发热、心悸、少尿急诊医学章节特点章节特点l抽象、形象展示少抽象、形象展示少l疾病最常见的临床表现疾病最常见的临床表现l最能体现急诊医学的思维方法最能体现急诊医学的思维方法 最难教学最难教学很有特色很有特色授之以渔授之以渔急诊医学的知识体系急诊医学的知识体系注重整体观念注重整体观念知识面宽，纵深短知识面宽，纵深短要有扎实的基础要有扎实的基础核心是鉴别诊断核心是鉴别诊断思维和学习方法思维和学习方法1.善于发现、分析、解决问题2.去粗取精、去伪存真，透过现象看本质3.尊重事实、客观分析，拒绝先入为主4.冷静、果断、遵循原则5.学以致用，理论联系实际6.急则治其标，缓则治其本7.细节决定成败 第一部分 发 热一、相关概念 相关链接相关链接相关链接相关链接-人体正常体温范围人体正常体温范围人体正常体温范围人体正常体温范围 1919世纪，世纪，世纪，世纪，Carl Carl ReinhoidReinhoid August August WunderlichWunderlich对对对对2500025000人人人人进行了近进行了近进行了近进行了近100100万次的腋温测量：万次的腋温测量：万次的腋温测量：万次的腋温测量：平均体温平均体温平均体温平均体温37.0 37.0 ，波动范围，波动范围，波动范围，波动范围36.236.237.537.5 。早晨。早晨。早晨。早晨6 6点最低，下午点最低，下午点最低，下午点最低，下午4 46 6点最高点最高点最高点最高发热发热（fever） 机体在内、外机体在内、外致热源致热源的作用下或由各种病的作用下或由各种病因导致因导致体温调节中枢体温调节中枢功能障碍，体温超出正常功能障碍，体温超出正常范围，范围，口腔温度口腔温度37.3、直肠温度、直肠温度37.6 人体体温正常变异人体体温正常变异性别差异性别差异1.1.女性比男性高女性比男性高女性比男性高女性比男性高0.30.30.30.32.2.经期降低经期降低经期降低经期降低0.2-0.50.2-0.50.2-0.50.2-0.5，排卵、妊娠早期轻度升高，排卵、妊娠早期轻度升高，排卵、妊娠早期轻度升高，排卵、妊娠早期轻度升高年龄差异年龄差异1.1.每增加每增加每增加每增加10101010岁体温下降岁体温下降岁体温下降岁体温下降0.050.050.050.052.2.儿童昼夜体温差别可大于儿童昼夜体温差别可大于儿童昼夜体温差别可大于儿童昼夜体温差别可大于1111测温部位差异测温部位差异 直肠直肠直肠直肠口腔口腔口腔口腔0.3-0.50.3-0.50.3-0.50.3-0.5，口腔，口腔，口腔，口腔腋下腋下腋下腋下0.2-0.40.2-0.40.2-0.40.2-0.4二、病 因1.感染性感染性2.非感染性非感染性常见引起发热的疾病总体分类发热性质发热性质发热性质发热性质 病病病病 因因因因 疾疾疾疾 病病病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染急性、慢性全身或局灶感染 感染性感染性感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、 发热发热发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等） 血液病血液病血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等白血病等白血病等白血病等 风湿热、药物热、风湿热、药物热、风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLESLE、皮肌炎、皮肌炎、皮肌炎、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人脂膜炎、成人脂膜炎、成人StillStill病等病等病等病等 实体肿瘤实体肿瘤实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤理化损伤理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等热射病、大的手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等乱等乱等乱等 