第三节 脑瘫的康复 概概 述述脑性瘫痪（cerebralpalsy，CP）简称脑瘫，是指小儿出生前至出生后一个月内，由各种致病因素所致的非进行性脑损伤综合征。主要表现为中枢运动功能障碍和姿势异常。概概 述述n n伴随障碍：智力障碍、言语障碍、视听觉障碍、伴随障碍：智力障碍、言语障碍、视听觉障碍、感知觉障碍、癫痫及心理行为异常。感知觉障碍、癫痫及心理行为异常。n n致病因素：胎儿发育迟缓、早产儿、低出生体重致病因素：胎儿发育迟缓、早产儿、低出生体重儿、胎儿宫内窘迫、出生窒息和高胆红素血症。儿、胎儿宫内窘迫、出生窒息和高胆红素血症。分分 类类n n根据运动障碍的特征，脑瘫可分为痉挛型、手足根据运动障碍的特征，脑瘫可分为痉挛型、手足徐动型、共济失调型、强直型、肌张力低下型、徐动型、共济失调型、强直型、肌张力低下型、震颤型、混合型和无法分类型震颤型、混合型和无法分类型n n根据运动障碍涉及的部位分为单肢瘫、双瘫、三根据运动障碍涉及的部位分为单肢瘫、双瘫、三肢瘫、四肢瘫、偏瘫、截瘫、双重性偏瘫肢瘫、四肢瘫、偏瘫、截瘫、双重性偏瘫n n根据病情严重程度可分为轻、中、重度。根据病情严重程度可分为轻、中、重度。发病率发病率发达国家约为23，国内06岁儿童脑瘫患病率约为1.86,目前全国有31万例脑瘫患儿，每年新增4.6万例。康复的基本目标康复的基本目标应用各种康复技术，对脑瘫患儿进行全面的、多样化的康复治疗和护理，帮助他们获得最大的运动、智力、语言和社会适应能力，改善生存质量，以适应家庭和社会生活。主要功能障碍主要功能障碍1运动功能障碍及姿势异常脑性瘫痪患儿的运动发育一般不能达到同龄正常儿的发育水平，并具有异常的运动模式及异常姿势。（1）痉挛型：占脑瘫患儿的2/3，主要病变在椎体束。临床以肌张力明显增高、运动发育迟缓和肢体异常痉挛为特征。（2 2）手足徐动型：主要病变部位在椎体外系统。）手足徐动型：主要病变部位在椎体外系统。临床特点以不随意运动为主，表现为肢体的不随临床特点以不随意运动为主，表现为肢体的不随意动作，在紧张兴奋时，不自主运动增多，安静意动作，在紧张兴奋时，不自主运动增多，安静时消失。时消失。（3 3）共济失调型：此型较少见，主要病变在小）共济失调型：此型较少见，主要病变在小脑。表现为平衡失调，肌张力大多低于正常，位脑。表现为平衡失调，肌张力大多低于正常，位置觉与平衡觉丧失，步态不稳，如酒后的醉酒步置觉与平衡觉丧失，步态不稳，如酒后的醉酒步态，不协调性运动和辨距障碍，常有眼球震颤，态，不协调性运动和辨距障碍，常有眼球震颤，语言断续和讲话不清。语言断续和讲话不清。（4）强直型：比较少见，病变部位比较广泛，主要表现为锥体外系损伤症状。由于全身肌张力显著增高，身体异常僵硬。使患儿四肢被动运动时，四肢肌张力呈铅管状或齿轮状增高。（5）肌张力低下型：此型患儿肌张力显著降低，呈软瘫状。由于肌张力低下，易发生吸吮和吞咽运动困难。（6）震颤型：极少见的一种脑瘫类型，多由锥体外系损伤及小脑损伤引起。表现为静止性震颤。（7）混合型：指上述两种或两种以上类型的症状体征同时出现于一个患者，称之为混合型。多见于痉挛型与手足徐动型混合。2伴随障碍(1)语言障碍：脑瘫患儿中约1/3至2/3有不同程度的语言障碍。(2)智能障碍：痉挛型四肢瘫痪及强直型脑瘫患儿智能更差。(3)视觉障碍：约半数以上患儿伴视觉障碍，主要表现为内、外斜视，视神经萎缩，动眼神经麻痹，眼球震颤及皮质盲。(4)听觉障碍：多为核黄疸引起，部分患儿听力减退甚至全聋。(5)其他感觉和认知功能障碍：脑瘫患儿常有触觉、位置觉、实体觉、两点辨别觉缺失。