姚姚 敏敏 杭州师范大学临床医学院全科教研室杭州师范大学临床医学院全科教研室第六章第六章 以家庭为单位的健康照顾以家庭为单位的健康照顾1 1、熟悉家庭的定义和特征 2、熟悉家庭的结构及功能 3、掌握家庭以健康的促进和制约机制 4、了解家庭的评估方法 学习目标学习目标2 第一节第一节 家庭的概念家庭的概念 世界卫生组织2000年从健康全球策略提出：健康首先从家庭、学校、工厂开始 人的一生2/3时间是在家中度过，家庭是引发疾病的因素，也是开展卫生保健的最基本单位。3一、家庭的定义和特征一、家庭的定义和特征 家庭定义 通过生物学关系、情感关系或法律关系联系在一起的一个群体。4 二、家庭功能二、家庭功能 最基本功能始终是满足家庭成员在生理、心理及社会各个层次的最基本需要 1、满足感情需要 2、性生活与生育 3、抚养和赡养功能 5 4、社会化服务 5、经济功能 6、赋予成员地位功能 6 三、家庭结构三、家庭结构主要分为家庭外部结构和家庭内部结构家庭外部结构分以下三个类型：家庭外部结构分以下三个类型：*家庭三种基本类型家庭三种基本类型核心家庭 扩展家庭（主干家庭、联合家庭） 其它类型家庭7 1、核心家庭、核心家庭 指由父母及其末婚子女组成的家庭。也包括无子女、夫妇及养子女组成的家庭。 2、扩展家庭、扩展家庭 是由两对或两对以上夫妇与其未婚子女的组成的家庭，根据成员不同分为主干家庭和联合家庭。8 1）主干家庭）主干家庭 是同代家庭中只有一对已婚夫妇和其他末婚成员构成的家庭（往往有一个权力和活动中心，还有一个次中心存在）9 2）联合家庭）联合家庭 指同代家庭成员中至少有两对或两对以上的已婚夫妇及其他家庭成员组成的家庭（可以有一个和几个权力中心和活动中心并存），家庭内部关系复杂，难以作出一致的决定。特点：特点：可利用的内外资源较多10 其它家庭类型其它家庭类型 单身家庭、单亲家庭、群居体及同性恋家庭。11 2、 家庭的内在结构家庭的内在结构 家庭的内在结构 是指家庭成员之间内部的相互作用和相互关系。12 （1）家庭的权力结构）家庭的权力结构 一般指一家之主，家庭应该有一个理想的权力中心（统一指挥、统一行动） 分为四种类型分为四种类型传统权威型 男性主导社会工具权威型 掌握经济大权分享权威型 家庭成员分享权力感情权威型 家庭感情生活中起决定作用的人13 （2）家庭角色）家庭角色 角色是与某一特定的身份相关联行为模式。 健康的家庭角色表现为：健康的家庭角色表现为： 1、家庭各成员对某一角色的期望趋于一致、 2、每个家庭成员的角色都与自己的地位、能力相适应，个人认同自己所扮演的所有角色14 3、家庭的角色行为与社会期望一致，能被社会所接受。4、家庭角色具有一定的灵活性，能主动适应的角色转变，防止角色冲突带来的危害。15 1）角色学习）角色学习-是在人与人的互动和角色互补中进行，是一种综合性的习得角色的情感、态度，角色拥有的权利和责任。 妻子-工作、操持家务 丈夫-养家糊口 角色学习不是单一的学习过程，是一个不断变化发展的过程。16 2）角色期待）角色期待-是指家庭对成员所期盼的特定行为模式，这种特定模式的行为称为角色期待。17 3）角色冲突）角色冲突-当个体扮演的角色中不能适应其角色期待，使感到左右为难、心理困惑矛盾，称为角色冲突。家庭功能良好表现为：家庭功能良好表现为： 1、家庭对每一成员的角色期待的一致性 2、角色期待能满足成员的心理需要 18 3、角色期待符合自我个性发展 4、对角色的转变富有弹性 5、都能适应转换的角色规范19 3、 家庭沟通类型家庭沟通类型* 家庭内保持良好的沟通是维持和睦家庭的基础。 