Case王王，男性，男性，27岁。岁。主诉主诉：恶心、呕吐恶心、呕吐10天，伴尿少天，伴尿少2天。天。现病史现病史：15天前因天前因“感冒感冒”自服解热镇痛药（具体药名不详）自服解热镇痛药（具体药名不详），同时就诊于当地诊所，未行系统检查，静点加替沙星，同时就诊于当地诊所，未行系统检查，静点加替沙星0.2g，每每日二次，连用日二次，连用3天，流涕、咽痛等症状好转，但天，流涕、咽痛等症状好转，但10天前始出现恶心、呕吐，呈非喷射样呕吐，呕吐物为胃天前始出现恶心、呕吐，呈非喷射样呕吐，呕吐物为胃内容物，食欲不振伴有腰痛，无头痛及眼眶痛，就诊于内容物，食欲不振伴有腰痛，无头痛及眼眶痛，就诊于“九台市医院九台市医院”，考虑为，考虑为“胃肠炎胃肠炎”，口服健胃消食片等，恶，口服健胃消食片等，恶心、呕吐未见好转，近两天来尿量明显减少，心、呕吐未见好转，近两天来尿量明显减少，24小时尿量小时尿量约约200ml，为求进一步诊治今日到我院门诊，化验尿蛋白，为求进一步诊治今日到我院门诊，化验尿蛋白1+、尿潜血、尿潜血1+，血肌酐为，血肌酐为540mol/L，以，以“肾功能衰竭肾功能衰竭”收收入院。病程中无肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛及发热，睡入院。病程中无肉眼血尿、尿频、尿急、尿痛及发热，睡眠尚可，大便正常眠尚可，大便正常Case - cont既往史既往史：无无高血压、高血压、慢性肾脏病史，无肝病病史慢性肾脏病史，无肝病病史体格检查体格检查：T 36.7，P 70次次/分，分，R 16次次/分，分，Bp 140/90mmHg，无贫血貌，眼睑无水肿，双肺未闻及干湿音，无贫血貌，眼睑无水肿，双肺未闻及干湿音，心率心率70次次/分，律整，腹软，无压痛，肝脾未触及，各输尿分，律整，腹软，无压痛，肝脾未触及，各输尿管点无压痛，双肾区叩痛阳性，双下肢轻度可凹陷性水肿。管点无压痛，双肾区叩痛阳性，双下肢轻度可凹陷性水肿。辅助检查辅助检查：血常规血常规WBC 6.0109/L、RBC 3.661012/L、HGB 123g/L、PLT 177109/L；尿比重；尿比重1.010，肾功能肾功能Cr 650mol/L、BUN 15.1mmol/L、UA 430.6mol/L；电解电解质：质：血钾血钾5.85mmol/L，血钙，血钙2.1mmol/L，血磷，血磷1.81mmol/L 肾图：左右肾排泄功能缓慢，功能中度受损，呈梗阻型肾图肾图：左右肾排泄功能缓慢，功能中度受损，呈梗阻型肾图家族史：家族史：无高血压、糖尿病家族史无高血压、糖尿病家族史问：问：少尿少尿-尿量？尿量？水肿水肿-肾性水肿？肾性水肿？病因病因-肾前性？肾性？肾后性？肾前性？肾性？肾后性？高血钾高血钾-原因？临床表现？紧急处理？原因？临床表现？紧急处理？疾病可能诊断及依据疾病可能诊断及依据?护理问题及措施护理问题及措施?【定义】急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）是由多种病因引起的是由多种病因引起的短时间短时间内内肾肾功能突然下降功能突然下降而出现的临床综合症。而出现的临床综合症。来时，匆匆；来势，汹汹！来时，匆匆；来势，汹汹！ 【分类】 广义急性肾衰竭：广义急性肾衰竭： 肾前性肾前性 肾性肾性 肾后性肾后性 狭义急性肾衰竭：狭义急性肾衰竭： 急性肾小管坏死急性肾小管坏死（acute tubular necrosis, ATNacute tubular necrosis, ATN）记住，是记住，是 ATNATN，不是银行的，不是银行的 ATM ATM 哦哦【病因病因】1 1肾前性肾前性 (1) (1)血容量减少血容量减少 ( (2 2) )有效动脉血流量减少有效动脉血流量减少 肾脏肾脏血流动力学改变血流动力学改变 2 2肾性肾性 肾实质损伤肾实质损伤 如如急性肾小管坏死急性肾小管坏死3. 