其其其其 他他他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非非 感感 染染 性性 发发 热热感染、肿瘤、结缔组织病最常见产热器官产热器官安静时：骨骼肌、肝脏安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官散热器官直接导致直接导致 发发 热热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等广泛的皮肤病变、心力衰竭等三、发热的机理下下丘丘脑脑前前 部部后后 部部密集的温觉感受器密集的温觉感受器少数冷觉感受器少数冷觉感受器刺刺刺刺 激激激激散热反应散热反应产热反应产热反应神经神经“情报情报”整合处理的部整合处理的部位位体温调节中枢体温调节中枢 人体大部分发热均与人体大部分发热均与致热原致热原（pyrogenepyrogene）作用于体温调节中枢有关作用于体温调节中枢有关调定点（set point）学说外源性致热原外源性致热原：LPSLPS、病毒、支原体、衣原体、立克、病毒、支原体、衣原体、立克、病毒、支原体、衣原体、立克、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原- -抗体复合抗体复合抗体复合抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶内源性致热原内源性致热原：IL-1IL-1、IL-6IL-6、IFN-IFN-、IFN-IFN-、TNFTNF四、 临床表现 （一）热度（一）热度1.低热低热 ： 37.3382.中等度热：中等度热： 38.1393.高热：高热： 39.1414.超高热：超高热： 41以上以上 （二）热程（二）热程 1.1.急性发热急性发热: : 病程病程2 2周周以内以内 包括急性感染性发热、急性非感染性包括急性感染性发热、急性非感染性包括急性感染性发热、急性非感染性包括急性感染性发热、急性非感染性发热、原因不明的急性发热发热、原因不明的急性发热发热、原因不明的急性发热发热、原因不明的急性发热2.2.长期发热长期发热: 2-3: 2-3周以上周以上 包括病因明确的慢性发热、长期不明包括病因明确的慢性发热、长期不明包括病因明确的慢性发热、长期不明包括病因明确的慢性发热、长期不明原因发热原因发热原因发热原因发热(FUO)(FUO)(FUO)(FUO) （三）（三）热型热型(fever type)稽留热稽留热(continued fever) 体温持续于体温持续于3940，达数日或数，达数日或数周之久，周之久，24小时内体温波动不超过小时内体温波动不超过l 弛张热弛张热(remittent fever) 体温在体温在24小时内波动达小时内波动达2或更多，或更多，且均在正常水平以上，又称且均在正常水平以上，又称败血症热型败血症热型波状热波状热 体温在数日内逐渐上升至高峰，体温在数日内逐渐上升至高峰，后逐渐下降至常温或微热状态，不久后逐渐下降至常温或微热状态，不久又再发，呈波浪式起伏又再发，呈波浪式起伏回归热回归热 高热期与无热期各持续数日，周高热期与无热期各持续数日，周期性互相交替期性互相交替热型有时并不可靠!1.病程中可以多种热型交互存在病程中可以多种热型交互存在 大叶性肺炎并发化脓性胸膜炎时稽留热大叶性肺炎并发化脓性胸膜炎时稽留热大叶性肺炎并发化脓性胸膜炎时稽留热大叶性肺炎并发化脓性胸膜炎时稽留热弛张热弛张热弛张热弛张热2. 抗菌药、解热药、激素使热型不典型抗菌药、解热药、激素使热型不典型3. 热型还与个体反应有关热型还与个体反应有关 老年休克型肺炎老年休克型肺炎老年休克型肺炎老年休克型肺炎（四）发热时相及特点（四）发热时相及特点1.体温上升期体温上升期2.高温持续期高温持续期3.体温下降期体温下降期五、诊断和鉴别诊断（一）病史（一）病史1.病程、热程、热度病程、热程、热度2.时间与快慢时间与快慢3.热型热型4.伴随症状伴随症状5.用药情况用药情况6.流行病学史流行病学史（二）体格检查（二）体格检查1.生命体征生命体征2.