肠结核和结核性腹膜炎肠结核和结核性腹膜炎 肠结核肠结核定义定义：肠结核肠结核是结核分支杆菌感染引起的肠是结核分支杆菌感染引起的肠道慢性特异性感染性疾病，病变主要位道慢性特异性感染性疾病，病变主要位于于回盲部回盲部。临床上常有腹痛及腹部压痛、排便异常、腹部临床上常有腹痛及腹部压痛、排便异常、腹部肿块和结核中毒症状。肿块和结核中毒症状。本病患者多为青壮年，本病患者多为青壮年，2040岁约占岁约占6070%；女性多于男性，约呈；女性多于男性，约呈3：1（一）病因与发病机制（一）病因与发病机制致病菌致病菌人型结核菌人型结核菌 占绝大多数占绝大多数牛型结核菌牛型结核菌感染途径感染途径（1）经口感染经口感染-主要途径主要途径自身结核自身结核吞下带结核菌的痰吞下带结核菌的痰与肺结核病人共餐，与肺结核病人共餐，吞下带菌食物吞下带菌食物饮用饮用结核杆菌污染的牛奶结核杆菌污染的牛奶（2）血行播散血行播散：粟粒性肺结核，结核杆菌：粟粒性肺结核，结核杆菌经血行播散至肠壁经血行播散至肠壁 （3）直接蔓延直接蔓延：腹腔内邻近结核病灶（输：腹腔内邻近结核病灶（输卵管结核、肠系膜淋巴结核等）直接蔓延卵管结核、肠系膜淋巴结核等）直接蔓延类型：类型： 溃疡性肠结核溃疡性肠结核增生型肠结核增生型肠结核混合性肠结核混合性肠结核（二）临床表现（二）临床表现典型临床表现：典型临床表现：腹痛腹痛排便异常排便异常腹部包块腹部包块肠外结核的表现（全身症状）肠外结核的表现（全身症状）1、腹痛、腹痛部位：部位：最常见于最常见于右下腹右下腹，并向上腹、脐周牵，并向上腹、脐周牵涉，但压痛点仍位于右下腹。涉，但压痛点仍位于右下腹。性质：性质：呈呈隐痛隐痛或钝痛，亦有表现为或钝痛，亦有表现为间歇性间歇性疼疼痛，常于痛，常于进餐诱发，排便后缓解进餐诱发，排便后缓解。合并肠梗阻时：合并肠梗阻时：可出现绞痛，伴腹胀、肠鸣可出现绞痛，伴腹胀、肠鸣音亢进。音亢进。 2 2、腹泻与便秘、腹泻与便秘腹泻腹泻 ：多见于溃疡型肠结核多见于溃疡型肠结核，每天多则，每天多则10余余次，少则次，少则24次，不伴里急后重。呈糊样或次，不伴里急后重。呈糊样或水样便，可含少量粘液、脓液，少见便血。水样便，可含少量粘液、脓液，少见便血。腹泻、便秘交替腹泻、便秘交替 ：肠结核肠结核致胃肠功能紊乱致胃肠功能紊乱，临床上表现为腹泻、便秘交替。临床上表现为腹泻、便秘交替。便秘便秘 ：多见于增生型肠结核多见于增生型肠结核，呈羊粪或算珠，呈羊粪或算珠状状3、腹部肿块、腹部肿块l主要见于增生型肠结核主要见于增生型肠结核l也可见于溃疡型肠结核和周围组织粘连，或并也可见于溃疡型肠结核和周围组织粘连，或并有肠系膜淋巴结核等，均可形成肿块而被扪及。有肠系膜淋巴结核等，均可形成肿块而被扪及。l腹块常腹块常位于右下腹位于右下腹，中等硬度，可有轻、中度，中等硬度，可有轻、中度压痛压痛，有时表面不平，移动度小、边缘不甚规，有时表面不平，移动度小、边缘不甚规则、表面不平。则、表面不平。4、全身症状和肠外结核的表现、全身症状和肠外结核的表现 l溃疡型肠结核溃疡型肠结核： 常有结核毒血症，如常有结核毒血症，如午午后低热，后低热，伴有伴有盗汗盗汗，乏力，消瘦，贫血等，乏力，消瘦，贫血等症状和体征。症状和体征。l增生型肠结核增生型肠结核 多无结核中毒症状多无结核中毒症状，病程，病程较长，全身情况较好。较长，全身情况较好。