通过通过： 发送者（发送者（S） 信息（信息（M） 和接受者（和接受者（R）完成。）完成。 20 （1）根据沟通的内容是否与情感有关可）根据沟通的内容是否与情感有关可 分为：分为： 1）描述水平沟通）描述水平沟通（情感性沟通）情感性沟通） 我爱你 2）描述水平沟通的信息）描述水平沟通的信息 “ 这本书不适合小孩看”，“电视看多了对眼睛不好”。 3）描述信息是否直接指向接受者：）描述信息是否直接指向接受者： 直接沟通 -我晚上10点钟下课 间接（替代性）沟通-人家男人都有办法。21 家庭家庭功能良好功能良好-语言不加遮掩，不拐弯抹角 家庭功能不良家庭功能不良-家庭成员间沟通异常。 家庭功能早期不良家庭功能早期不良-表现为情感沟通受损 家庭功能中度不良家庭功能中度不良-表现为替代性或掩饰性的沟通 家庭功能严重障碍家庭功能严重障碍-机械性沟通中断22 （4）家庭价值观）家庭价值观 指家庭对客观世界的态 度，是一种认识观，与家庭成员的行为方式、 家庭成员对外界干预的反映性有关。 家庭界限只有保持一定的开放性，才能真正维持它的稳定性，使家中成员的独立性得到发展。 家庭关系不清，外人容易介入23 家庭气氛与此同时生活空间家庭气氛与此同时生活空间 家庭是爱的摇篮，是人类感情的源泉，营造、良好的家庭感情气氛有利于家庭成员的健康与发展。24 家庭对家庭成员健康和疾病的影响主要表现在以下几家庭对家庭成员健康和疾病的影响主要表现在以下几个方面：个方面：* 1、家庭在疾病发生发展中的影响 2、家庭在疾病治疗转归中的影响 3、家庭成员间的健康信念常常相互影响 4、家庭环境对健康的影响25 四四、家庭对健康的影响、家庭对健康的影响*、1、疾病与家庭、疾病与家庭 （1）家庭与遗传病 （2）家庭与感染 （3）家庭与成长2、慢性病与家庭3、饮食、生活、行为与家庭4、疾病预防与家庭26 5、婚姻与健康6、家庭经济与健康7、家庭关系不良与健康8、家庭对儿童社会化的影响27 第二节第二节 以家庭为单位的照顾以家庭为单位的照顾 关注家庭对个体的影响及个体健康对家庭的冲击，视家庭为一个照顾单位视家庭为一个照顾单位，是医学人性化的理念。以家庭为单位的照顾，包括咨询、教育、治疗、预防和家庭治疗。28 一、家庭照顾中的三级预防一、家庭照顾中的三级预防*第一级预防第一级预防 1、生活方式相关问题 2、健康维护 3、家庭生活教育第二级预防第二级预防 1、医病共同监测健康 2、鼓励及时就医 3、监督遵医嘱第三级预防第三级预防 1、对慢病成员，既督促其遵医嘱，又保持适当独立活动 2、对慢病成员带给家中的变化，家庭成员作出相应调整 3、对重病或临终家庭，以团队合作照顾家庭29 家庭生活周期及面临的主要问题家庭生活周期及面临的主要问题* 阶阶 段段 新新 婚婚第一个孩子第一个孩子出生出生 哺乳期性指导 预防接种 营养与发育学龄前儿童学龄前儿童1、性生活协调和计划生育2、稳定婚姻关系3、双方互相适应与沟通4、适应新的亲戚关系5、准备承担父母角色 主要面临的问题主要面临的问题 保健服务重点婚前健康检查性生活指导计划生育指导心理咨询角色适应、经济压力哺乳期照顾围生期照顾儿童的身心发展问题安全保护问题 合理营养与成长培养良好习惯、防止意外事故30 学龄儿童学龄儿童青少年期青少年期孩子离家期孩子离家期（空巢期）（空巢期） 退休期退休期儿童心身发展上学与学业问题营养、运动问题退行性变、疾病、残障，经济心理精神问题，丧偶、死亡形成毅力和意志精神成长及社会化疾病防治心理咨询及关怀青春期教育、性教育对双亲的辅导 随访、慢病治疗，安全照顾 丧偶及临终关怀青少年教育与沟通社会化、性教育与父母的代沟孤独感慢病的到来与发生 