头颈部头颈部3.心肺、腹部心肺、腹部4.皮肤、四肢皮肤、四肢（三）辅助检查（三）辅助检查首要检查首要检查-三大常规三大常规常用检查常用检查-胸片、腹部超声、心电图胸片、腹部超声、心电图特殊检查特殊检查-血清标志物、抗体、血、血清标志物、抗体、血、 尿、痰培养、胸、腹、腰穿尿、痰培养、胸、腹、腰穿 CTCT、MRIMRI（四）鉴别诊断（四）鉴别诊断l去伪存真，透过现象看本质去伪存真，透过现象看本质l客观分析，拒绝先入为主客观分析，拒绝先入为主l“有的放矢、重复有的放矢、重复”原则原则六、急诊处理1.快速评估快速评估2.急则治其标，缓则治其本急则治其标，缓则治其本 （病因治疗、对症支持治疗）（病因治疗、对症支持治疗）3.遵流程和原则诊治遵流程和原则诊治急诊常用退热手段急诊常用退热手段1.物理降温物理降温2.药物降温药物降温非甾体类解热镇痛药非甾体类解热镇痛药肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素冬眠合剂冬眠合剂中药、中成药中药、中成药3. 针刺、指压穴位针刺、指压穴位退热治疗的注意事项退热治疗的注意事项1.严格掌握退热治疗的指征严格掌握退热治疗的指征2.要有效控制原发病，标本兼治要有效控制原发病，标本兼治3.注意补充体液，保证有效循环血量同注意补充体液，保证有效循环血量同时兼顾心功能时兼顾心功能4.注意电解质和酸碱平衡注意电解质和酸碱平衡5.特殊人群特殊对待特殊人群特殊对待（老人、儿童、孕妇）（老人、儿童、孕妇）（老人、儿童、孕妇）（老人、儿童、孕妇）课堂讨论课堂讨论1.测量体温需多长时间？测量体温需多长时间？2.什么部位测得的体温最可靠？什么部位测得的体温最可靠？3.40.3病情重、病情重、 35.3病情轻对吗病情轻对吗？4.傍晚踢球后舌下测温傍晚踢球后舌下测温37.5，发热吗？，发热吗？病案分析（陈某，男，72岁）2009.5.16.9pm2009.5.16.9pm主诉主诉主诉主诉：发热伴咳嗽：发热伴咳嗽：发热伴咳嗽：发热伴咳嗽4 4日。日。日。日。现病史现病史现病史现病史：无明显诱因于：无明显诱因于：无明显诱因于：无明显诱因于4 4日日日日 前出现发热、咳嗽，伴寒战、咽痛、头痛及周身前出现发热、咳嗽，伴寒战、咽痛、头痛及周身前出现发热、咳嗽，伴寒战、咽痛、头痛及周身前出现发热、咳嗽，伴寒战、咽痛、头痛及周身酸痛，痰多。未规范治疗。起病来，体温持续于酸痛，痰多。未规范治疗。起病来，体温持续于酸痛，痰多。未规范治疗。起病来，体温持续于酸痛，痰多。未规范治疗。起病来，体温持续于39.5-40.639.5-40.6。进食进饮甚少。进食进饮甚少。进食进饮甚少。进食进饮甚少。PEPE：神志清，精神萎靡，重病容，：神志清，精神萎靡，重病容，：神志清，精神萎靡，重病容，：神志清，精神萎靡，重病容，T T：39.9 39.9 ，BPBP：85/50mmHg85/50mmHg。咽部充血，双扁桃体不大，。咽部充血，双扁桃体不大，。咽部充血，双扁桃体不大，。咽部充血，双扁桃体不大，HRHR：125bpm125bpm，律齐，双肺呼吸音粗糙，无干湿，律齐，双肺呼吸音粗糙，无干湿，律齐，双肺呼吸音粗糙，无干湿，律齐，双肺呼吸音粗糙，无干湿罗音，腹软，无压痛。罗音，腹软，无压痛。罗音，腹软，无压痛。罗音，腹软，无压痛。辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查：血常规：血常规：血常规：血常规 WBCWBC、NN初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断：急性上呼吸道感染：急性上呼吸道感染：急性上呼吸道感染：急性上呼吸道感染分析分析:1.:1.该病历不足之处？该病历不足之处？2. 2. 还应做何检查？治疗还应做何检查？治疗？ 第二部分 心 悸一、相关概念心悸心悸（palpitation） 主观主观感受到的心脏跳动的不适或心慌感受到的心脏跳动的不适或心慌 “跳得快、跳得猛、跳跳停停跳得快、跳得猛、跳跳停停”实质剖析实质剖析 心搏频率、节律、强度的变化；焦虑心搏频率、节律、强度的变化；焦虑二、发生机理1.心脏收缩力增强心脏收缩力增强1.