周一早读片 解俊 /刘希胜 2017-11-131 CASE 1n2403457 0937107n男，68n因“便血半年余”入院。n查肠镜：距肛门6cm可见一环四周的肿块2 3 4 本院诊断n直肠癌（T3N1Mx）5 病理n送检直肠癌扩大根治术切除标本：（直肠）腺癌，级，溃疡型，肿块大小6.5cm*4.0cm*1.0cm，癌组织浸润至肠壁浆膜下纤维结缔组织。上、下切缘及另送（吻合圈）均未见癌残留。肠周淋巴结及另送（252组）淋巴结均未见癌转移（0/23、0/1）。pTNM分期：T3N0Mx。6 直肠癌的MRI诊断 7 总论n直肠癌是发达国家最常见的肿瘤之一（40/10万），也是消化道最常见的恶性肿瘤之一。n男性发病略高，在50岁后发病率逐渐升高。其中腺癌占绝大多数（98）。其他肿瘤罕见，包括类癌（carcinoid tumor）(0.1%)，淋巴瘤（1.3%），间质瘤（小于1）。 8 总论n在过去的20年中，无论在外科手术、影像检查和肿瘤治疗方面均有很大的提高。n由于高风险的转移和局部复发，其预后较差。n术后，局部复发率据报道为332。（空间很大）。n手术的成功依赖于准确的肿瘤分期和适当的治疗方法。9 全直肠系膜切除术（全直肠系膜切除术（TME）n1982年Heald等首先提出TME治疗T1、T2期中下段直肠癌。nTME作为直肠癌手术的“金标准”已愈来愈得到临床接受。TME能降低肿瘤复发及转移，同时明显降低术后并发症（性功能减低和大小便失控等），改善生存质量和提高生存率。全直肠系膜切除术 (TME) 已被证明是直肠癌根治的最佳外科手术方法。 包括： 直肠 周围系膜脂肪、淋巴结 包膜，即直肠系膜筋膜 目的：减少肿瘤残留在手术区的机会。10 冠状面图：直肠肿瘤通过直肠壁进入系膜脂肪和周围淋巴结。TME沿直肠系膜边缘切除达到施行肿瘤的根治。肛门边缘 （蓝色箭头）。11 n影像学在直肠癌术前的评估中起着至关重要的作用，通常包括双对比钡剂造影、直肠镜和组织学检查。但这些检查不能反映肿瘤侵犯的深度以及淋巴结的情况，而后二者是决定预后的重要因素。n随着MRI新技术不断的应用于临床，尤其是功能MRI（包括病变局部扩散加权成像与全身扩散加权成像）得到初步应用，目前用来客观评价直肠的检出和治疗疗效，有良好的应用前景。 n术前分期应确定：1）TNM分期：2）为临床详述肿瘤是否侵犯括约肌是否适合括约肌保留（sphincter-sparing）手术治疗。12 检查方法：n常用序列：n1） FSE或快速恢复FSE序列T2WI：n 2）稳态采集快速成像（FIESTA）序列；优点-高信噪比的图像；软组织与液体之间具有最佳的对比度；减少重复时间，使运动伪影降至最低；血液流动伪影最小化。n3）SE- T1WI：主要用于显示解剖结构。n4）增强扫描（LAVA技术）：可显示正常直肠与病变的血供及其相互间关系，同时对于病变的检出和性质的判定有一定帮助。13 n 新技术应用：n1）磁共振扩散加权成像(dission weighted imaging，DWI)： 热点：b值大小选择、ADC值对化疗药物敏感性的检测、术后复发与纤维斑痕的鉴别等。n2）全身弥散加权成像（WB-DWI）：是目前临床上唯一的一种完全无创性的、无辐射的快速全身扫描的方法，代表了当今影像学的最新进展。 14 直肠的正常解剖n直肠约长15cm，分3段：下段710cm，中段45cm，上段45cm。n肛管底端被肛提肌插入直肠肌层，了解直肠底端非常重要，因为可评估肿块与肛提肌的距离，肛提肌形成了坐骨直肠窝的顶部，是重要的手术标志。直肠周围充满脂肪组织形成直肠系膜。在直肠系膜内含有淋巴结、血管和几个纤维隔，由直肠 系 膜 带 保 绕 ， 称 为 圆 周 切 除 区 域（circumferential resection margin (CRM)，当进行TME手术时，CRM非常重要的标记。