3. 肾后性肾后性 急性尿路梗阻急性尿路梗阻肾性急性肾衰竭常见病因及比例肾性急性肾衰竭常见病因及比例中华医学网调查数据（中华医学网调查数据（2009年）年）【发病机制发病机制】肾前因素肾前因素（休克、心衰等）（休克、心衰等）肾性因素肾性因素（肾缺血、肾毒物等）（肾缺血、肾毒物等）肾后因素肾后因素（结石、肿瘤等）（结石、肿瘤等）急性肾小管坏死急性肾小管坏死双侧尿路梗阻双侧尿路梗阻全身有效循环血量全身有效循环血量肾血液灌注量肾血液灌注量分布异常分布异常肾小球囊内压肾小球囊内压原尿回漏原尿回漏肾小管阻塞肾小管阻塞肾小球滤过率肾小球滤过率少尿、氮质血症、尿毒症等少尿、氮质血症、尿毒症等肾增大质软，肾增大质软，髓质暗红，髓质暗红，皮质肿胀苍白皮质肿胀苍白ATN ATN 病理改变肉眼观：病理改变肉眼观：【病理病理】一一. .起始期起始期 进展快，历时短，仅数小时至进展快，历时短，仅数小时至1-21-2天天 早早发现，发现，早早治疗，肾损害治疗，肾损害可逆转可逆转二二. .维持期维持期 典型为典型为7 71414天，也可短至几天，长至周天，也可短至几天，长至周三三. .恢复期恢复期 数周至数月肾功能逐渐恢复，个别可永久性损害数周至数月肾功能逐渐恢复，个别可永久性损害【临床表现临床表现】 二、维持期表现二、维持期表现1.全身并发症全身并发症 消化系统消化系统 （最早出现）食欲减退，恶心、呕吐，最早出现）食欲减退，恶心、呕吐， 腹泻，严重可致消化道出血等腹泻，严重可致消化道出血等 呼吸系统呼吸系统 呼吸困难，咳嗽，憋气，胸痛，肺部感染等呼吸困难，咳嗽，憋气，胸痛，肺部感染等 神经系统神经系统 疲乏，头晕头痛，四肢发麻，痒痛难忍，疲乏，头晕头痛，四肢发麻，痒痛难忍， 嗜睡，意识障碍，嗜睡，意识障碍， 躁动，抽搐，昏迷等躁动，抽搐，昏迷等循环系统循环系统 高血压，心力衰竭，心律失常，肺水肿等高血压，心力衰竭，心律失常，肺水肿等血液系统血液系统 有出血倾向，轻度贫血有出血倾向，轻度贫血其他其他 感染（主要死因之一）感染（主要死因之一）可合并多器官功能衰竭（死亡率可合并多器官功能衰竭（死亡率以上以上） 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深长恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深长 （进行性、难纠正，能引发高钾血症）（进行性、难纠正，能引发高钾血症） 高钾血症高钾血症（重要死因）（重要死因） 恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁、胸闷恶心、呕吐、四肢麻木、烦躁、胸闷 心率减慢、心律不齐、室颤、心脏骤停等心率减慢、心律不齐、室颤、心脏骤停等其他其他 低钠、低钙、高磷血症等低钠、低钙、高磷血症等二、维持期表现二、维持期表现2.水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调密切观察！密切观察！尽早发现！尽早发现！及时纠正！及时纠正！2.水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调尿量增多（肾功能开始恢复的标志）尿量增多（肾功能开始恢复的标志）尿量可达尿量可达35 L/d (35 L/d (持续持续1313周周) ) 早期仍可存在氮质血症、代酸、高钾血症早期仍可存在氮质血症、代酸、高钾血症后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠【临床表现临床表现】三、恢复期三、恢复期1.1.