临床抗生素的合理选择临床抗生素的合理选择 1临床抗菌药物的合理应用G+G+菌菌G-G-菌菌毒力毒力抑制和消灭细菌抑制和消灭细菌抑制和消灭细菌抑制和消灭细菌耐药耐药耐药耐药医治感染性疾病一定不可忽视医治感染性疾病一定不可忽视 病人的病情病人的病情 微生物状况微生物状况 医师的作用医师的作用 抗生素抗生素 抗菌药抗菌药抗菌药抗菌药评估病原微生物选择抗菌药物评价疗效好坏是否为耐药菌株进一步作出处理2临床抗菌药物的合理应用选择是人类的基本活动选择是人类的基本活动著名的管理学家彼得. .德鲁克曾说过：“如果未来的历史学家回顾今天，他们会记得今天最大的改革并不是技术或网络的革新，而是人类将拥有选择” 医药学知识，是合理选择药物的基础；认真的思考、知识的厚积，可以帮你作出选择，信息+ +思考选择就是一种智慧选择，一是为自己选择，一是为他人选择，如果为他人选择如同为自己选择一样，那就是智慧与道德的完美结合3临床抗菌药物的合理应用 医师一生为病人选择，选择是医生智慧的结晶。今天要交流的信息是，如何为病人选好抗生素，为患者解除痛苦、缩短病程、治愈病人 为病人做选择要有“三戒”“”“两防”“”“一积累” 一、力戒对药物“不解”, ,应做到对药无所不知 二、力戒对病情“盲目”, ,应做到对病了如指掌 三、力戒人为的“诱惑”, ,应做到对钱不为所动 一、防药物治疗“无效”, ,应做到用药方法正确 二、防药物诱导“耐药”, ,应做到掌握耐药规律 一、积累，在治疗中经常“反躬自省”，总结经验吸取教训 4临床抗菌药物的合理应用用药依据用药依据以卫生部抗菌药物临床应用指导原则为指南。结合目前抗生素应用的现状。参考医院病原菌药敏试验结果。推荐适合自己所在医院临床的抗生素预防和治疗。5临床抗菌药物的合理应用抗生素临床应用的方法抗生素临床应用的方法降阶梯治疗即经验性治疗向靶向治疗转换。其必要条件是获得可靠的病原学诊断6临床抗菌药物的合理应用经验治疗用药前留取培养标本完善基础疾病的详细描述，掌握慢性心肺肝肾疾病情况，收集3月内抗生素应用史，关注病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）情况。使用针对性最强的药物，争取经验治疗最接近目标使用策略主张降阶梯疗法：先强后弱，先广谱后窄谱，做到起始正确7临床抗菌药物的合理应用经验性治疗经验性治疗B-内酰胺类和阿奇霉素联用作为重症、难治或考虑为混合感染的经验性治疗是合理、有效和安全的。8临床抗菌药物的合理应用把握时机，整体观念把握时机，整体观念用药起始正确提前进入治疗点，把握控制感染的黄金时段全面、系统、动态地看待每一个感染病人，时刻注意保护其重要脏器的功能抗生素是治疗选择之一，不是全部，支持治疗和精心护理同样重要一定要熟知药物的药动和药效学特点，了解药物的常见不良反应。成功的目标是患者的痊愈。9临床抗菌药物的合理应用起始治疗的观察接受了起始正确抗生素治疗的患者，临床参数的改善在第一周最为明显超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、氧合等方面极少有进一步的改善前3天感染中毒症的改善与住院生存率相关缺乏感染中毒症的临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡率的增加10临床抗菌药物的合理应用感染中毒症伴有感染中毒症伴有器官功能不良、或（和）低灌注、或（和）低血压的征象代谢性酸中毒、急性精神状态改变、少尿或者急性呼吸窘迫综合症11临床抗菌药物的合理应用靶向治疗靶向治疗细菌培养和药敏实验是合理选择抗生素的根本依据。根据病原菌的药敏结果目标性的应用抗生素。12临床抗菌药物的合理应用临床与病原体和药敏结果采纳临床与病原体和药敏结果采纳问题问题培养出的细菌是否致病菌，能排除它不是定植菌或污染菌吗？