抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用药学部药学部朱孝芹朱孝芹2008-10抗菌药物合理应用的重要性抗菌药物合理应用的重要性n抗菌药物使用时间短（心脏病、糖尿病常抗菌药物使用时间短（心脏病、糖尿病常年用药）。年用药）。n耐药发展快，寿命短。耐药发展快，寿命短。n抗菌药主要来源于细菌代谢产物，能产生抗菌药主要来源于细菌代谢产物，能产生代谢产物的抗生素是有限的。代谢产物的抗生素是有限的。n杀灭细菌要找到靶位，靶位已被占得差不杀灭细菌要找到靶位，靶位已被占得差不多。多。2抗菌药物合理应用的重要性抗菌药物合理应用的重要性 基于以上原因，国际上新抗生素开发基于以上原因，国际上新抗生素开发的步伐明显放慢；另一方面，感染性疾病仍的步伐明显放慢；另一方面，感染性疾病仍然是重要的健康威胁，新出现的感染包括耐然是重要的健康威胁，新出现的感染包括耐药菌株的感染正成为人们面临的新挑战。药菌株的感染正成为人们面临的新挑战。3抗菌药物合理应用的重要性抗菌药物合理应用的重要性 过度使用，会增加耐药性和不良反应的过度使用，会增加耐药性和不良反应的发生，其危害是损害全社会的利益（环境污发生，其危害是损害全社会的利益（环境污染）。重视合理用药定会使临床医师在面临感染）。重视合理用药定会使临床医师在面临感染时有更多的选择。让我们从我做起，关注合染时有更多的选择。让我们从我做起，关注合理用药。理用药。4主要内容主要内容 n抗菌药物分类及作用机制抗菌药物分类及作用机制n各论（抗菌药物作用特点、注意事项及不良反应）各论（抗菌药物作用特点、注意事项及不良反应）n抗菌药物耐药机制抗菌药物耐药机制n抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用5相互关系6如何合理选择和使用抗菌药物如何合理选择和使用抗菌药物考虑考虑3 3个因素：个因素：1.1.抗菌药物：抗菌谱、作用机制、组织浓度、不良抗菌药物：抗菌谱、作用机制、组织浓度、不良反应、价格反应、价格2.2.菌种：细菌、菌种：细菌、非典型病原菌、非典型病原菌、真菌、病毒真菌、病毒 敏感性、耐药性敏感性、耐药性3.3.患者：病生理状态（孕妇、老人、儿童）？患者：病生理状态（孕妇、老人、儿童）？ 身体哪一个部位感染？身体哪一个部位感染？7一、抗菌药物分类一、抗菌药物分类8按化学结构分类按化学结构分类（）抗生素）抗生素（）化学合成抗菌药化学合成抗菌药一、一、-内内酰酰胺胺类类抗生素抗生素一、喹诺酮类一、喹诺酮类二、氨基糖苷二、氨基糖苷类二、磺胺类二、磺胺类三、大三、大环内内酯类三、硝基咪唑类三、硝基咪唑类四、林可霉素四、林可霉素类四、抗结核类四、抗结核类五、四五、四环素素类五、其他抗菌类五、其他抗菌类（抗感染植物（抗感染植物药）药）六六、氯霉素霉素类七、多七、多肽类八、其他抗生素八、其他抗生素9按对细菌的作用方式分类按对细菌的作用方式分类杀菌剂：杀菌剂：繁殖期繁殖期杀菌菌剂：-内内酰酰胺胺类类静止期静止期杀杀菌菌剂剂：氨基糖苷：氨基糖苷类类速效速效杀杀菌菌剂剂：糖：糖肽类肽类、磷霉素、磷霉素、喹诺酮类喹诺酮类、利福霉素、利福霉素类类抑菌抑菌剂：速效抑菌速效抑菌剂：大：大环内内酯类、四、四环素、素、氯霉素、林可霉素霉素、林可霉素类慢效抑菌慢效抑菌剂：磺胺：磺胺类1011二、抗菌药物各论二、抗菌药物各论12-内内酰酰胺胺类类抗生素抗生素一、青霉素类一、青霉素类二、头孢菌素类二、头孢菌素类三、其它三、其它-内内酰酰胺胺类类13青霉素分类和代表药物青霉素分类和代表药物类别类别药品名称药品名称1.1.窄谱青霉素窄谱青霉素青霉素青霉素G G钾（钠）盐、普鲁卡因青霉素、钾（钠）盐、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素苄星青霉素、青霉素、2.2.耐酶青霉素耐酶青霉素苯唑西林、甲氧西林、氯唑西林、氟氯西林苯唑西林、甲氧西林、氯唑西林、氟氯西林3.3.广谱青霉素广谱青霉素氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林4.4.抗假单孢菌青霉素抗假单孢菌青霉素哌拉西林、替卡西林哌拉西林、替卡西林5.5.广谱青霉素类抗生素广谱青霉素类抗生素氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦、阿莫西林舒巴坦、阿莫西林/ /克拉维酸、克拉维酸、 + +酶抑制剂酶抑制剂替卡西林替卡西林/ /克拉维酸、哌拉西林克拉维酸、哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦6 6、广谱青霉素、广谱青霉素阿莫西林阿莫西林/ /氟氯西林、氟氯西林、 + +耐酶青霉素耐酶青霉素阿莫西林阿莫西林/ /双氯西林双氯西林14青霉素类药物性质比较青霉素类药物性质比较特特 性性青霉素类药物青霉素类药物窄谱青霉素窄谱青霉素耐酶青霉素耐酶青霉素广谱青霉素广谱青霉素抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素代表药物代表药物青霉素青霉素G G苯唑西林苯唑西林阿莫西林阿莫西林哌拉西林哌拉西林抗菌谱抗菌谱 球菌球菌 + + + + G G- -杆菌杆菌 + + + + 假单孢菌假单孢菌 +耐酶耐酶 + 耐酸耐酸 + 给药途径给药途径ivivivivpopo/iv/ivivivt t1/21/2(h)(h)0.5-0.70.5-0.70.50.51 10.60.6血脑屏障（炎）血脑屏障（炎）可选可选不可不可可选可选可选可选肝肾毒性肝肾毒性 + + + + + + + +15-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂1.-内内酰酰胺胺类类抗生素能被抗生素能被细细菌菌产产生的生的-内内酰酰胺胺酶酶降解。降解。2.-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂优剂优先与先与-内内酰酰胺胺酶酶结结合，合，灭灭活活-内内酰酰胺胺酶酶，使，使-内内酰酰胺胺类类抗生素能到达抗生素能到达青霉素青霉素结结合蛋白，抑制合蛋白，抑制转肽转肽酶酶和内和内肽肽酶酶，使，使细细胞壁合成受阻，造成胞壁合成受阻，造成细细菌菌细细胞壁溶解，胞壁溶解，细细菌死菌死亡。亡。16-内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂比比较较酶抑制剂抑酶谱抑酶强度入CSF稳定性诱导酶的产生他唑巴坦 + + + +克拉维酸 + + + +舒巴坦 + + + +17R1:注射用药改造为口服用药，头孢呋辛注射用药改造为口服用药，头孢呋辛头孢呋辛酯头孢呋辛酯R2：增强抗菌活性，改变药物通透性，影响药动学性质：增强抗菌活性，改变药物通透性，影响药动学性质.R3：扩大抗菌谱，：扩大抗菌谱，R3侧链是交叉过敏的结构基础，侧链结构越相似，侧链是交叉过敏的结构基础，侧链结构越相似，交叉过敏反应越强。交叉过敏反应越强。R4：增强对酶的稳定性：增强对酶的稳定性18头孢菌素的结构改造头孢菌素的结构改造头孢菌素由青霉素扩环得到，分子结构中头孢菌素由青霉素扩环得到，分子结构中C2位双键位双键与氮原子的未用电子对共轭，环张力小，较青霉素稳定。与氮原子的未用电子对共轭，环张力小，较青霉素稳定。1.第一代第一代C3和和C7位有少许改造，具备中谱的氨苄青霉素位有少许改造，具备中谱的氨苄青霉素和耐酶的异恶唑青霉素的双重特性，但未形成系统的改和耐酶的异恶唑青霉素的双重特性，但未形成系统的改造思路。造思路。2.第二代第二代C7位伯胺改造外，还引入甲氧基，使抗菌谱增位伯胺改造外，还引入甲氧基，使抗菌谱增宽，空间位阻加大，宽，空间位阻加大，-内内酰酰胺胺酶酶不易靠近，耐不易靠近，耐酶酶性有所性有所提高，提高，头孢呋头孢呋辛的辛的肟肟基提高了基提高了酶酶稳稳定性，定性，头孢头孢替安的氨替安的氨基基噻唑噻唑基提高了抗基提高了抗G-菌活性，菌活性，给三代氨三代氨噻肟头孢菌素奠菌素奠定了广定了广谱耐耐酶的基的基础。19头孢菌素的结构改造头孢菌素的结构改造第三代头孢菌素第三代头孢菌素C7位改造获得巨大成功，位改造获得巨大成功，在在C7位引入氨噻肟基团，使品种发展到广谱高位引入氨噻肟基团，使品种发展到广谱高效耐酶的水平。