，中国卫生部组织制订了临床路径管理指导原则（试行），规范了临床路径的组织管理、开发与制订、实施、评价与改进等内容。质量控制之临床路径第四节 医疗服务安全管理一、医疗安全（一）医疗安全的含义医疗安全（medicalsafety）是指医疗机构在向患者提供医疗服务的过程中，不发生允许范围以外的心理、机体结构或组织器官功能障碍、缺陷或死亡。（二）医疗安全的影响因素影响医疗安全的因素多种多样，根据其性质，可以将这些因素归纳为有医源性因素和非医源性因素两类。 1. 医源性因素 是影响医疗安全的主要因素，最常见的医源性因素是医疗缺陷，即医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生法律、法规和诊疗护理技术规范、常规，或存在技术过失、医疗设备问题以及医院管理不善等，给患者造成病情、身体、心理的不利影响或损害。 2. 非医源性因素 主要包括药源性不安全因素和医院环境不安全因素。对于药物的毒副作用众所周知，因此临床用药就成为一个重要的不安全因素，特别是用药或药物配伍不当都可能给患者带来危害。医院是一个特殊环境，是一个病人集中的场所，患者通常都带有不同的致病菌或病毒，如果医院消毒措施不当，极易在医院造成交叉感染，影响医疗安全。二、医疗安全管理医疗安全管理（management of medical safety）是指围绕医务人员在实施诊疗行为，患者接受医疗服务过程中不受任何意外伤害所进行的全部管理活动。 医疗安全管理意义在于：医疗安全是实现优质医疗服务的基础；医疗安全是保障患者权利得以实现的重要条件；医疗安全是患者选择医院的重要指标，直接关系医院的信誉和健康发展。 医疗安全管理的主要内容包括临床医疗安全管理、护理安全管理、医院感染控制管理、药品安全管理、医技安全管理、仪器设备安全管理、临床用血安全管理、后勤安全管理等。（一）临床医疗安全管理临床医疗安全管理指由临床科室为保障患者在接受临床诊疗服务工作中不受任何意外伤害所进行的全部管理活动。（二）护理安全管理护理安全管理是指为保障患者在接受护理服务工作中不受任何意外伤害所进行的全部管理活动。（三）医院感染控制管理医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染（hospital acquired infection）是影响患者安全、影响医疗质量和增加医疗费用的重要原因，是医疗机构管理的难点问题之一。医院感染管理（hospital acquired infection administration）是指各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。预防与控制医院感染发生率，保证医疗质量，保障患者和医务人员安全，是医院感染管理的最终目的。医院感染控制管理可分为行政管理控制（宏观控制）和医疗机构管理控制（微观控制），在此着重介绍微观控制：医院建筑布局合理，各项设施有利于消毒隔离建立健全各项制度并组织落实医院感染微观控制合理使用抗生素人员控制积极开展健康教育建立三级监控体系（四）药品安全管理国家药品监督管理部门根据国家的法律、法规、政策，对药品的研发、生产、销售、使用、价格、广告等各个环节的全过程的监督管理。对于医疗机构而言，药品安全管理主要是指从药品采购、贮存到使用的全过程实施监督管理以保证临床用药安全有效。其主要内容包括：建立与完善医院药事管理组织，相关药事管理机构及人员配备符合国家相关法律、法规及制度要求。（五）医技安全管理医技安全管理也是医疗质量安全管理的重要内容之一。主要包括：医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，医院提供的医疗技术服务，应与医院的功能和任务相适应，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。重点是建立健全医技科室质量管理组织结构，落实各项规章制度，优化工作流程。（六）仪器设备安全管理仪器设备安全管理的具体内容包括：设立医疗设备管理部门，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核与评估。有保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立应急调配机制。（七）临床用血安全管理血液是一种特殊的生命物质，是一种宝贵的资源。