5 5、并发症、并发症（1 1）肠梗阻）肠梗阻 ： 最常见最常见，主见增生型，主见增生型 原因：肉芽组织增生原因：肉芽组织增生 溃疡瘢痕收缩溃疡瘢痕收缩 （2 2）肠出血）肠出血 ： 少见少见（3 3）肠穿孔）肠穿孔（三）辅助检查（三）辅助检查（1 1）实验室检查）实验室检查 l血常规：血常规： 贫血，贫血，WBCWBC正常，淋巴细胞正常，淋巴细胞l血沉血沉ESRESR：明显：明显l结核菌素试验：强阳性结核菌素试验：强阳性l粪便检查粪便检查 常规：糊状、少量常规：糊状、少量WBCWBC、RBCRBC 病原：结核杆菌（病原：结核杆菌（+ +）（2 2）X X线检查线检查 钡餐透视钡餐透视 首选首选溃疡型：溃疡型：激惹征象激惹征象跳跃征跳跃征 增生型：增生型：肠腔狭窄肠腔狭窄 充充 盈盈 缺缺 损损（3 3）结肠镜检查）结肠镜检查 临床意义：临床意义：有有确诊确诊价值价值镜下表现：肠粘膜充血、水肿镜下表现：肠粘膜充血、水肿 环绕肠周溃疡（边缘呈鼠咬状）环绕肠周溃疡（边缘呈鼠咬状） 炎性息肉炎性息肉 肠腔狭窄肠腔狭窄组织学检查：干酪性肉芽肿组织学检查：干酪性肉芽肿 结核杆菌结核杆菌溃溃疡疡肉肉芽芽肿肿（四）治疗要点（四）治疗要点1 1、抗结核药物治疗、抗结核药物治疗（1）用药原则：早期、适量、规律、联合、）用药原则：早期、适量、规律、联合、全程。全程。（2）联合用药：三或四联，疗程：）联合用药：三或四联，疗程：69月月（3）用药方法：同肺）用药方法：同肺TB2 2、对症治疗、对症治疗 （1 1）休息：活动性者：卧床休息）休息：活动性者：卧床休息 （2)2)饮食：高营养、富含维生素、易消化饮食：高营养、富含维生素、易消化 不能进食者：静脉高营养不能进食者：静脉高营养 (3)(3)支持治疗支持治疗: :给予阿托品等抗胆碱能药物缓解给予阿托品等抗胆碱能药物缓解腹痛；纠正水、电解质与酸碱失衡；不完性肠腹痛；纠正水、电解质与酸碱失衡；不完性肠梗阻时可行胃肠减压梗阻时可行胃肠减压 3 3、手术治疗、手术治疗 急性肠穿孔急性肠穿孔完全性肠梗阻完全性肠梗阻肠道大量出血内科积极抢救不能止血者肠道大量出血内科积极抢救不能止血者肠瘘内科治疗未能闭合者肠瘘内科治疗未能闭合者结核性腹膜炎结核性腹膜炎 结核性腹膜炎结核性腹膜炎定义：定义：结核性腹膜炎结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌是由结核分枝杆菌感染引起的腹膜慢性弥漫性炎症。感染引起的腹膜慢性弥漫性炎症。发病情况：我国常见病之一，中青年多发病情况：我国常见病之一，中青年多见，女性多见，男女比见，女性多见，男女比1：2。（一）病因及发病机制（一）病因及发病机制病因：由病因：由结核分枝杆菌结核分枝杆菌感染腹膜引起。感染腹膜引起。 感染途径：感染途径： 直接蔓延直接蔓延为主为主 肠系膜淋巴结结核、卵巢肠系膜淋巴结结核、卵巢输卵管结核、肠结核为常见原发病。输卵管结核、肠结核为常见原发病。血行播散血行播散少见少见 活性肺结核，关节、骨、活性肺结核，关节、骨、睾丸结核等。并可伴结核性多浆膜炎、结睾丸结核等。并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎。核性脑膜炎。病病 理理 本病病理特点：本病病理特点：渗出、渗出、粘连粘连、干酪、干酪三型，三型，前两型多见，前两型多见，粘连粘连型最多型最多，其次为，其次为渗出渗出 在本病的发展过程中可两型或三型病变在本病的发展过程中可两型或三型病变并存，称为并存，称为混合型混合型。1 1、症状：、症状：（1 1）全身症状：结核中毒症状）全身症状：结核中毒症状 发热和盗汗发热和盗汗。