效耐酶的水平。第四代头孢菌素在第四代头孢菌素在C7位引入氨噻肟基团，位引入氨噻肟基团，C3位采取头孢他定的翁基进行最佳组合，从而位采取头孢他定的翁基进行最佳组合，从而得到抗得到抗G+菌和抗菌和抗G-菌菌较为平衡的四代，平衡的四代，对金金葡菌和葡菌和铜绿假假单孢菌都有很好的抗菌活性。菌都有很好的抗菌活性。3位位带正正电，2位位羧基基带负电，分子呈，分子呈弹性的两性的两性离子，易透性离子，易透过细菌外膜，同菌外膜，同时对PBPs有高有高度度亲和力，和力，对酶较三代三代稳定。定。20头孢菌素分类和代表药物头孢菌素分类和代表药物第一代第一代头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢唑啉、头孢硫脒头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢唑啉、头孢硫脒（国）（国）第二代第二代头孢呋辛、头孢克洛、头孢孟多、头孢替安头孢呋辛、头孢克洛、头孢孟多、头孢替安第三代第三代氨噻肟类氨噻肟类（能进入炎症脑脊液）（能进入炎症脑脊液）短效：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢甲肟短效：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢甲肟长效：头孢曲松、头孢地秦长效：头孢曲松、头孢地秦（免疫调节作用）（免疫调节作用）翁基翁基（抗假单孢菌属类）（抗假单孢菌属类） 酰基酰基（抗假单孢菌属类）（抗假单孢菌属类）头孢他啶头孢他啶头孢哌酮头孢哌酮第四代第四代头孢吡肟头孢吡肟（对假单孢菌有效）（对假单孢菌有效）21头孢菌素抗菌特征比较头孢菌素抗菌特征比较头孢菌素头孢菌素阳性菌阳性菌阴性菌阴性菌第一代第一代 + -/+-/+第二代第二代 + + +第三代第三代 + + +第四代第四代 + +22复方制剂复方制剂（头孢哌酮（头孢哌酮/舒巴坦）舒巴坦）增强了头孢哌酮对葡萄球菌属、假单孢菌增强了头孢哌酮对葡萄球菌属、假单孢菌属、脆弱类杆菌等的活性。属、脆弱类杆菌等的活性。23各种复方制剂性质比较各种复方制剂性质比较氨苄西林氨苄西林阿莫西林阿莫西林替卡西林替卡西林头孢哌酮头孢哌酮 哌拉西林哌拉西林舒巴坦舒巴坦克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸舒巴坦舒巴坦 他唑巴坦他唑巴坦肠杆菌科肠杆菌科 + + + + +绿脓、沙雷绿脓、沙雷 - - - - + + +不动杆菌不动杆菌肠球菌肠球菌 + + + +嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食 + +中枢感染中枢感染 + + - - - - - - + + 24头孢及其他头孢及其他-内内酰酰胺胺药药物性物性质质比比较较类别类别第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代头霉素类头霉素类碳青霉烯碳青霉烯单环类单环类代表药物代表药物头孢拉定头孢拉定头孢呋辛头孢呋辛头孢他定头孢他定头孢吡肟头孢吡肟. .头孢米诺头孢米诺美罗培南美罗培南氨曲南氨曲南G+G+ + + + + + + + + G-G-杆菌杆菌 + + + + + + + + +假单孢菌假单孢菌 + + + +厌氧菌厌氧菌 + + + -内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定性性 + + + + + + + 肾脏毒性肾脏毒性 + + + + + + + + + + +给药途径给药途径 iv/iv/popo iv/iv/popo iviv iv iv iviv iviv iviv25口服口服头孢菌素菌素特点：主要用于轻中度感染和重症感染的特点：主要用于轻中度感染和重症感染的序贯序贯治疗。治疗。临床常用的有：临床常用的有：一代：头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄（原药型）一代：头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄（原药型）二代：头孢克洛、头孢丙烯（原药型）二代：头孢克洛、头孢丙烯（原药型）头孢呋辛酯、头孢替安酯、头孢孟多酯（酯化型）头孢呋辛酯、头孢替安酯、头孢孟多酯（酯化型）三代：头孢克肟、头孢地尼、头孢布烯（氨噻烯型）三代：头孢克肟、头孢地尼、头孢布烯（氨噻烯型）头孢泊肟酯、头孢托仑酯、头孢特仑酯（强）、头孢泊肟酯、头孢托仑酯、头孢特仑酯（强）、头孢他美酯（弱）头孢他美酯（弱）26-内内酰酰胺胺类类抗生素静脉抗生素静脉给药给药方法比方法比较较(a)将药物溶于将药物溶于10-20ml盐水，小壶注入，此法血药浓度上升快，盐水，小壶注入，此法血药浓度上升快，Cmax大，大，肾排泄快，肾排泄快，AUC小。小。(b)将药物溶于将药物溶于100ml盐水，盐水，0.5-1h滴完，此法血药浓度上升快，滴完，此法血药浓度上升快，Cmax大，大，AUC大，肾排泄慢，临床疗效最好大，肾排泄慢，临床疗效最好。(c)将药物溶于将药物溶于500ml盐水缓慢滴注，峰浓度低，常不能超过盐水缓慢滴注，峰浓度低，常不能超过MIC。结论：多数抗菌药物溶于结论：多数抗菌药物溶于100ml液体中，液体中，0.5-1滴完，氯霉素、林可霉素、滴完，氯霉素、林可霉素、万古霉素、两性霉素万古霉素、两性霉素B加入加入250ml液体，红霉素加入液体，红霉素加入500ml液体中，以液体中，以减轻不良反应。减轻不良反应。27其它其它-内内酰酰胺胺类类头霉素类：头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺头霉素类：头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺碳青霉烯类：亚胺培南碳青霉烯类：亚胺培南/ /西司他汀、美罗培南西司他汀、美罗培南单环类：氨曲南单环类：氨曲南28头霉素类头霉素类头霉素在头孢烯的头霉素在头孢烯的7位引入甲氧基，位引入甲氧基，提高了对提高了对- -内酰胺酶的稳定性，尤其对产内酰胺酶的稳定性，尤其对产- -内酰胺酶的厌氧菌，头霉素抗需氧菌抗内酰胺酶的厌氧菌，头霉素抗需氧菌抗菌谱与二、三代相类似，因此将其归入二代菌谱与二、三代相类似，因此将其归入二代（头孢美唑、头孢西丁）和三代（头孢米诺）（头孢美唑、头孢西丁）和三代（头孢米诺）。氧头孢烯（拉氧头孢、氟氧头孢）与头霉。氧头孢烯（拉氧头孢、氟氧头孢）与头霉素有类似的化学结构和抗菌作用，也归入头素有类似的化学结构和抗菌作用，也归入头霉素类。霉素类。29头霉素类头霉素类1.抗菌活性类似二、三代头孢菌素抗菌活性类似二、三代头孢菌素2.广谱，对广谱，对G+、G-需氧菌均有较强疗效需氧菌均有较强疗效3.厌氧菌厌氧菌4.对对-内内酰酰胺胺酶酶稳稳定，定，对产对产ESBLs菌有效。菌有效。5.对对假假单孢单孢菌无效菌无效30碳青霉烯类碳青霉烯类将青霉素将青霉素1位硫原子为碳原子取代，且噻位硫原子为碳原子取代，且噻唑环中唑环中2，3位具不饱和双键，兼有青霉素的五位具不饱和双键，兼有青霉素的五元环和头孢菌素的共轭双键，元环和头孢菌素的共轭双键，6位有位有- -羟乙基羟乙基侧链，在环平面上，更稳定，侧链，在环平面上，更稳定，2 2位有碱性烷基位有碱性烷基硫醚侧链，更易进入硫醚侧链，更易进入G-杆菌的细胞外膜。以上杆菌的细胞外膜。以上结构使其具有比经典结构使其具有比经典-内内酰酰胺胺类类更广更广谱谱、更高、更高效、更耐效、更耐酶酶的特点，从而覆盖了的特点，从而覆盖了临临床常床常见见的需的需氧氧/厌厌氧菌和氧菌和G+/G-菌。菌。31碳青霉烯类碳青霉烯类1.更广谱、更高效更广谱、更高效 对对G+、G-菌、需氧菌、厌氧菌、多重耐药菌均有强大作用。菌、需氧菌、厌氧菌、多重耐药菌均有强大作用。（对嗜麦芽假单孢菌天然耐药）（对嗜麦芽假单孢菌天然耐药）2.对对-内内酰酰胺胺酶酶高度高度稳稳定，定，对产对产ESBLs和和Ampc酶酶细细菌有效菌有效3.对对假假单孢单孢菌有效菌有效4.不能口服，不能口服，脑脑膜通透性差，可透膜通透性差，可透过过胎胎盘盘和乳汁。和乳汁。32碳青霉烯类碳青霉烯类- -亚胺培南亚胺培南1.