淤奢脾徒宙拇反彰译儡屑京刺国套迸逃杉突认谦锅际汕锗绢凶于拐奴想悄多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征（MODSMODS） 汰棉戚勺饿变踩梧秧挨复骗嗓辈涡屉酿共贮壹标甚疟蓬橡稽卧断屏把撬羞多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征一、概念一、概念危重症过程中，危重症过程中，同时同时或或序贯序贯出现两个或出现两个或两个以上的重要器官或系统功能障碍甚至衰两个以上的重要器官或系统功能障碍甚至衰竭的竭的综合征综合征。 外科学外科学外科学外科学多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征第一节概述第一节概述第一节概述第一节概述父返纷舔宙兹七忍玫况规胞隋荣掷素铸袒捉傻登挨其挣陀澳蝉撂苟磐肢攒多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征二、机制二、机制MODSMODS并不是并不是细菌毒素或损伤直接因素所细菌毒素或损伤直接因素所致，而是在上述致病因素作用下，机体发生致，而是在上述致病因素作用下，机体发生“全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征”即即SIRSSIRS，MODSMODS是是SIRSSIRS进一步发展继发损伤的结果进一步发展继发损伤的结果。 外科学外科学外科学外科学多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征第一节概述第一节概述第一节概述第一节概述逼轮挚貌潜享妄利襄胰季纽品辫席骸哪桩姑丈诧萧蹿谭凶硕何煎仪板轰朗多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征三、诊断三、诊断一要早二要动态监视一要早二要动态监视一要早二要动态监视一要早二要动态监视参考标准参考标准参考标准参考标准器官器官器官器官/ / / /系统系统系统系统轻、中度障碍轻、中度障碍轻、中度障碍轻、中度障碍重度障碍（衰竭）重度障碍（衰竭）重度障碍（衰竭）重度障碍（衰竭）肺肺肺肺R R R R30303030次次次次/ / / /分，分，分，分，PaOPaOPaOPaO2 2 2 2/FiO/FiO/FiO/FiO2 2 2 2250250250250，呼吸机支持，呼吸机支持，呼吸机支持，呼吸机支持5 5 5 5天以上天以上天以上天以上胸片示肺水肿，胸片示肺水肿，胸片示肺水肿，胸片示肺水肿，PaOPaOPaOPaO2 2 2 2/FiO/FiO/FiO/FiO2 2 2 2150150150150，需，需，需，需PEEPPEEPPEEPPEEP，ARDSARDSARDSARDS肾肾肾肾尿量尿量尿量尿量20ml/h20ml/h20ml/h20ml/h（6 6 6 6小时），小时），小时），小时），血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐177177177177mol/Lmol/Lmol/Lmol/L需透析，需透析，需透析，需透析，ARFARFARFARF心血管心血管心血管心血管P P P P120120120120次次次次/ / / /分，收缩压分，收缩压分，收缩压分，收缩压80mmHg (180mmHg (180mmHg (180mmHg (1小时小时小时小时) ) ) )，多巴胺，多巴胺，多巴胺，多巴胺10101010g/kgg/kgg/kgg/kg minminminmin心指数心指数心指数心指数2.2L/m2.2L/m2.2L/m2.2L/m2 2 2 2 min;min;min;min;多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺10 10 10 10 g/kgg/kgg/kgg/kg min;min;min;min;多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺5 5 5 5 g/kgg/kgg/kgg/kg min;min;min;min;硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油20 20 20 20 g/kgg/kgg/kgg/kg