低热或中度发热为主，。低热或中度发热为主，1/31/3可有驰张热，少数稽留热。可有驰张热，少数稽留热。 后期后期营养不良营养不良（消瘦、疲乏、浮肿、贫血、（消瘦、疲乏、浮肿、贫血、舌炎、口角炎等）。舌炎、口角炎等）。（二）临床表现（二）临床表现（2 2）腹痛：）腹痛：l早早期期腹腹痛痛不不明明显显，以以后后持持续续性性隐隐痛痛或或钝钝痛痛，少数也可无腹痛出现。少数也可无腹痛出现。 l部位在部位在脐周、下腹脐周、下腹，有时全腹。，有时全腹。l当发生肠梗阻时，可出现阵发性绞痛。当发生肠梗阻时，可出现阵发性绞痛。（二）临床表现（二）临床表现（3）腹泻）腹泻：腹泻常见，腹泻常见，3 34 4次次/ /日。呈糊样。日。呈糊样。原原因因与与腹腹膜膜炎炎所所致致的的肠肠功功能能紊紊乱乱有有关关；部部分分病人有腹泻及便秘交替。病人有腹泻及便秘交替。（4 4）可伴有）可伴有腹胀腹胀。（二）临床表现（二）临床表现2、体征：体征：（1 1）腹腹部部柔柔韧韧感感（揉揉面面感感）是是结结核核性性腹腹膜膜炎炎的的常常见见体体征征。腹腹部部柔柔韧韧感感：腹腹膜膜受受到到轻轻微微刺刺激激或或有慢性炎症的一种表现。有慢性炎症的一种表现。（2 2）腹部压痛腹部压痛一般轻微，腹部压痛明显伴有反一般轻微，腹部压痛明显伴有反跳痛，见于干酪型结核性腹膜炎；跳痛，见于干酪型结核性腹膜炎；（3 3）中等以上腹水者，叩诊有移动性浊音。）中等以上腹水者，叩诊有移动性浊音。（二）临床表现（二）临床表现（4 4）腹部包块）腹部包块 多见于粘连型或干酪型，常位于多见于粘连型或干酪型，常位于脐周脐周，亦，亦可见于其它部位。可见于其它部位。 肿块以增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴肿块以增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物聚结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物聚集而成，集而成，大小不一，边缘不整，表面不平大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，活动度小。有时呈结节感，活动度小。（二）临床表现（二）临床表现（二）临床表现（二）临床表现 3、并发症、并发症肠梗阻多见肠梗阻多见，可有肠瘘、腹腔脓肿等形成。，可有肠瘘、腹腔脓肿等形成。 （三）辅助检查（三）辅助检查（1 1）实验室检查：）实验室检查： 血血白白细细胞胞计计数数一一般般正正常常，腹腹腔腔结结核核病病灶灶急急性性扩扩散散或或干干酪酪型型患患者者，白白细细胞胞计计数数升升高高，以以淋巴细胞升高为主。淋巴细胞升高为主。 病程长或病变活动者，可有贫血。病程长或病变活动者，可有贫血。 血沉增快，提示病变活动。血沉增快，提示病变活动。（2 2）腹水检查：）腹水检查：腹腹水水为为渗渗出出液液，草草黄黄色色，静静置置后后可可有有自自然凝固块，少数可为血性，偶见乳糜性。然凝固块，少数可为血性，偶见乳糜性。细胞数增高，细胞数增高， 以以淋巴细胞增高淋巴细胞增高为主，为主，腹水普通细菌培养一般为阴性，结核分腹水普通细菌培养一般为阴性，结核分枝杆菌培养阳性率低。枝杆菌培养阳性率低。（3 3）腹部）腹部B B型超声：型超声： 可发现少量可发现少量腹水腹水，定位穿刺定位穿刺，鉴别腹部包块。