本品对粪肠球菌、非产本品对粪肠球菌、非产-内内酰酰胺胺酶酶的耐青霉素菌株、多数黄的耐青霉素菌株、多数黄杆菌属、嗜麦芽窄食杆菌属、嗜麦芽窄食单孢单孢菌和部分伯克霍菌和部分伯克霍尔尔德菌耐德菌耐药药。2.本品是本品是-内内酰酰胺胺酶酶的的强强诱导剂诱导剂，对对最近接受最近接受过过其他其他-内内酰酰胺胺抗生素治抗生素治疗疗的住院病人用的住院病人用亚胺培南进行经验治疗是不妥当的，亚胺培南进行经验治疗是不妥当的，可增加耐药酶感染机会。可增加耐药酶感染机会。 3. 3.由于治疗中可迅速发生对由于治疗中可迅速发生对亚胺培南耐胺培南耐药，不，不单独用于独用于铜绿假假单胞菌感染。合用氨基糖苷胞菌感染。合用氨基糖苷类，对肠球菌属和部分球菌属和部分铜绿假假单胞胞菌具有菌具有协同作用。同作用。4。本品与抑制性神。本品与抑制性神经递质- -氨基丁酸氨基丁酸竞竞争与受体争与受体结结合，提高合，提高中枢神中枢神经经系系统兴奋统兴奋性，易性，易导导致致癫痫发癫痫发作，有中枢神作，有中枢神经经系系统统基基础础疾患、疾患、肾肾功能减退（功能减退（CcrCcr20ml/min)20ml/min)或或剂剂量量过过大患者，大患者，癫痫发癫痫发生率达生率达1.5%1.5%。33碳青霉烯类碳青霉烯类- -美罗培南美罗培南1.C1位导入甲基增加对肾肽酶稳定性，位导入甲基增加对肾肽酶稳定性，C2位位代以碱性弱的二甲基氨基吡洛烷侧链，增代以碱性弱的二甲基氨基吡洛烷侧链，增强对强对G-需氧菌的活性，并减轻了肾毒性和需氧菌的活性，并减轻了肾毒性和中枢神经系统毒性。对铜绿，美罗培南是中枢神经系统毒性。对铜绿，美罗培南是亚胺培南的亚胺培南的2-4倍，且对耐亚胺培南的铜倍，且对耐亚胺培南的铜绿假单胞菌有效。诱导绿假单胞菌有效。诱导-内内酰酰胺胺酶酶作用弱。作用弱。2.抗抗G+菌：亚胺培南菌：亚胺培南美罗培南美罗培南抗抗G-菌：美罗培南菌：美罗培南亚胺培南亚胺培南34单环单环-内内酰酰胺胺类类特点：特点：1.对对G-需氧菌，包括假单孢菌有效需氧菌，包括假单孢菌有效2.对对G+需氧菌、厌氧菌无活性需氧菌、厌氧菌无活性35头孢及其他头孢及其他- -内酰胺药主要不良反应内酰胺药主要不良反应1.过敏反应：青霉素过敏者中有过敏反应：青霉素过敏者中有20%的人对的人对头孢菌素有交叉过敏。头孢菌素有交叉过敏。2.具有肾毒性具有肾毒性3.有出血倾向（抑制肠道菌群产生维生素有出血倾向（抑制肠道菌群产生维生素K）4.二重感染二重感染36头孢菌素皮试问题头孢菌素皮试问题 1.引发头孢类抗菌药物过敏反应的半抗原引发头孢类抗菌药物过敏反应的半抗原主要决定簇与次主要决定簇与次要决定簇尚不明确要决定簇尚不明确, 2.皮试皮试符合符合率率70% 基于以上原因，目前美国基于以上原因，目前美国和和大部分欧洲国家不进行皮肤过大部分欧洲国家不进行皮肤过敏试验，而日本和北欧的一些国家仍规定进行皮肤过敏试验。敏试验，而日本和北欧的一些国家仍规定进行皮肤过敏试验。 2008年年6月月2日在北京龙熙温泉度假酒店举行日在北京龙熙温泉度假酒店举行 “头孢类抗菌头孢类抗菌药物皮肤过敏试验高端论坛药物皮肤过敏试验高端论坛” ，得出如下共识，如药品说明书，得出如下共识，如药品说明书明文规定使用前需做皮肤过敏试验、则必须做。如药品说明书明文规定使用前需做皮肤过敏试验、则必须做。如药品说明书上未明确规定，则需临床根据患者是否为过敏体质、既往药物上未明确规定，则需临床根据患者是否为过敏体质、既往药物过敏史、患者的患病严重程度等综合考虑是否进行皮肤过敏试过敏史、患者的患病严重程度等综合考虑是否进行皮肤过敏试验。验。37氨基糖苷类氨基糖苷类一代：链霉素（需做皮试）、新霉素、卡那霉素、一代：链霉素（需做皮试）、新霉素、卡那霉素、小诺霉素、西梭霉素小诺霉素、西梭霉素二代：庆大霉素、妥布霉素二代：庆大霉素、妥布霉素三代：大观霉素、阿米卡星、奈替米星三代：大观霉素、阿米卡星、奈替米星四代：依替米星四代：依替米星38第一、二代氨基糖苷类特点第一、二代氨基糖苷类特点1.对对葡萄球菌、绿脓等葡萄球菌、绿脓等G-杆菌、结核分支杆菌有较强作用，对杆菌、结核分支杆菌有较强作用，对链球菌和厌氧菌天然耐药。链球菌和厌氧菌天然耐药。2.易出现氨基苷钝化酶，产生耐药性，同类间交叉耐药。易出现氨基苷钝化酶，产生耐药性，同类间交叉耐药。3.口服不吸收，主要为肌注或静滴。口服不吸收，主要为肌注或静滴。4.与青霉素或头孢菌素联合，可获得协同作用。与青霉素或头孢菌素联合，可获得协同作用。5.具有过敏反应，肾毒性和耳毒性，有神经肌肉接头阻滞作用。具有过敏反应，肾毒性和耳毒性，有神经肌肉接头阻滞作用。6.不透过血脑屏障，易透过胎盘，孕、哺乳妇女及婴幼儿禁用，不透过血脑屏障，易透过胎盘，孕、哺乳妇女及婴幼儿禁用，儿童慎用。儿童慎用。39第三、四代氨基糖苷类特点第三、四代氨基糖苷类特点总特点：对氨基苷钝化酶较稳定，有较好的药代总特点：对氨基苷钝化酶较稳定，有较好的药代动力学特性，耳、肾毒性小。动力学特性，耳、肾毒性小。阿米卡星阿米卡星(卡那霉素卡那霉素A衍生物）：用于耐庆大霉素和妥布衍生物）：用于耐庆大霉素和妥布霉素的霉素的G-杆菌杆菌 奈替米星（西梭霉素的衍生物）：对金葡菌和部分奈替米星（西梭霉素的衍生物）：对金葡菌和部分G-杆杆菌活性优于阿米卡星。菌活性优于阿米卡星。 依替米星（庆大霉素的衍生物）：作用于奈替米星相似。依替米星（庆大霉素的衍生物）：作用于奈替米星相似。40氨基糖苷类氨基糖苷类浓度依赖性抗菌生素，以下三个研究支持每日一次浓度依赖性抗菌生素，以下三个研究支持每日一次给药。给药。 1.本类有较长的抗生素后效应（本类有较长的抗生素后效应（PAE），细菌以），细菌以抗生素接种，脱离抗生素后，它的生长不能马上抗生素接种，脱离抗生素后，它的生长不能马上恢复过来，使得病原菌在药物浓度恢复过来，使得病原菌在药物浓度MIC相当长相当长的一段时间内持续受到抑制，氨基糖苷类有的一段时间内持续受到抑制，氨基糖苷类有2h左左右的右的PAE。41氨基糖苷类氨基糖苷类2.本类药物存在适应性耐药，与细菌接触后，它本类药物存在适应性耐药，与细菌接触后，它很快就会变得不敏感，这种不敏感药持续很快就会变得不敏感，这种不敏感药持续12h左右才会恢复。左右才会恢复。Q8h给药，再次给药细菌处于给药，再次给药细菌处于适应性耐药，是没有价值的。原因是能量依赖适应性耐药，是没有价值的。原因是能量依赖性药物内流通道（性药物内流通道（EP1-1)关闭，药物不能进入关闭，药物不能进入细菌体内。细菌体内。42氨基糖苷类氨基糖苷类3.氨基糖苷类药物在上皮细胞溶酶体内积氨基糖苷类药物在上皮细胞溶酶体内积聚，可以破坏细胞内的溶酶体，导致上皮细胞聚，可以破坏细胞内的溶酶体，导致上皮细胞破坏，最终导致耳、肾功能损害。破坏，最终导致耳、肾功能损害。现在研究发现，肾小管上皮细胞对氨基糖现在研究发现，肾小管上皮细胞对氨基糖苷类药物吸收存在饱和现象，如果日剂量一次苷类药物吸收存在饱和现象，如果日剂量一次给予，饱和时间为给予，饱和时间为3-4h，如果，如果q8h给药，饱和给药，饱和时间可达到时间可达到10-12h，这样在肾小管内积聚的，这样在肾小管内积聚的时间长，毒性大。每日剂量时间长，毒性大。每日剂量1次给予，不仅使次给予，不仅使Cmax/MIC8-12,而且显著减少耳、肾毒性。而且显著减少耳、肾毒性。43大环内酯类大环内酯类第一代：第一代：红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、麦红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素、吉他霉素迪霉素、交沙霉素、吉他霉素第二代：第二代：罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素44第一代大环内酯类特点第一代大环内酯类特点n窄谱，但比青霉素略广，主要作用于需氧窄谱，但比青霉素略广，主要作用于需氧G+菌及军团菌及军团菌（首选），胎儿弯曲菌，衣原体和支原体等。菌（首选），胎儿弯曲菌，衣原体和支原体等。n快速抑菌剂，其血药浓度低。快速抑菌剂，其血药浓度低。n不易透过血脑屏障。不易透过血脑屏障。n红霉素类红霉素类:不耐酸，制成肠溶剂型，胃肠道不良反应大，不耐酸，制成肠溶剂型，胃肠道不良反应大，且生物利用度低（胃酸中溶解慢）。且生物利用度低（胃酸中溶解慢）。