肺外结核诊治概况及抗结核药肺外结核诊治概况及抗结核药物肝损害处理要点物肝损害处理要点 l一、结核病的诊断新技术一、结核病的诊断新技术l二、结核病诊断技术的综合应用二、结核病诊断技术的综合应用l三、肺外结核病诊治概况三、肺外结核病诊治概况l四、抗结核药物肝损害处理要点四、抗结核药物肝损害处理要点结核病的诊断新技术结核病的诊断新技术l1.细菌学检查新方法；细菌学检查新方法；l2.病理学检查新方法；病理学检查新方法；l3.免疫学检查新方法；免疫学检查新方法；l4.生物化学检查新方法。生物化学检查新方法。（一）细菌学检查新的方法（一）细菌学检查新的方法l1、痰涂片、痰涂片荧光染色法。阳性级别：千级。荧光染色法。阳性级别：千级。l2、快速培养、快速培养快速检出。快速检出。BACTEC MGIT960系统。系统。l 优点：（优点：（1）阳性标本时间短，平均）阳性标本时间短，平均9天，鉴天，鉴定、药敏平均时间定、药敏平均时间4天。（天。（2）阳性标本检出率）阳性标本检出率高，比传统方法提高高，比传统方法提高10%。（。（3）标本范围广，）标本范围广，痰、体液、胸腹水、脑脊液、组织块状标本及痰、体液、胸腹水、脑脊液、组织块状标本及其它非血液标本。其它非血液标本。l3、基因检测：聚合酶链反应（、基因检测：聚合酶链反应（PCR）：扩增）：扩增结核分支杆菌复合群结核分支杆菌复合群16SrRNA基因一个高度保基因一个高度保守的守的584bp片段。片段。PCR检测结核分枝杆菌基因检测结核分枝杆菌基因阳性，表示标本中查到结核分枝杆菌基因，说阳性，表示标本中查到结核分枝杆菌基因，说明体内有该菌存在。明体内有该菌存在。l优点：（优点：（1）时间短：）时间短：12天。（天。（2）灵敏度高：）灵敏度高：十级。（十级。（3）痰涂片阳性，）痰涂片阳性，PCR阴性：可能是阴性：可能是NTM。（。（4）可以判断病情变化。（）可以判断病情变化。（5）特异性）特异性好。好。l缺点：存在假阳性和假阴性。缺点：存在假阳性和假阴性。（二）病理学新方法（二）病理学新方法l分子病理学应用：分子病理学应用：l1、MTB-DNA检测、检测、PCR；l2、结核分枝杆菌基因测序。、结核分枝杆菌基因测序。（三）免疫学检查新方法：（三）免疫学检查新方法：l1、r干扰素释放试验干扰素释放试验IGRAS：感染后记忆：感染后记忆T细细胞长期存在，再次受抗原刺激后迅速增殖后成胞长期存在，再次受抗原刺激后迅速增殖后成效应效应T淋巴细胞：分泌淋巴细胞：分泌IFn-r，结核分枝杆菌，结核分枝杆菌RDI和和RD16反编码的蛋白，卡介苗中缺失该蛋反编码的蛋白，卡介苗中缺失该蛋白。白。l2、结核抗原测定：脑脊液、结核抗原测定：脑脊液、ELISA（双抗体（双抗体夹心酶联免疫吸附试验）。夹心酶联免疫吸附试验）。l3、循环免疫复合物（、循环免疫复合物（CIC）测定：）测定：LgG、抗原、抗原和抗体发生特异性结合，形成结合体和抗体发生特异性结合，形成结合体CIC测血测血清结核抗体阴性。清结核抗体阴性。（四）生物化学新方法（四）生物化学新方法l溶菌酶溶菌酶LZM测定：结核测定：结核30ugml，癌，癌30ugml；lPLZMSLZM:结核结核1，癌，癌1。二、结核病诊断技术的综合应用二、结核病诊断技术的综合应用l结核分枝杆菌是结核病的病原菌。因此，结核分枝杆菌是结核病的病原菌。因此，结核分枝杆菌是诊断结核病的金标准。结核分枝杆菌是诊断结核病的金标准。它会导致一系列病理、生理、影像、免它会导致一系列病理、生理、影像、免疫等方面的改变；结核病诊断的次金标疫等方面的改变；结核病诊断的次金标准是病理学改变，影像学、临床症状、准是病理学改变，影像学、临床症状、免疫学、细胞学等也有重要的参考意义。免疫学、细胞学等也有重要的参考意义。现代医学已进入循证医学时代，诊断疾现代医学已进入循证医学时代，诊断疾病必须要以证据为支持。病必须要以证据为支持。