第第 十十 二二 章章 麻醉期间的体温管理麻醉期间的体温管理教学大纲教学大纲掌握：低温的适应证、低温的监测及并发症 了解：降温、复温的方法及注意事项 正常的体温人体体温调节功能麻醉期间的体温调节低温的病理生理学 第一节第一节 围术期体温下降围术期体温下降 围术期体温低于36称为低温低温 (hypothermia)(hypothermia) 低温分级低温分级 浅低温浅低温34 - 30 34 - 30 C C 中低温中低温28 - 25 28 - 25 C C 深低温深低温 20 20 C C 一、低温的病理生理学一、低温的病理生理学 1、物质代谢、物质代谢 1) 1) 代谢率代谢率 与核心温度平行下降 体温每下降1C，代谢率约降低6.3% 2) 2) 耗氧量耗氧量 与核心温度平行下降 体温每下降1C，耗氧量约减少5% 常温下耗氧量大的脏器下降幅度亦大3)3)COCO2 2产生量产生量随温度下降而减少 4) 糖代谢：高血糖糖代谢：高血糖 葡萄糖利用减少 胰岛素产生减少,胰岛素活性下降 肝功能下降 20C时血糖可增至500mg% (27.8 mmol/L) 5) 5) 水电解质水电解质 细胞外钾离子内流 细胞内钠离子外流，然后经肾脏排出 严重者可致细胞内水肿和细胞外脱水 酸碱代谢：低温时易发生酸中毒酸碱代谢：低温时易发生酸中毒(1) 组织血流下降，灌注不足，缺氧 无氧酵解增强(2) 肝功能抑制(3) 血液缓冲能力降低(4) 氧离曲线左移，CO2溶解增加，PaCO2升高 2 2、神经系统、神经系统 1) 1) 意识：抑制意识：抑制体温(C) 意 识 34 记忆力减退、消失 32 嗜睡、麻醉作用 20 意识完全消失 2) 2) 脑耗氧量脑耗氧量 随温度下降而减少 25C时脑代谢降至正常的25% 3) 3) 脑血流量脑血流量 温度每下降1C，脑血流量减少6.7% 脑耗氧量和脑血流量平行下降 4) 4) 颅内压：随温度下降而减少颅内压：随温度下降而减少 温度每下降1C，颅内压下降5.5% 25C时脑体积减少约4.1%，脑周围 间隙增加约30% 3.3. 呼吸系统呼吸系统 1) 1) 呼吸频率呼吸频率 随温度下降而降低 26C以下呼吸逐渐停止 2)氧离曲线氧离曲线 随温度下降而左移 O2解 离 减 少 ， CO2溶 解 增 加 4. 4. 循环系统循环系统 1) 心率心率34C以上的低温可使心率增快温度低于34C，心率逐渐减慢， 直至停搏 2) 心律心律温度低于34C，心脏的起搏点下移，可发生游走性心律。心律不齐包括：I房室传导阻滞、房颤和室颤等。 3) 心输出量心输出量随温度下降而减少 体温(C) 30 20 10 心输出量(%) 55 10-15 0 4) 冠脉血流和心肌耗氧量冠脉血流和心肌耗氧量随温度下降而减少25C时降至正常的50% 5) 血压血压34C以下，体温每下降1C平均动脉压减少约4.8 mmHg 6) 外周循环阻力外周循环阻力随温度下降而增高，可增达三倍。15C以下，外周阻力降低。 7) 7) 循环时间循环时间随温度下降而延长 20C时可延长3-6倍 8) 8) 血管反射血管反射 抑制神经节传导减弱儿茶酚胺产生减少、作用减弱低温有如下特点耗氧量、代谢率随体温下降而下降心脏作功减少减少麻醉药用量抑制酶的活性和细菌的活力有抗凝作用，但不延长出血时间二、围术期体温下降的原因 1. 1. 