生理性生理性生理性生理性 2.2.病理性病理性病理性病理性2.心律失常心律失常1.1.心动过速心动过速心动过速心动过速 2.2.心动过缓心动过缓心动过缓心动过缓 3.3.早搏、房颤早搏、房颤早搏、房颤早搏、房颤3.心脏神经症心脏神经症三、临床特点和诊断 器质性心脏病常见于冠心、肺心、器质性心脏病常见于冠心、肺心、高心、风心、先心、心肌病高心、风心、先心、心肌病心悸心悸心悸心悸心电图心电图心电图心电图有心律失常有心律失常有心律失常有心律失常无心律失常无心律失常无心律失常无心律失常心脏超声、心脏超声、心脏超声、心脏超声、X X线、线、线、线、冠脉造影、多排冠脉造影、多排冠脉造影、多排冠脉造影、多排CTCT有器质性心脏病有器质性心脏病有器质性心脏病有器质性心脏病无器质性心脏病无器质性心脏病无器质性心脏病无器质性心脏病心肌收缩力增强心肌收缩力增强心肌收缩力增强心肌收缩力增强焦虑状态焦虑状态焦虑状态焦虑状态心脏传导系统心脏传导系统窦房结窦房结窦房结窦房结 结间束结间束结间束结间束 房室结房室结房室结房室结 希氏束希氏束希氏束希氏束 左右束支左右束支左右束支左右束支 浦肯野纤维浦肯野纤维浦肯野纤维浦肯野纤维 （一）急诊常见心律失常（一）急诊常见心律失常1.窦速、窦缓窦速、窦缓2.房早、房速房早、房速3.房颤、房扑房颤、房扑4.阵发性室上速阵发性室上速5.室早、室速室早、室速6.心颤、室扑心颤、室扑7.房室传导阻滞房室传导阻滞1.1. P P P P波消失，代之以小而不规则的波消失，代之以小而不规则的波消失，代之以小而不规则的波消失，代之以小而不规则的f f f f波波波波2. 2. 2. 2. 心室率极不规则心室率极不规则心室率极不规则心室率极不规则3. QRS3. QRS3. QRS3. QRS波形态正常或畸形（差传）波形态正常或畸形（差传）波形态正常或畸形（差传）波形态正常或畸形（差传） 房颤房颤1.1.P P P P波波波波消消消消失失失失，代代代代之之之之以以以以锯锯锯锯齿齿齿齿状状状状扑扑扑扑动动动动波波波波（F F F F波波波波频频频频率率率率250250350bpm350bpm ），扑动波之间的等电线消失），扑动波之间的等电线消失），扑动波之间的等电线消失），扑动波之间的等电线消失2.2.心心心心室室室室率率率率不不不不规规规规则则则则或或或或规规规规则则则则，取取取取决决决决于于于于房房房房室室室室传传传传导导导导比比比比例例例例是是是是否恒定否恒定否恒定否恒定3.3.QRSQRSQRSQRS形态正常或畸形（差传）形态正常或畸形（差传）形态正常或畸形（差传）形态正常或畸形（差传）房扑房扑房扑房扑3.3. P P P P波为逆行性（波为逆行性（波为逆行性（波为逆行性（、aVFaVFaVFaVF倒置），常见不到倒置），常见不到倒置），常见不到倒置），常见不到P P P P波或逆行波或逆行波或逆行波或逆行P P P P波位于波位于波位于波位于QRSQRSQRSQRS波终末部波终末部波终末部波终末部4. 4. 突然发作，常由房早诱发，房早经慢径路下传，突然发作，常由房早诱发，房早经慢径路下传，突然发作，常由房早诱发，房早经慢径路下传，突然发作，常由房早诱发，房早经慢径路下传，产生一个长产生一个长产生一个长产生一个长PRPRPRPR间期，随后出现心动过速间期，随后出现心动过速间期，随后出现心动过速间期，随后出现心动过速 PSVTPSVT1.1.心率心率心率心率140140250bpm250bpm，律，律，律，律齐齐齐齐2.QRS2.QRS形态可形态可形态可形态可正常或畸形正常或畸形正常或畸形正常或畸形 1.1.提前出现宽大畸形提前出现宽大畸形提前出现宽大畸形提前出现宽大畸形QRSQRS波，波，波，波，QRS0.12QRS0.12， QRSQRS前后前后前后前后无相关的无相关的无相关的无相关的P P波，继发性波，继发性波，继发性波，继发性ST-TST-T改变。完全代偿间期改变。完全代偿间期改变。完全代偿间期改变。完全代偿间期2.2.一般配对间期恒定。二联律、三联律、成对室早一般配对间期恒定。二联律、三联律、成对室早一般配对间期恒定。二联律、三联律、成对室早一般配对间期恒定。二联律、三联律、成对室早 3.3.