心理咨询、定期体检 更年期保健 女主人的心理问题 将退休的失落 慢性疾病 防止药物瘾、关心和治疗转介 指导健康生活31三、家庭访三、家庭访视视* 1、家访的适应范围、家访的适应范围 1、紧急事件 2、行动不便、长期困于家中的病人 3、有心理社会问题及从医性问题（查明原因） 4、慢性病的老人325、临终家庭：的病人及其家庭6、产褥期：对母婴的照顾护理有新生儿的家庭7、家庭治疗：需要全家成员参加33 2、家、家 访访分为四类：分为四类：* 1、评估性家访 2、连续照顾性家访 3、急诊性家访 4、随机性家访34 四、临终关怀四、临终关怀 临终是生命的最后里程。20世纪桑德斯创建了英国第一家临终关怀医院。 1、总疼痛、总疼痛* 1）指多种躯体疼痛（骨浸润痛、呼吸困难、便秘等） 2）心理疼痛-死亡恐惧，再见不到亲人。 3）社会疼痛-离婚、失业、亲人早逝。 4、灵魂疼痛-自责、内疚、悔过。 5、经济疼痛-谁来养活孩子、还债。35 2、联合止痛、联合止痛 1）实施联合止痛治疗（心理看护、社会支持综合措施 2）止痛药的分类： A 、非阿片类药-阿司匹林、朴热息痛等 B、阿片类-吗啡、可待因、度冷丁等 C、辅助止痛药-抗抑郁药、抗痉厥药、局麻药神经安定药等。36 3）止痛的阶梯）止痛的阶梯（WHO）提出）提出 A、非阿片类药-治疗轻度到中度的疼痛 B、添加阿片类药-治疗持续性或加重性疼痛 C、疼痛升级-增加阿片类的剂量或效力（2)心理社会支持 主要是由多学科人员参与，全方位满足病人主要是由多学科人员参与，全方位满足病人的需求的需求37 临终关怀的基本要求：临终关怀的基本要求：* 1）耐心倾听 A、耐心聆听 B、减少孤独 C、保持尊严，避免侵袭治疗。心理社会支持强调精神护理心理社会支持强调精神护理* A、让病人舒适 B、灵性，耐心倾听（用肢体语言满足病人需要。 C、细心体察，认真对待细小的环节与要求。 D、宁静-让病人过日常平静生活。38 2）尊重病人的权利）尊重病人的权利 A、应随病情的发展慢慢地告诉病人实情 B、对治疗预后的乐观态度，给病人心理支持 C、以语言和情感的共同交流，提供保守乐观的推测。3）尊重病人的生命质量胜于数量）尊重病人的生命质量胜于数量 临终关怀是为改变短暂的生命质量，而不是盲目延长时间。39 美国美国1976年立法（自然死法案）年立法（自然死法案） 对临终病人不施以增加痛苦且拖延死期的“消极”治疗。台湾立法保障人民台湾立法保障人民“善终权善终权”施行施行“宁养疗护宁养疗护” 采用身、心、灵，全家、全程、全队照顾40 3、帮助丧偶者及家庭、帮助丧偶者及家庭 （1）团队合作的医护人员为家庭提供支持。 （2）了解谁是最悲痛者、谁竭力照顾病人，是否也有健康问题。 （3)提醒家主庭应为病人做些什么？ （4）鼓励家人发泄。 （5）脱离原来的环境，避免睹物思人。 （6）安排邻居、亲友有相同体验者与难以解脱者进行交流。41 第三节第三节 家庭评估家庭评估一、家庭评估一、家庭评估 是对家庭及其成员基本资料的收集，是对家庭及其成员基本资料的收集，目的是根据家庭的有关资料，对家庭结构、功能、家庭生活周期做出评价，为促进家庭健康提供依据。 42一、家庭一、家庭评估的评估的基本资料基本资料 1、家庭基本资料 2、家庭结构-家系图要求长辈在上、小辈大下同辈长者位左幼者位右（详见下图，（详见下图，P82页）页） 43 家系图符号家系图符号男性女性性别不明死亡双胞胎44 收养关系密切已婚 离婚发生冲突45 同居婚姻不谐调丈夫曾有两次离婚46 家系图7668岁死亡 大学生26待业2450总工程师50教授腰腿痛焦虑74 关系不佳 冠心病704845 类风湿病47 3、 家庭圈家庭圈小鸟小鸟弟弟 患者患者母母 父父 图中家庭以大圈表示，成员以小圈表示图中家庭以大圈表示，成员以小圈表示48 4、家庭功能、家庭功能 家庭功能是否良好，是家庭评估的重要一项。