危重病人的评估及安全防范危重病人的评估及安全防范张丽娟张丽娟综合综合ICU2018-02主要内容主要内容o评估的意义评估的意义o一般情况评估一般情况评估o生命体征评估生命体征评估o危重病人评估危重病人评估o安全护理措施安全护理措施预防、早期发现预防、早期发现-最好的护理策略最好的护理策略o早期：早期：n采用简单的治疗措施采用简单的治疗措施n进行较容易的处理进行较容易的处理n预防病情进一步恶化预防病情进一步恶化n为诊断和治疗赢得时间为诊断和治疗赢得时间临床总会听到临床总会听到“突然突然”o真的真的“突然病情变化突然病情变化”吗？吗？o“突然变化突然变化” OR OR “变化突然被发现变化突然被发现”？o为什么突然被发现？为什么突然被发现？o如何预见病情变化？如何预见病情变化？主要内容主要内容o评估的意义评估的意义o一般情况评估一般情况评估o生命体征评估生命体征评估o危重病人评估危重病人评估o安全护理措施安全护理措施监测：早期识别重症病人监测：早期识别重症病人o护士容易得到的评估资料护士容易得到的评估资料o监护设备监护设备o危急值危急值关注病人的一般情况关注病人的一般情况o神志、皮肤色泽、尿神志、皮肤色泽、尿n神志：反映中枢神经系统灌注神志：反映中枢神经系统灌注n皮肤色泽：反映皮肤灌注皮肤色泽：反映皮肤灌注n尿：反映肾脏灌注尿：反映肾脏灌注早期发现一般情况的变化早期发现一般情况的变化o休克代偿期特征休克代偿期特征n神志：神志：清楚，但紧张、烦躁清楚，但紧张、烦躁n口渴：明显口渴：明显n皮肤粘膜皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉：色泽苍白、温度正常或发凉n周围循环：毛细血管充盈正常或延缓周围循环：毛细血管充盈正常或延缓n尿量尿量：正常或减少：正常或减少及时评估出休克抑制期典型表现及时评估出休克抑制期典型表现o神志神志：淡漠，神志昏迷：淡漠，神志昏迷o口渴：严重口渴：严重o皮肤粘膜皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑：苍白、发凉或冰凉，花斑o周围循环：毛细血管充盈明显延缓周围循环：毛细血管充盈明显延缓o尿量尿量：明显减少或无尿：明显减少或无尿观察引流液，可以及时发现变化观察引流液，可以及时发现变化n性状性状 ：血性、脓性：血性、脓性n量：量：n速度：速度：主要内容主要内容o评估的意义评估的意义o一般情况评估一般情况评估o生命体征评估生命体征评估o危重病人评估危重病人评估o安全护理措施安全护理措施使用监护设备及时发现使用监护设备及时发现o监测生命体征监测生命体征o设置报警范围设置报警范围o及时处置报警及时处置报警oT ToP PoR RoBPBPoSpO2SpO2生命体征生命体征-T-To监测部位：n口温n腋温n肛温n血温n鼓膜温度、食道温度、皮肤温度。*核心温度与皮肤温度差核心温度与皮肤温度差体温监测体温监测o正常体温：正常体温：n口腔口腔36.337.2n腋温腋温3637n直肠温度直肠温度3637.5n昼夜有波动，一般不超过昼夜有波动，一般不超过1临床意义临床意义o连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变的改变o正常温差：正常温差：2 o温差增大：休克，是病情恶化的指标之一温差增大：休克，是病情恶化的指标之一o温差减小：提示病情好转，外周循环改善温差减小：提示病情好转，外周循环改善生命体征生命体征-P、HRo监测意义：监测意义：监测意义：监测意义：o对心排血量的影响对心排血量的影响对心排血量的影响对心排血量的影响o求算休克指数求算休克指数求算休克指数求算休克指数o估计心肌耗估计心肌耗估计心肌耗估计心肌耗氧氧正常值：正常值：60100次次/分分对心排血量的影响对心排血量的影响在一定范围内，在一定范围内，在一定范围内，在一定范围内，HRHRHRHR增加，增加，增加，增加，COCOCOCO增加增加增加增加心率过快心率过快心率过快心率过快160160160160次次次次/ / / /分：由于心室舒张期缩短，心分：由于心室舒张期缩短，心分：由于心室舒张期缩短，心分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，室充盈不足，室充盈不足，室充盈不足，SVSVSVSV减少，减少，减少，减少，COCOCOCO减少减少减少减少心率过慢心率过慢心率过慢心率过慢50505050次次次次/ / / /分分分分，COCOCOCO减少减少减少减少CO=SVHR进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏求算休克指数求算休克指数o血容量正常时，血容量正常时，血容量正常时，血容量正常时，=0.5=0.5o失血量占血容量的失血量占血容量的失血量占血容量的失血量占血容量的20%30%20%30%，=1=1o失血量占血容量的失血量占血容量的失血量占血容量的失血量占血容量的30%50%30%50%，1 1休克指数休克指数=HR/SBp生命体征生命体征-血压血压o血压监测的意义血压监测的意义n n收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供n n舒张压：维持冠状动脉灌注压舒张压：维持冠状动脉灌注压舒张压：维持冠状动脉灌注压舒张压：维持冠状动脉灌注压n n平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关出现休克抑制期表现出现休克抑制期表现 及时汇报医师并处理及时汇报医师并处理脉搏：脉搏：100bpm，细速或摸不清细速或摸不清o血压：血压：SBP90mmHgo周围循环：毛细血管充盈明显延缓周围循环：毛细血管充盈明显延缓o尿量：明显减少或无尿尿量：明显减少或无尿BP90/60mmHg，MAP60mmHg组织灌注显著减少组织灌注显著减少高血压患者在原基础上下降高血压患者在原基础上下降40mmHg关注脉压差，早期发现休克代偿期关注脉压差，早期发现休克代偿期o脉搏：脉搏：100bpm，有力，有力o血压：血压：nSBP正常或升高正常或升高nDBP升高升高n脉压差减低脉压差减低o周围循环：毛细血管充盈正常或延缓周围循环：毛细血管充盈正常或延缓o尿量：正常或减少尿量：正常或减少生命体征生命体征-呼吸呼吸o呼吸运动主要靠胸腹呼吸运动主要靠胸腹o呼吸频率：呼吸频率：1220次次/分分n呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍功能障碍o常见的异常呼吸类型常见的异常呼吸类型n哮喘性呼吸哮喘性呼吸n叹息样呼吸叹息样呼吸n潮式呼吸等潮式呼吸等*呼吸急促是病情危重的独立指标呼吸急促是病情危重的独立指标反映肺、全身及代谢异常反映肺、全身及代谢异常生命体征生命体征-脉搏氧饱和度脉搏氧饱和度o监测原理及正常值监测原理及正常值n根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的。线的波长不同而设计的。 nHbOHbO2 2吸收可见红光，吸收可见红光，HbHb吸收红外线吸收红外线n正常值：正常值：96100%96100%低氧血症诊断标准低氧血症诊断标准o动脉血氧分压动脉血氧分压n轻度：轻度：60-80mmHgn中度：中度：40-60mmHgn重度：重度： 40mmHg SPO2与与PO2关系对照关系对照项项 目目数数 值值S SP PO O2 2（）（）6060808090909191959596969999POPO2 2（mmHgmmHg）313144445757616174748181159159报警范围的设置报警范围的设置o目的：帮助我们及时发现o处理：n报警了，第一时间处理n不能对报警（危险的状态）声音充耳不闻n避免不必要的报警n如：SpO2 94%,虽然低于正常值但一般不处理报警范围设置依据报警范围设置依据n护理常规：o护理部：适用于多数病区o病区：与医师共同制订设置常规n医嘱：特殊病种，特殊阶段。