n酯化红霉素类，具有肝毒性，国内外已趋向于不用琥酯化红霉素类，具有肝毒性，国内外已趋向于不用琥乙红霉素、无味红霉素。乙红霉素、无味红霉素。45第二代大环内酯类特点第二代大环内酯类特点n抗菌谱拓宽：淋球菌、弓形体、分支杆菌。抗菌谱拓宽：淋球菌、弓形体、分支杆菌。n抗菌活性有所提高。抗菌活性有所提高。n耐酸，口服生物利用度优于一代。耐酸，口服生物利用度优于一代。n半衰期长，长效。（克拉霉素：半衰期长，长效。（克拉霉素：t1/2为为3-4h；罗红霉素：罗红霉素：10-13h；阿齐霉素：；阿齐霉素：41h)。n组织浓度比血浓度高。组织浓度比血浓度高。n胃肠道不良反应低。胃肠道不良反应低。46临床治疗评价临床治疗评价n易造成肝损害和心功能异常（肝药酶抑制剂，易造成肝损害和心功能异常（肝药酶抑制剂，慎与西沙必利、阿司咪唑、特非那丁等合用）。慎与西沙必利、阿司咪唑、特非那丁等合用）。n衣原体、支原体感染的肺炎。衣原体、支原体感染的肺炎。n治疗衣原体感染泌尿系统感染。治疗淋球菌、治疗衣原体感染泌尿系统感染。治疗淋球菌、衣原体等所致的性传播疾病、皮肤及软组织感衣原体等所致的性传播疾病、皮肤及软组织感染：阿齐霉素。染：阿齐霉素。n幽门螺杆菌感染：克拉霉素与奥美拉唑联合治幽门螺杆菌感染：克拉霉素与奥美拉唑联合治疗。疗。n治疗弓形体感染。治疗弓形体感染。47糖肽类糖肽类-万古霉素万古霉素n对对G+球菌、杆菌均有强大作用。球菌、杆菌均有强大作用。n对对MRSA、MRSE、肠球菌有效。、肠球菌有效。n具有耳毒性和肾毒性具有耳毒性和肾毒性n仅用于严重仅用于严重G+菌感染，不做常规使用。菌感染，不做常规使用。n对难辨梭菌有较强活力，可治疗伪膜性肠炎。对难辨梭菌有较强活力，可治疗伪膜性肠炎。n替考拉宁抗菌谱同万古霉素，但不良反应低（替考拉宁抗菌谱同万古霉素，但不良反应低（6-13%），），万古霉素为万古霉素为25%48林可霉素类林可霉素类（林可霉素、克林霉素）（林可霉素、克林霉素）n抗菌谱较红霉素窄，对大多数抗菌谱较红霉素窄，对大多数G+球菌和厌氧菌球菌和厌氧菌（难辨梭菌除外）有效，对（难辨梭菌除外）有效，对G-菌作用差（耐药）菌作用差（耐药）。n骨组织中浓度高，可透过胎盘和有炎症时血脑骨组织中浓度高，可透过胎盘和有炎症时血脑屏障，新生儿、孕妇禁用。屏障，新生儿、孕妇禁用。n主要经胆汁、粪便排泄，可致肠道菌群失调和主要经胆汁、粪便排泄，可致肠道菌群失调和严重伪膜性肠炎。严重伪膜性肠炎。49其他抗生素类其他抗生素类n四环素类（四环素、美满霉素、强力霉素）四环素类（四环素、美满霉素、强力霉素）*广谱，但由于耐药严重，已不作为常见细菌广谱，但由于耐药严重，已不作为常见细菌感染选用。其主要适应症为立克次体病、支原感染选用。其主要适应症为立克次体病、支原体感染、霍乱、回归热等，也可用于敏感菌所体感染、霍乱、回归热等，也可用于敏感菌所致轻症感染。致轻症感染。*致牙齿黄染，骨骼发育不良，学龄前儿童、致牙齿黄染，骨骼发育不良，学龄前儿童、孕妇、哺乳妇女禁用。孕妇、哺乳妇女禁用。50其他抗生素类其他抗生素类n氯霉素类（氯霉素、甲砜霉素）氯霉素类（氯霉素、甲砜霉素）:*广谱，尤对广谱，尤对G-杆菌、厌氧菌、衣原体、支原杆菌、厌氧菌、衣原体、支原体、立克次体有效。体、立克次体有效。对胞内病原微生物有效，对胞内病原微生物有效，易进入血脑屏障，但具有血液系统毒性及引起易进入血脑屏障，但具有血液系统毒性及引起灰婴综合症，现用于重症感染、低毒性治疗无灰婴综合症，现用于重症感染、低毒性治疗无效或属禁忌的患者。效或属禁忌的患者。51其他抗生素类其他抗生素类n磷霉素：磷霉素：*体内外对下列细菌都具有良好抗菌作用：大肠埃细菌、志体内外对下列细菌都具有良好抗菌作用：大肠埃细菌、志和菌属、金葡菌、凝固酶阴性葡球菌（包括甲氧西林敏感和菌属、金葡菌、凝固酶阴性葡球菌（包括甲氧西林敏感和耐药）及粪肠球菌。和耐药）及粪肠球菌。*用于敏感菌所致下呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感用于敏感菌所致下呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染等。与染等。与内内酰胺胺类、氨基糖苷、氨基糖苷类、万古霉素、氟、万古霉素、氟喹诺酮类等有等有协同作用，可同作用，可联合合应用于重症感染。用于重症感染。52喹诺酮类喹诺酮类第一代：萘啶酸、吡洛酸第一代：萘啶酸、吡洛酸第二代：吡哌酸第二代：吡哌酸第三代（第三代（组）：诺氟沙星、环丙沙星、组）：诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星氧氟沙星第三代（第三代（组）：司帕沙星、左氧氟沙星组）：司帕沙星、左氧氟沙星第四代：莫西沙星、加替沙星、吉米沙星第四代：莫西沙星、加替沙星、吉米沙星53喹诺酮类喹诺酮类54喹诺酮类喹诺酮类n组织穿透力强，细胞内浓度高。组织穿透力强，细胞内浓度高。n环丙沙星对环丙沙星对G-活性最强。活性最强。n左氧氟沙星对左氧氟沙星对G+活性最强。活性最强。n由于耐药严重，卫生部由于耐药严重，卫生部48号文要求参照号文要求参照药敏试验用于消化及泌尿系统以外的其药敏试验用于消化及泌尿系统以外的其它系统感染，除泌尿系统外，不作为其它系统感染，除泌尿系统外，不作为其他系统的外科围手术期预防用药。他系统的外科围手术期预防用药。55喹诺酮类主要不良反应喹诺酮类主要不良反应n过敏反应，斑丘疹多见。过敏反应，斑丘疹多见。n光敏反应，应用本类药物后晒太阳，会引起光敏反应。光敏反应，应用本类药物后晒太阳，会引起光敏反应。n关节损害，跟腱炎，国外有应用培氟沙星后剧烈运动后出现关节损害，跟腱炎，国外有应用培氟沙星后剧烈运动后出现跟腱断裂的报道。有跟腱炎要避免使用这类药物。跟腱断裂的报道。有跟腱炎要避免使用这类药物。n心脏毒性，使心脏毒性，使QT间期延长间期延长室性心动过速室性心动过速心脏骤停。心脏骤停。格帕沙星（葛兰素公司开发）上市后，几个病人因上述原格帕沙星（葛兰素公司开发）上市后，几个病人因上述原因死亡，上市不到一年就退市了，损失十几亿美元。司帕沙因死亡，上市不到一年就退市了，损失十几亿美元。司帕沙性和洛美沙星使用也因此受到限制。性和洛美沙星使用也因此受到限制。56喹诺酮类主要不良反应喹诺酮类主要不良反应n肝毒性，肝毒性，ALT、AST升高，辉瑞公司的曲伐沙星可引起肝功能衰竭，在美升高，辉瑞公司的曲伐沙星可引起肝功能衰竭，在美国使用已收到限制。国使用已收到限制。n溶血反应，替马沙星（史克公司）抗厌氧菌活性强，上市后在大量人群中溶血反应，替马沙星（史克公司）抗厌氧菌活性强，上市后在大量人群中使用发现有使用发现有6人因溶血出现肾功能衰竭死亡，被推出市场。人因溶血出现肾功能衰竭死亡，被推出市场。n干扰糖代谢，影响血糖水平，而且不能预测引起低血糖，还是高血糖，所干扰糖代谢，影响血糖水平，而且不能预测引起低血糖，还是高血糖，所以糖尿病人应慎用。尤其低血糖发生后危害极大。以糖尿病人应慎用。尤其低血糖发生后危害极大。FDA在在2001-1-1至至2005-6-30共收到加替沙星致血糖紊乱报道共收到加替沙星致血糖紊乱报道338例，死亡例，死亡20例，例，2006年年5月月15日，百时美日，百时美-施贵宝将加替沙星从美国和加拿大撤市。我国也在说明施贵宝将加替沙星从美国和加拿大撤市。我国也在说明书中提示糖尿病患者禁用。书中提示糖尿病患者禁用。n中枢神经毒性，本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志损害改变、视力损害中枢神经毒性，本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志损害改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，本类药物不用于癫痫或其他中枢神经系统等严重中枢神经系统不良反应，本类药物不用于癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。基础疾病的患者。57硝咪唑类硝咪唑类（甲硝唑、替硝唑）（甲硝唑、替硝唑）n对对G+及及G-厌氧厌氧菌具有强大杀菌作用。（包括破菌具有强大杀菌作用。（包括破伤风杆菌），对一些原虫也有活性。伤风杆菌），对一些原虫也有活性。n对需氧菌无效，用于需氧对需氧菌无效，用于需氧/厌氧菌混合感染，厌氧菌混合感染，需联合用药。