肺外结核病诊治概况一、中枢神经系统结核一、中枢神经系统结核l结核性脑膜炎、颅内结核球；主要讲述结核性结核性脑膜炎、颅内结核球；主要讲述结核性脑膜炎脑膜炎l1.确定是否有脑膜炎确定是否有脑膜炎l 临床症状临床症状+脑膜刺激征脑膜刺激征l2.是什么类型的脑膜炎是什么类型的脑膜炎l 结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、病毒性脑膜结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、隐球菌脑膜炎、假性脑膜炎、癌性脑膜炎炎、隐球菌脑膜炎、假性脑膜炎、癌性脑膜炎等。等。3、结核性脑膜炎的特征、结核性脑膜炎的特征l1）亚急性起病（）亚急性起病（12周），症状逐渐加周），症状逐渐加重；重；l2）脑脊液特征：两低两高（蛋白、细胞）脑脊液特征：两低两高（蛋白、细胞计数升高，糖、氯化物降低；细胞计数计数升高，糖、氯化物降低；细胞计数升高很少升高很少1*109/L，细胞类型：早期以，细胞类型：早期以中性粒细胞为主，中性粒细胞为主，12周后变为以淋巴细周后变为以淋巴细胞为主，和隐球菌脑膜炎类似）。胞为主，和隐球菌脑膜炎类似）。l 3）可能其他部位有结核，如颅内结核球、）可能其他部位有结核，如颅内结核球、继发性肺结核、血行播散性肺结核、骨继发性肺结核、血行播散性肺结核、骨关节结核、肠结核、生殖系统结核等；关节结核、肠结核、生殖系统结核等；l 4）脑脊液中很难找到结核杆菌；新编）脑脊液中很难找到结核杆菌；新编结核病学、实用内科学（第结核病学、实用内科学（第14版）等数版）等数据均不一致，我们这么多年在临床工作据均不一致，我们这么多年在临床工作中脑脊液中发现抗酸杆菌者只有中脑脊液中发现抗酸杆菌者只有1例阳性；例阳性；4.结核科诊断结核性脑膜炎标准结核科诊断结核性脑膜炎标准l确诊：脑脊液中找到结核杆菌；确诊：脑脊液中找到结核杆菌；l临床诊断：临床表现临床诊断：临床表现+典型的脑脊液改典型的脑脊液改变变+血行播散性肺结核；血行播散性肺结核；l高度疑诊：临床表现高度疑诊：临床表现+典型脑脊液改变典型脑脊液改变+其他部位结核病；其他部位结核病；l疑诊：临床表现疑诊：临床表现+典型脑脊液改变。典型脑脊液改变。国际公认的标准：条件国际公认的标准：条件lA临床：发热和头痛临床：发热和头痛14天（必备条件）；呕天（必备条件）；呕吐、感觉改变或部分丧失（非必备条件）。吐、感觉改变或部分丧失（非必备条件）。B脑脊液：淋巴细胞计数脑脊液：淋巴细胞计数20*10/L，淋巴细胞占，淋巴细胞占优势优势0.6,蛋白蛋白1000mg/L，糖，糖血糖的血糖的60%，隐球菌和恶性细胞检查阴性。隐球菌和恶性细胞检查阴性。C放射学：头部放射学：头部CT检查符合以下两条或更多：检查符合以下两条或更多：脑基底部或大脑基底部或大脑外侧裂渗出；脑外侧裂渗出；脑积水；脑积水；脑梗死；脑梗死；脑回脑回增强。增强。D神经系统以外的结核：有放射学或细神经系统以外的结核：有放射学或细菌学检查的依据，或组织病理学检查有干酪样菌学检查的依据，或组织病理学检查有干酪样坏死存在的活动性肺结核、胃肠道结核、泌尿坏死存在的活动性肺结核、胃肠道结核、泌尿生殖系结核淋巴结核、骨关节结核或皮肤结核。生殖系结核淋巴结核、骨关节结核或皮肤结核。判断标准判断标准l1）.确诊结核性脑膜炎：确诊结核性脑膜炎：具备临床标准具备临床标准A者；者；CSF中分离到结核杆菌或组织学确诊；中分离到结核杆菌或组织学确诊；l2）.高度可能结核性脑膜炎：高度可能结核性脑膜炎：具备临床标准具备临床标准A者；者； 具备具备BCD的的3条标准；条标准；l3）.可能结核性脑膜炎：可能结核性脑膜炎： 具备临床标准具备临床标准A者；者； 具备具备BCD的的2条标准；条标准；l4）.或许结核性脑膜炎：或许结核性脑膜炎： 具备临床标准具备临床标准A者；者； 具备具备BCD的的1条标准。