感染性腹泻感染性腹泻1医疗经验案例一案例一 男性，男性，4040岁，某单位司机，经常在外就餐。入院前岁，某单位司机，经常在外就餐。入院前3 3天无诱因出现发热，体温天无诱因出现发热，体温39.039.0，伴寒战，食欲下，伴寒战，食欲下降，左下腹痛，腹泻，降，左下腹痛，腹泻，1010次次/ /日左右，开始为溏泄便，日左右，开始为溏泄便，逐渐发展为粘液脓血便。自服黄连素，效果不佳。逐渐发展为粘液脓血便。自服黄连素，效果不佳。化验：血常规化验：血常规WBC 15.5109/L，N 92%。便常规：。便常规：WBC 20/HP，RBC 3 - 4/HP。问题：问题： 该患者诊断首先考虑哪种疾病，如何处理该患者诊断首先考虑哪种疾病，如何处理? ?2医疗经验 案例二案例二 男性，男性，2424岁，进京民工，一般在工地就餐，发病前岁，进京民工，一般在工地就餐，发病前一天晚上曾与朋友饮啤酒约一天晚上曾与朋友饮啤酒约5 5瓶。入院前瓶。入院前1 1天无诱因天无诱因出现恶心，呕吐，呕吐物主要为胃内容物。腹泻，出现恶心，呕吐，呕吐物主要为胃内容物。腹泻，次数多，难以计数。开始大便中含有粪质，后均为次数多，难以计数。开始大便中含有粪质，后均为水样便。低热，体温水样便。低热，体温37.537.5左右。左右。 化验：血常规化验：血常规WBC 11.1109/L，N 75%。便常规：。便常规：WBC 1- 2/HP，RBC 1- 2/HP。大便悬滴试验：动力。大便悬滴试验：动力（+ +），制动（），制动（+ +） 问题：问题： 该患者诊断首先考虑哪种疾病，如何处理该患者诊断首先考虑哪种疾病，如何处理? ?3医疗经验案例三案例三 女性，女性，3030岁，公司白领，喜冷饮。入院前岁，公司白领，喜冷饮。入院前3 3天无诱因天无诱因出现腹痛，腹泻，出现腹痛，腹泻，5-6/5-6/日。溏泄便，无脓血。无发热，日。溏泄便，无脓血。无发热，食欲可，无恶心呕吐。食欲可，无恶心呕吐。 化验：血常规化验：血常规WBC 5.1109/L，N 67%。便常规：。便常规：WBC 3 - 4/HP，RBC 1-2/HP。大便悬滴试验：动力。大便悬滴试验：动力（- -），制动（），制动（- -）问题：问题： 该患者诊断首先考虑哪种疾病，如何处理该患者诊断首先考虑哪种疾病，如何处理? ?4医疗经验腹泻的分类腹泻的分类n按病原学分：按病原学分： 感染性腹泻感染性腹泻 非感染性腹泻非感染性腹泻n按发病机理分：按发病机理分： 渗出性腹泻渗出性腹泻 渗透性腹泻渗透性腹泻 分泌性腹泻分泌性腹泻 小肠运动异常小肠运动异常 其他原因所致腹泻其他原因所致腹泻5医疗经验急性腹泻与慢性腹泻急性腹泻与慢性腹泻n急性腹泻急性腹泻n排便次数增加排便次数增加n不同程度稀便不同程度稀便n常伴有腹痛常伴有腹痛n病程在病程在2 2个月之内个月之内n慢性腹泻慢性腹泻n腹泻持续或反复超过腹泻持续或反复超过2 2个月个月n注意注意1 1：慢性腹泻的初期：慢性腹泻的初期n注意注意2 2：慢性腹泻的初次发作：慢性腹泻的初次发作6医疗经验急性腹泻的病因急性腹泻的病因n急性肠病急性肠病n急性肠道感染性疾病急性肠道感染性疾病n病毒：诺如病毒病毒：诺如病毒n细菌：痢疾杆菌、霍乱弧菌、空肠弯曲菌、侵袭性大肠细菌：痢疾杆菌、霍乱弧菌、空肠弯曲菌、侵袭性大肠杆菌、耶尔森肠炎菌、金葡菌杆菌、耶尔森肠炎菌、金葡菌n真菌：白色念珠菌真菌：白色念珠菌n寄生虫：阿米巴、血吸虫寄生虫：阿米巴、血吸虫n细菌性食物中毒：沙门菌属（伤寒除外）、金葡菌、细菌性食物中毒：沙门菌属（伤寒除外）、金葡菌、变形杆菌、致病性大肠杆菌、副溶血性弧菌变形杆菌、致病性大肠杆菌、副溶血性弧菌n急性中毒急性中毒：植物类毒素、动物类毒素、药物：植物类毒素、动物类毒素、药物n全身性疾病全身性疾病：感染、过敏、变态反应、尿毒症：感染、过敏、变态反应、尿毒症7医疗经验腹泻的发病部位与特点腹泻的发病部位与特点n大肠：腹泻主要取决于大肠的蠕动、分泌和吸收。大肠：腹泻主要取决于大肠的蠕动、分泌和吸收。大便次数多，大便次数多，1010次以上，量少，常伴有里急后重，次以上，量少，常伴有里急后重，常伴有粘液和脓血常伴有粘液和脓血n小肠：小肠病变一般无腹泻。如果有腹泻，常次数小肠：小肠病变一般无腹泻。如果有腹泻，常次数较少，较少，3 3至至6 6次左右，常有腹鸣，大便呈稀糊状，量次左右，常有腹鸣，大便呈稀糊状，量多，有时因混有胆汁而呈黄绿色。