孕妇禁用，哺乳妇女至少停药需联合用药。孕妇禁用，哺乳妇女至少停药5-7天。天。n替硝唑对脆弱拟杆菌及梭状牙胞杆菌属比甲硝替硝唑对脆弱拟杆菌及梭状牙胞杆菌属比甲硝唑强。半衰期唑强。半衰期12-14h。58磺胺类磺胺类n广谱：对广谱：对G+及及G-菌均有抗菌作用，耐药菌均有抗菌作用，耐药严重，现已少用。严重，现已少用。n易导致肝肾损害及周围神经炎。易导致肝肾损害及周围神经炎。n致畸，孕妇、过敏者禁用。致畸，孕妇、过敏者禁用。n磺胺嘧啶：为流脑的首选药物。磺胺嘧啶：为流脑的首选药物。n磺胺甲基异恶唑：应多喝水避免结晶尿磺胺甲基异恶唑：应多喝水避免结晶尿析出。析出。59三三.细菌耐药机制细菌耐药机制60耐药性的发生机制耐药性的发生机制细菌耐药机制示意图细菌耐药机制示意图61ESBL(ExtendedSpectrumBeta-Lactamases)主要由肠道杆菌（肺炎克雷伯菌、主要由肠道杆菌（肺炎克雷伯菌、大肠杆菌）产生，对广谱大肠杆菌）产生，对广谱-内内酰酰胺胺类类抗抗生素具水解作用的生素具水解作用的-内内酰酰胺胺酶酶，如三代，如三代头孢头孢、单酰单酰胺菌素，但胺菌素，但对头对头霉素、碳青霉素、碳青霉霉烯类烯类无水解作用，可被无水解作用，可被酶酶抑制抑制剂剂所抑所抑制。制。62与与ESBL定植和感染相关的危险因素定植和感染相关的危险因素1.经常或长期住院。经常或长期住院。2.长期住重症期住重症监护病房。病房。3.在养老院或慢性病在养老院或慢性病护理院。理院。4.中性粒中性粒细胞减少症患者。胞减少症患者。5.应用用头孢他他啶或其他三代或其他三代头孢菌素患者。菌素患者。6.长期或期或预防性使用抗生素防性使用抗生素历史。史。63产产ESBL菌感染治疗选择药物菌感染治疗选择药物1.碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南2.加酶抑制剂药物：哌拉西林加酶抑制剂药物：哌拉西林/他唑巴坦、头孢他唑巴坦、头孢哌酮哌酮/舒巴坦舒巴坦3.头霉素类：头孢美唑、头孢米诺头霉素类：头孢美唑、头孢米诺4.氨基糖酐类：阿米卡星、奈替米星氨基糖酐类：阿米卡星、奈替米星5.喹诺酮类喹诺酮类？：环丙沙星、左氧氟沙星，依据药：环丙沙星、左氧氟沙星，依据药敏试验。敏试验。6.四代头孢菌素四代头孢菌素？：依据药敏试验，原则上是不：依据药敏试验，原则上是不安全的。安全的。64Ampc酶Ampc酶是酶是G-杆菌（阴沟杆菌、枸橼酸杆菌（阴沟杆菌、枸橼酸杆菌）所产生，由杆菌）所产生，由Ampc基因编码产生的基因编码产生的染色体介导的头孢菌素酶的代表酶，野生染色体介导的头孢菌素酶的代表酶，野生株低水平表达，接触三代头孢后可使株低水平表达，接触三代头孢后可使Ampc酶量增加，去除诱导剂后，酶表达酶量增加，去除诱导剂后，酶表达水平将恢复至正常基础水平。水平将恢复至正常基础水平。65易产易产Ampc酶与酶与ESBL的细菌的细菌易产易产Ampc酶的细菌：酶的细菌：肠杆菌属（阴沟肠杆菌、产气肠杆菌）、枸肠杆菌属（阴沟肠杆菌、产气肠杆菌）、枸橼酸杆菌熟、粘质沙雷菌、绿脓杆菌、变形杆橼酸杆菌熟、粘质沙雷菌、绿脓杆菌、变形杆菌、摩根摩根菌、普罗威登丝菌。菌、摩根摩根菌、普罗威登丝菌。易产易产ESBL的细菌：的细菌：大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、产酸克雷伯菌、其他肠杆菌科细菌。其他肠杆菌科细菌。66产产Ampc酶细菌耐药情况酶细菌耐药情况1.青霉素类抗生素耐药青霉素类抗生素耐药2.1、2、3代头孢菌素耐药代头孢菌素耐药3.头霉素类耐药头霉素类耐药4.酶抑制剂复合制剂耐药酶抑制剂复合制剂耐药5.四代头孢菌素敏感四代头孢菌素敏感6.碳青霉烯类敏感碳青霉烯类敏感67产产Ampc酶细菌感染治疗选择药物酶细菌感染治疗选择药物n他唑巴坦对他唑巴坦对Ampc酶分子有较好的灭活作用，酶分子有较好的灭活作用，哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦可抑制细菌高产他唑巴坦可抑制细菌高产Ampc酶的酶的耐药。耐药。n亚胺培南、美罗培南亚胺培南、美罗培南n四代头孢四代头孢n氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素n喹诺酮类及磺胺类根据药敏结果选用喹诺酮类及磺胺类根据药敏结果选用68ESBL+Ampc=SSBLSupperSpectrumBetaLactamases仅对碳青霉烯类有效仅对碳青霉烯类有效69当前院内感染面临的主要耐药菌当前院内感染面临的主要耐药菌1.G+球菌球菌 MRSA、MRSE、MRCNS、VRE2. G-杆菌杆菌 肠杆菌科肠杆菌科 ESBL(肺炎克雷伯菌、大肠杆菌等）肺炎克雷伯菌、大肠杆菌等） Ampc（阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等）（阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等） 非发酵菌属（多重耐药）非发酵菌属（多重耐药） 铜绿假单孢菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单孢菌属铜绿假单孢菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单孢菌属 70耐甲氧西林耐甲氧西林G+球菌感染球菌感染万古霉素万古霉素 n其他：氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类可作为备选其他：氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类可作为备选n近年来，万古霉素广泛应用，已出现了近年来，万古霉素广泛应用，已出现了VRSA、VRE，美国疾病控制中心（，美国疾病控制中心（ CDC）制定了预防和控制上述）制定了预防和控制上述耐药菌的措施指南，建议下列情况不使用万古霉素：耐药菌的措施指南，建议下列情况不使用万古霉素： 1.预防用药预防用药 2.MRSA带菌状态的清除和肠道清洁带菌状态的清除和肠道清洁 3.粒细胞缺乏者发热的经验治疗粒细胞缺乏者发热的经验治疗 4.不作为假膜性肠炎的首选药物不作为假膜性肠炎的首选药物 5.局部冲洗局部冲洗71耐甲氧西林耐甲氧西林G+球菌感染球菌感染万古霉素万古霉素万古霉素推荐用于：万古霉素推荐用于： 1.1.甲氧西林耐药甲氧西林耐药G G+ +球菌感染所致的严重感染球菌感染所致的严重感染 2.2.粒缺合并粒缺合并G G+ +球菌感染者球菌感染者 3.3.青霉素过敏或其他抗生素治疗无效的严重青霉素过敏或其他抗生素治疗无效的严重 G G+ +球菌感染球菌感染 4.4.甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致的假膜性甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致的假膜性肠炎肠炎72非发酵菌属感染药物选择非发酵菌属感染药物选择n绿脓杆菌：碳青霉烯、阿米卡星、头孢他啶、绿脓杆菌：碳青霉烯、阿米卡星、头孢他啶、头孢哌舒、头孢吡肟头孢哌舒、头孢吡肟n不动杆菌：碳青霉烯、头孢哌舒不动杆菌：碳青霉烯、头孢哌舒n嗜麦芽窄食单孢菌：头孢哌舒、氧氟沙星、嗜麦芽窄食单孢菌：头孢哌舒、氧氟沙星、SMZ/TMP以上根菌本年度全国细菌耐药情况监测结果推荐以上根菌本年度全国细菌耐药情况监测结果推荐用于经验用药，需根据药敏试验和临床情况调用于经验用药，需根据药敏试验和临床情况调整用药。整用药。73抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物临床应用是否正确合理，基于抗菌药物临床应用是否正确合理，基于以下两个方面：以下两个方面：1.有无指征应用抗菌药有无指征应用抗菌药2.选用的品种及给药方案是否正确、选用的品种及给药方案是否正确、合理。合理。74抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则 一一.拥有细菌及以下病原微生物感染的证据，方有指征应拥有细菌及以下病原微生物感染的证据，方有指征应用抗菌药物。