min;min;min;min;心衰心衰心衰心衰血液血液血液血液血小板血小板血小板血小板5.05.05.05.0101010109 9 9 9/L/L/L/L白细胞白细胞白细胞白细胞3.03.03.03.0101010109 9 9 9/L/L/L/L 3.0 3.0 3.0 3.0101010109 9 9 9/L/L/L/LDICDICDICDIC胃肠胃肠胃肠胃肠不能进食不能进食不能进食不能进食5 5 5 5天天天天；蠕动消失；蠕动消失；蠕动消失；蠕动消失；应激溃疡应激溃疡应激溃疡应激溃疡应激溃疡并穿孔或坏死性肠炎应激溃疡并穿孔或坏死性肠炎应激溃疡并穿孔或坏死性肠炎应激溃疡并穿孔或坏死性肠炎; ; ; ;急性胰腺炎；自发性胆囊炎急性胰腺炎；自发性胆囊炎急性胰腺炎；自发性胆囊炎急性胰腺炎；自发性胆囊炎 外科学外科学外科学外科学多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征第一节概述第一节概述第一节概述第一节概述虎背速莎破降趋拥钵净纵贫京饥残屈佛偏旋膨力阅溢猾咯术碾秦领炎慧肠多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征四、预防四、预防MODSMODSMODSMODS的死亡率随衰竭器官的数目增多而增高，的死亡率随衰竭器官的数目增多而增高，的死亡率随衰竭器官的数目增多而增高，的死亡率随衰竭器官的数目增多而增高，3 3 3 3个脏器个脏器个脏器个脏器80%80%80%80%，4 4 4 4个脏器难以救治。个脏器难以救治。个脏器难以救治。个脏器难以救治。1 1 1 1、整体观念、整体观念、整体观念、整体观念原发疾病原发疾病原发疾病原发疾病局部、整体局部、整体局部、整体局部、整体重要器官重要器官重要器官重要器官原有状态，演变过程原有状态，演变过程原有状态，演变过程原有状态，演变过程2 2 2 2、维持循环和呼吸功能、维持循环和呼吸功能、维持循环和呼吸功能、维持循环和呼吸功能VIPVIPVIPVIP原则原则原则原则VVVV换气换气换气换气I I I I输液输液输液输液P P P P心泵功能心泵功能心泵功能心泵功能3 3 3 3、防治感染、防治感染、防治感染、防治感染手术有效抗菌素手术有效抗菌素手术有效抗菌素手术有效抗菌素4 4 4 4、改善全身状态，维护内环境、改善全身状态，维护内环境、改善全身状态，维护内环境、改善全身状态，维护内环境水电，酸碱，水电，酸碱，水电，酸碱，水电，酸碱，TPNTPNTPNTPN5 5 5 5、及早发现和治疗首先器官、及早发现和治疗首先器官、及早发现和治疗首先器官、及早发现和治疗首先器官 外科学外科学外科学外科学多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征第一节概述第一节概述第一节概述第一节概述心扮娟括畔样铣扣写牲燕疗胡漱尔琼逐仆陀唾素浚蛰蟹链唯撰弓折们慈哉多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征一、概念一、概念各种原因使肾脏排泄功能在短时间内迅各种原因使肾脏排泄功能在短时间内迅速减退，肾小球肌酐清除率低于一半以下，速减退，肾小球肌酐清除率低于一半以下，所造成的自身中毒所造成的自身中毒综合征综合征。典型表现：尿量锐减，氮质血症，水电，典型表现：尿量锐减，氮质血症，水电，酸碱失衡酸碱失衡 外科学外科学外科学外科学多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征第二节急性肾功能衰竭第二节急性肾功能衰竭第二节急性肾功能衰竭第二节急性肾功能衰竭预左甚雍陇欢既纶瞪弃废扬壬弄部霉隧傣属纫枷鳃选蜒扼会尹救府即倦府多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征二、病因二、病因1 1 1 1、肾前性、肾前性、肾前性、肾前性容量不足容量不足容量不足容量不足肾缺血肾缺血肾缺血肾缺血收缩压收缩压收缩压收缩压60mmHg60mmHg60mmHg60mmHg，肾小球滤过基本停止，肾小球滤过基本停止，肾小球滤过基本停止，肾小球滤过基本停止多为功能性，严重肾缺血可致肾小管坏死，转为肾性。多为功能性，严重肾缺血可致肾小管坏死，转为肾性。多为功能性，严重肾缺血可致肾小管坏死，转为肾性。多为功能性，严重肾缺血可致肾小管坏死，转为肾性。