1978年由Dr Smilk-stein研究设计49 家庭功能家庭功能APGAR评估问卷评估问卷 名名 称称 含含 义义1、适应度、适应度 家庭遭遇危机时，利用家庭内外资源解决问题 的能力2、合作度、合作度 家庭成员分担责任和共同作出决定3、成长度、成长度 家庭成员通过互相支持所达到的身心成熟程度 和自我实践的程度4、情感度、情感度 家庭成员间相爱的程度5、亲密度、亲密度 家庭成员间共享相聚时光、金钱和空间的程度50 详见详见P83页页 表表6-2家庭功能评估家庭功能评估-Family APGAR51 注：一共有三个答案供选择，评分时分别得2 1 0分 1、7-10表示家庭功能良好 2、 4-6分中度障碍 3、0-3分表示严重障碍详见详见P83页页 表表6-2家庭功能评估家庭功能评估-Family APGAR52 5、家庭资源、家庭资源* 存在于家庭中，用于维持家庭的基本功能，应付压力事件危机状态的各种物质和精神上的支持，称为家庭资源（包括家庭内、外资源）。（包括家庭内、外资源）。 详见表63*53 1、 家庭内资源家庭内资源经济支持维护支持医疗处理情感支持信息和教育家庭结构支持54 2、家庭外资源、家庭外资源社会资源文化资源宗教资源经济资源教育资源环境资源医疗资源55 六、六、ECOMAP图图 家庭外资源评估家庭外资源评估 社会社会1、扩展家庭扩展家庭2、社区领导、社区领导家庭家庭 文化文化 医疗医疗 1、护、护 士士 2、家庭医生、家庭医生 教育教育 宗教宗教 地方宗教地方宗教 首领首领经济经济-弱弱 强强 压力强压力强-56 二、家庭评估二、家庭评估 1）医生应具备以下几方面的能力：）医生应具备以下几方面的能力： 首先必须有能力解决各种各样的问题 家庭成员必须用家庭中特有的方式进行感情成功的交流，而且还要考虑个性的发展 有能力适当地控制其他成员的行为，理解成员间的感情联系和自主性。 57 2、凝聚度和适应度是家庭行为的两个方面 凝聚度凝聚度（反应成员间的亲密及其自主性）（反应成员间的亲密及其自主性） 凝聚度凝聚度异常常表明家庭功能不良的原因异常常表明家庭功能不良的原因异常异常凝聚度凝聚度为为： 缠结型 联结型 分离型 破碎型58 适应度：适应度： 描述了成员的适应力及家庭对生活压力事件的反应能力。根据适应度分为：根据适应度分为： 1、混乱型 2、灵活型 3、结构型 4、僵硬型59 3、评估的目的、评估的目的 1）了解患者的家庭环境及特点 2）家庭成员间的关系 3）家庭的重大事件及可能解决的问题 4）病人可能得到的帮助 5）找出家庭问题的根源 6）家庭内外资源的可利用性 7）家庭的功能等。60 4、评估的结果、评估的结果1）问题来源于何处（压力来源）2）家庭的亲密度如何3）家庭的相互作用模式4）家庭的调适度5）家庭问题的重大程度及难度等。61 表表6-4 家庭评估的适应证家庭评估的适应证频繁的急性发病无法控制的慢性病经常主诉身体不适遵医嘱性不良精神疾患滥用药物及酗酒肥胖症儿童行为问题婚姻问题住院绝症怀孕遗传病咨询过度医疗服务62 第四节第四节 家庭治疗家庭治疗 家庭治疗是一种综合的、广泛的家庭关系治疗，它包括家庭咨询、家庭教育、预防、保健等多方面的细致工作，通过有效的干预措施，影响家庭成员及其家庭动力学的各个方面，从而使家庭建立起新型的相互作用方式，改善家庭的人际关系，维护家庭一整体和和谐功能。