15 直肠的正常MRI表现：nMRI可区分直肠壁的3层结构，T2WI在显示直肠壁结构时尤为重要。n最内层为高信号影，代表黏膜层和黏膜下层（不能鉴别这两层），中等信号层代表固有肌层（muscularis propria）; 和外层高信号代表直肠周围脂肪。n直肠腔内线圈能清楚显示直肠壁五层不同信号强度结构，由内到外分别为:黏液界面(高信号) ,黏膜(低信号) ,黏膜下层(高信号) ,固有肌层(低信号) ,肠周脂肪(高信号) 。16 左上图：白箭头直肠系膜带，黑箭头Denonvillier fascia（1836年）右图：直箭肛提肌，箭头耻骨直肠肌，弯箭外侧括约肌，*内侧括约肌17 Coronal-T2WI白线示肛门最底部，黑箭肛提肌，组成坐骨直肠窝的顶部。Coronal-T2WI白箭直肠内层（黏膜及黏膜下层），黑箭肌层，刺箭直肠系膜18 MRI表现与病理的关系表现与病理的关系 MRI对直肠癌的确认和分期主要依赖于在T2WI上肿瘤、黏膜和黏膜下层、肌层、直肠周围脂肪和直肠系膜带的信号强度的不同。直肠系膜在T2WI为高信号，围绕低信号的固有肌层。肿瘤为中等信号，直肠筋膜表现为薄的线样低信号，包绕高信号的直肠系膜。 19 MRI 检查目的n肿瘤的位置：是低位还是高位直肠癌；n肿瘤的大小；n肿瘤周围生长情况；nT-分期： T1/T2, T3还是 T4；n直肠环周筋膜；nN-分期：系膜内有无淋巴结或者是否超出直肠系膜。20 直肠癌的直肠癌的TNM分期分期T分期分期21 22 肿瘤分期T1期nT1期的肿瘤定义为肿瘤侵犯黏膜下层而没有侵及固有肌层，n但有时区分T1与T2期非常困难，是由于低的空间分辨率。n内镜微创手术可安全有效地全层切除腺样息肉、原位癌和T1期的直肠肿瘤。 23 Coronal-T2WI肿瘤突入肠腔，直肠肌层完整，白箭头直肠筋膜；病理：肌层完整(*)，黑箭肿瘤腺体。24 Axial T2WIcoronal T2WI很难鉴别T1还是T2期肌层是受压变薄或受侵犯25 正常腺体（黑箭）与癌腺体（弯箭）有明确分界（*)肌层（M）与脂肪（*)完整，且中间分界清晰（箭）26 肿瘤分期T2期nT2期定义为肿瘤侵犯肌层，肌层与黏膜下层的界限消失。肌层厚度部分消失，而固有肌层和直肠周围脂肪的外缘完整。nT2与T3期的鉴别的关键是直肠周围脂肪是否有侵犯表现为肌层与直肠周围脂肪的分界不清，可见圆形或结节样边界。n在T3期，固有肌层完全中断，与直肠周围脂肪没有明确分界。27 Coronal T2WIMRI示肿瘤侵犯黏膜、黏膜下层和肌层。病理示肌层（M）完全被肿瘤（箭）浸润28 n实际工作中由于T1期和T2期直肠癌在MRI上很难分辨，且两期的治疗方案相似，故常将两期合并为T2期；即肿瘤信号局限于肠壁，与周围脂肪交界面完好则判断为T2期。n大多数情况下，这类肿瘤被认为都属于TME手术范畴内，因此不需要作出区分。n直肠内超声检查可对这类浅表肿瘤做出准确的分期。n预后良好29 肿瘤分期T3期nT3期中，肿瘤与直肠筋膜的最短距离非常重要。这对评估TME手术后是否有复发的风险很重要。n若可疑直肠筋膜受累，辅助治疗可以降低术后的复发率n预测CRM是否被侵的标准是肿瘤与直肠筋膜之间的距离为6mm。该标准由Beets-Tan et al 在2001年创立。但该标准也有一定的限制：1）瘦弱的患者缺乏直肠周围脂肪，2）由于直肠系膜脂肪缺乏，直肠前壁的肿瘤很难鉴定。 30 T3期直肠筋膜受侵犯MRI示肿瘤侵犯直肠系膜脂肪和直肠系膜带（箭头），后者增厚，直肠筋膜代表手术范围，该类肿瘤术前辅助治疗可降低术后复发率。31 T3 CRM- T2 CRM- 肿瘤周围浸润 T3 CRM-肿瘤限于肠壁，即T2期肿瘤直肠周围筋膜是促纤维增生性反应。