报告耐药，临床是否耐药？临床事实最重要！药物的更换与否取决于临床治疗事实。13临床抗菌药物的合理应用抗菌药物的处方艺术抗菌药物的处方艺术个例：临床疗效好，病原菌清除群体：减缓耐药，延长药物寿命用药高人：分层（次）使用针对性最强的药物，经验治疗最接近目标至高境界：人文关怀和处方艺术的有机结合14临床抗菌药物的合理应用目前抗生素应用的现状目前抗生素应用的现状药物的档次以药物对病原菌的敏感性为标准：上呼吸系统感染抗生素使用起点偏高。重症感染选用抗生素起点偏低。外科预防用药档次偏高。15临床抗菌药物的合理应用抗生素的用药剂量需明确抗生素的用药剂量需明确目前多数采用静脉给药的抗生素误将日剂量当作一次使用量。抗生素日应用量超过药物说明书常规剂量1.5倍时为超量使用。超量使用与抗生素相关性肠炎的发生密切相关。16临床抗菌药物的合理应用用药方法需规范用药方法需规范B-内酰胺类抗生素为时间依赖性抗生素。常用的B-内酰胺类抗生素除头孢曲松外，其他药物半衰期不足2小时，要求每天静脉给药2-3次，以保持血药浓度在最低抑菌浓度之上。17临床抗菌药物的合理应用用药疗程用药疗程临床治疗要求：抗生素（不包括B-内酰胺类抗生素）合理应用的疗程是3-10天。B-内酰胺类抗生素应用疗程一般为710天。内科系统可用至14天。18临床抗菌药物的合理应用抗生素用药存在问题抗生素用药存在问题B-内酰胺类抗生素：单次给药剂量大。用药频次不足。用药时间过长。19临床抗菌药物的合理应用社区社区G G菌、菌、G G菌感染的不同情况菌感染的不同情况 社区感染中G G菌多见于： 年长儿、营养好、急性、呼吸道、轻、中症感染 社区感染中G G菌多见于： 新生儿、营养不良、慢性、泌尿系统感染、久治不愈的重症感染20临床抗菌药物的合理应用对门诊病人首先要假定它们是敏感菌对门诊病人首先要假定它们是敏感菌1、考虑：肺炎链球菌，用头孢氨苄或头孢克罗2、考虑：嗜血流感杆菌，用希舒美3、考虑：上述二者，用头孢氨苄希舒美4 4、考虑：上述治疗无效，可能为G G菌，可用头孢克肟或头孢他美酯5 5、支、衣原体IgMIgM阳性，先后用红霉素、克拉霉素、 罗红霉素之一种，再用希舒美，不可同时使用21临床抗菌药物的合理应用四、住院病人抗生素的选择四、住院病人抗生素的选择全面采集病史要围绕“臆断”进行实验室检查影像学检查不可或缺多方位寻找切入点，进行综合分析成大事者，善抓机遇。防止多米诺现象。22临床抗菌药物的合理应用尽一切可能作病原学检查注意感染的多米诺骨牌现象避免院内感染（再感染）警惕新细菌造成的感染倍加注意细菌的耐药问题23临床抗菌药物的合理应用外科系统抗生素的使用外科系统抗生素的使用预防应用：抗生素在外科领域的预防性应用非常重要-如果发生手术部位的感染，其结果是住院时间延长，再次住院的可能性增加，死亡的危险性增加。24临床抗菌药物的合理应用预防用药需杀灭的细菌预防用药需杀灭的细菌从细菌学角度看，导致无菌手术感染的主要原因是外界细菌的污染引起，病原菌主要是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。25临床抗菌药物的合理应用具体临床实践中的用药原则1.选用敏感抗生素抗感染2.实施合理的药物配伍3.防范院内存在的感染26临床抗菌药物的合理应用骨科手术预防应用骨科手术预防应用除采用一代头孢防范切口部位金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染外。氟喹诺酮类药物在骨关节部位分布浓度高，也可选用。27临床抗菌药物的合理应用颅脑手术预防用药颅脑手术预防用药除采用一代头孢防范切口部位金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染外，还必须考虑可能导致颅内感染的革兰阴性杆菌的感染，三代头孢类药物中的头孢曲松可做预防应用。