卵卵 巢巢 癌癌主讲人：舒心卵巢癌是女性生殖器官常见的肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌和子宫体癌而列居第三位。但因卵巢癌致死者，却占各类妇科肿瘤的首位，对妇女生命造成严重威胁 。位置：盆腔深部早期无典型的临床表现大部分患者确诊时已是晚期 仅有25%的患者在期发现，而、期卵巢癌患者5年生存率则由期时的95%降至20%25% 。特点卵巢肿瘤生长迅速腹胀、腹部肿块及腹水 腹痛、腰痛或坐骨神经痛 下肢水肿一般不引起月经紊乱，若双侧卵巢均被癌组织破坏，可引起月经失调和闭经 晚期患者则表现明显消瘦，严重贫血等恶性变现象 妇科检查：阴道后穹隆触及散在的坚硬结节，时在腹股沟、腋下或锁骨上可触及肿大的淋巴结 卵巢癌一般已转移 所有这些现象表明：卵巢癌起病隐匿，不易发现，早期症状又不明显，所以一旦发现往往已转移，造成其临床转移率较高。流行病学 任何年龄上皮性肿瘤，50岁以后居多，最高发病60-65岁，发现已是晚期 。生殖细胞恶性肿瘤则相反，20岁以前居多，性索基质瘤以年轻患者居多，年老者居少。病理分型 上皮性肿瘤 原发卵巢肿瘤50%70%，来源于卵巢表面的生发上皮。主要包括 ：浆液性腺癌，粘液性腺癌和囊腺癌，内膜样癌，透明细胞癌，纤维上皮瘤，混合性上皮瘤，未分化癌。非上皮肿瘤性索间质肿瘤5%生殖细胞肿瘤20%-40%转移性肿瘤5%-10%转移途径 直接蔓延 腹腔种植 瘤细胞可直接侵犯包膜，累及邻近器官，并广泛种植于腹膜及大网膜表面 淋巴道转移 血行少见，终末到肝及肺 原发恶性肿瘤临床分期 诊断 1 B超 临床诊断符合率90%，但直径 1cm的实性肿瘤不易测出 2 肿瘤标记物 CA125（1）80%卵巢上皮性癌患者CA125水平高于正常值 （2）90%以上患者CA125水平的消长与病情缓解或恶化相一致 （3）浆液性腺癌 特异性高CA125异常增高 妊娠早期、乳腺癌、和子宫内膜异位症以及任何刺激到腹膜的损伤，临床上加以鉴别已有研究证实，随时间延续对CA125的连续性监测可以对卵巢癌患病风险计算，有助于临床症状出现前早期疾病的诊断。 AFP 对卵巢内胚窦瘤有特异性价值 HCG 人绒毛膜促性腺激素 对原发性卵巢绒癌有特异性 3 腹腔镜检查 在直视下观察腹腔器官直至横膈部位，必要时还可同时取活检送病理诊断，代替二次探查术，局限性，盆腔粘连慎用。 4 细胞学检查 后穹窿穿刺 ，抽取腹水找癌细胞 ，反复穿刺引起感染，引起皮肤穿刺部位种植。与腹腔镜有关的皮下种植相当少见0.97% ，穿刺点发生转移多发生在腹腔内已经有肿瘤转移的病人 ，早期极少见。 5 CT 能清楚显示肝、肺结节及腹膜后淋巴结转移。 6 PET 治疗 目前，卵巢癌的标准治疗方案为肿瘤细胞减灭术以及铂类为基础的辅助性化疗。放疗在极晚期姑息性治疗中具有一定地位。生物治疗正在成为重要的辅助治疗方法之一。手术治疗早期卵巢癌的手术治疗（1）全面的开腹分期手术 适用于无生育要求的、期卵巢癌。标准的术示包括全子宫和双附件切除术；大网膜大部切除术；盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫术；阑尾切除术 术中需注意应有足够大的腹部纵切口，切口太小常难以分期 探查前留取腹水或腹腔冲洗液，行腹腔细胞学检查 全面探查及活检 探察和切除卵巢肿物时应注意尽量避免肿物破裂 与肿物的粘连分解后可疑的粘连断断应送病理检查 淋巴清扫应尽量彻底 上皮癌应常规切除阑尾，阑尾转移率高达19.8% （2）卵巢癌的保守性手术 保护生育功能的手术，忌保留子宫和对侧附件，其余手术范围同分期手术 此术式适合于需要生育的a期性索间质肿瘤和各期恶性生殖细胞肿瘤。 