多，有时因混有胆汁而呈黄绿色。8医疗经验慢性腹泻的病因慢性腹泻的病因n消化系统疾病消化系统疾病n肠源性慢性腹泻：慢性菌痢、溃结、肠结核、菌群失调、阿米肠源性慢性腹泻：慢性菌痢、溃结、肠结核、菌群失调、阿米巴、血吸虫、炎性肠病、肠肿瘤、消化吸收不良巴、血吸虫、炎性肠病、肠肿瘤、消化吸收不良n胃源性胃源性n胰源性胰源性n肝胆系统疾病肝胆系统疾病n全身性疾病全身性疾病n内分泌和代谢性疾病内分泌和代谢性疾病n尿毒症尿毒症n糙皮病糙皮病n药物性药物性n肠易激综合征肠易激综合征n神经官能症神经官能症9医疗经验感染性腹泻感染性腹泻n各种病原体肠道感染引起之腹泻，均称为感染各种病原体肠道感染引起之腹泻，均称为感染性腹泻，这是广义上的感染性腹泻；性腹泻，这是广义上的感染性腹泻；n我们也把除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤我们也把除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻，称为感染性腹寒和副伤寒以外的感染性腹泻，称为感染性腹泻，为狭义上的感染性腹泻，为泻，为狭义上的感染性腹泻，为中华人民共中华人民共和国传染病防治法和国传染病防治法中规定的丙类传染病中规定的丙类传染病n感染性腹泻可由病毒、细菌、真菌、原虫等多感染性腹泻可由病毒、细菌、真菌、原虫等多种病原体引起，其流行面广，发病率高，是危种病原体引起，其流行面广，发病率高，是危害人民身体健康的重要疾病害人民身体健康的重要疾病10医疗经验细菌性腹泻细菌性腹泻目前已知引起腹泻的细菌有数十种之多目前已知引起腹泻的细菌有数十种之多n志贺菌志贺菌n肠致泻性大肠杆菌：肠致泻性大肠杆菌：n空肠弯曲菌空肠弯曲菌n沙门菌沙门菌n弧菌弧菌11医疗经验大肠杆菌性腹泻大肠杆菌性腹泻n肠致病性大肠杆菌：引起婴幼儿水样或蛋花汤样便肠致病性大肠杆菌：引起婴幼儿水样或蛋花汤样便n肠产毒性大肠杆菌：引起病人霍乱样水样便肠产毒性大肠杆菌：引起病人霍乱样水样便n肠侵袭性大肠杆菌：病人发生细菌性痢疾样便肠侵袭性大肠杆菌：病人发生细菌性痢疾样便n肠出血性大肠杆菌：病人早期为水样便，后为血便肠出血性大肠杆菌：病人早期为水样便，后为血便n肠集聚性粘附大肠杆菌：与小儿顽固性腹泻有关肠集聚性粘附大肠杆菌：与小儿顽固性腹泻有关12医疗经验沙门菌沙门菌n某些菌型可致人的急性腹泻和食物中毒暴发某些菌型可致人的急性腹泻和食物中毒暴发n全球已发现全球已发现20002000多个菌型多个菌型n我国至少已检出我国至少已检出255255个型或变异型个型或变异型n其中已知能引起人类致病的有其中已知能引起人类致病的有5757个型，主要在个型，主要在A AF F群内，所以在沙门氏菌血清学鉴定时，可先群内，所以在沙门氏菌血清学鉴定时，可先用用A AF F多价多价O O血清检查血清检查n鼠伤寒沙门菌感染遍及全国各地，该菌在医院儿鼠伤寒沙门菌感染遍及全国各地，该菌在医院儿科、产科婴儿室的交叉感染屡有报告科、产科婴儿室的交叉感染屡有报告13医疗经验其它细菌引起的腹泻其它细菌引起的腹泻n由空肠、结肠弯曲菌引起的肠炎分布较广，由空肠、结肠弯曲菌引起的肠炎分布较广，可引起人以及一些家畜或家禽的腹泻，主要可引起人以及一些家畜或家禽的腹泻，主要症状有发热、腹泻和腹痛，少数有呕吐，与症状有发热、腹泻和腹痛，少数有呕吐，与细菌性痢疾相似，但病情较轻细菌性痢疾相似，但病情较轻n小肠结肠炎耶尔森菌病是主要引起急性肠炎小肠结肠炎耶尔森菌病是主要引起急性肠炎或急性胃肠炎或急性胃肠炎14医疗经验致泻性弧菌致泻性弧菌n重要的病原细菌重要的病原细菌n在弧菌属中，把与在弧菌属中，把与O1O1群霍乱弧菌具有共同鞭毛抗原，生群霍乱弧菌具有共同鞭毛抗原，生化性状类似，仅菌体抗原不同的弧菌统称为霍乱弧菌化性状类似，仅菌体抗原不同的弧菌统称为霍乱弧菌n根据菌体抗原不同，目前已编排到根据菌体抗原不同，目前已编排到200200个以上血清群，除个以上血清群，除O1/O139O1/O139群为霍乱的病原体外，其余统称为非群为霍乱的病原体外，其余统称为非O1/O1/非非O139O139霍乱弧菌，有些能引起散发性腹泻或食物型暴发霍乱弧菌，有些能引起散发性腹泻或食物型暴发n除霍乱弧菌外，发现有多种致病性弧菌，其中拟态弧菌、除霍乱弧菌外，发现有多种致病性弧菌，其中拟态弧菌、河弧菌、弗尼斯弧菌、副溶血弧菌、霍利斯弧菌和少女河弧菌、弗尼斯弧菌、副溶血弧菌、霍利斯弧菌和少女鱼弧菌等可引起肠道感染鱼弧菌等可引起肠道感染15医疗经验病毒性腹泻病毒性腹泻n在感染性腹泻中占有重要的比例在感染性腹泻中占有重要的比例n病原体包括轮状病毒、腺病毒、星状病毒、杯状病原体包括轮状病毒、腺病毒、星状病毒、杯状病毒等病毒等n目前在国内病毒性腹泻中检出的主要病原体是轮目前在国内病毒性腹泻中检出的主要病原体是轮状病毒状病毒16医疗经验其他病原体引起的腹泻其他病原体引起的腹泻n贾第虫病是由蓝氏贾第鞭毛虫所致，以儿童多见，贾第虫病是由蓝氏贾第鞭毛虫所致，以儿童多见，多在夏秋季发病。