条标准。5.临床分期和分型临床分期和分型l1）结核性脑膜炎分型：）结核性脑膜炎分型：l脑膜炎型：最常见，可分为无明显梗阻、有脑膜炎型：最常见，可分为无明显梗阻、有梗阻和重度梗阻梗阻和重度梗阻3类；类；l脑内结核瘤型；脑内结核瘤型；l脊髓型；脊髓型；l混合型。混合型。l2）临床分期）临床分期l早期（前驱期）：一般见于起病早期（前驱期）：一般见于起病12周，起病缓慢，周，起病缓慢，多表现一般结核病中毒症状；多表现一般结核病中毒症状；l中期（脑膜刺激期）：约中期（脑膜刺激期）：约12周，有颅内高压机脑膜周，有颅内高压机脑膜刺激征表现；刺激征表现；l晚期（昏迷期）：约晚期（昏迷期）：约13周；周；l慢性期（迁延期）：以上三期是结脑在无化疗时自慢性期（迁延期）：以上三期是结脑在无化疗时自然发展的临床过程，慢性期是结脑经化疗后，特别是然发展的临床过程，慢性期是结脑经化疗后，特别是不规则化疗后，使病情迁延数月之久。不规则化疗后，使病情迁延数月之久。治治疗疗前前治治疗疗后后6.治疗治疗l1）上述的）上述的4条的任何一条都可以立即开始抗结核治疗，条的任何一条都可以立即开始抗结核治疗，结核性脑膜炎早期抗结核治疗非常关键，至少抗结核结核性脑膜炎早期抗结核治疗非常关键，至少抗结核治疗治疗18个月；个月；l2）大剂量激素：激素应用时间）大剂量激素：激素应用时间36个月，按强的松个月，按强的松 11.5mg/kg.d使用，脑脊液蛋白含量正常后减半；使用，脑脊液蛋白含量正常后减半；l3）颅内高压的处理：药物、侧脑室引流的应用；）颅内高压的处理：药物、侧脑室引流的应用；l4）鞘内给药治疗；）鞘内给药治疗；l5）脑代谢活化剂的应用；）脑代谢活化剂的应用；l6）脑动脉炎：缺血性脑血管的治疗。）脑动脉炎：缺血性脑血管的治疗。二、结核性心包炎二、结核性心包炎 1.几种常见的心包积液的鉴别：几种常见的心包积液的鉴别：l结缔组织病、结核性、病毒性、肿结缔组织病、结核性、病毒性、肿瘤性、化脓性；特别是和肿瘤性心瘤性、化脓性；特别是和肿瘤性心包积液的鉴别较为困难：外观与结包积液的鉴别较为困难：外观与结核性胸膜炎相反，肿瘤多为转移性。核性胸膜炎相反，肿瘤多为转移性。l肿瘤性心包积液在积液中较易查到肿瘤性心包积液在积液中较易查到肿瘤细胞。肿瘤细胞。2.结核性心包炎的特征结核性心包炎的特征l1）大多数慢性起病，少数可急性起病，胸痛）大多数慢性起病，少数可急性起病，胸痛不明显；不明显；l2）有心包积液并呈渗出性；）有心包积液并呈渗出性；l3）ADA升高对诊断提示意义较大；升高对诊断提示意义较大；l4）积液中结核杆菌阳性率低，心包活检意义）积液中结核杆菌阳性率低，心包活检意义大；大；l5）多可查出心包外结核；）多可查出心包外结核；l6）抗结核治疗有效。）抗结核治疗有效。3.治疗治疗l1）抗结核治疗）抗结核治疗18个月，全程强化；个月，全程强化；l2）抽尽心包积液或引流管引流或开窗引）抽尽心包积液或引流管引流或开窗引 流；流；l3）激素治疗不少于）激素治疗不少于3月；月；l4）发展成缩窄性心包炎要手术治疗（心）发展成缩窄性心包炎要手术治疗（心 包剥脱术）。包剥脱术）。三、骨关节结核（脊柱结核）三、骨关节结核（脊柱结核）l1.临床表现：早期不明显，中期局部疼痛，晚临床表现：早期不明显，中期局部疼痛，晚期全身结核中毒症状期全身结核中毒症状+局部症状：疼痛、活动局部症状：疼痛、活动受限、畸形、窦道压迫、脓肿；受限、畸形、窦道压迫、脓肿；l影像学表现：骨质破坏，关节间隙狭窄影像学表现：骨质破坏，关节间隙狭窄+椎旁椎旁脓肿，无骨膜反应、无成骨，基本可以确诊。脓肿，无骨膜反应、无成骨，基本可以确诊。l2.治疗：早、中期抗结核治疗治疗：早、中期抗结核治疗4化化1218个月；晚期：术前抗结核治疗个月；晚期：术前抗结核治疗24周周+手手术术+术后完成抗结核治疗疗程。术后完成抗结核治疗疗程。l3.