(6)癫痫发作：以全身性阵挛发作、部分发作、继发性大发作多见。(7)情绪、行为障碍：患儿表现为好哭、任性、固执、孤僻、脾气古怪、易于激动，情绪不稳定，注意力分散等。(8)其他：多数患儿生长发育落后，营养不良，且免疫力低下，易患呼吸道感染等病。 评评 估估1健康状态评估（1）患儿一般情况：出生日期、出生体重、身长、头围、胎次、产次、胎龄。（2）父母亲一般情况：年龄、职业、文化程度、有无烟酒嗜好。（3）家族史：有无脑瘫、智力低下、癫痫、神经管发育畸形家族病史。（4）母亲孕期情况：有无妊娠期合并症、外伤史、先兆流产、孕早期病毒感染、接触放射线、服药史等（5）母亲分娩时情况：是剖宫产还是自然产；是否难产；有无羊水堵塞、胎粪吸人、脐带绕颈所致的出生时窒息。（6）患儿生长发育情况：有无胆红素脑病、脑炎等病史。2 2躯体功能评估躯体功能评估 如肌力、肌张力、关节活动度、如肌力、肌张力、关节活动度、原始反射或姿势性反射、平衡反应、协调能力、原始反射或姿势性反射、平衡反应、协调能力、站立和步行能力站立和步行能力( (步态步态) )3 3言语功能评估言语功能评估 主要是通过交流、观察或使用主要是通过交流、观察或使用通用的量表，评估患者有无言语功能障碍。通用的量表，评估患者有无言语功能障碍。4 4感、知觉功能评估感、知觉功能评估 可通过温、触、压觉的检可通过温、触、压觉的检查来确定障碍情况，也可通过询问家长，得知患查来确定障碍情况，也可通过询问家长，得知患儿是否不喜欢他人抚摸与抱，是否对各种感觉反儿是否不喜欢他人抚摸与抱，是否对各种感觉反应不灵敏等。应不灵敏等。5日常生活活动能力评估日常生活活动能力评估，对确定患儿能否独立及独立的程度、判定预后、制定和修订治疗计划，判定治疗效果、安排返家或就业都十分重要。n n6.心理社会评估n n 评估患儿家长对患儿患病的反应n n 对不伴有智力障碍的年长儿，评估其对患病的反应和接受程度 康复护理措施n n原则：早发现、早确诊、早治疗n n常用的康复训练方法n n1.运动疗法n n2.作业疗法n n3.语言障碍的矫治n n4.物理疗法http:/www.tudou.com/programs/view/Wf3C3jo2L9o/n n1 1、痉挛型：患儿母亲、痉挛型：患儿母亲一手托住孩子的臀部，一手托住孩子的臀部，一手扶住孩子的肩臂一手扶住孩子的肩臂部面对面把孩子双臂部面对面把孩子双臂伸开，分放在母亲的伸开，分放在母亲的两侧肩膀上，两腿分两侧肩膀上，两腿分开分放在母亲两侧髋开分放在母亲两侧髋部或一侧髋部前后。部或一侧髋部前后。脑瘫患儿的 被抱姿势n n2 2、弛缓型：母亲把孩子、弛缓型：母亲把孩子面部朝前方抱着，一手从面部朝前方抱着，一手从腋下穿过，将孩子的身体腋下穿过，将孩子的身体扶直，另一手托住臀部，扶直，另一手托住臀部，可以通过患儿身体的上下可以通过患儿身体的上下移动来诱导其伸出上肢。移动来诱导其伸出上肢。n n3 3、手足徐动型：与痉挛、手足徐动型：与痉挛型患儿抱法有很大不同，型患儿抱法有很大不同，其要点：将孩子抱好后，其要点：将孩子抱好后，面部朝前方。把双手合在面部朝前方。把双手合在一起，双腿靠拢膝关节和一起，双腿靠拢膝关节和髋关节，同时屈曲后尽量髋关节，同时屈曲后尽量靠近胸部。靠近胸部。第四节第四节 脊髓损伤脊髓损伤 脊髓损伤脊髓损伤（spinal cord injury, SCI）是指 由损伤或疾病等因素引起的脊髓结构或功能损害，导致损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能改变的一种临床综合征。