血液检查血液检查 轻中度贫血、轻中度贫血、血肌酐增加血肌酐增加异常异常2.2.尿液检查（输液用药前）尿液检查（输液用药前） 混浊、尿蛋白混浊、尿蛋白+ 血尿、管型尿血尿、管型尿 3.3.影像学检查影像学检查 X X线、线、B B型超声检查、型超声检查、CTCT等等4.4.肾活检（用于未明病因的肾性肾活检（用于未明病因的肾性ARFARF）【实验室检查实验室检查】【治疗要点治疗要点】1.1.起始期起始期 纠正可逆病因，预防额外损伤纠正可逆病因，预防额外损伤2.2.维持期维持期保持体液平衡，保持体液平衡，“量出为入量出为入”原则，进水量为原则，进水量为一天液体总排出量加一天液体总排出量加500ml500ml 饮食与营养饮食与营养高钾血症处理高钾血症处理纠正酸中毒纠正酸中毒积极控制感染积极控制感染 透析疗法透析疗法高钾血症高钾血症l原因原因肾衰竭肾排钾减少肾衰竭肾排钾减少感染、热量摄入不足及组织大量破坏感染、热量摄入不足及组织大量破坏代谢性酸中毒代谢性酸中毒l表现表现心血管症状：心血管症状：心肌受抑张力减低，心率减慢、心心肌受抑张力减低，心率减慢、心律不齐，甚至室颤，心脏骤停，心电图高尖律不齐，甚至室颤，心脏骤停，心电图高尖T波波神经肌肉症状：神经肌肉症状：四肢及口周麻木，极度疲乏，肌四肢及口周麻木，极度疲乏，肌肉酸痛，烦躁不安或神志不清肉酸痛，烦躁不安或神志不清其他：其他：恶心呕吐和腹痛恶心呕吐和腹痛高钾血症高钾血症处理：对抗钾对心肌的毒性，降低血钾处理：对抗钾对心肌的毒性，降低血钾1 1、立即停止补钾、立即停止补钾2 2、10%10%葡酸钙葡酸钙1020ml1020ml稀释后静注稀释后静注3 3、5%5%碳酸氢钠或碳酸氢钠或11.2%11.2%乳酸钠静滴乳酸钠静滴4 4、50%50%葡萄糖葡萄糖50ml+RI 10U50ml+RI 10U静注静注5 5、钠型离子交换树脂口服减少肠道吸收、钠型离子交换树脂口服减少肠道吸收6 6、呋塞米静推、呋塞米静推7 7、血液透析或腹膜透析、血液透析或腹膜透析8 8、及时复查钾、及时复查钾血液透析血液透析血液通路血液通路血泵血泵人工肾人工肾透析液透析液净化水净化水肝素肝素恒温器恒温器血液透析概念血液透析概念 利用利用半透膜的物理特性，使两种不同浓度及半透膜的物理特性，使两种不同浓度及性质的溶液性质的溶液（血液和透析液）（血液和透析液）在在（人工肾）（人工肾）通过渗透、自由扩散和超滤作用而发生物质通过渗透、自由扩散和超滤作用而发生物质交换，从而清除血液中的有害物质，纠正体交换，从而清除血液中的有害物质，纠正体内电解质紊乱，维持酸碱平衡。内电解质紊乱，维持酸碱平衡。血血 液液半透膜半透膜透析液透析液血液透析适应症血液透析适应症急性肾衰竭急性肾衰竭慢性肾衰竭慢性肾衰竭急性药物中毒急性药物中毒严重顽固性水肿严重顽固性水肿代谢异常：急性高血钾代谢异常：急性高血钾CRRT技术技术内瘘护理内瘘护理 术后术后23周后内瘘成熟后方可使用；周后内瘘成熟后方可使用； 穿刺点距离吻合口至少穿刺点距离吻合口至少3cm； 需同一条血管穿刺时要相距需同一条血管穿刺时要相距78cm以上；以上； 要求一次穿刺成功率高，定点交叉穿刺；要求一次穿刺成功率高，定点交叉穿刺； 内瘘侧手臂不能输液、抽血、测血压、侧睡压迫；内瘘侧手臂不能输液、抽血、测血压、侧睡压迫； 内瘘血管杂音，一旦消失立即报告；内瘘血管杂音，一旦消失立即报告； 教会正确压迫穿刺点止血法；教会正确压迫穿刺点止血法； 手臂皮肤清洁卫生；手臂皮肤清洁卫生； 