室性并行心律：室性并行心律：室性并行心律：室性并行心律：(a)(a)配对间期不固定（配对间期不固定（配对间期不固定（配对间期不固定（b b）长的两个异）长的两个异）长的两个异）长的两个异位搏动之间的间期是最短的两个异位搏动间期的整数位搏动之间的间期是最短的两个异位搏动间期的整数位搏动之间的间期是最短的两个异位搏动间期的整数位搏动之间的间期是最短的两个异位搏动间期的整数倍（倍（倍（倍（c c）室性融合波）室性融合波）室性融合波）室性融合波 室性并行心律室性早搏室性早搏室性早搏室性早搏1.1. 3 3 3 3个或以上的室早连续出现个或以上的室早连续出现个或以上的室早连续出现个或以上的室早连续出现2.2. QRSQRSQRSQRS宽大畸形，时间宽大畸形，时间宽大畸形，时间宽大畸形，时间0.120.120.120.12，继发，继发，继发，继发ST-TST-TST-TST-T改变改变改变改变3.3. 心室率通常为心室率通常为心室率通常为心室率通常为100100100100250250250250次次次次/ / / /分，整齐分，整齐分，整齐分，整齐4.4. 房室分离房室分离房室分离房室分离5.5. 心室夺获和室性融合波心室夺获和室性融合波心室夺获和室性融合波心室夺获和室性融合波6.6. 通常发作突然开始通常发作突然开始通常发作突然开始通常发作突然开始 室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速度度AVBAVB和和IIII度度I I型型AVBAVB1.1.窦性窦性P P波规律出现波规律出现2.2.间歇性间歇性P P波后波后QRSQRS波脱漏波脱漏3.3.P-RP-R间间期期保保持持固固定定( (正正常常或或延延长长) )II II度度度度II II型房室传导阻滞型房室传导阻滞型房室传导阻滞型房室传导阻滞1.1.P P P P波与波与波与波与QRSQRSQRSQRS波各自有自身的节律，互不相关波各自有自身的节律，互不相关波各自有自身的节律，互不相关波各自有自身的节律，互不相关2.2.P P P P波频率快于波频率快于波频率快于波频率快于QRSQRSQRSQRS波频率波频率波频率波频率3.3.心室起搏点在阻滞部位下方，心室起搏点在阻滞部位下方，心室起搏点在阻滞部位下方，心室起搏点在阻滞部位下方，QRSQRSQRSQRS正常或畸形正常或畸形正常或畸形正常或畸形IIIIII度型房室传导阻滞度型房室传导阻滞度型房室传导阻滞度型房室传导阻滞（二）急诊非心律失常（二）急诊非心律失常1.高循环动力状态高循环动力状态（运动、甲亢、发热）（运动、甲亢、发热）（运动、甲亢、发热）（运动、甲亢、发热）2.焦虑状态焦虑状态3.药源性等药源性等（茶碱、低钾、缺氧）（茶碱、低钾、缺氧）（茶碱、低钾、缺氧）（茶碱、低钾、缺氧）四、治疗原则原发病治疗原发病治疗抗心律失常治疗抗心律失常治疗非心律失常者对症支持治疗非心律失常者对症支持治疗致命性心律失常的急诊救治致命性心律失常的急诊救治致命性心律失常致命性心律失常 可导致心脏骤停的严重心律失常可导致心脏骤停的严重心律失常分类分类 1.快速性快速性 2.缓慢性缓慢性心室颤动心室颤动尖端扭转性室速尖端扭转性室速快速致命性心律失常快速致命性心律失常 室颤、室扑、无脉性室速、多形性室室颤、室扑、无脉性室速、多形性室速相当于心脏骤停。速相当于心脏骤停。救治原则如下：救治原则如下：须立即心肺复苏，尽早电除颤须立即心肺复苏，尽早电除颤胺碘酮、血管活性药物等胺碘酮、血管活性药物等维持水、电解质、酸碱等内环境平衡维持水、电解质、酸碱等内环境平衡治疗原发病治疗原发病缓慢致命性心律失常缓慢致命性心律失常1.窦性静止窦性静止2.病窦病窦持续窦缓持续窦缓窦性静止窦性静止快慢综合征快慢综合征3. 严重严重AVB窦窦性性静静止止、度度型型、度度AVBAVB心心室室慢慢的的用阿托品、异丙肾上腺素用阿托品、异丙肾上腺素2. 药物无效或症状明显、病窦须心脏起搏药物无效或症状明显、病窦须心脏起搏3. 