临床常见类型主要分两种，即完全性脊髓损伤和不完全性脊髓损伤。一、概述概述流行病学vv20022002年北京市的脊髓损伤的发病率为年北京市的脊髓损伤的发病率为60/10060/100万，比万，比19861986年上升近年上升近1010倍。倍。vv英国每年大约有英国每年大约有700700人发生脊髓损伤人发生脊髓损伤 （补充）（补充）vv各国统计资料显示：脊髓损伤多为健康的青各国统计资料显示：脊髓损伤多为健康的青壮年，年龄在壮年，年龄在4040岁以下者占岁以下者占8080，男性为，男性为女性的女性的4 4倍左右。倍左右。 概述病因vv（一）外伤性损伤（一）外伤性损伤vv高空坠落脊髓损伤居首位为高空坠落脊髓损伤居首位为41.341.3vv其次是交通事故其次是交通事故, ,占占22.322.3vv另外重物砸伤和体育运动等意外占有较高比另外重物砸伤和体育运动等意外占有较高比例例, ,为为18.618.6。vv（二）非外伤性损伤（二）非外伤性损伤 以上我们学习了脊髓损伤的概述，那么考虑一下，它会引起那些功能障碍呢？我想会出现.出现.? 二、主要功能障碍二、主要功能障碍vv运动障碍运动障碍 vv感觉障碍感觉障碍 vv括约肌功能障碍括约肌功能障碍vv自主神经功能障自主神经功能障vv并发症并发症 ：压疮、深静脉血栓：压疮、深静脉血栓形成、疼痛、关节挛缩等。形成、疼痛、关节挛缩等。 评估损伤的评定（一）v损伤水平评定1.主要以运动损伤平面为依据，T2L1脊髓节段以感觉损伤平面来确定诊断。2.美国脊髓损伤学会（American Spinal Injury Association,ASIA）通过检查关键性肌肉的徒手肌力和关键性感觉点的痛觉和触觉来确定。见表见表5-1 3.确定损伤平面时，该平面关键性肌肉的肌力必须3级，该平面以上关键性肌肉的肌力必须4级。4.损伤的记录因身体两侧的损伤水平可能不一致，评定时要检查两侧运动和感觉损伤平面，并分别记录。评估损伤的评定（二）v损伤程度评定根据ASIA的损伤分级来判断最低骶节有无残留功能为准。（表表5-2）残留感觉功能时，刺激肛门皮肤与粘膜交界处有反应或刺激肛门深部有反应。残留运动功能时，肛门指检时外扩约肌有随意收缩。v完全性损伤时，即无感觉也无运动功能，可有部分保留区（zone of partial preservation），但不超过3个节段v不完全性损伤，有感觉或运动功能，有部分保留区超过3个节段。评估损伤的评定（三）v脊髓休克的评定判断脊髓休克是否结束的指征之一是球海绵体反射，反射消失为休克期，反射再出现表示脊髓休克结束。但应注意正常人中有1530不出现该反射，圆锥损伤时也不出现该反射。另一指征是损伤水平以下出现任何感觉运动或肌肉张力升高和痉挛。评估运动功能的评定v运动评分ASIA采用运动评分法（运动评分法（motor score,MS）,所选的10块肌肉和评分法见表（5-3）评定标准：采用手法肌力检查（手法肌力检查（manual muscle testing,MMT）法测定肌力，每一条肌肉所得分与测得的肌力级别相同，从1分5分不等。v痉挛评定目前临床上多采用改良的Ashworth量表。评估感觉、心理、感觉、心理、感觉、心理、感觉、心理、ADLADL、功能恢复预测评定、功能恢复预测评定、功能恢复预测评定、功能恢复预测评定vv感觉感觉：采用：采用ASIAASIA的的感觉指数评分（感觉指数评分（感觉指数评分（感觉指数评分（sensory sensory index score,SISindex score,SIS）来评定感觉功能来评定感觉功能 。