内瘘优点：内瘘优点： 足够血流量足够血流量 可重复穿刺可重复穿刺 有较长的使用寿命有较长的使用寿命腹膜透析概念腹膜透析概念 是利用人体内腹膜作为自然半透膜，输入透析液，使是利用人体内腹膜作为自然半透膜，输入透析液，使体内潴留的水、电解质与代谢废物或毒物扩散到入腹体内潴留的水、电解质与代谢废物或毒物扩散到入腹腔，而透析液中的某些物质经毛细血管进入血液循环，腔，而透析液中的某些物质经毛细血管进入血液循环，以补充体内的需要，如此反复更换透析液，达到清除以补充体内的需要，如此反复更换透析液，达到清除体内代谢产物和多余水分的目的。体内代谢产物和多余水分的目的。腹膜透析3.3.恢复期恢复期 防止脱水和电解质紊乱，给予足够的热量及防止脱水和电解质紊乱，给予足够的热量及维生素，适当增加蛋白质摄入，避免使用肾毒性维生素，适当增加蛋白质摄入，避免使用肾毒性药物，逐渐增加活动量。药物，逐渐增加活动量。 4.4.其它处理其它处理 合并其它并发症时，如出血、感染、高血压、合并其它并发症时，如出血、感染、高血压、代谢性酸中毒等，应进行相应的疗。代谢性酸中毒等，应进行相应的疗。【治疗要点治疗要点】【常用护理诊断及对应护理措施常用护理诊断及对应护理措施】1.营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与病人食欲低下、限制饮食、原发疾病等因素有与病人食欲低下、限制饮食、原发疾病等因素有关关护理措施护理措施 ：（1）饮食护理：）饮食护理：0.8g/(kgd)优质蛋白摄入，酌情低优质蛋白摄入，酌情低 钠、低钾、低氯、高碳水化合物、高脂饮食钠、低钾、低氯、高碳水化合物、高脂饮食（2）对症护理：缓解恶心呕吐等症状，增进食欲）对症护理：缓解恶心呕吐等症状，增进食欲（3）监测营养状况：如血浆清蛋白的监测）监测营养状况：如血浆清蛋白的监测2.2.有感染的危险有感染的危险 与机体抵抗力下降、侵入性操作等有关与机体抵抗力下降、侵入性操作等有关护理措施护理措施 ：（1 1）监测感染征象：体温升高、寒战乏力、咳嗽咳）监测感染征象：体温升高、寒战乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等痰、尿路刺激征等（2 2）病室通风，空气消毒，避免上感）病室通风，空气消毒，避免上感（3 3）严格无菌操作（透析或留置尿管），避免感染）严格无菌操作（透析或留置尿管），避免感染（4 4）卧床病人定时翻身，保持皮肤清洁，口腔护理）卧床病人定时翻身，保持皮肤清洁，口腔护理（5 5）感染时应遵医嘱合理使用对肾脏毒性低的药物）感染时应遵医嘱合理使用对肾脏毒性低的药物（6 6）接受透析的患者积极预防乙肝）接受透析的患者积极预防乙肝3.3.潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调护理措施：护理措施：（1 1）休息与体位）休息与体位 （2 2）维持与监测水平衡）维持与监测水平衡 坚持坚持“量出为入量出为入”原则，原则，合理补液，严格记录合理补液，严格记录24h24h出入液量出入液量, ,严密观察有无严密观察有无体液过多表现体液过多表现（3 3）监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调）监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调 观察有无高钾征象观察有无高钾征象 限制钠盐限制钠盐 观察有无低钙征象观察有无低钙征象4.4.