2 2 2 2、肾性、肾性、肾性、肾性肾实质病变肾实质病变肾实质病变肾实质病变肾外因素：肾前肾后转为肾性肾外因素：肾前肾后转为肾性肾外因素：肾前肾后转为肾性肾外因素：肾前肾后转为肾性肾毒素：外源性，生物性，内生毒素肾毒素：外源性，生物性，内生毒素肾毒素：外源性，生物性，内生毒素肾毒素：外源性，生物性，内生毒素3 3 3 3、肾后性、肾后性、肾后性、肾后性肾以下尿路梗阻肾以下尿路梗阻肾以下尿路梗阻肾以下尿路梗阻初为功能性，未经处理转为肾性初为功能性，未经处理转为肾性初为功能性，未经处理转为肾性初为功能性，未经处理转为肾性 外科学外科学外科学外科学多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征第二节急性肾功能衰竭第二节急性肾功能衰竭第二节急性肾功能衰竭第二节急性肾功能衰竭扭莆荚崭肖赦芋摆牵毡膘楞菱搜破堆和离亮岗裕翼洁爬点壤谣虫瑞壁疑巳多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征三、病理三、病理（一）主要病理改变：肾血管痉挛收缩致肾缺血（一）主要病理改变：肾血管痉挛收缩致肾缺血（一）主要病理改变：肾血管痉挛收缩致肾缺血（一）主要病理改变：肾血管痉挛收缩致肾缺血肾小管上皮细胞变性坏死肾小管上皮细胞变性坏死肾小管上皮细胞变性坏死肾小管上皮细胞变性坏死（二）三个阶段：少尿期，多尿期，恢复期（二）三个阶段：少尿期，多尿期，恢复期（二）三个阶段：少尿期，多尿期，恢复期（二）三个阶段：少尿期，多尿期，恢复期1 1 1 1、少尿期，少尿原因、少尿期，少尿原因、少尿期，少尿原因、少尿期，少尿原因肾小球滤过降低：肾血流再分配（肾小球滤过降低：肾血流再分配（肾小球滤过降低：肾血流再分配（肾小球滤过降低：肾血流再分配（80808080：20202020），甚至功能性），甚至功能性），甚至功能性），甚至功能性肾小球无血通过。肾小球无血通过。肾小球无血通过。肾小球无血通过。滤液返流：肾小管基膜破坏，滤液弥散肾间质致肾间质水滤液返流：肾小管基膜破坏，滤液弥散肾间质致肾间质水滤液返流：肾小管基膜破坏，滤液弥散肾间质致肾间质水滤液返流：肾小管基膜破坏，滤液弥散肾间质致肾间质水肿。肿。肿。肿。肾小管腔（远曲、集合管）堵塞：管型，细胞碎块，血红肾小管腔（远曲、集合管）堵塞：管型，细胞碎块，血红肾小管腔（远曲、集合管）堵塞：管型，细胞碎块，血红肾小管腔（远曲、集合管）堵塞：管型，细胞碎块，血红蛋白，肌红蛋白。蛋白，肌红蛋白。蛋白，肌红蛋白。蛋白，肌红蛋白。2 2 2 2、多尿期：尿量渐增，每日可达、多尿期：尿量渐增，每日可达、多尿期：尿量渐增，每日可达、多尿期：尿量渐增，每日可达1000ml1000ml1000ml1000ml以上以上以上以上肾小管上皮再生修复，但重吸收浓缩功能不健全肾小管上皮再生修复，但重吸收浓缩功能不健全肾小管上皮再生修复，但重吸收浓缩功能不健全肾小管上皮再生修复，但重吸收浓缩功能不健全体内原潴留的体内原潴留的体内原潴留的体内原潴留的H H H H2 2 2 2O O O O，K K K K，非蛋白氮待排出形成，非蛋白氮待排出形成，非蛋白氮待排出形成，非蛋白氮待排出形成渗透性利尿渗透性利尿渗透性利尿渗透性利尿 外科学外科学外科学外科学多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征第二节急性肾功能衰竭第二节急性肾功能衰竭第二节急性肾功能衰竭第二节急性肾功能衰竭荧燎玫豆锌孩召鹃睹狂项识哭敦毁蜗缴盏宫吟帕挠惜校煤廖鳖丧鲁鳖敝值多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征四、临床表现少尿型四、临床表现少尿型ARFARF1 1 1 1、少尿期：危重，、少尿期：危重，、少尿期：危重，、少尿期：危重，7 7 7 714d14d14d14d，持续愈长，病情愈重。，持续愈长，病情愈重。，持续愈长，病情愈重。，持续愈长，病情愈重。