糖尿病合并高血压的治疗眉山市人民医院 内分泌 泌 李爱平 型糖尿病中，高血压发病率为20%40%是非糖尿病的1.52倍中国型糖尿病约50%合并高血压中国糖尿病近3000万，合并高血压者占1500万糖尿病患者中44%死亡因素与高血压有关。 35%75%有并发症的糖尿病与高血压有关糖尿病高血压研究的结果显示糖尿病高血压患者与非糖尿病正常血压者相比，前者心血管事件的危险增加4倍 UKPDS.BMJ 1998,317:703-713 Diabetologia 1996,39:1554-1561糖尿病高血压患者与正常血压非糖尿病患者相比心血管事件相对危险性心 非糖尿病正常血 血压患者危险性管件 糖尿病患者危险性相 增加2倍对危险 糖尿病高血压患者危险性增加为4倍性 0 1 2 3 4 The Hypertension in Diabetes Study Group. J. Hypertens. 1993; 11:319-325高血压合并糖尿病者 为高危及极高 危（10年间发生心血管事件危险性 为20% 30%或以上）. 因此应立即开始治疗使血压降至 130/85mmHg以下。 JNC 糖尿病合并高血压的机制胰岛素抵抗高胰岛素血症肥胖脂代谢异常交感神经兴奋性交感神经兴奋性与胰岛素敏感性关系的与胰岛素敏感性关系的“证据证据”1.血管收缩导致胰岛素抵抗血管收缩导致胰岛素抵抗2. 血管舒张增加胰岛素敏感性血管舒张增加胰岛素敏感性代谢紊乱综合症中心性肥胖 腰围 男102cm 女88cm甘油三脂 150mg/dL高密度脂蛋白胆固醇 男 40 mg/dL 女 50 mg/dL 血压 130/85mmHg空腹血糖 110mg/dL 代谢紊乱综合症通过下列机制导致高血压增加肾小管对Na+的再吸收。 ATP 交感神经过度兴奋。阳离子向血管平滑肌细胞内转移，有利于血管收缩。内皮依赖性血管扩张功能减退。胰岛素对血管平滑肌细胞有分裂增殖作用。糖尿病合并高血压对机体的影响二者并存加重水钠储留，脂类及糖代谢异常，使血糖和血压不易控制。周围血管阻力增加，血管平滑肌对正肾的血管紧张收缩敏感性增加。加快糖尿病肾病的进展。糖尿病病人积极治疗高血压的重 要 性严格控制高血压，可以有效地延缓心脑血管或微血管等并发症的发生、发展。控制高血压极其重要。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS） 设计设计 多中心，随机，对照试验，通过英国的全科医生共选了5100名伴有型糖尿病的高血压患者： UKPDS包括血糖和高血压研究 UKPKS Study Group. Br Med J.1998；317：703713.英国前瞻性糖尿病研究 UKPDS 1148例合并高血压的糖尿病人平均血压160/94mmHg。病人随机分为严格控制血压组758例和一般控制组390例；平均随访8.4年。 严格控制组 一般控制组血压 144/82mmHg 154/87mmHgP0.001糖尿病相关死亡 降低 32% P=0.019中风发病率 降低 44% P=0.0092视网膜病变 降低 34% P=0.0004UKPDS研究结果：强化控制血糖对糖尿病高血压远期预后的影响 所有糖尿病 糖尿病 脑卒中 心肌梗死 微血管 相关终点 相关死亡 并发症% 0危 10险 性 12 10 11 16降 -20 P=0.029 P=0.34 P=0.52 P=0.052低 25% P=0.0099 -30 UKPDS Group, Br Med. J.1998UKPDS高血压研究分析 所有糖尿病 糖尿病 脑卒中 心肌梗死 微血管 相关终点 相关死亡 并发症% 0危 10 险 性 20 24 21 降 低 -30 p=0.0016 32 p=0.13 17 44 % -40 p=0.019 p=0.0092 p=0.013 -50 UKPDS Group,Br Med J.1998. UKPDS高血压研究结果的意义 结果结果严格控制血压使大血管病变（心梗、猝死、脑卒中严格控制血压使大血管病变（心梗、猝死、脑卒中 外周外周血管疾病）的危险性降低了血管疾病）的危险性降低了34%（与非严格控制血压（与非严格控制血压相比相比P=0.019）严格控制血压使视网膜病变和视敏度恶化程度，糖尿病严格控制血压使视网膜病变和视敏度恶化程度，糖尿病严重视力损害均为较少严重视力损害均为较少 在第在第7.5年，视网膜病变加重至年，视网膜病变加重至2倍的危险性减少了倍的危险性减少了34%（P=0.004） 在第在第9年，视敏度降低的危险减少了年，视敏度降低的危险减少了47% （P=0.004）在第在第6年，严格控制血压组微量白蛋白尿和蛋白尿均降低年，严格控制血压组微量白蛋白尿和蛋白尿均降低 尿蛋白排泄尿蛋白排泄50mg/L的危险性减少了的危险性减少了29%，有显著，有显著性差异（性差异（ P=0.009） 蛋白尿（蛋白尿（ 30mg/L）的）的危险性减少了危险性减少了39% UKPDS Group,Br.Med.J.1998.