该虫寄生于肠道，可引起腹泻、多在夏秋季发病。该虫寄生于肠道，可引起腹泻、腹痛、吸收不良和粘液性大便腹痛、吸收不良和粘液性大便n隐孢子虫能引起隐孢子虫病，该病是人兽共患疾病，隐孢子虫能引起隐孢子虫病，该病是人兽共患疾病，呈世界性分布呈世界性分布17医疗经验临床表现临床表现n 分泌性腹泻分泌性腹泻n 炎症性腹泻炎症性腹泻18医疗经验分泌性腹泻分泌性腹泻n指病原体或其产物作用于肠上皮细胞，引起肠液指病原体或其产物作用于肠上皮细胞，引起肠液分泌增多和分泌增多和/ /或吸收障碍而导致的腹泻或吸收障碍而导致的腹泻n病人多不伴有发热，粪便性状为稀便或水样便，病人多不伴有发热，粪便性状为稀便或水样便，粪便的显微镜检查多无细胞，或可见少许红、粪便的显微镜检查多无细胞，或可见少许红、白细胞白细胞n属于此类腹泻的除霍乱外，还有肠产毒性大肠杆属于此类腹泻的除霍乱外，还有肠产毒性大肠杆菌肠炎、致泻性弧菌肠炎、非菌肠炎、致泻性弧菌肠炎、非O1/O1/非非O139O139霍乱弧霍乱弧菌肠炎、轮状病毒肠炎、隐孢子虫肠炎，以及菌肠炎、轮状病毒肠炎、隐孢子虫肠炎，以及常以食物中毒形式出现的腊样芽胞杆菌腹泻，常以食物中毒形式出现的腊样芽胞杆菌腹泻，金黄色葡萄球菌腹泻等金黄色葡萄球菌腹泻等19医疗经验炎症性腹泻炎症性腹泻n病原体侵袭上皮细胞，引起炎症而致的腹泻病原体侵袭上皮细胞，引起炎症而致的腹泻n常伴有发热，粪便多为粘液便或粘液血便，粪常伴有发热，粪便多为粘液便或粘液血便，粪便的显微镜检查见有较多的红、白细胞便的显微镜检查见有较多的红、白细胞n属于此类感染性腹泻的除细菌性痢疾外，还有属于此类感染性腹泻的除细菌性痢疾外，还有侵袭性大肠杆菌肠炎、肠出血性大肠杆菌肠炎、侵袭性大肠杆菌肠炎、肠出血性大肠杆菌肠炎、弯曲菌肠炎、小肠结肠炎耶尔森氏菌肠炎等弯曲菌肠炎、小肠结肠炎耶尔森氏菌肠炎等20医疗经验诊断标准诊断标准n 流行病学资料流行病学资料n 临床表现临床表现n 实验室检查实验室检查n 排除其他疾病排除其他疾病21医疗经验流行病学资料流行病学资料n一年四季均可发病，一般夏秋季多发一年四季均可发病，一般夏秋季多发n有不洁饮食（水）和有不洁饮食（水）和/ /或与腹泻病人、腹泻动物、或与腹泻病人、腹泻动物、带菌动物接触史，或有去不发达地区旅游史带菌动物接触史，或有去不发达地区旅游史n如为食物源性则常为集体发病及有共进可疑食物史如为食物源性则常为集体发病及有共进可疑食物史n某些沙门菌（如鼠伤寒沙门菌等）、肠致病性大肠某些沙门菌（如鼠伤寒沙门菌等）、肠致病性大肠杆菌（杆菌（EPECEPEC）、轮状病毒和柯萨奇病毒等感染可在）、轮状病毒和柯萨奇病毒等感染可在医院产房婴儿室、儿科病房、托幼机构发生暴发或医院产房婴儿室、儿科病房、托幼机构发生暴发或流行流行22医疗经验临床表现临床表现n腹泻，大便每日腹泻，大便每日3 3次，粪便的性状异常，次，粪便的性状异常，可为稀便、水样便可为稀便、水样便, ,亦可为粘液便、脓血便亦可为粘液便、脓血便n可伴有恶心、呕吐、食欲不振、发热及全身可伴有恶心、呕吐、食欲不振、发热及全身不适等不适等n病情严重者，大量丢失水分引起脱水、电解病情严重者，大量丢失水分引起脱水、电解质紊乱甚至休克质紊乱甚至休克23医疗经验实验室检查实验室检查n粪便常规检查：粪便可为稀便、水样便、粘粪便常规检查：粪便可为稀便、水样便、粘液便、血便、或脓血便。镜检可有多量红、液便、血便、或脓血便。