尿改变：尿改变：尿改变：尿改变：尿量骤减尿量骤减尿量骤减尿量骤减400ml/d400ml/d400ml/d400ml/d比重低，常有管型比重低，常有管型比重低，常有管型比重低，常有管型水电，酸碱失衡：水电，酸碱失衡：水电，酸碱失衡：水电，酸碱失衡：水潴留水潴留水潴留水潴留水中毒，高血压，肺水肿，脑水肿，心衰水中毒，高血压，肺水肿，脑水肿，心衰水中毒，高血压，肺水肿，脑水肿，心衰水中毒，高血压，肺水肿，脑水肿，心衰低血钠：稀释性低低血钠：稀释性低低血钠：稀释性低低血钠：稀释性低NaNaNaNa，伴低，伴低，伴低，伴低ClClClCl高血钾：高血钾：高血钾：高血钾：90% K90% K90% K90% K经尿排出，经尿排出，经尿排出，经尿排出，3 3 3 3天无尿可达致死性高天无尿可达致死性高天无尿可达致死性高天无尿可达致死性高K K K K酸中毒：产酸多，肾排酸保碱功能酸中毒：产酸多，肾排酸保碱功能酸中毒：产酸多，肾排酸保碱功能酸中毒：产酸多，肾排酸保碱功能氮质血症：氮质血症：氮质血症：氮质血症：蛋白质最终产物不能经肾排出蛋白质最终产物不能经肾排出蛋白质最终产物不能经肾排出蛋白质最终产物不能经肾排出尿素氮（尿素氮（尿素氮（尿素氮（BUNBUNBUNBUN），肌酐（），肌酐（），肌酐（），肌酐（CrCrCrCr）进行性蓄积）进行性蓄积）进行性蓄积）进行性蓄积尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症出血倾向：出血倾向：出血倾向：出血倾向：血小板血小板血小板血小板，凝血因子消耗，凝血因子消耗，凝血因子消耗，凝血因子消耗出血出血出血出血DICDICDICDIC 外科学外科学外科学外科学多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征第二节急性肾功能衰竭第二节急性肾功能衰竭第二节急性肾功能衰竭第二节急性肾功能衰竭畦市石钮奶际棘辆耶矗逗烈恤违常引拷证考究推肿某涂武瞩柳布籍剃课治多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征四、临床表现少尿型四、临床表现少尿型ARFARF2 2 2 2、多尿期、多尿期、多尿期、多尿期尿量尿量尿量尿量400ml/d400ml/d400ml/d400ml/d；一周后；一周后；一周后；一周后BUNBUNBUNBUN，CrCrCrCr开始下降，尿毒开始下降，尿毒开始下降，尿毒开始下降，尿毒症改变；症改变；症改变；症改变；脱水，脱水，脱水，脱水，低低低低K K K K，低，低，低，低NaNaNaNa；营养不良，贫血，易伴营养不良，贫血，易伴营养不良，贫血，易伴营养不良，贫血，易伴感染感染感染感染。3 3 3 3、恢复期、恢复期、恢复期、恢复期肌酐清除率升高，血肌酐清除率升高，血肌酐清除率升高，血肌酐清除率升高，血BUNBUNBUNBUN正常；正常；正常；正常；肾功能恢复需半年肾功能恢复需半年肾功能恢复需半年肾功能恢复需半年 一年；一年；一年；一年；可遗不同程度的肾功损害。可遗不同程度的肾功损害。可遗不同程度的肾功损害。可遗不同程度的肾功损害。 外科学外科学外科学外科学多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征第二节急性肾功能衰竭第二节急性肾功能衰竭第二节急性肾功能衰竭第二节急性肾功能衰竭抢并镀灾响昏或摆凳荒颤潘贯谈侵展廖装典睹掀崔示兹椽生纷磊匈贤诉状多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征五、诊断五、诊断（一）有关病史（一）有关病史（二）尿改变（二）尿改变（三）血生化：电解质，（三）血生化：电解质，COCO2 2CPCP，PHPH，BUNBUN，CrCr177mol/L177mol/L（四）其他：腹部平片，静脉肾盂造影，（四）其他：腹部平片，静脉肾盂造影，CTCT，B B超，有助于肾后性病因超，有助于肾后性病因（五）补液试验：容量？（五）补液试验：容量？ARFARF？ 外科学外科学外科学外科学多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征第二节急性肾功能衰竭第二节急性肾功能衰竭第二节急性肾功能衰竭第二节急性肾功能衰竭遥柬茵律瑚沁殷绪撕滴拯柴材坑这谁吏宪妆腔纱撕拌枉像锨判货炙拖馒弥多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征六、治疗六、治疗（一）少尿无尿期（一）少尿无尿期（一）少尿无尿期（一）少尿无尿期1 1 1 1、控制入水量：量出为入，清打细算，、控制入水量：量出为入，清打细算，、控制入水量：量出为入，清打细算，、控制入水量：量出为入，清打细算，1000ml/d1000ml/d1000ml/d1000ml/d2 2 2 