vv心理社会状况心理社会状况：评估患者及家属对疾病及康复的认：评估患者及家属对疾病及康复的认知程度、心理状态、家庭及社会的支持程度。知程度、心理状态、家庭及社会的支持程度。vvADLADL：截瘫患者可用改良的：截瘫患者可用改良的BarthelBarthel指数评定，四指数评定，四肢瘫患者可用肢瘫患者可用四肢瘫功能指数（四肢瘫功能指数（四肢瘫功能指数（四肢瘫功能指数（quadriplegic quadriplegic index of function,QIFindex of function,QIF）来评定。来评定。vv 功能恢复预测功能恢复预测：对完全性脊髓损伤的患者，根据损：对完全性脊髓损伤的患者，根据损伤水平预测其功能恢复情况。伤水平预测其功能恢复情况。康复护理措施康复护理措施病区环境 v病区应宽敞，病床之间不应小于1.5m。v地面应防滑、有弹性，病区门应安滑道并侧拉。v厕所门应宽大、坐便、两侧有扶手。v走廊应安装扶手，利于行走训练。v淋浴间应有软管喷头。v病房床头、走廊、厕所、淋浴间均应安装呼叫器v病床应选择带有床挡的多功能床。v病房应备有大小不同的软垫。康复护理措施康复护理措施急性期（一）v正确肢位的摆放正确肢位的摆放：肩关节外展位，肘关节伸直，前臂后旋，腕背伸、拇指外展背伸、手指微屈v关节被动活动关节被动活动：关节每天应进行12次的被动运动，每次每个关节应活动20次左右v体位变换体位变换：一般每2小时变换一次v呼吸及排痰呼吸及排痰：训练腹式呼吸运动及咳嗽、咳痰能力v 大、小便的处理大、小便的处理：脊髓损伤后12周内多采用留置导尿的方法，指导并教会定期开放尿管，一般每34小时开放一次。应保证每天水摄入量在2500ml3000ml，预防泌尿系感染。便秘可用润滑剂、缓泻剂、灌肠等方法。康复护理措施康复护理措施急性期（二）康复护理措施康复护理措施恢复期（一）v 增强肌力促进运动功能恢复：增强肌力促进运动功能恢复：肌力I级时，给予辅助运动。肌力II级III级时，可进行较大范围的辅助运动、主动运动及器械性运动，肌力逐渐恢复，可逐步减小辅助力量。肌力达IIIIV级时，可进行抗阻力运动。v 坐位训练坐位训练的护理：包括坐位静态平衡训练、躯干向前、后、左、右及旋转活动时的动态平衡训练。应逐步从睁眼状态过渡到闭眼状态下的平衡训练。康复护理措施康复护理措施恢复期（二）v 转移训练的护理转移训练的护理 ：帮助转移和和独立转移训练训练。v站力训练：站力训练：应视病情，站力角度逐渐增加。v步行训练的护理步行训练的护理伤后35个月，必要时配带矫形器后进行。先在平行杠内站立，要注意保护并协助患者，后行平行杠内行走训练。可采用迈至步、迈越步、四点步、二点步方法训练，平稳后移至杠外训练，用双拐来代替平行杠。v ADL的护理的护理指导和协助患者床上活动、就餐、洗漱、更衣、排泄、移动、使用家庭用具等。v 假肢、矫形器、辅助器具使用的护理假肢、矫形器、辅助器具使用的护理在PT师、OT师指导下，掌握其性能、使用方法和注意事项，监督保护患者完成特定动作，发现问题及时纠正。v 心理护理心理护理康复护理措施康复护理措施恢复期（三）并发症的护理（一）v 下肢深静脉血栓的护理下肢深静脉血栓的护理适当抬高患肢。每天进行下肢被动运动，如以踝关节为中心，做足的上下运动，上下不能超过30，发挥腓肠肌泵的作用。患肢避免静脉输液，密切观察并详细记录。v 疼痛的护理疼痛的护理v 异位骨化异位骨化好发部位是髋关节、膝关节、肩关节、肘关节及脊柱。关节在被动运动时不宜过度用力、过度屈伸、按压。v 压疮压疮 ：以预防为主全身状况即营养，保证足够的营养及水分。