如何正确选择及输注胃肠外营养液？何时给与胃肠外营养？胃肠外营养应该给什么？主要内容1.胃肠外营养的概念2.胃肠外营养的适应症3.胃肠外营养的禁忌症4.胃肠外营养液的选择5.胃肠外营养液的配制6.胃肠外营养液的输注途径7.胃肠外营养并发症及其监测概念完全胃肠外营养（TPN）：是一种通过周围静脉或中心静脉，将维持或满足机体营养需要的制剂输入体内的静脉营养疗法。将机体所需要的营养素按一定比例和速度以静脉滴注方式直接输入体内注射剂，它能供给患者足够的能量，合成人体或修复组织所必须的氨基酸，脂肪酸，维生素，电解质和微量元素，增进自身免疫能力，促进伤口愈合。TPN的适应症强适应症：胃肠梗阻胃肠道吸收功能障碍重症胰腺炎高分解代谢状态:大面积烧伤、严重复合伤、感染等严重营养不良TPN的适应症有效适应症：大手术，创伤的围手术期肠外瘘炎性肠道疾病严重营养不良的肿瘤病人不能进食同时伴有MODs的病人妊娠剧吐持续7天以上的呕吐者TPN的禁忌症严重循环、呼吸功能衰竭严重水、电解质紊乱胃肠功能正常，适应胃肠内营养心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷患者TPN的选择v营养物质从四个方面来进行选择：v能源物质v蛋白质v水、电解质v维生素、微量元素TPN的选择临床上的分类：三大营养素：氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂三小营养素：电解质、微量元素、维生素由此可见，营养支持需要全面均衡的营养物质供给，机体才能维持营养的平衡。TPN的配方v一般有三种类型：v临床上常用三升袋配置的“全合一”配方v分别输注，多见于部分静脉营养支持v由生产厂家提供的全静脉营养液隔膜袋TPN的配制配制环境要求：1.保证配制室温度20-25，相对湿度70%以下，保持空气流通。2.用75%酒精擦拭工作台表面。TPN的配制配制程序：1.配制前将所有物品准备齐全，避免因多次走动而增加污染的机会；遵循无菌操作原则。2.检查静脉营养输液袋（三升袋）的外包装有无破损，检查所有药物有无混浊、变质、沉淀、裂痕、松动等；检查药品、用物的有效期，经双人核对后方可加药。TPN的配制步骤：1.将微量元素和电解质制剂加入氨基酸液及葡萄糖液内。2.将水溶性维生素、磷酸盐制剂加入葡萄糖液内。3.用脂溶性维生素乳剂稀释水溶性维生素后，再加入脂肪乳内。TPN的配制步骤：4.将配制好的氨基酸液、葡萄糖液同时混入三升袋中，并肉眼观察三升袋内有无沉淀物。5.最后将配制好的脂肪乳加入已装有氨基酸液及葡萄糖液的营养袋内。TPN配制注意事项1.注意药物配伍禁忌钙与磷制剂混合后形成磷酸钙沉淀先用磷制剂与液体混合后，再加入钙剂并适当振遥则不产生沉淀硫酸镁不能与氯化钙配伍微量元素不能与维生素加在一起电解质不应直接加到脂肪乳中抗生素、血浆制品、白蛋白等不能加入肠外全营养混合液中，应当单独输注TPN配制注意事项2.胰岛素与维生素C并用维生素C在体内脱氢，形成可逆性氢化还原系统，导致胰岛素失活，可降低胰岛素的效价，由于维生素C注射液稳定，Ph值为6.0-6.2之间，接近中性，因此，可以把维生素C注入脂肪乳中，胰岛素注入葡萄糖液中，分别导入营养袋中，避免直接接触。TPN配制注意事项3.配好的TPN每袋应标记患者床号、姓名、配方、配置时间、配制者签名。4.配好的TPN应在24小时内输注完，如暂时不用，可放置于4-10冷藏柜中。储存时间不能超过48小时。5.放置时间长，脂肪乳稳定性丧失，易产生水油分离现象不能输注。使用前1-2小时取出置于室温下，复温后方能输注。TPN的输注途径v经周围静脉（PVC）v经中心静脉（CVC）v经外周静脉置入中心静脉（PICC）TPN的并发症v技术性并发症v代谢性并发症空气栓塞 插管时深吸气或导管脱出导管折断，大血管损伤 操作不熟练或导管材质过硬败血症 导管或TPN液污染血，气胸及神经损伤 穿刺不当误入胸腔 技术性并发症原因处理拔除导管拔管前从导管抽血、管端、外周静脉血和营养液细菌培养普通输液必要时应用抗生素代谢性并发症原因低血糖外源性胰岛素用量过大，突然停输高浓度葡萄糖 肝功能损害葡萄糖超负荷导致肝脂肪变性必需脂肪酸缺乏未补充脂肪乳制剂 高血糖输入糖总量大，输速快，内高渗性非酮性昏迷源性胰岛素不足或补充不够代谢性并发症原因电解质紊乱胃肠减压，肠瘘导致丢失过多微量元素缺乏或补充不足 血清氨基酸不平衡应用特殊氨基酸制剂胆汁淤积，结石消化道缺乏食物刺激，胆囊收缩素分泌减少肠屏障功能减退肠道缺乏食物刺激，体内谷氨酰氨缺乏监测输注管理1.维持血糖稳定和电解质于正常范围内：严密观察患者的神志、生命体征、尿量的变化。每天检验血糖和电解质酸碱平衡情况。2.控制输液速度：按计划24小时恒速输注营养液，有利于营养成分的吸收和利用。3.加强导管护理：局部护理：静脉穿刺点每周要消毒、更换敷贴，有污染及潮湿时应及时更换。输注管理3.加强导管护理：注意局部的观察：观察并记录局部皮肤情况，是否有出血、红肿、热痛、脓性分泌物等炎症反应。妥善固定导管，防止脱管。保持管道通畅：输液结束时应及时脉冲式正压封管，每次输入静脉营养液后及时用NS脉冲式冲管，不可由此通路抽血。严格执行无菌操作：每天按无菌操作技术要求更换输液管、溶液、过滤器。