手术方式的选择：胸、腰椎：前路病灶手术方式的选择：胸、腰椎：前路病灶清除清除+植骨植骨+内固定术较好，颈椎、腰骶内固定术较好，颈椎、腰骶段后路较好。段后路较好。四、肠结核四、肠结核l1.必须和克罗恩病相鉴别：鉴别要点必须和克罗恩病相鉴别：鉴别要点鉴别要点鉴别要点肠结核肠结核克罗恩病克罗恩病病程病程较长较长更长更长缓解和复发缓解和复发不常见不常见交替出现交替出现肠外结核肠外结核多见多见很少见很少见肠梗阻、瘘管、腹腔脓肿肠梗阻、瘘管、腹腔脓肿少见少见可见可见病变节段性分布病变节段性分布常无常无有有X线检查病变肠段缩短线检查病变肠段缩短多见多见少见少见溃疡形状溃疡形状常呈环形、浅表不规则常呈环形、浅表不规则多呈纵行、裂隙状、病多呈纵行、裂隙状、病变之间黏膜正常变之间黏膜正常结核菌素试验结核菌素试验强阳性强阳性一般不逞阳性一般不逞阳性抗结核治疗抗结核治疗有效有效无效无效病理检查病变肠壁或肠系膜淋巴结病理检查病变肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪样肉芽肿或结核分找到干酪样肉芽肿或结核分枝杆菌（可确诊）枝杆菌（可确诊）无干酪样肉芽肿或结核无干酪样肉芽肿或结核分枝杆菌（可排除肠结分枝杆菌（可排除肠结核）核）l2.抗结核治疗：四联治疗，疗程抗结核治疗：四联治疗，疗程12个月；个月；l3.手术治疗：手术治疗：1）不全性肠梗阻几乎不须手术治）不全性肠梗阻几乎不须手术治疗；疗；2）完全性肠梗阻经内科积极治疗无效者；）完全性肠梗阻经内科积极治疗无效者；3）肠穿孔经引流、内科治疗无效者；）肠穿孔经引流、内科治疗无效者；4）肠道）肠道大量出血经内科治疗无效者；大量出血经内科治疗无效者；5）术前必须抗）术前必须抗结核治疗结核治疗24周，术后完成抗结核治疗疗程。周，术后完成抗结核治疗疗程。五、泌尿系结核（肾结核）五、泌尿系结核（肾结核）l1.病程演变：早期结核杆菌侵犯肾皮质可能无病程演变：早期结核杆菌侵犯肾皮质可能无泌尿系临床症状，尿中能找到结核分枝杆菌称泌尿系临床症状，尿中能找到结核分枝杆菌称为病理肾结核，多能自愈。如果患者免疫力低为病理肾结核，多能自愈。如果患者免疫力低下，肾皮质结核发展成肾髓质结核，肾髓质出下，肾皮质结核发展成肾髓质结核，肾髓质出现干酪样坏死，蔓延至肾盂、肾盏，出现临床现干酪样坏死，蔓延至肾盂、肾盏，出现临床症状，称为临床肾结核。当播散到肾的菌量少、症状，称为临床肾结核。当播散到肾的菌量少、毒力弱、局部免疫力较好时可以不引发肾结核毒力弱、局部免疫力较好时可以不引发肾结核而形成结核分枝杆菌定植，当条件适当时定植而形成结核分枝杆菌定植，当条件适当时定植可以引起复燃。可以引起复燃。l2.肾结核的诊断：肾结核的诊断：l1）临床表现；）临床表现；l2）影像学：）影像学：CT、彩超、彩超、MRI等；等；l3）造影：静脉肾盂造影、逆行尿路造影；）造影：静脉肾盂造影、逆行尿路造影；l4）内窥镜：膀胱镜、输尿管镜等；）内窥镜：膀胱镜、输尿管镜等；l5）经皮肾穿刺；）经皮肾穿刺；l6） 24h尿沉渣找尿沉渣找TB、培养；、培养；l7）小便常规、）小便常规、TBDOT等；等；l8）PPD-C、血、血TBDOT等；等；l9）是否有其他部位结核，如有血播，诊断可以肯定；）是否有其他部位结核，如有血播，诊断可以肯定；l10）诊断性治疗。）诊断性治疗。l3.肾结核的治疗肾结核的治疗l1）抗结核治疗：疗程不小于）抗结核治疗：疗程不小于12个月，强化期个月，强化期4联治疗不小于联治疗不小于3个月，巩固期治疗不能少于个月，巩固期治疗不能少于3联联治疗；治疗；l2）外科治疗：手术适应证：一侧肾无功能或）外科治疗：手术适应证：一侧肾无功能或功能明显受损，对侧肾功能正常，必须手术。功能明显受损，对侧肾功能正常，必须手术。因其具有相同的抗原抗体反应（由中国医生吴因其具有相同的抗原抗体反应（由中国医生吴阶平发明，获得公认）。阶平发明，获得公认）。