28临床抗菌药物的合理应用腹腔手术预防应用腹腔手术预防应用其致病菌多为大肠埃希菌和脆弱拟杆菌为主的混合性感染-左氧氟沙星具有良好的组织渗透性和分布性，血浆半衰期6-7小时。后效应2-6小时。其预防和治疗疗效优于常规药物三代头孢。29临床抗菌药物的合理应用预防性使用抗生素的用药时机预防性使用抗生素的用药时机合理预防性使用抗菌药物的最佳时间选择应在术前1小时或麻醉开始时，预防性使用抗菌药物指在感染尚未发生之前即开始应用，因为患者将要经历感染高危因素的侵袭，必须有明确的时间性和目标性。30临床抗菌药物的合理应用预防手术所致的感染用药时机预防手术所致的感染用药时机是关键是关键1.手术前1小时或麻醉开始时给药1次（通常在麻醉诱导期），静脉推注或在20-30分钟内快速滴完。可使有效浓度分布致手术区，有效地降低术后切口感染风险。2.如手术时间大于3小时或失血量大于1500毫升，应于手术中给予第2剂，总的预防用药时间至术后24小时。个别情况可延长至48小时。3.手术后回病房再开始预防用药时机不恰当。31临床抗菌药物的合理应用手术预防用药手术预防用药赶在污染发生之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢在手术室给药而不是在病房给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给药，不宜连用3天32临床抗菌药物的合理应用回顾外科系统抗生素的用药现回顾外科系统抗生素的用药现状状部分病人存在从手术前2-3天开始使用直到手术后拆线，甚至出院时才停用，也有带药出院后继续用。部分临床医生认为：抗生素用的早、疗程长才能更好地预防术后感染的发生。其实这是用抗生素认识上的误区。33临床抗菌药物的合理应用上呼吸道感染的用药上呼吸道感染的用药依据抗菌药物临床应用指导原则，口服二代、三代头孢菌素不作为一般上呼吸道感染的一线用药。34临床抗菌药物的合理应用临床常见致病菌感染的用药临床常见的致病菌金黄色葡萄临床常见的致病菌金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌常引起败血症、球菌和表皮葡萄球菌常引起败血症、肺炎、全身性感染、心内膜炎、胃肺炎、全身性感染、心内膜炎、胃肠炎等。临床治疗时应适时提高药肠炎等。临床治疗时应适时提高药物的档次。目前对该菌敏感的抗生物的档次。目前对该菌敏感的抗生素为一、二代头孢和碳青霉烯类的素为一、二代头孢和碳青霉烯类的泰能及阿奇霉素。泰能及阿奇霉素。35临床抗菌药物的合理应用五、五、ICUICU抗生素的选择抗生素的选择应该多次做培养以明确细菌ICUICU多见的细菌是（ ICU ICU是细菌耐药的温床）耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林肺炎链球菌肺炎克雷伯杆菌耐药株铜绿假单胞菌耐药株鲍氏不动杆菌耐药株嗜麦芽假单胞菌全面耐药株白念珠菌36临床抗菌药物的合理应用抗生素要广覆盖，降阶梯加综合治疗抗生素要广覆盖，降阶梯加综合治疗 联合万古霉素美平或其他，视培养结果和疗效渐减耐药肺炎克或其他G-G-菌美平、四代头孢耐甲氧肺链或金葡万古、替可拉宁、利福霉素多重耐药菌铜绿假单胞菌美平、四代头孢、大环鲍氏不动杆菌耐药株丁氨卡那，氨曲南阴沟肠杆菌四代头孢菌素、碳青霉烯类嗜麦芽窄食单胞菌天然和获得性耐药菌，首选复方新诺明，早期、足量用药忽忘支持治疗和免疫治疗37临床抗菌药物的合理应用必要时也可采用“大万能”方案亚胺培南+万古霉素+大扶康38临床抗菌药物的合理应用ICUICU呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎由于鼻腔过滤湿润系统和气管的黏液纤毛传递系统所构成的防御屏障遭到破坏，使细菌更易入侵机体并发肺炎。