糖尿病合并高血压的治 疗治疗原则 降糖目标：空腹5.16.1mmol/L餐后2小时血糖：7 .07.8mmol/L；糖血红蛋白（HbAic)6.07.0% 降压目标：血压130/85mmHg； 尿蛋白18/日，血压130/80mmHg； 尿蛋白18/日，血压125/75mmHg。治疗方法： 饮食控制 运动疗法 药物治疗对各种抗高血压药物之评价 JNC 认为有糖尿病时可以选用 利尿剂 ，BB，ACEI，ARB，CCB糖尿病高血压选择降压药物的原 则 不影响血糖、血脂代谢 对糖尿病肾损害有益 具有抗动脉粥样硬化作用，对冠心病 有益 严格控制血压 长期治疗的安全性降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药种类 对血脂影响 对血糖影响 对血酸尿影响利尿药物 血管紧张素转换酶 抑制剂血管紧张素 受体拮抗剂受体阻滞剂 受体阻滞剂 ？ 注注 钙通道阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响钙通道阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响 利尿剂 对脂质、糖、电解质有不利作用，对糖尿病控制不利。 美国、欧洲SHEP，STOP，MRC等试验证明小剂量比大剂量能更明显降低脑卒中及冠心病事件，对糖、脂肪、电解质几无不良影响。 利尿剂中吲达帕胺较好。阻滞剂 非选择性BB会阻断-2受体对糖尿病低血糖反应不利，长期应用有可能降低胰岛素敏感，增加肝糖输出。 选择性1受体阻滞剂不会导致上述现象，对控制糖尿病患者心率较好，但此类药物有升高甘油三脂，降低HDL之作用，宜用小剂量。钙拮抗剂 降压安全有效，降压幅度较其他类降压药大，不影响血糖、血脂、有保护靶器官作用。 长效CCB无反射性心动过速，激活交感神经弱，是较好的选择。 非二氢吡啶类，有心脏抑制作用，负性传导作用。血压非依赖性肾脏保护作用 减少肾脏肥厚 调节系膜大分子转运 降低残余肾脏的代谢活性 改善尿毒症性肾钙质沉着 减少生长因子的促有丝分裂作用 减少自由基的形成CCB有效减少糖尿病高血压患者尿蛋白排泄 减少糖尿病高血压患者尿白蛋白排泄 27m/min 38m/min 络活喜 西拉普利 与基线相比P0.05，两治疗组间无差异，在3年治疗中，44名糖尿病高压患者随机给予络活喜（mg/天）或西拉普利（2.5mg/天)参考文献：Velussi M et al. Diabetes,1996,45:216-222血管紧张素转换酶抑制剂（一）作用机理：能有效的降低肾小球内高压作用机理：能有效的降低肾小球内高压 降低系统高血压降低球内高压（间 接作用） 扩张出球小动脉扩张入球小动脉 降低球内高压（直接作用）血管紧张素转换酶抑制剂（二）作用机理：改善肾小球滤过膜选择通透性作用机理：改善肾小球滤过膜选择通透性 AII能改变肾小球滤过膜孔径屏障， 增加大孔物质通透性 ACEI 阻断了AII生成，故能减少尿蛋白、 尤其大分子蛋白滤过血管紧张素转换酶抑制剂（三）作用机理：减少肾小球内细胞外基质作用机理：减少肾小球内细胞外基质（ECM）蓄积蓄积 AII刺激肾小球细胞增多ECM产生 AII刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）生成纤溶酶原激活剂tPA被抑制纤溶酶及金属基质蛋白酶（MMP）产生减少ECM降解少ACEI阻断了AII的上述致病作用，减少ECM蓄积。血管紧张素转换酶抑制剂（四）治疗适应症： 降低系统高血压 减少尿蛋白排除 延缓肾损害进展血管紧张素转换酶抑制剂（五）如何选择如何选择CAEI类药物？类药物？ 对肾脏组织渗透力强 抑制肾脏局部RAS作用强 能够双通道排泄 肾功能不全时药物不易蓄积血管紧张素转换酶抑制剂（六）肾肾功能不全（功能不全（SCr4mg/dl)用药注意事项用药注意事项 引起高钾血症。 血清肌酐（SCr)上升 两种情况： SCr升高幅度50%，12周内自行恢复。 SCr升高幅度 50%，或 1.5mg/dl，且两周未能恢复。 前者为正常反应，后者提示肾脏缺血。前者为正常反应，后者提示肾脏缺血。副作用 干咳 首剂效应 高钾血症血管紧张素受体拮抗（ARB） 在AT1受体水平阻断AT和受体偶联，同时加强AT2受体作用。 其作用与ACEI相同，但副作用少，不引起干咳。用药方法: 选用长效药物 联 合 用 药ACEI与CCB合用是最好选择1、更用利于改善血管内皮功能。2、减少内皮素（CTI）的合成和分泌，抑制其缩血管作用。3、第三代CCB具有一定的改善胰岛素敏感作用，有利于血糖的控制。4、可发挥更强的抗动脉粥样硬化的作用。5、在降尿蛋白方面明显优于分别单用，更有利于对肾功能的保护。6、ACEI有扩张静脉作用，可抵消CCB扩张动脉所致回流受阻，从而减少踝部水肿。7、如仍不能控制血压，则可加用小剂量利尿剂。