输血是抢救和治疗病人的有效手段之一，在临床上被广泛使用。血液虽能治病救人，但临床使用也能引起如溶血反应等免疫和非免疫反应。另外，血液还可作为传染性疾病的载体，传播肝炎、梅毒、艾滋病等。加强血液管理，提高输血的安全性，是医疗服务管理中不可或缺的重要内容之一。血液管理是各级卫生行政部门的一项重要职能。其主要任务是通过制定政策和立法，提供和有效配置采供血资源，建立和完善采供血服务体系，依法监督管理采供血和临床用血，保护献血者和受血者健康，并为临床提供足够、安全的血液。血液管理主要内容依法采集和供应血液采供血机构准入管理临床用血监督和管理依法推动无偿献血（八）后勤安全管理医院后勤保障是医院的中心任务医疗工作，得以顺利完成的可靠保障，工作内容主要包括医院物资供应、生活服务、后勤设备、环境与卫生以及行政安全等，是医院运行与发展不可缺少的支持保障系统，关系到医疗安全与否。后勤安全管理应坚持以患者为中心，为医院职工服务的理念，保障水、电、气、物资供应等满足医院运行需要。有健全的医疗废物管理制度，重点环境、重点部位安装视频监控设施，医疗消防系统管理符合国家相关标准，有定期演联练；灭火器材、电梯等按期年检。第五节 医患关系管理著名医史学家西格里斯曾经说过：“每一个医学行动始终涉及两类当事人：医生和病人，或者更广泛地说，医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系。”这段话精辟地阐明了整个医学最本质的东西是医生和病人的关系。病人一进入医院，就要接触诸如负责咨询、预检、挂号、诊治、检验、药剂收费、放射、护理、功能检查等各种专业人员，在接触中就结成了一定的关系。良好的医患关系是医疗成功的保证，也是提高医疗质量和防范医疗纠纷的关键。一、医患关系的定义、模式与特征医患关系（doctor - patient relationship）是指医务人员和医疗组织与患者及有关人群为维护和促进健康，在医疗活动中结成的一种人际关系。“医”和“患”分别指什么？“医”包括医务人员（医生、护士、医技科室人员、行政管理人员、后勤人员）和医疗组织；“患”包括病人及其家属或监护人、照顾人等。医患关系的三种基本模式美国学者T.S.萨斯和M.H.荷伦德根据医患双方在临床活动中所处的地位和主动程度的不同，提出了医患关系的三种基本模式，即主动-被动型、指导-合作型、共同参与型，统称为萨斯-荷伦德模式。 1. 主动-被动型 又被称为医师权威式。在这种模式中，医生是主动的，医生在医疗过程中作出权威性的决定；病人是被动的，病人完全听从医生的安排，在互动中起的作用很小或几乎不起作用。随着近年来人们对权利意识的增强，认为这种模式下的医患关系破坏了对患者自主权的尊重和价值观的考虑，可能会影响医疗质量的提高，也可能使许多可以避免的差错得不到避免，成为引起医患矛盾、发生医疗纠纷的原因之一。2. 指导-合作型 在这种模式中，医生和病人都具有主动性。病人求医心切，愿意主动与医务人员交往，提供病情，主动接受和配合医生诊治，听从医生的指导，医生在这种关系中虽不再是支配者、命令者，但还是起决定作用的。这种模式的医患关系，有利于提高治疗效果，避免医疗中的某些差错与事故的发生，建立良好的医患关系。就其实质来说，这种模式与主动-被动型没有根本区别。3. 共同参与型 在这种模式的医患关系中，医生和病人都具有大体同等的主动性和权利，相互依存，共同参与医疗的决定与实施。它适用于慢性病管理以及反复住院的病人和有一定文化水平并对医学知识较熟悉的病人。这种模式下的医患关系可以调动医患双方的主动性和积极性，医患关系比较融洽、友好，对提高诊断的准确性和治疗效果，建立良好的医患心理、精神状态，减少医患双方的某些矛盾是非常是有利的，是一种理想的医患关系模式。良好医患关系的特点医患关系的稳定性医患关系的直接性医患关系的主动性医患关系的平等性医患关系的双向性二、医患关系管理医 患 关 系 管 理 （ doctor-patient relationship management）是指为建立和谐的医患关系，运用沟通、协调等管理手段，对医患双方关系实施优化管理的过程。目的是促进医患双方的共同努力，在相互尊重、相互配合的基础上，构建和谐的医患关系。医疗机构应加强医患关系管理，重点加强以下方面1.成立医患关系管理相关组织机构2.传播医患关系的相关知识3.明确医患双方的权利和义务4.传播改善医患关系的方法和技巧5.提高医德修养，改善服务态度，提供优质服务