恐惧焦虑恐惧焦虑 与肾功能急骤恶化、病情重等有关与肾功能急骤恶化、病情重等有关护理措施：护理措施： （1 1）耐心沟通，了解病人家庭经济状况，与病人及）耐心沟通，了解病人家庭经济状况，与病人及其家属议定合适的护理治疗计划其家属议定合适的护理治疗计划 （2 2）观察病人的心理变化，为其讲述各项检查及治）观察病人的心理变化，为其讲述各项检查及治疗的进展信息，解除病人的恐惧疗的进展信息，解除病人的恐惧 （3 3）给予关怀和鼓励，使病人树立战胜疾病的信心）给予关怀和鼓励，使病人树立战胜疾病的信心【健康指导健康指导】饮食与营养指导：饮食与营养指导： 1.1.严格控制出入量，严格控制出入量， “量出为入，宁少勿多量出为入，宁少勿多” 2.2.根据病情限制蛋白质的摄取：血尿素氮过高，给予无蛋白根据病情限制蛋白质的摄取：血尿素氮过高，给予无蛋白质饮食；已降低至质饮食；已降低至28.56mmol/L28.56mmol/L以下以下, ,可自由进食。可自由进食。 3.3.限制钾、钠、镁、磷的摄入，如不宜吃香蕉、桃子、菠菜、限制钾、钠、镁、磷的摄入，如不宜吃香蕉、桃子、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。油菜、蘑菇、木耳、花生等。 4.4.适当地摄取钠盐：多尿期，因钠排出多，饮食不必限制钠适当地摄取钠盐：多尿期，因钠排出多，饮食不必限制钠盐的摄取。另外根据丢失量适当补充营养和维生素。盐的摄取。另外根据丢失量适当补充营养和维生素。【健康指导健康指导】休息与活动指导：休息与活动指导： 1.1.急性期应卧床休息，保持安静，以降低新陈代谢急性期应卧床休息，保持安静，以降低新陈代谢率，使废物产生减少，减轻肾脏的负担率，使废物产生减少，减轻肾脏的负担 2.2.当尿量增加，病情好转时，可逐渐增加活动量当尿量增加，病情好转时，可逐渐增加活动量 3.3.调节心态，保持心境轻松，积极配合治疗调节心态，保持心境轻松，积极配合治疗 【健康指导健康指导】出院指导：出院指导： 1.1.提高饮食质量，避免伤肾的食物提高饮食质量，避免伤肾的食物 2.2.按医嘱服药，不乱使用药物，以免损伤肾脏按医嘱服药，不乱使用药物，以免损伤肾脏 3.3.对接触毒性物质的人员，要有安全可靠的防护措对接触毒性物质的人员，要有安全可靠的防护措施施 4.4.预防感冒，注意劳逸结合。预防感冒，注意劳逸结合。Case 1 患者女性，患者女性，47岁，农民，初中文化岁，农民，初中文化 慢性肾功能不全慢性肾功能不全6年余，胸闷气促年余，胸闷气促9小时急诊入院。患者小时急诊入院。患者有慢性肾炎、慢性肾功能不全病史有慢性肾炎、慢性肾功能不全病史6年，维持性血液透析年，维持性血液透析2月余（左前臂有月余（左前臂有A-V内瘘），内瘘），少尿少尿，尿量，尿量200ml/日左右，每日左右，每周周2次血液透析，除血液透析在医院外平时请假在家。昨天次血液透析，除血液透析在医院外平时请假在家。昨天下午在家吃了新鲜冬枣一大碗及半杯开水后出现胸闷、心慌、下午在家吃了新鲜冬枣一大碗及半杯开水后出现胸闷、心慌、气促伴口唇发麻。气促伴口唇发麻。 Case 1 - cont 体格检查：体格检查： 体温体温37.0，心率，心率125次分，次分，R28次分，次分，血压血压血压血压22.613.3kpa(170/100mmHg)。痛苦面容，烦操不安，端坐呼吸，咯少量粉红色。痛苦面容，烦操不安，端坐呼吸，咯少量粉红色痰，双肺湿罗音明显，心律不齐，心功能痰，双肺湿罗音明显，心律不齐，心功能3级，眼级，眼睑及双下肢浮肿。睑及双下肢浮肿。&辅助检查：辅助检查： 血常规：血常规：WBC 3.7109L，Hb 60g/L；血：；血：Bun 28.8mmol/L，Cr 788umol/L， Ccr 15ml/min；血血K+ 6.8mmol/l ； 血气分析：低氧血症，代谢性酸中毒；血气分析：低氧血症，代谢性酸中毒；心电图：心电图：T波高尖、波高尖、QRS波群渐宽波群渐宽 左室肥大左室肥大 。