，鉴别腹部包块。（4 4） X X线检查：线检查： 发现肠粘连、肠瘘、肠外肿块、腹水等。发现肠粘连、肠瘘、肠外肿块、腹水等。 胸片可发现肺结核、胸膜炎等。胸片可发现肺结核、胸膜炎等。 腹平片可见到腹平片可见到钙化影钙化影。（5 5）腹腔镜：）腹腔镜：适应证：适应证：诊断困难的腹水病人，诊断困难的腹水病人，一般适用于有游一般适用于有游离腹水的患者；离腹水的患者；禁忌证：禁忌证：腹膜广泛粘连者腹膜广泛粘连者镜下表现：镜下表现：腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的的灰白色结节灰白色结节，浆膜失去正常光泽，混浊粗糙，浆膜失去正常光泽，混浊粗糙活组织检查：活组织检查：干酪样结节，结核杆菌阳性干酪样结节，结核杆菌阳性腹腔镜活组织检查具有确诊价值。腹腔镜活组织检查具有确诊价值。 1 1、抗抗结结核核治治疗疗：早早期期、适适量量、联联合合、规规则则、全程全程。疗效较肠结核差，宜联合用药，疗程要长。疗效较肠结核差，宜联合用药，疗程要长。2 2、对对症症治治疗疗：放放腹腹水水。纠纠正正水水电电解解质质酸酸碱碱平平衡紊乱。注意休息，增加营养。衡紊乱。注意休息，增加营养。3 3、手手术术治治疗疗：并并发发急急性性肠肠穿穿孔孔、完完全全肠肠梗梗阻阻、抗抗结结核核治治疗疗不不能能闭闭合合的的肠肠瘘瘘时时，应应手手术术治治疗，术后继续抗结核治疗。疗，术后继续抗结核治疗。（四）治疗原则（四）治疗原则护理护理护理诊断护理诊断/问题问题1、腹痛、腹痛 ：与与TB杆菌感染肠壁或腹膜、杆菌感染肠壁或腹膜、肠痉挛、肠蠕动增加、肠梗阻有关肠痉挛、肠蠕动增加、肠梗阻有关2 2、腹泻：、腹泻：与与TB杆菌感染肠道或腹膜引起杆菌感染肠道或腹膜引起肠功能紊乱有关肠功能紊乱有关3、营养失调：、营养失调：与与TB杆菌感染导致毒血症杆菌感染导致毒血症状、胃肠功能紊乱有关状、胃肠功能紊乱有关护理措施护理措施1.休息与活动：休息与活动：嘱病人嘱病人卧床休息，减少活动卧床休息，减少活动，以降低代，以降低代谢，减少毒素的吸收。谢，减少毒素的吸收。2.饮食护理：饮食护理： 应给予应给予高热量、高蛋白、高维生素高热量、高蛋白、高维生素而又易消化的而又易消化的食物，如新鲜蔬菜、水果、鲜奶、肉类及蛋类等。与食物，如新鲜蔬菜、水果、鲜奶、肉类及蛋类等。与病人及家属共同制定饮食计划，提供舒适的进食环境，病人及家属共同制定饮食计划，提供舒适的进食环境，促进病人食欲，保证营养摄入。腹泻明显的病人应少促进病人食欲，保证营养摄入。腹泻明显的病人应少量乳制品、富含脂肪的食物和粗纤维食物，以免加快量乳制品、富含脂肪的食物和粗纤维食物，以免加快肠蠕动。肠蠕动。肠梗阻的病人应禁食肠梗阻的病人应禁食，并给予，并给予静脉营养静脉营养。3、 病情观察病情观察严密观察严密观察腹痛腹痛的性质、特点，正确评估病程进的性质、特点，正确评估病程进展状况。展状况。监测病人的监测病人的排便排便情况、伴随症状及全身情况及情况、伴随症状及全身情况及粪便的化验检查结果。粪便的化验检查结果。有无肠梗阻、肠穿孔、肠出血等并发症的发生有无肠梗阻、肠穿孔、肠出血等并发症的发生4、对症护理、对症护理 腹痛：腹痛：严密观察严密观察腹痛的性质、特点腹痛的性质、特点，正确评，正确评估病程进展状况。如病人疼痛突然加重，压痛明估病程进展状况。如病人疼痛突然加重，压痛明显，或出现便血等应及时报告医师并积极配合采显，或出现便血等应及时报告医师并积极配合采取抢救措施。