按时翻身，一般每2小时翻身一次并按摩。如发生压疮，则按压疮护理方法并发症的护理（二）康复教育康复教育v教会患者和家属在住院期间完成“替代护理”到自我护理的过度，重点是教育患者学会如何自我护理，避免发生并发症。v教育患者培养良好的心理素质v培养患者养成良好的卫生习惯，预防各种并发症v注意饮食调节v掌握二便管理方法v制定一个长远的康复训练计划（表（表5-1） ASIA损伤分级损伤分级损伤程度临床表现A完全损伤S4S5无感觉和运动功能B不完全损伤损伤水平以下，包括S4S5有感觉功能但无运动功能C不完全损伤D不完全损伤E正常表表5-2 美国脊髓损伤学会脊髓功能损害分级美国脊髓损伤学会脊髓功能损害分级损伤程度临床表现A完全性损害骶段无任何感觉或运动B不完全性损害神经水平以下包括骶段（S1-S5）存在感觉功能，但无运动功能C不完全性损害神经平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3D不完全性损害神经平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3E正常感觉和运动功能正常，但可遗留肌肉张力增高第五节第五节 周围神经病损周围神经病损周围神经脑神经脊神经自主神经多为混合性神经感觉纤维运动纤维自主神经纤维 周围神经周围神经（peripheral nerve） : 是由神经节、神经丛、神经干、神经末稍组成一、概述基础知识概述概述定义周围神经病损 周围神经损伤周围神经损伤(peripheral nerve injury)神经病神经病(neuropathy)周围神经损伤是由于周围神经丛、神经干或其分支受外力作用发生的损伤，如挤压伤、牵拉伤、挫伤、撕裂伤、切割伤、火器伤、医源性损伤等神经病是指周围神经的某些部位由于炎症、中毒、缺血、营养缺乏、代谢障碍等引起的病变。“神经”居然这么脆弱！那么受损以后会出现哪些功能障碍呢！在以下的讲解中我们就能学到！那就一起学习吧！主要功能障碍主要功能障碍运动障碍运动障碍 感觉障碍感觉障碍 反射改变反射改变自主神经功能障碍自主神经功能障碍评估评估v 运动障碍的评定运动障碍的评定：根据病史和检查材料，做肌力测定、关节活动范围和ADL的测定。v 感觉障碍的评定感觉障碍的评定：评定有无感觉障碍及感觉障碍的分布、性质、程度。v ADL评估评估：常用BarthelIndex（巴氏指数）量表进行ADL评定。v 电生理学评定电生理学评定康复目的康复目的：是早期防治各种并发症，防止肢体挛缩畸形，晚期促进受损神经再生，最终改善患者的日常生活、工作能力，提高生活质量。康复护理措施康复护理措施综述康复分期康复分期：早早期期康康复复恢恢复复期期康康复复促进神经再生、保护肌肉的质量、增强肌力、促进感觉功能恢复。5-10天康复护理措施康复护理措施早期康复v 保持良肢位保持良肢位：应用矫形器、石膏托等。v 受损肢体的主动受损肢体的主动、被动运动：每天至少12次。v 受损肢体肿痛的护理受损肢体肿痛的护理：抬高患肢、弹力绷带包扎、做轻柔的向心方向按摩及被动运动或冷敷等。v 受损部位的保护受损部位的保护：如带手套、穿袜子等。康复护理措施康复护理措施恢复期康复（一）v 神经肌肉电刺激疗法神经肌肉电刺激疗法：注意治疗局部皮肤的观察和护理，防止感染或烫伤。v 肌力训练肌力训练：受损肌肉肌力为01级时进行被动运动。受损肌肉肌力为23级时，进行助力运动、主动运动及器械性运动。受损肌肉肌力为3级+4级时，可进行抗阻力。v ADL训练训练：上肢练习洗脸、梳头、穿衣等训练；下肢练习踏自行车、踢球动作等。