只有当直肠旁脂肪内的肿瘤信号以广基与直肠壁内的肿瘤相连时，才能认为是T3期；直肠肌层短的不连续样改变和肌层外缘不规则改变或毛刺样改变均不能作为T3期的诊断标准。纤维成形性反应也会强化。32 T2期MRI示肌层模糊不清，肿瘤似乎进入周围脂肪大体标本示肿瘤（*)似乎进入脂肪病理示肿瘤腺体（箭）侵犯肌层，但脂肪结构完整33 肿瘤分期T4期n肿瘤的信号侵犯到周围结构，如其他器官、盆壁的肌肉结构。34 T4期肿瘤侵犯精囊可见直肠筋膜中断，并侵犯左侧精囊35 MRI评估直肠癌分期中的限制与价值n在T2与T3分期中，肿瘤外围的类肿瘤的毛刺状低信号影可能为纤维组织。n但是，对于治疗方案的确定，T2期可单纯TME手术。 T3期可行术前辅助治疗。36 MRI评估直肠癌分期中的限制与价值n在手术方案的制定中，肿瘤下缘与肛门括约肌的距离是应该考虑的因素。冠状位MRI可客观地反映该段的距离。n直肠系膜带代表CRM，一旦CRM受累，术后复发率很高，因此，术前辅助治疗是必须的。n因此，MRI评估直肠癌的目的在于CRM受累与否。37 MRI对直肠手术周边切缘（CRM）的评价nCRM是否受累，是评价TME手术效果的重要指标。nMRI判断CRM是否受累的标准：直肠肿瘤明显侵犯CRM边缘或超过其边缘，其准确性高（95%）；直肠肿瘤距CRM边缘5mm，其准确性相对低（80%左右）。38 冠状位MRI可清晰显示病灶侵犯内括约肌（*)、外括约肌（ES)及肛提肌(L).39 63y/m with rectal caLymphatic node, mesorectal fascia is well.40 各期鉴别nT1与T2鉴别: 肿瘤是否侵犯肌层 nT2与T3鉴别: 直肠旁脂肪内肿瘤信号是否以宽基底与直肠壁内的肿瘤相连.nT3与T4鉴别： 标准为肿瘤与周围器官间脂肪层消失41 MRI对淋巴结转移的判断（N分期）nNx 区域淋巴结无法评价nNo 无区域淋巴结转移nN1 有1-3枚淋巴结转移nN1a 有1枚区域淋巴结转移nN1b 有2-3枚区域淋巴结转移 nN1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植，无区域淋巴结转移。nN2 有4枚以上区域淋巴结转移nN2a 4-6枚区域淋巴结转移nN2b 7枚及更多区域淋巴结转移 n影像学在诊断淋巴结转移缺乏特征，单凭淋巴结直径大小很难判断其是否受累。转移性淋巴结可能正常大小，而反应性淋巴结也可能增大。42 直肠癌MRI分期N分期nMRI评估直肠癌淋巴结转移的准确性为4385，结果悬殊且不敏感，原因：n1）大多数以淋巴结的大小为评估是否转移的指标，但目前转移淋巴结大小的标准不统一，有人认为MRI上可见淋巴结为阳性转移淋巴结，而也有学者认为3mm、5mm或19mm。n2）如果淋巴结与原发肿瘤粘联在一起不能区分，可低估肿瘤的N分期43 N-分期 44 n一般而言，若直肠周边、盆壁和腹膜后局部淋巴结肿大，其最大直径超过15mm，同时结合轮廓不规则、信号变化和边缘环形强化等，其转移性淋巴结的准确性95%；实际工作中，当肿大淋巴结直径5-15mm时，转移性淋巴结的准确性不高，差异很大；若肿大淋巴结直径5mm时，则其准确性更低。45 直肠癌MRI示在直肠周围间隙可见2个增大的淋巴结，病理示，只有1个增大的淋巴结可见瘤细胞浸润46 CASE 2 n2375490 0931385M，69n因“右下腹隐痛半年，加重伴大便不成形2月 ”入院n肠镜示：距肛门口约510厘米直肠见扁平型粘膜不规则隆起，表面结节样改变。47 48 本院诊断n直肠癌（T3N2Mx）49 n（直肠）腺癌，-级，大体分型：溃疡型，肿瘤大小3.5*2.5*1.2cm，肿块侵及肌层外纤维脂肪结缔组织。脉管内见癌栓，神经见癌侵犯。n上、下切缘均未见癌残留，环周切缘未见癌累及。n肠周淋巴结见癌转移（10/18），并见癌结节8枚。