主要内容主要内容o评估的意义评估的意义o一般情况评估一般情况评估o生命体征评估生命体征评估o危重病人评估危重病人评估o安全护理措施安全护理措施重症病人评估重症病人评估o全面观察n按系统：神经、循环、呼吸、消化、肾脏、皮肤、心理、其他n分主次：原发病、危急生命的优先o交接神经系统神经系统o关注神志、意识的改变o瞳孔o保证神经系统灌注维持循环稳定，保证组织灌注维持循环稳定，保证组织灌注o合适的血压，保证组织灌注n容量管理：o休克：液体复苏o肺水肿、心衰：利尿n血管活性药物使用液体复苏注意液体复苏注意o严密观察尿量、心律、心率、血压、CVP等o及时评估器官关注改善情况o预防肺水肿发生o保持呼吸道通畅、合理氧疗，必要时机械通气o体温：保暖、降温呼吸系统评估呼吸系统评估o湿化o气道通畅o感染？o误吸o出血。按需吸痰按需吸痰o评估：是否需要评估：是否需要o找出问题：需要的地方找出问题：需要的地方nStep1Step1：o听诊听诊o其他观察其他观察主要内容主要内容o评估的意义评估的意义o一般情况评估一般情况评估o生命体征评估生命体征评估o危重病人评估危重病人评估o安全护理措施安全护理措施1、加强护理人员培训、加强护理人员培训o严格落实值班、交接班、分级护理、病区管理及护理安全管理制度，加强对病人的病情观察，及时采取处理措施。o学习药品管理法，增强消毒隔离意识，减少院内感染，提高护理文件书写质量。质控小组不定期检查，对存在问题及时整改。o根据病人的不同需要，制定相应的护理计划。增强团队协作精神，倡导在工作中相互提醒、相互监督，防范护理差错的发生。2、避免坠床、避免坠床o对意识障碍、躁动不安的病人使用床栏，并检查床栏是否处于完好状态。必要时使用约束带，向家属解释使用的目的、必要性。o肢体功能障碍者协助其翻身，采取安全舒适的卧位。o病人搬运时应有护理人员在场进行指导，在使用平车时使用安全带，重危病人在转运过程中有护理人员陪同并备好抢救用物。3避免误吸、窒息避免误吸、窒息o病人呕吐时头偏向一侧，及时清除呕吐物，床边备好吸引器及吸引用物。o气管插管及气管切开病人要充分湿化气道，防止痰液结痂，翻身时给予叩背，使痰液松动易吸出。避免痰液稀释后病人无力咳出发生窒息。o及早预防应激性溃疡的发生如无禁忌协助病人尽早进食。留置胃管病人进食前先抽取胃内容物防止胃潴留呕吐引起误吸。4避免意外拔管避免意外拔管o对于躁动、意识不清病人妥善固定插管及各引流管，增加保护性约束，适当地给予镇静，及时进行镇静评分，严密观察病人的躁动情况，及时采取应对措施。5防止压疮防止压疮o病人入院时进行皮肤状况评估和压疮评估，对于长时间卧床的病人或易发生压疮的病人，定时进行翻身，给予卧气垫床，保持床铺及衣物的清洁、平整。o大小便失禁者保持皮肤的清洁干爽，病人定期修剪指甲，使用约束带者注意局部皮肤情况。o给予高蛋白、高维生素和足够热量的饮食，保证机体的需要。6强化危重病人的细节管理强化危重病人的细节管理o护士要有一丝不苟的“慎独”精神，护士重视细节，严格执行护理操作规范，安全管理规章制度等。o严格执行突发事件应急预案、特殊用药、检查及病人知情同意制度、安全输液、输血制度、病人意外事故报告、院内感染制度等，要求严格按标准实施。o护士长和高年资护士定期对年轻护士进行专业指导。对存在的隐患妥善处理，保证护理安全小结小结o早期识别重症病人可以采用简单的措施，预防病情恶化，为诊疗赢得时间o一般观察、生命体征监测、危急值等都可以发现病情变化o关注各系统，全面评估重症病人o危及生命的征象应优先处理没有最好，只有更好没有最好，只有更好Many thanks for your attention