Case 1 - cont急性心力衰竭紧急处理急性心力衰竭紧急处理体位体位高流量吸氧高流量吸氧吗啡吗啡快速利尿（此病人肾衰）快速利尿（此病人肾衰）血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油速效洋地黄制剂速效洋地黄制剂氨茶碱氨茶碱其他其他病情观察病情观察Case 2黄黄，女性，女性，67岁。岁。主诉尿中泡沫增多、水肿主诉尿中泡沫增多、水肿1个月。个月。现病史现病史：1月来无明显诱因出现尿中泡沫增多，伴水肿，月来无明显诱因出现尿中泡沫增多，伴水肿，双下肢为著，眼睑亦水肿，活动后明显，休息后可减轻，双下肢为著，眼睑亦水肿，活动后明显，休息后可减轻，偶有腹胀，无腹痛，无肉眼血尿，无尿频、尿急及尿痛，偶有腹胀，无腹痛，无肉眼血尿，无尿频、尿急及尿痛，无胸闷及呼吸困难。无胸闷及呼吸困难。3天前就诊检查：尿蛋白天前就诊检查：尿蛋白3+，潜血，潜血2+，红白细胞正常；血白蛋白，红白细胞正常；血白蛋白25g/L，总蛋白，总蛋白52g/L；甘油三；甘油三酯酯1.82mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇3.96mmol/L，高密，高密度脂蛋白固醇度脂蛋白固醇0.87mmol/L；泌尿系；泌尿系B超未见异常。患者超未见异常。患者3个月前检查尿常规正常。个月前检查尿常规正常。Case 2 -cont既往史身体健康既往史身体健康体格检查体格检查Bp 130/80mmHg，全身浅表淋巴结未，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑轻度水肿，心肺腹部查体无异常，触及肿大，眼睑轻度水肿，心肺腹部查体无异常，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢中度水肿肢中度水肿Case 3已婚女性，已婚女性，34岁，发热伴尿频、尿急、尿痛岁，发热伴尿频、尿急、尿痛3天。天。患者患者3天前劳累后出现尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，天前劳累后出现尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，后出现发热，体温后出现发热，体温37.8，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无腰痛。既往体健，无类似症状发作，无无腹痛、腹泻，无腰痛。既往体健，无类似症状发作，无结核病史，药敏史。结核病史，药敏史。查体：查体：T37.8，P63次次/分，分，R18次次/分，分，BP120/70mmHg，一般状况良好，自主体位。无皮疹、，一般状况良好，自主体位。无皮疹、紫绀，浅表淋巴结不大，扁桃腺不大，无口唇疱疹，心肺紫绀，浅表淋巴结不大，扁桃腺不大，无口唇疱疹，心肺未见异常，腹软，下腹正中轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，未见异常，腹软，下腹正中轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，肝、肾区无叩击痛，双下肢不肿。肝脾肋下未及，肝、肾区无叩击痛，双下肢不肿。血常规：血常规：WBC10109/L，中性粒细胞，中性粒细胞80%；尿常规：蛋；尿常规：蛋白阴性，白阴性，WBC1020/HP，RBC510/HP。！