镜检可有多量红、白细胞，也可仅有少量或无细胞白细胞，也可仅有少量或无细胞n病原学检查：粪便中可检出霍乱、痢疾、伤病原学检查：粪便中可检出霍乱、痢疾、伤寒、副伤寒、肠致泻性大肠杆菌、沙门菌、寒、副伤寒、肠致泻性大肠杆菌、沙门菌、轮状病毒或蓝氏贾第鞭毛虫等，或检出特异轮状病毒或蓝氏贾第鞭毛虫等，或检出特异性抗原、核酸或从血清检出特异性抗体性抗原、核酸或从血清检出特异性抗体24医疗经验病原学检查病原学检查n标本的收集标本的收集 ：标本以病人粪便为主，水样便采取：标本以病人粪便为主，水样便采取1 13mL3mL，成形便采取指甲大小的粪量，亦可用直肠，成形便采取指甲大小的粪量，亦可用直肠棉拭或采便管由肛门插入直肠内棉拭或采便管由肛门插入直肠内3 35cm5cm处采取处采取n标本的送检标本的送检 ：采得的标本应立即接种于培养基。：采得的标本应立即接种于培养基。不能立即检查的，要放入碱性蛋白胨水或文腊二氏不能立即检查的，要放入碱性蛋白胨水或文腊二氏保存液或插入保存液或插入Cary-BlairCary-Blair二氏半固体保存培养基中二氏半固体保存培养基中n标本与保存液比例约为标本与保存液比例约为151525医疗经验治疗原则治疗原则n一般及对症治疗：一般及对症治疗：继续饮食，积极补液，对继续饮食，积极补液，对症支持，症支持，尤其注意改善中毒症状及纠正水尤其注意改善中毒症状及纠正水电解质的平衡失调电解质的平衡失调n病原治疗：针对引起腹泻的病原体，必要病原治疗：针对引起腹泻的病原体，必要时给予相应的病原治疗时给予相应的病原治疗26医疗经验细菌性痢疾细菌性痢疾 27医疗经验概概 念念n细菌性痢疾（菌痢）是夏秋季最常见的细菌性痢疾（菌痢）是夏秋季最常见的急性肠道传染病，由痢疾杆菌引起，以急性肠道传染病，由痢疾杆菌引起，以结肠化脓性炎症为主要病变。结肠化脓性炎症为主要病变。28医疗经验病原学病原学 n痢疾杆菌（痢疾杆菌（dysentery bacillidysentery bacilli）肠杆菌科、志贺）肠杆菌科、志贺菌属，革兰阴性杆菌，无鞭毛及荚膜，不形成芽菌属，革兰阴性杆菌，无鞭毛及荚膜，不形成芽胞，有菌毛胞，有菌毛n在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活在蔬菜、瓜果及被污染物品上可存活1 12 2周，在周，在阴暗、潮湿、冰冻条件下能生长数周阴暗、潮湿、冰冻条件下能生长数周 n20203030左右痢菌在主食及肉类食品中左右痢菌在主食及肉类食品中4 4小时可增小时可增殖殖100100800800倍，倍，1212小时超过小时超过5000050000倍，在瓜果蔬菜倍，在瓜果蔬菜中中8 82424小时可增殖小时可增殖2020800800倍倍n日照日照3030分钟、分钟、60106010分钟或分钟或10011001分钟可杀灭，分钟可杀灭，对酸及一般消毒剂均很敏感对酸及一般消毒剂均很敏感29医疗经验志贺菌属的分型志贺菌属的分型菌名菌名群群(group)血清型和亚型血清型和亚型(serotype and subtype)痢疾志贺菌痢疾志贺菌A112福氏志贺菌福氏志贺菌B1a,1b,1c,2a,2b,3a,3b,3c,4a,4b,4c,5a,5b,6,x,y鲍氏志贺菌鲍氏志贺菌C118宋内志贺菌宋内志贺菌D130医疗经验病原学病原学n痢疾杆菌死亡裂解后释放内毒素痢疾杆菌死亡裂解后释放内毒素n部分部分A A群、群、B B群、群、D D群的血清型可产生外毒素，群的血清型可产生外毒素，有神经毒素、细胞毒素与肠毒素作用有神经毒素、细胞毒素与肠毒素作用31医疗经验流行病学流行病学 n传染源：患者和带菌者传染源：患者和带菌者n传播途径：粪传播途径：粪- -口途径、生活接触、苍蝇、口途径、生活接触、苍蝇、蟑螂等间接传播蟑螂等间接传播n人群易感性：普遍易感，患同型菌痢后无人群易感性：普遍易感，患同型菌痢后无巩固免疫力，不同菌群间以及不同血清型巩固免疫力，不同菌群间以及不同血清型痢疾杆菌之间无交叉免疫痢疾杆菌之间无交叉免疫n流行特征：全年散发，以夏秋季多见流行特征：全年散发，以夏秋季多见32医疗经验发病机理发病机理 n机抵抗力下降，病原菌数量多时，痢疾杆菌贴附、机抵抗力下降，病原菌数量多时，痢疾杆菌贴附、侵入结肠粘膜上皮细胞，在细胞内繁殖，再侵入邻侵入结肠粘膜上皮细胞，在细胞内繁殖，再侵入邻近上皮细胞，通过基底膜进入固有层内继续增殖、近上皮细胞，通过基底膜进入固有层内继续增殖、裂解、释放内毒素、外毒素，引起局部炎症反应和裂解、释放内毒素、外毒素，引起局部炎症反应和全身毒血症，菌血症少见。肠粘膜固有层可形成浅全身毒血症，菌血症少见。肠粘膜固有层可形成浅表性溃疡表性溃疡n中毒型菌痢是机体对大量病原菌毒素产生的强烈反中毒型菌痢是机体对大量病原菌毒素产生的强烈反应。