常见致病菌为肺炎克雷伯菌、鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌等。泰能、氨曲南、左氧氟沙星疗效好。细菌对头孢类药物往往呈现多重耐药的特点，临床不选用。经验用药时避免低疗效药物。39临床抗菌药物的合理应用关于泰能关于泰能为目前抗生素中的高端药物。对革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌中的脆弱拟杆菌有良效。40临床抗菌药物的合理应用关于氨曲南关于氨曲南氨曲南主要用于敏感的革兰阴性菌所致感染，由于有较好的耐酶性能，因此，当病原菌对青霉素类、头孢类和氨基甙类药物不敏感时，应用该药物常可有效。41临床抗菌药物的合理应用特别提醒特别提醒 氨曲南对G G菌无抗菌活性，对病原菌未明的 严重感染，必须与抗G G菌药联合应用42临床抗菌药物的合理应用关于左氧氟沙星关于左氧氟沙星左氧氟沙星具有显著的肺组织分布性，在肺上皮衬液中浓度高。在气道和肺泡内的浓度高于血清浓度，血浆半衰期6-7小时。43临床抗菌药物的合理应用老年住院患者尿路感染的选药老年住院患者尿路感染的选药主要病原菌是属革兰阴性杆菌的大肠埃希菌，该菌目前对二、三代头孢菌素比较敏感，泰能最敏感。44临床抗菌药物的合理应用老年患者使用抗生素注意问题老年患者使用抗生素注意问题剂量为正常治疗量的2/3或1/2。选择低毒性并具杀菌作用的抗生素，通常是头孢类。耳肾毒性大的氨基甙类在严密观察下慎用。45临床抗菌药物的合理应用抗生素相关性肠炎抗生素相关性肠炎抗生素抑制肠道内对其敏感的微生物，改变菌群的组成，使机会致病菌增生，例如难辩梭状芽胞杆菌的增生。患者在严重感染状况下，肠道蠕动减慢，消化液分泌减少，肠黏膜屏障受损，在应用抗生素的条件下又引起条件致病菌的大量繁殖、释放内毒素，发生菌群移位，形成内源性感染。引起患者脱水、休克、脓毒症等。46临床抗菌药物的合理应用诱发抗生素相关性肠炎诱发抗生素相关性肠炎的药物除万古霉素外，抗生素均可诱发抗生素相关性肠炎，其中以头孢类药物最常见。甲硝唑或替硝唑适时治疗可对抗抗生素相关性肠炎。47临床抗菌药物的合理应用保护肠道微生态平衡的方法保护肠道微生态平衡的方法对危重患者尽量给予肠营养和进食，促进肠功能恢复。肠营养制剂要含可溶性纤维，易于吸收和肠功能恢复。48临床抗菌药物的合理应用 关于酶抑制剂关于酶抑制剂 酶抑制剂不具有抗菌活性酶抑制剂不具有抗菌活性l酶抑制剂复方抗生素不要用于用于中枢神经系统感染酶抑制剂复方抗生素不要用于用于中枢神经系统感染49临床抗菌药物的合理应用头孢曲松钠头孢曲松钠的配伍的配伍在生理盐水和含糖输液中稳定。加入林格氏液中发生沉淀，属配伍禁忌。禁止和钙制剂配伍。50临床抗菌药物的合理应用头孢哌酮舒巴坦的配伍头孢哌酮舒巴坦的配伍在生理盐水和含糖输液中稳定。和甲硝唑输液（含糖或含盐者）配伍后有浑浊和沉淀产生，加入林格氏液中也发生沉淀，属配伍禁忌。51临床抗菌药物的合理应用阿奇霉素针阿奇霉素针的配伍的配伍在生理盐水和含糖输液中稳定。在输液中可以和病毒唑配伍，和维生素C不能配伍。52临床抗菌药物的合理应用洁霉素用药时间问题洁霉素用药时间问题洁霉素1.8+500ml液体静滴时间不应少于3小时，否则易致心脏骤停。53临床抗菌药物的合理应用氨曲南的配伍氨曲南的配伍在生理盐水和含糖输液中稳定。和甲硝唑输液（含糖或含盐者）有配伍禁忌。54临床抗菌药物的合理应用总结：合理应用抗生素的方法总结：合理应用抗生素的方法实施临床经验用药与药敏试验的有机结合，规范使用抗菌药物。不盲目预防用药。不追求高新药物的应用。55临床抗菌药物的合理应用