用抗菌药物。1.根据患者的症状、体征及血尿常规等实验室检查根据患者的症状、体征及血尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌感染者。结果，初步诊断为细菌感染者。2.由真菌、结核分支杆菌、非结核分支杆菌、支原由真菌、结核分支杆菌、非结核分支杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病源微体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病源微生物所致的感染。生物所致的感染。3.除病情危重或高度怀疑上述致病原外，发热原因除病情危重或高度怀疑上述致病原外，发热原因不明者不宜采用，否则会使感染的临床表现不典型，不明者不宜采用，否则会使感染的临床表现不典型，干扰诊断，延误正确治疗。干扰诊断，延误正确治疗。4.对于无细菌并发症的病毒感染不宜采用抗菌药物对于无细菌并发症的病毒感染不宜采用抗菌药物治疗。治疗。75抗菌药物临床应用规范抗菌药物临床应用规范一、预测病原菌进行试验治疗一、预测病原菌进行试验治疗细菌等感染性疾病初步诊断明确后根细菌等感染性疾病初步诊断明确后根据临床表现和临床标本涂片，预测病原菌据临床表现和临床标本涂片，预测病原菌种类，进行试验治疗，参考本院或本病房种类，进行试验治疗，参考本院或本病房近期药敏统计资料，选择可能敏感的广谱近期药敏统计资料，选择可能敏感的广谱抗菌药物。抗菌药物。76抗菌药物临床应用规范抗菌药物临床应用规范二、力争尽早分离致病菌二、力争尽早分离致病菌为获得准确的病原学诊断，力争在应用抗菌药物之为获得准确的病原学诊断，力争在应用抗菌药物之前尽早尽快采集相应临床标本（如血、脓汁、痰、尿、前尽早尽快采集相应临床标本（如血、脓汁、痰、尿、脑脊液等），必要时可多次连续采样送检，迅速明确脑脊液等），必要时可多次连续采样送检，迅速明确致病原。在一般细菌培养连续呈阴性又不能排除细菌致病原。在一般细菌培养连续呈阴性又不能排除细菌性感染时，还应考虑进行微需氧菌、厌氧菌及真菌培性感染时，还应考虑进行微需氧菌、厌氧菌及真菌培养，同时鉴别致病菌和污染菌，对于特殊种类致病原，养，同时鉴别致病菌和污染菌，对于特殊种类致病原，（如军团菌属、支原体、衣原体等，可配合血清学检（如军团菌属、支原体、衣原体等，可配合血清学检查进行诊断。查进行诊断。77抗菌药物临床应用规范抗菌药物临床应用规范三、常规进行药敏试验三、常规进行药敏试验体外药敏试验是临床选用抗菌药物的体外药敏试验是临床选用抗菌药物的重要依据，一旦明确病原菌，应根据临重要依据，一旦明确病原菌，应根据临床用药效果并参考药敏试验结果，调整床用药效果并参考药敏试验结果，调整用药方案，进行目标治疗。既所谓的用药方案，进行目标治疗。既所谓的“降阶梯治疗降阶梯治疗”。78抗菌药物临床应用规范抗菌药物临床应用规范四、在抗菌药物治疗同时不可忽视综四、在抗菌药物治疗同时不可忽视综合治疗，有局部病灶者需同时进行合治疗，有局部病灶者需同时进行局部引流等处理。局部引流等处理。79抗菌药物给药方案的制定抗菌药物给药方案的制定根据病原菌、感染部位、感染严重程根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制定抗菌药物度和患者的生理、病理情况制定抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、溶媒、给药途径、疗程及量、给药次数、溶媒、给药途径、疗程及联合用药。联合用药。80品种选择品种选择根据药物抗菌效应及疾病严重程度选择用根据药物抗菌效应及疾病严重程度选择用药，如大环内酯类适用于轻中度药，如大环内酯类适用于轻中度G+球菌、军球菌、军团菌和支原体等感染；碳青霉烯类仅在严重团菌和支原体等感染；碳青霉烯类仅在严重败血症、败血症、多种菌混合感染及免疫功能低下合多种菌混合感染及免疫功能低下合并感染等难治性感染时选用。轻中度感染尽并感染等难治性感染时选用。轻中度感染尽量口服给药，严重感染患者静脉给药。量口服给药，严重感染患者静脉给药。81品种选择品种选择根据药动学特点和感染部位选药，要充分了根据药动学特点和感染部位选药，要充分了解各类抗菌药物在体内吸收、分布、代谢和排泄的规解各类抗菌药物在体内吸收、分布、代谢和排泄的规律，有针对性地选择在感染部位能达到抑菌或杀菌浓律，有针对性地选择在感染部位能达到抑菌或杀菌浓度的抗菌药物。度的抗菌药物。尽量避免抗菌药物不良反应，慎重选用毒副尽量避免抗菌药物不良反应，慎重选用毒副反应较大的抗菌药物，特别对造血系统、神经系统、反应较大的抗菌药物，特别对造血系统、神经系统、肝、肾及免疫功能有毒性的抗菌药物，并在应用中密肝、肾及免疫功能有毒性的抗菌药物，并在应用中密切观察，出现不良反应及时救治，保证患者用药安全、切观察，出现不良反应及时救治，保证患者用药安全、有效、经济、合理。有效、经济、合理。82易于透过血脑屏障的抗菌药物易于透过血脑屏障的抗菌药物-内内酰酰胺胺类类：阿莫西林、：阿莫西林、头孢头孢曲松曲松钠钠抗抗厌氧菌氧菌类：甲硝：甲硝唑、替硝、替硝唑抗抗结核核类：利福平、吡：利福平、吡嗪酰胺胺83易于透过炎性血脑屏障的抗菌药物易于透过炎性血脑屏障的抗菌药物青霉素类：青霉素类：青霉素钠、氨苄西林、氨苄西林/舒 巴坦、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦头孢类：头孢类：头孢呋辛、头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟碳青霉烯类：碳青霉烯类：美罗培南万古霉素类：万古霉素类：万古霉素、去甲万古霉素氨基糖苷类：氨基糖苷类：阿米卡星84易于透过血脑屏障的抗菌药物易于透过血脑屏障的抗菌药物头孢类：头孢拉定、头孢唑啉头孢类：头孢拉定、头孢唑啉碳青霉烯类：亚胺培南碳青霉烯类：亚胺培南/西司他汀钠西司他汀钠万古霉素类：替考拉宁万古霉素类：替考拉宁大环内酯类：红霉素大环内酯类：红霉素林可类：林可霉素、克林霉素林可类：林可霉素、克林霉素氨基糖苷类：奈替米星氨基糖苷类：奈替米星抗结核类：乙胺丁醇、利福喷汀抗结核类：乙胺丁醇、利福喷汀85骨、前列腺、胆汁中分布浓度较高的药物骨、前列腺、胆汁中分布浓度较高的药物骨组织中：克林霉素、林可霉素、磷霉素骨组织中：克林霉素、林可霉素、磷霉素及氟及氟喹诺酮类喹诺酮类前列腺中以碱性脂溶性药物较易进入：大环内酯前列腺中以碱性脂溶性药物较易进入：大环内酯类、磺胺类、喹诺酮类、四环素类类、磺胺类、喹诺酮类、四环素类胆汁中以经胆道排泄或双路排泄的药物易进入：胆汁中以经胆道排泄或双路排泄的药物易进入：大环内酯类、林可霉素、利福平、哌拉西林、大环内酯类、林可霉素、利福平、哌拉西林、头孢氨苄、头孢哌酮、头孢曲松、庆大霉素等。头孢氨苄、头孢哌酮、头孢曲松、庆大霉素等。86给药剂量给药剂量按各种抗菌药物的治疗剂量范围给按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜采用治疗剂量范围高限，抗菌药物剂量宜采用治疗剂量范围高限，而治疗单纯性下尿路感染，由于多数药而治疗单纯性下尿路感染，由于多数药物尿药浓度高于血药浓度，可采用治疗物尿药浓度高于血药浓度，可采用治疗剂量范围低限。剂量范围低限。87给药途径给药途径1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。或肌内注射给药。2.重症感染、全身性感染患者初始治疗应重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。口服时应及早转为口服给药。3.应避免将全身应用的品种作局部给药。应避免将全身应用的品种作局部给药。