63 一一、家庭压力和危机、家庭压力和危机 当家庭内外资源都不足或缺乏时，家庭即可能 陷于危机。Pearlin认为生活事件作为压力源作用于个 体和家庭，会导致两者调适不良。64 1、家庭压力事件、家庭压力事件 分为四类分为四类1、地位改变2、失落3、家庭负担加重4、道德行为问题65 2、家庭危机、家庭危机 取决于生活事件的性质、大小、资源的多寡，决定因素则是事件的性质。 1）家庭压力事件常引发家庭危机 2）家庭异常互动模式、不成功的角色、不完整的结构、 病态人格 3）家庭危机的机率与社会因素相关（情感、经济等）66 4）亚婚姻灰色地带，使爱情的忠贞成为泡影5）稳定家庭在市场经济中也需要刷新导航，同样有危机同风险。67 家庭对生活压力事件的反映模式家庭对生活压力事件的反映模式成为新的压力事件 终末失衡状态终末失衡状态资源不足适应不良 病态家庭病态家庭 失平衡家庭失平衡家庭 正常家庭正常家庭资源不足家庭危机内外资源得到调整与补充调适（资源充足）生活压力68 三、中国正常人生活事件评定量表（表三、中国正常人生活事件评定量表（表6-5）共共86项项* 详见详见p86页页 69 1973年Holmes对5000多人进行社会心理调查，把人们在生活事件中所遭受的事件依据身体的承受力归纳并划分等级以生活变化单位（LCU）进行累计：70 0149分 表示无意义150199 表示有轻度生活变故（33%得病机会）200299 中等生活变故（50%得病机会）300分以上 表示有重大生活变故（80%得病机会）71 研究发现：研究发现： LCU与与10年内重大健康变化有关。年内重大健康变化有关。72 二、家庭治疗二、家庭治疗 是指对家庭的功能、角色、互动模式的调适，涉及心理、行为问题的治疗。 有证据表明：21世纪精神和心理问题将成为人群健康的主要问题。73 家庭治疗的基本程序：家庭治疗的基本程序： 1、家庭评估 2、鉴定家庭问题的性质和原因 3、帮助家庭制定干预计划、实施具体的干预措施 4、评价干预效果 5、及时调整计划和措施74 家庭治疗特点：家庭治疗特点：* 1、把着眼点放在全家人身上，要以家庭整体为治疗重点 2、采用系统论的观点考虑整体结果、意义和效果 3、了解分析成员间的相互行为 4、认真处理家庭周期的不同阶段的家庭问题 75 家庭治疗原则：家庭治疗原则： 首先要注重感情与行为淡化原因和道理 注重现在：注重调适改善目前所发生的困难，忽略过去问题和纠缠； 强调优点，忽视缺点促使情绪好转，有利于情感、机体的恢复 只提供协助、辅导，不代替做决策 76 家庭照顾的服务等级（家庭照顾的服务等级（Doherty和和Barid 1986) 级级 别别 内内 容容1、对家庭的考虑最少 与家庭只讨论生物学方面问题2、提供医疗信息和咨询 诊治中考虑家庭因素，能简单识别家庭功能紊乱并转诊3、同情和支持 同家庭的讨论中，强调压力和情感对疾病的治疗作用4、评估和干预 同家庭讨论，帮助他们改变角色和相互作用模式 以便更有效地适应压力、疾病和治疗5、家庭治疗 定期同家庭会面，改变家庭内与身心疾病有关的 不良的相互作用模式77 作业题作业题 1、何谓核心家庭、联合家庭 2、家访的种类有哪几种？ 3、 试述家庭生活周期及面临的主要问题。 4、 家庭的内外资源包括哪些？ 5、总疼痛的概念。78 79 80 81 82 83 84858687888990919293949596979899100101102103104105106107108109110111112113114115116117118119120121122