表现为急性微循环障碍和细胞代谢功能紊乱。应。表现为急性微循环障碍和细胞代谢功能紊乱。表现为感染性休克、表现为感染性休克、DICDIC、脑水肿、中枢性呼吸衰、脑水肿、中枢性呼吸衰竭、多脏器功能衰竭竭、多脏器功能衰竭33医疗经验临床表现临床表现 n潜伏期：潜伏期：1 13 3天（数小时至天（数小时至7 7天）天）n急性典型菌痢：起病急，畏寒、高热，伴头急性典型菌痢：起病急，畏寒、高热，伴头痛、恶心等全身中毒症状及腹痛、腹泻，粪痛、恶心等全身中毒症状及腹痛、腹泻，粪便开始呈稀泥糊状或稀水样，继而呈粘液或便开始呈稀泥糊状或稀水样，继而呈粘液或粘液脓血便，每日排便十次至数十次，伴里粘液脓血便，每日排便十次至数十次，伴里急后重。左下腹压痛明显。极少数患者病情急后重。左下腹压痛明显。极少数患者病情加重，可能转成中毒型菌痢。加重，可能转成中毒型菌痢。 34医疗经验急性中毒型菌痢急性中毒型菌痢n多见于多见于2 27 7岁健壮儿童，起病急骤，进展迅岁健壮儿童，起病急骤，进展迅速，病情危重，病死率高。按临床表现分为速，病情危重，病死率高。按临床表现分为三种临床类型三种临床类型n休克型（周围循环衰竭型）：以感染性休克休克型（周围循环衰竭型）：以感染性休克为主要表现为主要表现（1 1）面色苍白，口唇或指甲紫）面色苍白，口唇或指甲紫绀，上肢湿冷，皮肤呈花纹状（绀，上肢湿冷，皮肤呈花纹状（2 2）血压下）血压下降，脉压差变小（降，脉压差变小（3 3）脉搏细数（）脉搏细数（4 4）尿少）尿少（5 5）意识障碍。）意识障碍。35医疗经验中毒型痢疾中毒型痢疾n脑型（呼吸衰竭型）脑型（呼吸衰竭型） 早期剧烈头痛、频繁呕吐，面色苍白、口唇早期剧烈头痛、频繁呕吐，面色苍白、口唇发灰；血压可略升高，呼吸与脉搏可略减慢；不发灰；血压可略升高，呼吸与脉搏可略减慢；不同程度意识障碍同程度意识障碍 晚期反复惊厥、血压下降、脉细速、中枢性晚期反复惊厥、血压下降、脉细速、中枢性呼吸衰竭；瞳孔不等大、不等圆，对光反应迟钝呼吸衰竭；瞳孔不等大、不等圆，对光反应迟钝或消失；肌张力增高，腱反射亢进，可出现病理或消失；肌张力增高，腱反射亢进，可出现病理反射；意识障碍明显加深，直至昏迷。反射；意识障碍明显加深，直至昏迷。36医疗经验中毒型痢疾中毒型痢疾n混合型：以上两型同时或先后存在，包括混合型：以上两型同时或先后存在，包括循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏器功能损害与衰竭脏器功能损害与衰竭, ,是最为严重的一种是最为严重的一种临床类型，病死率极高（临床类型，病死率极高（90%90%以上）。以上）。37医疗经验慢性菌痢慢性菌痢n病情迁延不愈超过病情迁延不愈超过2 2个月以上称作慢性菌痢，多与个月以上称作慢性菌痢，多与急性期治疗不及时或不彻底、细菌耐药或机体抵急性期治疗不及时或不彻底、细菌耐药或机体抵抗力下降有关。依据临床表现分为三型：抗力下降有关。依据临床表现分为三型：n急性发作型急性发作型n迁延型迁延型 n隐匿型：一年内有菌痢史，临床症状消失隐匿型：一年内有菌痢史，临床症状消失2 2个月以个月以上，但粪培养可检出痢菌，乙状结肠镜检查可见上，但粪培养可检出痢菌，乙状结肠镜检查可见肠粘膜病变肠粘膜病变38医疗经验诊诊 断断 n流行病学资料：夏秋季节，学龄前儿童，病前一流行病学资料：夏秋季节，学龄前儿童，病前一周内有不洁饮食或与患者接触史。周内有不洁饮食或与患者接触史。n临床表现：急性典型菌痢：发热伴腹痛、腹泻、临床表现：急性典型菌痢：发热伴腹痛、腹泻、粘脓血便、里急后重、左下腹压痛等。急性中毒粘脓血便、里急后重、左下腹压痛等。急性中毒型菌痢：病情进展迅猛、高热、惊厥，于起病数型菌痢：病情进展迅猛、高热、惊厥，于起病数小时内发生意识障碍或伴循环、呼吸系统衰竭的小时内发生意识障碍或伴循环、呼吸系统衰竭的临床表现先后或同时出现者。临床表现先后或同时出现者。n实验室检查：外周血象、粪便镜检和培养、乙状实验室检查：外周血象、粪便镜检和培养、乙状结肠镜检查结肠镜检查39医疗经验病例分类病例分类n疑似病例：腹泻，有脓血便、或粘液便、或疑似病例：腹泻，有脓血便、或粘液便、或水样便、或稀便，伴有急后重症状，难以确水样便、或稀便，伴有急后重症状，难以确定其他原因腹泻者定其他原因腹泻者n临床诊断病例：有流行病学史及菌痢之临床临床诊断病例：有流行病学史及菌痢之临床表现，且便常规镜检白细胞或脓细胞表现，且便常规镜检白细胞或脓细胞15/HPF(40015/HPF(400倍倍) )，可见红细胞，可见红细胞n确诊病例：符合临床诊断病例要求，且便培确诊病例：符合临床诊断病例要求，且便培养志贺菌属阳性者养志贺菌属阳性者 40医疗经验治治 疗疗 n一般治疗：卧床休息、消化道隔离。