88给药次数89给药次数给药次数90给药次数给药次数抗生素类抗生素类别别pkpk/pd/pd参参数数药物药物时间依赖时间依赖性性TMICTMIC青霉素类、头孢菌素类、青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、氨曲南、（短（短PAEPAE）碳青霉烯类、克林霉素、碳青霉烯类、克林霉素、恶唑烷类、恶唑烷类、氟胞嘧啶、大环内酯类氟胞嘧啶、大环内酯类时间依赖时间依赖性性AUCAUC2424/MIC/MIC四环素、万古霉素、替四环素、万古霉素、替考拉宁、考拉宁、（长（长PAEPAE）氟康唑、阿齐霉素氟康唑、阿齐霉素浓度依赖浓度依赖性性AUCAUC2424/MIC/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑类、甲硝唑CmaxCmax/MI/MIC C两性霉素两性霉素B B、酮内酯类、酮内酯类91溶媒溶媒-常用抗感染药物溶媒的选择和稳定性常用抗感染药物溶媒的选择和稳定性 抗感染药物抗感染药物最佳最佳PH最佳溶媒最佳溶媒稳定时间（）稳定时间（）青霉素青霉素67NS，GNS18氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素GS0.5羟氨苄青霉素羟氨苄青霉素3.55.5NS0.5头孢噻肟钠头孢噻肟钠4.5NS，H2O0.5头孢哌酮头孢哌酮35.5NS，5GS，RL0.5复达欣复达欣3.56.5GS，NS0.56头孢米诺钠头孢米诺钠4.56GS,GNS,NS,RS0.5头孢曲松钠头孢曲松钠4.56.5NS，5GS0.5头孢他啶头孢他啶3.55.55GS，NS头孢哌酮舒巴坦钠头孢哌酮舒巴坦钠3.55.5GS，NS0.5美罗培南美罗培南4.56.5NS,GS,GNS0.5卡那霉素卡那霉素4.56.5GS,NS16丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素4.56.5GS,NS14依替米星依替米星45NS,5GS0.5奈替米星奈替米星45NS,GS0.75妥布霉素妥布霉素4.56GS,NS,GNS,RS,RL16庆大霉素庆大霉素46NS,5GS,GNS1492溶媒溶媒-常用抗感染药物溶媒的选择和稳定性常用抗感染药物溶媒的选择和稳定性抗感染药物抗感染药物最佳最佳PH最佳溶媒最佳溶媒稳定时间（）稳定时间（）氯霉素氯霉素5.57NS,5GS左氧氟沙星左氧氟沙星4.05GS,GNS,NS11.5四环素四环素35NS,GS,GNS16阿奇霉素阿奇霉素4.56.5NS,5GS13乳酸红霉素乳酸红霉素685GS,NS14多粘菌素多粘菌素45.85GS,NS14万古霉素万古霉素3.56.55GS,NS12去甲万古霉素去甲万古霉素465GS,NS12克林霉素克林霉素35GS,GNS,NS,RL,RS12林可霉素林可霉素4.56.55GS，NS0.754氟康唑氟康唑4.8NS,20GS,GNS,RS14磺胺嘧啶钠磺胺嘧啶钠9NS,5GS0.752异烟肼异烟肼45GS,NS13大蒜素大蒜素56GS,GNS0.5鱼腥草鱼腥草6.57.510GS0.52穿心莲内酯穿心莲内酯4.46GS，NS0.5393给药疗程给药疗程抗菌药物疗程因感染不同而异。抗菌药物疗程因感染不同而异。一般宜用至体温正常，症状消退后一般宜用至体温正常，症状消退后72-96小时。小时。败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性咽炎炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。的疗程方能彻底治愈，并防止复发。94联合用药联合用药抗菌药物的联合应用要有明确指抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染，不征，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。联合用药。95联合用药联合用药病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，种或种以上病原菌感染。合感染，种或种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。96内科及儿科预防用药的基本原则内科及儿科预防用药的基本原则1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效，如防止任何细菌入侵，则往往无效。染，可能有效，如防止任何细菌入侵，则往往无效。2.预防一段时间内发生的感染，可能有效，长期预防预防一段时间内发生的感染，可能有效，长期预防用药，常不能达到目的。用药，常不能达到目的。3.免疫缺陷患者，宜严密观察病情，出现感染征兆时，免疫缺陷患者，宜严密观察病情，出现感染征兆时，在送检标本同时，给予经验治疗。在送检标本同时，给予经验治疗。4.通常不宜常规应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻通常不宜常规应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。97外科手术预防用药的基本原则外科手术预防用药的基本原则根据手术野有否污染或污染可能决定是否根据手术野有否污染或污染可能决定是否预防用抗菌药物。预防用抗菌药物。1.清洁手术：手术野为人体无菌部位，局清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症，无损伤，也不涉及呼吸道、消部无炎症，无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时考虑预防用药：药物，仅在下列情况时考虑预防用药：98外科手术预防用药的基本原则外科手术预防用药的基本原则.手术范围大、时间长、污染机会增加。手术范围大、时间长、污染机会增加。.手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如：头颅手术、心脏手术、严重后果者，如：头颅手术、心脏手术、眼内手术等。眼内手术等。.异物植入手术，如：人工心瓣膜植入、永异物植入手术，如：人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等。久性心脏起搏器放置、人工关节置换等。.高龄或免疫缺陷者等高危人群。高龄或免疫缺陷者等高危人群。99外科手术预防用药的基本原则外科手术预防用药的基本原则2.清洁清洁-污染手术：上下呼吸道、上下消污染手术：上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，以及开放性骨折或创伤手术。的手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄植菌群，由于手术部位存在大量人体寄植菌群，手术时可能污染手术野引起感染，故此手术时可能污染手术野引起感染，故此类手术需预防用抗菌药物。类手术需预防用抗菌药物。100外科手术预防用药的基本原则外科手术预防用药的基本原则 3.污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。防用抗菌药物。4.术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术等，属抗菌脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。药物治疗性应用，不属预防应用范畴。101外科预防用抗菌药物的选择外科预防用抗菌药物的选择-48号文号文1.严格执行严格执行抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则。2.加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理，加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理，应参照药敏试验，应用于消化和泌尿系统应参照药敏试验，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。作为其他系统的外科围手术期预防用药。3.严格执行抗菌药物分级管理制度。严格执行抗菌药物分级管理制度。