当病人出现腹痛症状时，护理人员取抢救措施。当病人出现腹痛症状时，护理人员可与病人多交流，可与病人多交流，分散其注意力分散其注意力，以提高疼痛阈，以提高疼痛阈值，使疼痛感减轻；或采用值，使疼痛感减轻；或采用热敷、按摩热敷、按摩、针灸方、针灸方法，缓解疼痛；根据医嘱给病人解痉、止痛药物；法，缓解疼痛；根据医嘱给病人解痉、止痛药物；对肠梗阻所致疼痛加重者，应行胃肠减压。对肠梗阻所致疼痛加重者，应行胃肠减压。4、对症护理、对症护理 腹泻：腹泻：监测病人监测病人腹泻的次数、性状腹泻的次数、性状伴随伴随症状及全身情况，症状及全身情况，有无水电解质紊乱有无水电解质紊乱等。对等。对腹泻的病人指导其选择恰当的饮食，注意腹腹泻的病人指导其选择恰当的饮食，注意腹部保暖，加强肛周皮肤的护理。部保暖，加强肛周皮肤的护理。 5、 用药护理用药护理 抗结核化学药物：抗结核化学药物：介绍其重要性，并坚持介绍其重要性，并坚持早早期、适量、联合、规则、全程期、适量、联合、规则、全程的原则。的原则。可帮助病人制定一个却实可行的用药计划，可帮助病人制定一个却实可行的用药计划，以免漏服。以免漏服。 给予解痉、止痛药物：给予解痉、止痛药物：向病人解释药物的作向病人解释药物的作用和可能出现的不良反应，如用和可能出现的不良反应，如阿托品阿托品可松弛可松弛肠道平滑肌肠道平滑肌缓解腹痛缓解腹痛，但由于同时抑制唾液，但由于同时抑制唾液腺的分泌，可出现腺的分泌，可出现口干现象口干现象，应嘱病人多饮，应嘱病人多饮水，以解除不适。水，以解除不适。6、 心理护理心理护理由于结核毒血症状，以及腹痛、腹泻等不适，加由于结核毒血症状，以及腹痛、腹泻等不适，加之病程长，需长期服药，病人易产生焦虑情绪。之病程长，需长期服药，病人易产生焦虑情绪。护理人员应多与病人交谈，介绍有关肠结核和护理人员应多与病人交谈，介绍有关肠结核和结核性腹膜炎的相关知识，结核性腹膜炎的相关知识，说明只要早期、合说明只要早期、合理、足量应用抗结核药物，症状可以逐渐缓解理、足量应用抗结核药物，症状可以逐渐缓解和治愈。和治愈。指导病人掌握放松的技巧，改变生活指导病人掌握放松的技巧，改变生活方式，方式，保持轻松愉快的心情，以缓解紧张、焦保持轻松愉快的心情，以缓解紧张、焦虑虑。小结小结l肠结核、结核性腹膜炎均由结核杆菌引起。肠结核、结核性腹膜炎均由结核杆菌引起。l肠结核的典型表现为全身结核毒性症状、腹痛、肠结核的典型表现为全身结核毒性症状、腹痛、腹泻、便秘、腹部肿块等，好发于回盲部。腹泻、便秘、腹部肿块等，好发于回盲部。l结核性腹膜炎表现为全身结核毒血症状、腹痛、结核性腹膜炎表现为全身结核毒血症状、腹痛、腹泻与便秘、腹胀等，腹壁有柔韧感。腹泻与便秘、腹胀等，腹壁有柔韧感。lX线胃肠钡餐造影检查对肠结核有重要意义，结线胃肠钡餐造影检查对肠结核有重要意义，结肠镜活组织检查可确诊。肠镜活组织检查可确诊。l治疗主要措施均为抗结核化学药物治疗。治疗主要措施均为抗结核化学药物治疗。练习题练习题1.结核性腹膜炎抗结核治疗原则结核性腹膜炎抗结核治疗原则 A.早期.适量.规律.全程 B.早期.适量.规律.短期 C.早期.适量.规律.间歇 D.早期.半量.规律.全程 E.早期.半量.规律.间歇 2.结核性腹膜炎最多见的病理分型是结核性腹膜炎最多见的病理分型是 A.粘连型 B.渗出型 C.干酪型 D.混合型 E.坏死型3.腹部揉面感见于腹部揉面感见于 A.结核性腹膜炎 B.溃疡性结肠炎 C.急性胰腺炎 D.化脓性腹膜炎 E.胃穿孔 AAA