易消化、高热量、一般治疗：卧床休息、消化道隔离。易消化、高热量、高维生素饮食。口服或静脉补液高维生素饮食。口服或静脉补液n病原治疗：根据病情，可选择一种或两种抗菌药物病原治疗：根据病情，可选择一种或两种抗菌药物 喹诺酮类喹诺酮类 头孢菌素头孢菌素 氨基糖甙类氨基糖甙类 磺胺类磺胺类41医疗经验中毒性菌痢的治疗中毒性菌痢的治疗n抗感染：选择敏感抗菌药物，联合用药抗感染：选择敏感抗菌药物，联合用药/ /静脉给药静脉给药n对症治疗对症治疗 退热以物理降温为主，酌加退热剂。退热以物理降温为主，酌加退热剂。 躁动不安或反复惊厥者，采用冬眠疗法，必要躁动不安或反复惊厥者，采用冬眠疗法，必要时使用苯巴比妥钠，或水合氯醛、安定。时使用苯巴比妥钠，或水合氯醛、安定。n循环衰竭的治疗：扩充血容量；纠正酸中毒；强心；循环衰竭的治疗：扩充血容量；纠正酸中毒；强心；解除血管痉挛；应用糖皮质激素解除血管痉挛；应用糖皮质激素 n防治脑水肿与呼吸衰竭防治脑水肿与呼吸衰竭42医疗经验预预 防防 n管理传染源管理传染源 早期发现患者和带菌者，早期隔离，彻底治疗早期发现患者和带菌者，早期隔离，彻底治疗n切断传播途径切断传播途径 贯彻执行贯彻执行“三管一灭三管一灭”（即管好水源、食物（即管好水源、食物和粪便、消灭苍蝇），注意个人卫生和粪便、消灭苍蝇），注意个人卫生n保护易感人群保护易感人群43医疗经验霍霍 乱乱44医疗经验霍乱霍乱(cholera)(cholera)n霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病。霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病。n由霍乱弧菌污染水和食物而引起传播。由霍乱弧菌污染水和食物而引起传播。n临床上主要以起病急骤，剧烈泻吐、排泄大临床上主要以起病急骤，剧烈泻吐、排泄大量米汤样肠内容物、脱水、肌痉挛和尿闭为量米汤样肠内容物、脱水、肌痉挛和尿闭为特征。严重者可因休克、尿毒症或酸中毒而特征。严重者可因休克、尿毒症或酸中毒而死亡。死亡。 45医疗经验病原学病原学 n霍乱弧菌长霍乱弧菌长1-31-3mm，宽，宽0.30.30.6m0.6m，如逗点状，革兰染色阴，如逗点状，革兰染色阴性，无芽孢，无荚膜，菌体末端有一根鞭毛，为菌体的性，无芽孢，无荚膜，菌体末端有一根鞭毛，为菌体的4 45 5倍。运动极为活泼。倍。运动极为活泼。n培养需氧，耐碱不耐酸，在培养需氧，耐碱不耐酸，在pH 8.8pH 8.89.09.0的碱性蛋白胨水表层的碱性蛋白胨水表层大量繁殖并形成菌膜。大量繁殖并形成菌膜。n0101群霍乱弧菌含有共同的特异性抗原群霍乱弧菌含有共同的特异性抗原A A和不同的特异性抗原和不同的特异性抗原B B和和C C，据此将其分为三型，即小川型（，据此将其分为三型，即小川型（A A、B B）；稻叶型（）；稻叶型（A A、C C）；彦岛型（）；彦岛型（A A、B B、C C）。）。n01390139群霍乱弧菌短小弯曲，革兰染色阴性，镜下活菌可见穿群霍乱弧菌短小弯曲，革兰染色阴性，镜下活菌可见穿梭样运动，对营养条件要求不高，在普通平板上生长良好。梭样运动，对营养条件要求不高，在普通平板上生长良好。在碱性胨水中迅速生长。在碱性胨水中迅速生长。46医疗经验47医疗经验48医疗经验霍乱弧菌的生存能力霍乱弧菌的生存能力n一般在未经处理的河水、塘水、井水、海水中可存一般在未经处理的河水、塘水、井水、海水中可存活活1 13 3周，在蔬菜、水果上存活周，在蔬菜、水果上存活1 1周左右周左右n对热、干燥、直射日光、一般消毒剂都很敏感，加对热、干燥、直射日光、一般消毒剂都很敏感，加热热55105510分钟可杀死，煮沸后立即被杀死，但对低分钟可杀死，煮沸后立即被杀死，但对低温和碱耐受力强温和碱耐受力强n01390139群霍乱弧菌在水中的生存能力比埃尔托生物型群霍乱弧菌在水中的生存能力比埃尔托生物型强强49医疗经验霍乱毒素霍乱毒素n型毒素：为内毒素，耐热，系脂多糖。型毒素：为内毒素，耐热，系脂多糖。