v 作业疗法作业疗法：木工、编织、打字、雕刻、缝纫、修理仪器。v 感觉功能训练感觉功能训练康复护理措施康复护理措施恢复期康复（二）康复教育v指导患者学会日常生活活动自理。v教会患者在日常生活活动中的防护措施。v指导并鼓励患者尽可能多用患肢，将康复训练贯穿于日常生活活动中，处进功能早日恢复。第六节第六节 骨折骨折学习目标n n能掌握骨折主要功能障碍n n能了解康复功能评估n n能掌握康复护理措施n n能指导不同骨折患者进行功能锻炼n n能进行康复健康教育一、概述一、概述n n骨折：骨或骨小梁的完整性和连续性发生断离二、主要功能障碍及评估二、主要功能障碍及评估主要功能障碍n n局部关节疼痛、肿胀、瘀斑或功能受限n n关节内粘连或韧带退变失去弹性n n肌肉萎缩n n肢体负重能力下降评估n n全身及局部状况n n关节活动度检查n n徒手肌力检查n n肢体长度/周径n nADL能力三、康复护理措施三、康复护理措施n n根据骨折愈合过程，可分为早期中期后期三阶段。骨折固定期（早期）n n早期目标：消除肿胀、缓解疼痛、稳定骨折n n康复方法：等长收缩训练n n 不负重主动训练 被动主动训练 正常活动和呼吸训练 抬高患肢 物理治疗骨痂形成期（中期）中期目标: n n消除残存肿胀、软化和牵伸挛缩的纤维组织，增加关节活动范围和肌力。康复方法:n n维持及扩大关节活动范围和力量n n由一个关节到多个关节n n逐渐增加主动的关节屈伸活动临床愈合期（后期）后期目标：n n防止瘢痕组织粘连n n恢复受累关节的关节活动度n n最大范围ROMn n增强肌力、耐力、协调性和灵巧性康复方法n n恢复关节ROM：主动运动 助力运动/被动运动 关节功能牵引n n恢复肌力n n物理治疗n n作业疗法：ADL、职业前训练常见康复训练图谱肩关节主动训练(一)手持重物摆动徒手体操肩关节主动运动(二)利用器械肩关节被动运动内外旋屈曲外旋前屈后伸肘关节和前臂活动度训练肘关节屈伸前臂旋前旋后前臂被动旋前旋后腕关节活动度训练主动前臂旋前外推手掌被动屈腕被动尺偏髋关节活动度训练主动屈曲主动屈曲主动外旋外展主动外旋外展被动内旋被动内旋被动后伸被动后伸膝关节活动度训练维持伸直维持伸直改善活动度改善活动度踝关节活动度训练背屈背屈内翻内翻三、健康教育三、健康教育n n活动量n n活动应为恢复肢体生理功能为中心n n准确的运动障碍的关节n n加强营养n n注意心理调试例题选择题选择题1.1.尺桡骨干双骨折复位和长臂石膏外固定中尺桡骨干双骨折复位和长臂石膏外固定中, ,患者进行肌肉收缩患者进行肌肉收缩操练应用操练应用 A A等张运动等张运动 B B等长运动等长运动 C C被动运动被动运动 D D等速运动等速运动 E E助力运动助力运动 2 2为下肢损伤的病人制定一个康复锻炼程序，锻炼程序中增为下肢损伤的病人制定一个康复锻炼程序，锻炼程序中增加肌力的一个最重要因素是？加肌力的一个最重要因素是？A A 锻炼间期的恢复时间锻炼间期的恢复时间B B 每组锻炼的重复次数每组锻炼的重复次数C C 每次锻炼持续时间每次锻炼持续时间D D 锻炼强度锻炼强度 E E每次锻炼速度每次锻炼速度病例题病例题: : 50 50岁岁的的王先生王先生, ,患患糖尿病，不慎跌倒致糖尿病，不慎跌倒致右右肱骨外科肱骨外科颈颈骨折，骨折，经经骨科骨科处处理理后后, ,在在制定康复制定康复计划时计划时考考虑虑的重点是的重点是预预防防什么什么? ?采采取最佳的运取最佳的运动疗动疗法法为为什么什么? ?请制定一个康复护理计划。请制定一个康复护理计划。