年龄年龄 老年病人体温调节功能较差早产儿及低体重新生儿以及婴幼儿 2.2.手术操作影响手术操作影响 手术区消毒手术过程中冷液体冲洗体腔术中的大量输血输液TURF手术时，需大量灌注液冲洗膀胧 3. 3. 室温室温当室温21时，病人散热明显增加其原因是病人通过皮肤、手术切口、内脏暴露以及肺蒸发增加 4. 4. 麻醉作用麻醉作用 麻醉对体温调节机制有影响1）区域阻滞中，由于阻滞区内肌肉松弛，热量生成减少，阻滞区域内血管扩张，热量丢失增加导致体温下降；2）全麻时下丘脑调节机制、血管运动、寒颤及其他反射均遭抑制，同时代谢率降低 5.5.产热不足产热不足 1）危重病人失去控制热丢失和产生热量的能力，极度衰弱的病人，往往体温过低导致病死率增加 2）当皮肤的完整性受到损害如严重烧伤、剥脱性皮炎等疾病使热量丢失增加 3）粘液性水肿、肾上腺功能不全可降低产热三、围术期保温1.手术室的温度（22-24C）2.体表加热 红外线辐射器变温毯压力空气加热器3.输入液体加温 通常应用输液或输血加温器对液体进行40C左右的加热第二节第二节 围术期体温升高围术期体温升高 一、围术期体温升高的原因一、围术期体温升高的原因 1.病人情况 病人自身的某些疾病或病理状态可引起手术期间的体温升高 2.手术室温度和湿度过高 3.手术无菌单覆盖过多 4.麻醉的影响 全麻诱导不平衡或麻醉过浅时以及应用某些兴奋交感神经或大脑皮层的药物时，骨骼肌张力增加，肌肉活动增强，产热增加，体温升高 另外某些抗胆碱类药物阻滞节后胆碱能神经，抑制皮肤粘膜腺体分泌，减少散热 麻醉机呼吸活瓣失灵或钠石灰失效导致二氧化碳在体内蓄积亦可导致体温升高 5.手术因素 手术中骨水泥置人骨髓腔的过程中可引起化学反应致体温升高 脑外科手术在下丘脑附近的操作或室网膜脉络丛的烧灼可引起术中高热 手术中的输血输液反应可引起发热反应 6.手术中保温措施不当可使病人体温升高 7.恶性高热二、围术期体温升高的的防治1.连续监测体 2.手术室合适的温度和湿度3.麻醉诱导及维持力求平稳，维持正常的循环和呼吸功能4.手术中胸腹腔的各种冲洗液、输血输液以及吸入的气体应适度加温5.一旦发生高热可用物理方法如冰袋放置于大血管处、头部冰帽降温1.适应证适应证 (1)需暂时阻断循环的大血管手术 (2)与体外循环联合使用复杂的心肺大血管手术 (3)心跳骤停患者的脑复苏 (4)高热患者的体温控制 (5)器官保护：脑、肝、肾手术 第三节第三节 人人 工工 低低 温温 2.实施方法实施方法麻醉处理麻醉中应用低温时要做到以下三点： 避免御寒反应； 肌肉完全松弛 末梢血管扩张良好。 因此降温必须在全身麻醉状态下进行A 体表降温B 体腔降温C 体外循环血液降温法D 体外循环与体表降温相结合的方法E 静脉输入冷液体(46)降温 1)1)降温的注意事项降温的注意事项(1)避免发生御寒反应(2)精确监测体温(3)密切观察生命指征，维持循环稳定， 预防并及时纠正心律失常3.运用中的注意事项运用中的注意事项(4) 注意低温对药物代谢的影响(5) 避免长时间过度通气(6) 及时复温 2) 2) 复温的注意事项复温的注意事项(1)采用热水袋复温时，水温不宜超过45C，以免烫伤皮肤(2)采用热交换器复温时，水温与血温之差应小于10C，否则血中溶解的气体可析出而形成气栓 4. 4. 低温的并发症低温的并发症1御寒反应 2心律失常 3组织损伤 4. 胃肠出血 5酸中毒 ENDEND