n型毒素：为外毒素，即霍乱肠毒素。不耐热型毒素：为外毒素，即霍乱肠毒素。不耐热（5656，3030分钟可灭活）及酸。霍乱肠毒素是使机分钟可灭活）及酸。霍乱肠毒素是使机体水和电解质从肠腺大量分泌，形成霍乱腹泻症状体水和电解质从肠腺大量分泌，形成霍乱腹泻症状的重要物质。的重要物质。n型毒素：耐热，可从菌细胞扩散出来，容易透析，型毒素：耐热，可从菌细胞扩散出来，容易透析，在发病作用上的意义不大。在发病作用上的意义不大。 50医疗经验流行病学流行病学n传染源：病人和带菌者。轻型病人、隐性感染传染源：病人和带菌者。轻型病人、隐性感染者和恢复期带菌者所起的作用更大者和恢复期带菌者所起的作用更大n传播途径：可经水、食物、苍蝇以及日常生活传播途径：可经水、食物、苍蝇以及日常生活接触而传播。水型传播是最重要的途径接触而传播。水型传播是最重要的途径n易感人群：普遍易感。病后可获得一定免疫力，易感人群：普遍易感。病后可获得一定免疫力，但再感染的可能性也存在但再感染的可能性也存在51医疗经验发病机理发病机理n霍乱弧菌粘附并定居于小肠，分泌外毒素（霍乱弧菌粘附并定居于小肠，分泌外毒素（Cholera toxin CTCT）。小肠粘膜上皮细胞刷状缘存在肠毒素的受体）。小肠粘膜上皮细胞刷状缘存在肠毒素的受体- -神经节苷神经节苷脂（脂（GM1GM1）nCTCT的亚单位的亚单位B B与与GM1GM1结合，亚单位结合，亚单位A A穿入细胞膜。穿入细胞膜。CTCT作为第一信作为第一信使，引起前列腺素使，引起前列腺素(PGE(PGE等，第二信使等，第二信使) )合成与释放增加。合成与释放增加。PGEPGE使腺苷酸环化酶（使腺苷酸环化酶（ACAC）活性增高，催化）活性增高，催化ATPATP使之转化为环腺苷使之转化为环腺苷酸酸(cAMP)(cAMP)，促使细胞分泌功能增强，细胞内水及电解质大量，促使细胞分泌功能增强，细胞内水及电解质大量分泌。分泌。CAMPCAMP浓度增加还能抑制肠绒毛对钠的吸收，并主动分浓度增加还能抑制肠绒毛对钠的吸收，并主动分泌氯化钠，导致水及电解质大量丧失泌氯化钠，导致水及电解质大量丧失nCTCT一旦与一旦与GM1GM1结合，则上述反应不可逆转，其作用的自然持续结合，则上述反应不可逆转，其作用的自然持续时间在临床上可短至数小时或长达时间在临床上可短至数小时或长达7 78 8天天52医疗经验53医疗经验54医疗经验临床表现临床表现 n潜伏期一般为潜伏期一般为1 13 3日，短者日，短者3 36 6小时，长者可达小时，长者可达7 7日。日。n多数为隐性感染，轻型占有相当数量。典型病人多为突多数为隐性感染，轻型占有相当数量。典型病人多为突然发病，少数病人在病前然发病，少数病人在病前1 12 2日有疲乏、头昏、腹胀等日有疲乏、头昏、腹胀等前驱症状。临床经过可分三期：前驱症状。临床经过可分三期：n泻吐期：多数以剧烈腹泻开始，继以呕吐。腹泻为无痛泻吐期：多数以剧烈腹泻开始，继以呕吐。腹泻为无痛性（性（139139除外）。每日大便自数次至数十次或更多，除外）。每日大便自数次至数十次或更多，开始时为黄色稀便，尚有粪质，后迅速成为米泔水样。开始时为黄色稀便，尚有粪质，后迅速成为米泔水样。n脱水期：由于严重泻吐引起水和电解质丧失，可出现脱脱水期：由于严重泻吐引起水和电解质丧失，可出现脱水和周围循环衰竭。水和周围循环衰竭。n恢复期：脱水纠正后，大多数病人症状消失，尿量增加，恢复期：脱水纠正后，大多数病人症状消失，尿量增加，体温回升，几天内逐渐恢复正常。体温回升，几天内逐渐恢复正常。55医疗经验临床分型临床分型56医疗经验实验室检查实验室检查 n血常规：血液出现浓缩表现。白细胞增高达血常规：血液出现浓缩表现。白细胞增高达15151010/L/L40401010/L/L甚至更高，中性粒细胞亦可增高；红甚至更高，中性粒细胞亦可增高；红细胞可增多达细胞可增多达6 61010/L/Ln尿常规：可有尿蛋白，红、白细胞及管型尿常规：可有尿蛋白，红、白细胞及管型n粪便检查：大便稀水样，无脓血，可见少许红细胞或粪便检查：大便稀水样，无脓血，可见少许红细胞或白细胞白细胞n细菌学检查：（）大便悬滴动力、制动试验；（）细菌学检查：（）大便悬滴动力、制动试验；（）涂片染色：霍乱弧菌可呈革兰阴性且呈鱼网状排列。涂片染色：霍乱弧菌可呈革兰阴性且呈鱼网状排列。