晚期和复发性卵巢癌手术治疗 1 初次肿瘤细胞减灭术 原则：最大努力切除原发灶及一切转移瘤。若直径 2cm,不满意 临床试验实验证实，肿瘤细胞减灭术能明确肿瘤诊断和分期，减缩癌瘤，增加化疗敏感性，改善营养状态和生活质量，提高5年生存率，示卵巢癌的基本治疗手段。2 二次肿瘤细胞减灭术 泛指所有为再次减少肿瘤负荷而进行的二次手术。 经过首次规范化外科治疗和铂类、紫杉醇为基础的联合化疗,70%80%卵巢癌患者最终复发。尽管在病例选择、外科技术和化疗计划选择上存在差异,但多数临床研究认为再次肿瘤细胞减灭术对首次肿瘤细胞减灭术和化疗完成后出现明显临床复发的患者具有积极意义。3 二次探查术 定义：经理想的肿瘤细胞减灭术1年内 已经完成6个疗程以上化疗 血清CA125阴性且影像检查无复发证据 目的：评价综合治疗效果,了解有无复发癌灶,为进一步治疗或监测提供依据 范围：腹、盆腔和腹膜 评价化疗效果最精确、有效的方法。卵巢癌的化疗腹腔化疗静脉腹腔联合化疗静脉化疗化疗卵巢癌的化疗上皮性肿瘤紫杉醇和卡铂的联合化疗 虽然患者的预后明显改善,但神经毒性高,晚期患者的5年生存率仍徘徊在40%左右,且多数患者在2年内复发。3-6个疗程，上皮性肿瘤的总反应率为73%、中位无疾病进展期为18个月、中位生存期为38个月,优于PC联合化疗 卡铂化疗效果与顺铂相当, 但少有肾、周围神经及胃肠毒性，病人易难受，且不易水化。因此, TP联合化疗目前被认为是卵巢上皮性癌的标准治疗方案 TP方案虽然大大改善了患者的生存期,但神经毒副用严重,患者5年生存率仅30%左右,探寻更加有效的新化疗模式仍是临床关注的目标 非上皮肿瘤 方案：PEB顺铂+依托泊苷+博来霉素 PVB顺铂+长春新碱+博来霉素, 3-6个疗程卵巢癌化疗途径的进展 静脉化疗 迅速提高血药浓度峰值,并同时对远处转移灶起作用,其疗效主要取决于药物的总剂量和剂量强度。腹腔化疗 卵巢癌转移主要表现为腹腔内各脏器表面的弥漫性种植。 增加肿瘤与药物接触，以提高治疗效果 。 腹腔化疗已成为卵巢癌的一个重要给药途径 。腹腔化疗 优点： 腹腔内药物浓度明显高于血浆药物20660倍全身毒副反应轻 增加了肿瘤与药物的接触面积与时间，有利于杀灭癌细胞 能有效地控制顽固性腹水 药物经门静脉吸收,对肝转移更为适宜 局限性：诱发化学性腹膜炎及腹膜粘连，影响药物疗效 腹腔刺激和炎症引起腹痛 ，甚至导致肠梗阻和肠粘连的发生适用于微小病灶 若腹腔有严重的粘连、有腹腔放疗史 ，病变已超出腹腔范围,一般不宜进行腹腔化疗。目前临床上研究最多的是铂类药物,尤其是顺铂,腹腔化疗的剂量为50100mg/m2不等,辅以水化或硫代硫酸钠(thiosulfate)可减少肾脏和全身的药物毒性反应 全身（静脉）化疗与腹腔联合化疗 卵巢癌的原发灶和腹腔器官弥漫性种植灶持续地浸泡在高浓度的抗癌药中既可使血药保持较长时间的低浓度，又可间断地提高血药浓度峰值，共同发挥抗癌作用卵巢癌化疗常见副作用胃肠反应 顺铂引起肝功能受损 腹腔导管综合症 管脱出、阻塞、及继发感染，个别会出现肠梗阻、甚至肠穿孔 低血镁症 肺纤维化 白血病问题 放射治疗极晚期、复发性、或难治性卵巢癌的姑息性、局部治疗。全腹和盆腔体外照射腹腔放射性核素治疗局部放射治疗 如盆腔局灶性病变、腹主动脉旁转移淋巴结及锁骨上淋巴结的放疗生物治疗 免疫治疗、基因治疗和肿瘤增殖病毒治疗 处于实验研究阶段，还未应用于临床。将来将作为手术、化疗、放疗等传统治疗方法的补充 介入治疗 利用超声、计算机断层摄影(CT)、核磁共振(MRI)、X射线等现代医学影像导向技术,定向地对病变所在器官和组织进行诊断及治疗的方法