治疗原发病治疗原发病4. I I度度AVBAVB和和度度I I型型AVBAVB心率正常的不需治疗心率正常的不需治疗缓慢心律失常救治原则缓慢心律失常救治原则缓慢心律失常救治原则缓慢心律失常救治原则 第三部分 少尿、无尿一、相关概念成人成人24小时正常尿量小时正常尿量10002000ml 少尿（少尿（oliguria）24小时尿量小时尿量400ml， 或每小时尿量或每小时尿量 17ml无尿（无尿（anuria） 24小时尿量小时尿量 l00ml， 12小时内完全无尿小时内完全无尿二、病因与发病机理1.肾前性肾前性：肾血流量减少、：肾血流量减少、肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低2.肾性肾性：肾实质病变所致肾：肾实质病变所致肾小球和肾小管功能受损小球和肾小管功能受损3.肾后性肾后性：尿路梗阻：尿路梗阻三、 临床表现1.肾前性：大出血、脱水、心衰肾前性：大出血、脱水、心衰2.肾性：急性肾炎、急性肾小管坏死肾性：急性肾炎、急性肾小管坏死3.肾后性：泌尿系结石、前列腺增生肾后性：泌尿系结石、前列腺增生 原发疾病和全身代谢的变化 决定了各系统的临床表现肾前性和肾性少尿的鉴别诊断肾前性和肾性少尿的鉴别诊断肾前性肾前性肾前性肾前性肾性肾性肾性肾性尿比重尿比重尿比重尿比重尿渗透尿渗透尿渗透尿渗透( (mmolmmol/L)/L)尿钠尿钠尿钠尿钠( (mmommo/L)/L)钠滤过分数钠滤过分数钠滤过分数钠滤过分数( (FeNaFeNa) )肾衰指数肾衰指数肾衰指数肾衰指数尿蛋白质尿蛋白质尿蛋白质尿蛋白质尿沉渣尿沉渣尿沉渣尿沉渣1.0181.01860060020201111无轻微无轻微无轻微无轻微一般正常一般正常一般正常一般正常1.0181.01830030302222+-+-+颗粒管型、颗粒管型、颗粒管型、颗粒管型、红白细胞、红白细胞、红白细胞、红白细胞、肾衰管型肾衰管型肾衰管型肾衰管型四、 急诊处理1.紧急处置紧急处置 优先处理危及生命的优先处理危及生命的严重液体过量或水不足、高血钾严重液体过量或水不足、高血钾 2.进一步处理进一步处理 酸中毒、低钠血症、酸中毒、低钠血症、高磷血症、营养不良、脓毒症高磷血症、营养不良、脓毒症3.病因治疗病因治疗4.对症治疗对症治疗高钾血症的急诊处理高钾血症的急诊处理 （一）处理原则（一）处理原则 1.立即停止钾盐摄入立即停止钾盐摄入2.积极防治心律失常和窒息积极防治心律失常和窒息3.迅速降低血清钾迅速降低血清钾4.及时处理原发病和恢复肾功能及时处理原发病和恢复肾功能（二）处理方法（二）处理方法1.静注静注静注静注10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙101020ml20ml2.静注静注静注静注5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠125125250ml250ml。扩容纠酸、对抗。扩容纠酸、对抗。扩容纠酸、对抗。扩容纠酸、对抗3.25%25%50%50%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖100100200ml200ml加胰岛素（加胰岛素（加胰岛素（加胰岛素（4g4g糖加糖加糖加糖加1U1U正规胰岛素）静滴正规胰岛素）静滴正规胰岛素）静滴正规胰岛素）静滴4.钾高于钾高于钾高于钾高于6.5mmol/L6.5mmol/L、心电图示高钾者，应透析、心电图示高钾者，应透析、心电图示高钾者，应透析、心电图示高钾者，应透析5.阳离子交换树脂阳离子交换树脂阳离子交换树脂阳离子交换树脂15g15g，口服，口服，口服，口服，4 4次次次次/d/d；或灌肠；或灌肠；或灌肠；或灌肠6.静注速尿静注速尿静注速尿静注速尿20-40mg20-40mg利尿利尿利尿利尿急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（ARF） 