l手术须在抗结核治疗手术须在抗结核治疗24周后进行，术后完成周后进行，术后完成抗结核治疗疗程。抗结核治疗疗程。抗结核药物肝损害处理要点一、抗结核药物肝损害发生的机制一、抗结核药物肝损害发生的机制l1.过敏性：保肝治疗无效；过敏性：保肝治疗无效；l2.药物累积所致：保肝有效；药物累积所致：保肝有效；l3.一过性：一过性：RFP二、肝损害的类型二、肝损害的类型l1.肝细胞型；肝细胞型；l2.毛细胆管型；毛细胆管型；l3.混合型。混合型。三、肝损害的程度分级三、肝损害的程度分级l1.轻度；轻度；l2.中度；中度；l3.重度；重度；l4.极重度。极重度。四、是否合并其他肝病四、是否合并其他肝病l1.病毒性肝炎：注意戊型肝炎；病毒性肝炎：注意戊型肝炎；l2.血吸虫肝病；血吸虫肝病；l3.酒精性肝病；酒精性肝病；l4.脂肪肝。脂肪肝。五、肝损害的处理五、肝损害的处理极重度肝损害患者转往肝病科：极重度肝损害患者转往肝病科： 人工肝人工肝六、肝损害时抗结核治疗六、肝损害时抗结核治疗l1.WHO抗结核药物分类抗结核药物分类组别组别 药物分类药物分类 药物名称药物名称1一线口服药一线口服药异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福喷丁、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福喷丁、利福布汀利福布汀2 注射用药注射用药链霉素、卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素链霉素、卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素3 氟喹诺酮类药氟喹诺酮类药氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星4 二线口服抑菌药二线口服抑菌药乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、环丝氨酸、特立齐酮、对乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、环丝氨酸、特立齐酮、对氨基水杨酸、对氨基水杨酸异烟肼、氨硫脲氨基水杨酸、对氨基水杨酸异烟肼、氨硫脲5 疗效不确切药疗效不确切药氯法齐明、利奈唑胺、阿莫西林克拉维酸钾、克拉霉氯法齐明、利奈唑胺、阿莫西林克拉维酸钾、克拉霉素、亚胺培南、贝达喹啉、德拉马尼素、亚胺培南、贝达喹啉、德拉马尼l2.肝功能正常后试出导致肝损害的药物；肝功能正常后试出导致肝损害的药物；l3.依据肝损害的程度，抗结核药物的选择依据肝损害的程度，抗结核药物的选择l1）轻度肝损：无须调整方案，护肝，密切观）轻度肝损：无须调整方案，护肝，密切观察，不排除察，不排除RFP导致的一过性肝功能异常；导致的一过性肝功能异常；l2）中度肝损：加强护肝治疗，可适当调整抗）中度肝损：加强护肝治疗，可适当调整抗结核治疗方案，密切监测，肝功能好转后可试结核治疗方案，密切监测，肝功能好转后可试药；药；l3）重度肝损：停药，加强护肝，严密监测，）重度肝损：停药，加强护肝，严密监测，预防向极重度方向发展。预防向极重度方向发展。l4.严重结核病、肝功能严重不良时的处理严重结核病、肝功能严重不良时的处理l1）选择对肝功能影响小或无影响的抗结核药）选择对肝功能影响小或无影响的抗结核药物，不少于物，不少于3种，如：氨基糖苷类、氟喹诺酮种，如：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、乙胺丁醇、利奈唑胺、阿莫西林类、乙胺丁醇、利奈唑胺、阿莫西林/克拉维酸克拉维酸钾等。钾等。l2.积极护肝；积极护肝；l3）严密监测。）严密监测。l5.积极治疗其他肝病。积极治疗其他肝病。谢谢谢谢 ！