102常见手术预防用抗菌药物常见手术预防用抗菌药物手术部位手术部位抗菌药物选择抗菌药物选择头颈外科手术头颈外科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素+甲硝甲硝唑唑心脏手术心脏手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素神经外科手术神经外科手术第一、二代头孢菌素，第一、二代头孢菌素，头孢曲松头孢曲松血管外科手术血管外科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素乳房手术乳房手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素103常见手术预防用抗菌药物常见手术预防用抗菌药物手术部位手术部位抗菌药物选择抗菌药物选择腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术应用植入物或假体的手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素骨科手术骨科手术(包括用螺钉、钢板、包括用螺钉、钢板、金属、关节置换金属、关节置换)第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素胸外胸外科手术科手术(食管、肺食管、肺)第一、二代头孢菌第一、二代头孢菌素；头孢曲松素；头孢曲松胃十二指肠手术胃十二指肠手术第二代头孢菌素第二代头孢菌素104常见手术预防用抗菌药物常见手术预防用抗菌药物手术部位手术部位抗菌药物选择抗菌药物选择胆道手术胆道手术第二代头孢菌素，第二代头孢菌素，有反复感染史者有反复感染史者头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌舒头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌舒阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；第二代头孢菌素或头孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；肟；+甲硝唑甲硝唑泌尿外科手术泌尿外科手术第二代头孢菌素；环丙沙星第二代头孢菌素；环丙沙星妇产科手术妇产科手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；肟；+甲硝唑甲硝唑105常见手术预防用抗菌药物常见手术预防用抗菌药物注：注：对对-内内酰酰胺胺类过类过敏者，可敏者，可选选用用克林霉素，耐甲氧西林葡萄球菌克林霉素，耐甲氧西林葡萄球菌发发生率高的医院，如果生率高的医院，如果进进行异物植入行异物植入手手术术，可，可选选用万古霉素。用万古霉素。106外科预防用抗菌药物的给药时机及方法外科预防用抗菌药物的给药时机及方法1.术前术前0.5-2h内给药或麻醉开始时给药，时手内给药或麻醉开始时给药，时手术切口暴露时，局部组织中已达到足以杀灭手术切口暴露时，局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。术过程中入侵切口细菌的药物浓度。2.手术时间超过手术时间超过3h或失血量或失血量1500ml，对于，对于半衰期段的药物，应在术中追加半衰期段的药物，应在术中追加1剂。剂。3.清洁手术抗菌药物的有效覆盖时间应包括整清洁手术抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后个手术过程和手术结束后4h，手术时间较短，手术时间较短（小于（小于2h）的清洁手术，术前用药）的清洁手术，术前用药1次即可。次即可。107指指南南 2004年，最终年，最终11个个组组织织的的44位危重病、呼位危重病、呼吸和感染疾病专家，完成了吸和感染疾病专家，完成了2004严重感染严重感染和感染性休克治疗指南和感染性休克治疗指南，充分反映了指南充分反映了指南的权威性和普遍性，该指南成为严重感染和的权威性和普遍性，该指南成为严重感染和感染性休克治疗的国际纲领性文件感染性休克治疗的国际纲领性文件其中成人指南中共提出其中成人指南中共提出46条推荐意见条推荐意见108抗菌素治疗抗菌素治疗2004指南指南诊断严重感染后诊断严重感染后1h1h以内以内, ,立即给予静脉抗菌立即给予静脉抗菌素治疗。素治疗。 ( (E E级级) )早期早期经验性经验性抗感染治疗应根据抗感染治疗应根据社区社区或或医院微医院微生物流行病学资料生物流行病学资料, ,采用覆盖可能致病微生采用覆盖可能致病微生物物( (细菌或真菌细菌或真菌) )的的广谱抗菌素广谱抗菌素, ,而且抗菌素而且抗菌素在感染组织具有良好的组织穿透力。在感染组织具有良好的组织穿透力。 ( (D D级级) )109抗菌素治疗抗菌素治疗 2004指南为阻止细菌耐药为阻止细菌耐药, ,降低药物毒性降低药物毒性, ,减少花费减少花费, ,应用应用抗菌素抗菌素48-72h48-72h后后, ,根据微生物培养结果和临床反根据微生物培养结果和临床反应评估疗效应评估疗效, ,选择目标性的选择目标性的窄谱抗菌素窄谱抗菌素治疗。治疗。抗抗菌素疗程一般菌素疗程一般7-10d7-10d。 ( (E E级级) )若临床判断症状由若临床判断症状由非感染因素非感染因素所致所致, ,应立即停用应立即停用抗菌素。抗菌素。 ( (E E级级) )1102008年严重脓毒症与脓毒性休克年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南治疗国际指南n推荐在确认脓毒性休克推荐在确认脓毒性休克(B)(B)或严重脓毒症尚未出现或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克脓毒性休克(D)(D)时时, ,在在1 1小时小时内尽早静脉使用抗菌素内尽早静脉使用抗菌素治疗。治疗。n在应用抗菌素之前留取合适的标本在应用抗菌素之前留取合适的标本, ,但但不能为留取不能为留取标本而延误抗菌素标本而延误抗菌素的使用的使用(D)(D)。1112008年严重脓毒症与脓毒性休克年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南治疗国际指南n最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑为病原微生物为病原微生物( (细菌和细菌和/ /或真菌或真菌) )的一种或多种的一种或多种药物药物, ,并且渗透到导致脓毒症的并且渗透到导致脓毒症的感染病灶感染病灶中的中的药物浓度足够高药物浓度足够高(B)(B)。n推荐推荐每天每天评价抗菌素治疗方案评价抗菌素治疗方案, ,以达到理想的以达到理想的临床治疗效果临床治疗效果, ,防止细菌耐药产生防止细菌耐药产生, ,减少毒性减少毒性及降低费用及降低费用(C)(C)。1122008年严重脓毒症与脓毒性休克年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南治疗国际指南n对已知或怀疑为对已知或怀疑为假单胞菌属感染假单胞菌属感染引起的严重脓毒症引起的严重脓毒症患者患者, ,建议采取联合治疗建议采取联合治疗(D)(D)。n建议对建议对中性粒细胞减少中性粒细胞减少症患者进行经验性的症患者进行经验性的联合治联合治疗疗(D)(D)。n对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时, ,建议联建议联合治疗合治疗不超过不超过3-53-5天天。一旦找到病原。一旦找到病原, ,应选择最恰当应选择最恰当的单一治疗的单一治疗(D)(D)。1132008年严重脓毒症与脓毒性休克年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南治疗国际指南n推荐疗程一般为推荐疗程一般为7-107-10天天, ,但对于临床治疗反但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷( (包包括中性粒细胞减少症括中性粒细胞减少症) )患者患者, ,应适当延长疗程应适当延长疗程( (D D) )。n如果患者现有的临床症状被确定由如果患者现有的临床症状被确定由非感染性非感染性因素因素引起引起, ,推荐迅速停止抗菌素治疗推荐迅速停止抗菌素治疗, ,以降低以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险( (D D) )。114谢谢谢谢！115