（3 3）细菌培养：细菌培养是最主要确诊手段）细菌培养：细菌培养是最主要确诊手段57医疗经验诊诊 断断n确诊标准确诊标准-有下列有下列3 3项之一者，即可诊断为霍乱。项之一者，即可诊断为霍乱。 1.1.有腹泻、呕吐症状，粪便培养霍乱弧菌阳性者有腹泻、呕吐症状，粪便培养霍乱弧菌阳性者 2.2.流行期间疫区内，有典型霍乱症状，虽粪便培养阴流行期间疫区内，有典型霍乱症状，虽粪便培养阴性但血清凝集抗体测定效价呈性但血清凝集抗体测定效价呈4 4倍或倍或4 4倍以上升高者倍以上升高者 3.3.在流行期间与确诊病人有密切接触并在在流行期间与确诊病人有密切接触并在5 5天内出现天内出现腹泻症状者，可诊断为轻型病人腹泻症状者，可诊断为轻型病人n疑似诊断标准疑似诊断标准-具有下列具有下列2 2项之一者项之一者 1.1.凡有典型临床症状的首发病例，在病原学检查尚凡有典型临床症状的首发病例，在病原学检查尚未肯定前，应做疑似患者处理未肯定前，应做疑似患者处理 2.2.流行期间有腹泻症状而无其它原因可查，且有明流行期间有腹泻症状而无其它原因可查，且有明显的接触史者显的接触史者 58医疗经验疑似患者的处理疑似患者的处理n应填写疑似霍乱报告、隔离、消毒，并应填写疑似霍乱报告、隔离、消毒，并每天作粪便培养，如三次阴性，且血清每天作粪便培养，如三次阴性，且血清学检查两次阴性，则可否定诊断并作更学检查两次阴性，则可否定诊断并作更正报告。正报告。59医疗经验治治 疗疗 n一般治疗：按甲类传染病隔离。症状消失后，隔日一般治疗：按甲类传染病隔离。症状消失后，隔日行便培养，连续两次便培养阴性可解除隔离。按照行便培养，连续两次便培养阴性可解除隔离。按照病人呕吐情况给流质饮食或禁食病人呕吐情况给流质饮食或禁食n补液：早期、快速、足量，先盐后糖，先快后慢，补液：早期、快速、足量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾。输液的总量应包括纠正脱水纠酸补钙，见尿补钾。输液的总量应包括纠正脱水量和维持量量和维持量n抗菌药物：减少腹泻，缩短吐泻期及排菌期。疗程抗菌药物：减少腹泻，缩短吐泻期及排菌期。疗程为天。多西环素：为天。多西环素：200mg Bid200mg Bid；环丙沙星：；环丙沙星：0.5g0.5gBidBid；诺氟沙星：；诺氟沙星：0.2g Bid0.2g Bid60医疗经验静脉补液静脉补液n种类：种类：541541液液 ：0.90.9氯化钠氯化钠550ml550ml，1.41.4碳酸氢钠碳酸氢钠300ml300ml，1010氯化钾氯化钾10ml10ml，1010葡萄糖葡萄糖140ml140ml。2:12:1液液：生理盐水：生理盐水360ml360ml， 5 5碳酸氢钠碳酸氢钠50ml50ml，1010葡萄糖葡萄糖130ml130mln补液量及速度：补液量及速度： 轻度脱水轻度脱水：以口服补液为主。如呕吐不止，：以口服补液为主。如呕吐不止，24h24h静脉补液静脉补液300030004000ml4000ml，速度，速度:3:35ml5ml分分( (小儿小儿100ml100mlkgkg日日) ) 中度脱水中度脱水：24h24h输液量为输液量为400040008000ml8000ml，速度最初，速度最初202030ml30ml分，分，BPBP正常后速度减慢至正常后速度减慢至5 510ml10ml分，争取分，争取3 36h6h内纠正脱水，内纠正脱水， 然后再以然后再以3 35ml/5ml/分滴入。（小儿分滴入。（小儿200ml200mlkgkg日）日） 重度脱水重度脱水: :立即静推立即静推1000-1500ml(501000-1500ml(50100ml100ml分分) )，多条静，多条静脉同时输液，然后脉同时输液，然后202030ml30ml分速度补液，直至休克纠正为止。分速度补液，直至休克纠正为止。24h24h补液总量为补液总量为8000800012000ml12000ml，如经补液血压仍不回升者，可使，如经补液血压仍不回升者，可使用血管活性药物及肾上腺皮质激素。用血管活性药物及肾上腺皮质激素。( (小儿小儿:250ml:250mlkgkg日日) )61医疗经验出院标准出院标准n症状消失后，大便细菌培养每日一次，停症状消失后，大便细菌培养每日一次，停药后连续两次阴性。药后连续两次阴性。n如无条件培养大便，自发病日起，住院隔如无条件培养大便，自发病日起，住院隔离不得少于离不得少于7 7天。天。 62医疗经验