2、纠正水电，酸碱失衡：血、纠正水电，酸碱失衡：血、纠正水电，酸碱失衡：血、纠正水电，酸碱失衡：血K K K K控制在控制在控制在控制在6mmol/L6mmol/L6mmol/L6mmol/L以下，以下，以下，以下，COCOCOCO2 2 2 2CPCPCPCP13.5mmol/L(5%NaHCO13.5mmol/L(5%NaHCO13.5mmol/L(5%NaHCO13.5mmol/L(5%NaHCO3 3 3 3) ) ) )，低，低，低，低NaNaNaNa3 3 3 3、控制感染：忌肾毒性和含、控制感染：忌肾毒性和含、控制感染：忌肾毒性和含、控制感染：忌肾毒性和含K K K K的抗菌素的抗菌素的抗菌素的抗菌素4 4 4 4、营养支持：、营养支持：、营养支持：、营养支持：TPNTPNTPNTPN，高热低蛋白，维持代谢，减少，高热低蛋白，维持代谢，减少，高热低蛋白，维持代谢，减少，高热低蛋白，维持代谢，减少分解。分解。分解。分解。 外科学外科学外科学外科学多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征第二节急性肾功能衰竭第二节急性肾功能衰竭第二节急性肾功能衰竭第二节急性肾功能衰竭故过幢招笋焰浑医伤通院撒润视哩秀态闭蔫雄栈锑视劝仁尧非甥牙径呐糙多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征六、治疗六、治疗5 5 5 5、透析：、透析：、透析：、透析：血血血血BUNBUNBUNBUN25mmol/L25mmol/L25mmol/L25mmol/L血血血血CrCrCrCr442mmol/L442mmol/L442mmol/L442mmol/L血血血血K K K K6.5mmol/L6.5mmol/L6.5mmol/L6.5mmol/L水中毒水中毒水中毒水中毒6 6 6 6、连续动静脉血液滤过：减轻肺间质水肿，增高换、连续动静脉血液滤过：减轻肺间质水肿，增高换、连续动静脉血液滤过：减轻肺间质水肿，增高换、连续动静脉血液滤过：减轻肺间质水肿，增高换气率，去除细胞因子，炎症介质气率，去除细胞因子，炎症介质气率，去除细胞因子，炎症介质气率，去除细胞因子，炎症介质（二）多尿期（二）多尿期（二）多尿期（二）多尿期1 1 1 1、防脱水，电解质失衡，纠正低、防脱水，电解质失衡，纠正低、防脱水，电解质失衡，纠正低、防脱水，电解质失衡，纠正低K K K K2 2 2 2、营养支持，增加蛋白，促进合成、营养支持，增加蛋白，促进合成、营养支持，增加蛋白，促进合成、营养支持，增加蛋白，促进合成3 3 3 3、积极抗感染、积极抗感染、积极抗感染、积极抗感染 外科学外科学外科学外科学多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征第二节急性肾功能衰竭第二节急性肾功能衰竭第二节急性肾功能衰竭第二节急性肾功能衰竭碑鞍渭象森遁气骇盒铡胳啪莽捅控从釜梢奶澜牲骏骸栗臣筑娄糠茹酸期氓多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 谢谢大家！谢谢大家！2003.92003.9摆撂诲澎窜靖牢餐暑畅痊朝唐皂武停美陛蛆嚷桶宇坍鞋实辩那留藕熙绣迸多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征始动损伤始动损伤始动损伤始动损伤严重创伤严重创伤严重创伤严重创伤重症感染重症感染重症感染重症感染休克休克休克休克DICDICDICDIC中毒中毒中毒中毒介质反应介质反应介质反应介质反应ILILILIL1 1 1 1TNFTNFTNFTNFILILILIL6 6 6 6PAFPAFPAFPAF氧自由基氧自由基氧自由基氧自由基继发损伤继发损伤继发损伤继发损伤组织细胞组织细胞组织细胞组织细胞SIRSSIRSSIRSSIRS血管通透性血管通透性血管通透性血管通透性血管微栓血管微栓血管微栓血管微栓细胞缺氧细胞缺氧细胞缺氧细胞缺氧MODSMODSMODSMODS全身介质反应全身介质反应全身介质反应全身介质反应连连连连锁锁锁锁反反反反应应应应中粒中粒中粒中粒内皮内皮内皮内皮血小板血小板血小板血小板靶靶靶靶器器器器官官官官蚤悸肮倘仙就呸争撵沾茫停补伙敬读晾至济拐夜令叼返搂竿纬煮被兼拄藏多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征