各种原因引起的肾功能短期内进行性下降，各种原因引起的肾功能短期内进行性下降，各种原因引起的肾功能短期内进行性下降，各种原因引起的肾功能短期内进行性下降，不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，机体不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，机体不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，机体不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，机体内环境发生严重紊乱，出现少尿或无尿、氮质血内环境发生严重紊乱，出现少尿或无尿、氮质血内环境发生严重紊乱，出现少尿或无尿、氮质血内环境发生严重紊乱，出现少尿或无尿、氮质血症、高血钾和代谢性酸中毒等表现症、高血钾和代谢性酸中毒等表现症、高血钾和代谢性酸中毒等表现症、高血钾和代谢性酸中毒等表现病因病因病因病因分类分类分类分类肾前因素肾前因素肾前因素肾前因素肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭肾性因素肾性因素肾性因素肾性因素肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭肾后因素肾后因素肾后因素肾后因素肾后性急性肾功能衰竭肾后性急性肾功能衰竭肾后性急性肾功能衰竭肾后性急性肾功能衰竭ARF病因与分类病因与分类 有效循环血量有效循环血量肾血管收缩肾血管收缩 肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧GFRGFRGFRGFR肾前性肾前性肾前性肾前性ARFARF( ( ( (功能性肾衰功能性肾衰功能性肾衰功能性肾衰) ) ) )肾前性肾前性ARF机制机制肾小管坏死肾小管坏死 肾小球损伤肾小球损伤肾间质疾患肾间质疾患GFRGFRGFRGFR肾性肾性肾性肾性ARFARFARFARF( ( ( (器质性肾衰器质性肾衰器质性肾衰器质性肾衰) ) ) )肾实质损害肾实质损害肾性肾性ARF机制机制ARF临床特点临床特点1.起始期起始期 以原发病为主，有肾前性氮质血症以原发病为主，有肾前性氮质血症以原发病为主，有肾前性氮质血症以原发病为主，有肾前性氮质血症 2.维持期维持期 尿量明显减少尿量明显减少尿量明显减少尿量明显减少生化及电解质异常生化及电解质异常生化及电解质异常生化及电解质异常代谢性代谢性代谢性代谢性酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒尿毒症症状尿毒症症状尿毒症症状尿毒症症状3.恢复期恢复期(多尿期多尿期) 尿量增加尿量增加尿量增加尿量增加400400500ml/d500ml/d，即多尿期开始，即多尿期开始，即多尿期开始，即多尿期开始脱水、低钠及低钾脱水、低钠及低钾脱水、低钠及低钾脱水、低钠及低钾抵抗力降低，易感染抵抗力降低，易感染抵抗力降低，易感染抵抗力降低，易感染 ARF诊断要点诊断要点1.病史，包括病因和药物史病史，包括病因和药物史病史，包括病因和药物史病史，包括病因和药物史2.全面体检全面体检全面体检全面体检3.尿常规尿常规尿常规尿常规4.尿、血生化尿、血生化尿、血生化尿、血生化5.血清学检查血清学检查血清学检查血清学检查6.诊断性治疗（输液和利尿）诊断性治疗（输液和利尿）诊断性治疗（输液和利尿）诊断性治疗（输液和利尿）7.B B超、腹部超、腹部超、腹部超、腹部X X线平片、线平片、线平片、线平片、CTCT、MRIMRI及造影及造影及造影及造影8.肾活检肾活检肾活检肾活检ARF紧急处理紧急处理1.补充血容量补充血容量 2.处理原发病（感染、创伤等）处理原发病（感染、创伤等）3.避免使用肾毒性药物避免使用肾毒性药物 4.应用呋塞米应用呋塞米课堂讨论课堂讨论 某某AMI患者心肺复苏后呈深昏迷，患者心肺复苏后呈深昏迷，T: 38.6，血压，血压80/40mmHg ，靠大剂量升，靠大剂量升压药维持，机械通气，双肺无罗音，压药维持，机械通气，双肺无罗音，HR: 110bpm，少尿。，少尿。 1.1.可能出现的少尿类型？可能出现的少尿类型？可能出现的少尿类型？可能出现的少尿类型？ 2.2.你将如何处理？你将如何处理？你将如何处理？你将如何处理？ 3.3.补液中出现双肺湿罗音、气道粉红色痰，补液中出现双肺湿罗音、气道粉红色痰，补液中出现双肺湿罗音、气道粉红色痰，补液中出现双肺湿罗音、气道粉红色痰， 怎么处理？怎么处理？怎么处理？怎么处理？