npTNM分期：T3N2bMx50 直肠癌MRI分期N分期n最近有学者认为以淋巴结的影像表现和信号来评估淋巴结转移的准确性更高，认为淋巴结边缘毛糙或模糊，信号花斑样不均匀为可疑转移性淋巴结。n阳性率最高的为超小铁颗粒对比剂（ultra-small iron-based particle)，但目前的临床研究尚无广泛开展。51 Pre-and after contrast administator正常淋巴结组织内巨噬细胞吞噬USPIO 颗粒,而USPIO 具有磁敏感性,缩短T2 效应,使局部磁场不均匀,产生质子自旋去相位和加快横向弛豫,导致T2 和T2* 信号降低,而转移性淋巴结内肿瘤细胞无吞噬功能,信号变化较小,以此判断淋巴结是否有转移。52 直肠癌MRI分期M分期n全身弥散加权成像（WB-DWI）：临床上唯一的一种完全无创性的、无辐射的快速全身扫描的方法，代表了当今影像学的最新进展。对确诊直肠癌病例，可早期检出转移性病灶，初步评估患者病变进展状态，结合图像的三维旋转观察及ADC值测量，显示直观，有利于病变的定位及鉴别，对患者全身状态评估有重要指导意义。n结合MRI其他序列，有望在直肠癌TNM分期方面有较好的应用前景。53 磁共振类PET成像 男性 43岁 直肠、乙状结肠交界区管状腺癌54 放化疗疗效评估应用：放化疗疗效评估应用： n术前化疗又称作新辅助化疗，可以控制、减小原发灶，通过术前化疗，可以不同程度的减轻肿瘤负荷，降低临床分期，减轻肿瘤与周围组织的粘连，减少术后复发, 提高治愈率将是直肠癌治疗期待的又一突破。 n术后辅助化疗可以提高结直肠癌的生存率 。2006年NCCN指南明确指出：3期结直肠癌术后应进行辅助化疗，高位2期可选择辅助化疗。 55 Pre-treatmentPost-treatment21y/f with rectal caPre-and post-chemoradiotheropy56 Pre-treatmentPost-treatment55y/m with rectal cancerPre-and post-chemoradiotherapy57 鉴别结直肠癌术后复发与纤维瘢痕鉴别结直肠癌术后复发与纤维瘢痕的作用的作用:n鉴别术后复发与纤维瘢痕形成,在结直肠癌治疗和估计预后方面有重要意义。n一般情况下,术后3 个月,结直肠癌复发灶呈圆形或椭圆形肿块,呈膨隆性改变,T1WI 为低信号,T2WI 为高信号,有强化效应,n而纤维瘢痕形态不规则,向内收缩,T1WI、T2WI 均为低信号,因血供较少,强化不明显。nDWI可以鉴别术后复发（呈高亮信号，ADC值减低）和纤维瘢痕。58 治疗nTME是根治直肠癌的最佳治疗方法。n多数患者在TME术前给予5x5Gy短期放射治疗。n预后较好的高位直肠T1N0 和 T2N0期肿瘤不给予术前放疗。n术前短期放疗后紧接着施行TME手术不会使得病变降期，因此不适合晚期肿瘤。59 nT4 肿瘤或涉及切除边缘的肿瘤和在切除边缘附近有可疑恶性淋巴结的肿瘤首次都必须接受大剂量放化疗。n仅限于直肠系膜筋膜肿瘤不需要做出广泛切除。n对肿瘤经治疗后仅残留很小的肿瘤和不起作用的淋巴结（yN0）的情况下可以施行局部切除。n对完全治愈的肿瘤和yN0期的患者可采取“等待和观望”避免外科手术（存在争议）60 结论nMRI在直肠癌治疗方案的选择及疗效评估方面有其他检查方法不能取代的重要作用nMRI对肿瘤是否侵犯直肠系膜脂肪和直肠系膜带比T分期更为重要，也更有临床意义。n但其他影像直肠癌预后的因素，如淋巴结转移等等还需进一步的研究。61 我们应该做的n1、根据TNM分期标准，在报告的结论中体现出来。n2、对没法TNM分期的患者，应该描述与直肠筋膜的关系及距离。n3、规范直肠MRI检查的肠道准备、检查序列（对不同机型）及规范的报告书写。62 谢谢！63