胸腔积液诊治及护理胸腔积液诊治及护理麻阳县中医医院内五科麻阳县中医医院内五科张玉彪张玉彪胸膜腔胸膜腔(pleural space)是位于肺和胸壁是位于肺和胸壁之间的潜在腔隙。之间的潜在腔隙。胸液胸液胸膜腔内的少量液体胸膜腔内的少量液体正常：正常：1315ml 润滑作用润滑作用胸膜腔示意图胸膜腔示意图胸腔积液的病因n n胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高漏出液漏出液漏出液漏出液 如充血性心衰，上腔静脉受阻如充血性心衰，上腔静脉受阻如充血性心衰，上腔静脉受阻如充血性心衰，上腔静脉受阻n n胸膜毛细血管内胶体渗透压下降胸膜毛细血管内胶体渗透压下降胸膜毛细血管内胶体渗透压下降胸膜毛细血管内胶体渗透压下降漏出液漏出液漏出液漏出液 如肝硬化低蛋白血症如肝硬化低蛋白血症如肝硬化低蛋白血症如肝硬化低蛋白血症n n胸膜渗透性增高胸膜渗透性增高胸膜渗透性增高胸膜渗透性增高渗出液渗出液渗出液渗出液 如胸膜炎症如胸膜炎症如胸膜炎症如胸膜炎症n n壁层胸膜淋巴回流障碍壁层胸膜淋巴回流障碍壁层胸膜淋巴回流障碍壁层胸膜淋巴回流障碍渗出液渗出液渗出液渗出液 如肿瘤引起淋巴管阻塞如肿瘤引起淋巴管阻塞如肿瘤引起淋巴管阻塞如肿瘤引起淋巴管阻塞n n胸膜损伤胸膜损伤胸膜损伤胸膜损伤血液、乳糜液、脓液血液、乳糜液、脓液血液、乳糜液、脓液血液、乳糜液、脓液 如外伤引起血管、食管或胸导管破裂如外伤引起血管、食管或胸导管破裂如外伤引起血管、食管或胸导管破裂如外伤引起血管、食管或胸导管破裂临床表现症状症状 ：取决于积液量和原发病：取决于积液量和原发病 呼吸困难呼吸困难 程度与积液量程度与积液量成正比成正比 胸痛胸痛 单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射 伴随症状：伴随症状： 发热、咳嗽结核性胸膜炎发热、咳嗽结核性胸膜炎 消瘦胸部恶性肿瘤消瘦胸部恶性肿瘤 心功能不全充血性心衰表现心功能不全充血性心衰表现 肝区疼痛、发热肝脓肿肝区疼痛、发热肝脓肿临床表现体征体征少量积液少量积液 胸膜摩擦音或无明显体征胸膜摩擦音或无明显体征中大量积液中大量积液 n n视视：患患患患侧侧呼吸运动受限，呼吸运动受限，呼吸运动受限，呼吸运动受限，胸廓胸廓胸廓胸廓饱满饱满，气管偏向健，气管偏向健，气管偏向健，气管偏向健侧侧n n触：触：触：触：语颤语颤减弱或消失减弱或消失减弱或消失减弱或消失n n叩：叩：叩：叩：积积液区叩液区叩液区叩液区叩诊为浊诊为浊音或音或音或音或实实音音音音n n听：听：听：听：积积液区呼吸音减弱或消失液区呼吸音减弱或消失液区呼吸音减弱或消失液区呼吸音减弱或消失 鉴别要点鉴别要点 漏出液漏出液 渗出液渗出液 原因原因原因原因 非炎症所致非炎症所致非炎症所致非炎症所致 炎症炎症炎症炎症/ /肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤/ /理化刺激理化刺激理化刺激理化刺激 外观外观外观外观 淡黄，透明淡黄，透明淡黄，透明淡黄，透明 浑浊，血性浑浊，血性浑浊，血性浑浊，血性/ /脓性脓性脓性脓性/ /乳糜性乳糜性乳糜性乳糜性 凝固凝固凝固凝固 不自凝不自凝不自凝不自凝 能自凝能自凝能自凝能自凝细胞计数细胞计数 500106/L细胞组成细胞组成细胞组成细胞组成 淋巴淋巴/间皮细胞间皮细胞 中性粒中性粒/淋巴细胞淋巴细胞PHPH 7.6 7.6左右左右左右左右 7.6 7.6糖含量糖含量 血糖血糖 血糖血糖蛋白含量蛋白含量蛋白含量蛋白含量 30g/L30g/L胸液蛋白胸液蛋白胸液蛋白胸液蛋白/ /血清蛋白血清蛋白血清蛋白血清蛋白 0.50.5 鉴别渗出液与漏出液鉴别渗出液与漏出液实验室和其他检查n nX线检查发现积液线检查发现积液n n超声检查积液定量、定位，协助胸穿超声检查积液定量、定位，协助胸穿n n胸水检查确定积液性质胸水检查确定积液性质 胸膜活检进一步明确病因胸膜活检进一步明确病因n n支气管镜检明确病因支气管镜检明确病因o乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LDH） 在恶性胸腔积液时该酶可以升高，特别是当积液中的LDH与血清LDH比值3时，可考虑为恶性胸腔积液。o腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADA)ADA) 如果胸腔积液的ADA与血清ADA比值1.0时，支持恶性胸腔积液的诊断。 细胞学检查细胞学检查v 依靠胸腔积液本身来诊断恶性胸腔积液，唯一明确的证据是找到恶性肿瘤细胞。胸水中恶性癌细胞的检出率在38%82%之间。v假阴性的原因： 1.送检标本量少； 2.放置时间过长； 3.送检次数太少； 4.以往胸腔用过化疗； 5.送检的标本中肿瘤细胞过少； 病因病因病因病因结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎结核性胸膜炎（最常见病因）（最常见病因）（最常见病因）（最常见病因）类肺炎胸腔积类肺炎胸腔积类肺炎胸腔积类肺炎胸腔积液、脓胸液、脓胸液、脓胸液、脓胸恶性胸腔积液恶性胸腔积液恶性胸腔积液恶性胸腔积液主要表现主要表现主要表现主要表现青壮年多见青壮年多见青壮年多见青壮年多见有结核中毒症状有结核中毒症状有结核中毒症状有结核中毒症状PPDPPD试验强阳性试验强阳性试验强阳性试验强阳性抗结核药物治疗有效抗结核药物治疗有效抗结核药物治疗有效抗结核药物治疗有效感染表现感染表现感染表现感染表现有高热、寒战、有高热、寒战、有高热、寒战、有高热、寒战、胸痛等胸痛等胸痛等胸痛等恶性肿瘤局部或恶性肿瘤局部或恶性肿瘤局部或恶性肿瘤局部或全身表现全身表现全身表现全身表现如如如如消瘦、胸痛消瘦、胸痛消瘦、胸痛消瘦、胸痛积液特点积液特点积液特点积液特点渗出液、渗出液、渗出液、渗出液、淋巴淋巴淋巴淋巴细细胞胞胞胞为为主主主主蛋白含量高，易粘蛋白含量高，易粘蛋白含量高，易粘蛋白含量高，易粘连连渗出液渗出液渗出液渗出液外观浑浊外观浑浊外观浑浊外观浑浊培养见细菌生长培养见细菌生长培养见细菌生长培养见细菌生长多为血性液多为血性液多为血性液多为血性液积液生成多积液生成多积液生成多积液生成多生成速度快生成速度快生成速度快生成速度快治疗治疗治疗治疗1. 1.抗结核药物抗结核药物抗结核药物抗结核药物2. 2.大量积液糖皮质激素大量积液糖皮质激素大量积液糖皮质激素大量积液糖皮质激素3. 3.胸腔抽液胸腔抽液胸腔抽液胸腔抽液 首次排液首次排液首次排液首次排液 700700mlml 以后每次以后每次以后每次以后每次 10001000mlml 大量积液抽液大量积液抽液大量积液抽液大量积液抽液2323次次次次/w/w1. 1.抗感染抗感染抗感染抗感染 选敏感抗生素选敏感抗生素选敏感抗生素选敏感抗生素2. 2.促使肺复张促使肺复张促使肺复张促使肺复张 穿刺抽液药穿刺抽液药穿刺抽液药穿刺抽液药物灌洗物灌洗物灌洗物灌洗3. 3.对症支持对症支持对症支持对症支持1. 1.治疗原发肿瘤治疗原发肿瘤治疗原发肿瘤治疗原发肿瘤2. 2.积液严重时积液严重时积液严重时积液严重时 间断抽液，注入间断抽液，注入间断抽液，注入间断抽液，注入化疗药物或免疫化疗药物或免疫化疗药物或免疫化疗药物或免疫调节剂调节剂调节剂调节剂3. 3.对症支持对症支持对症支持对症支持常见胸腔积液的治疗常见胸腔积液的治疗胸腔置管持续引流vv其优点是：其优点是：引引流流通通畅畅、彻彻底底：大大量量胸胸水水可可在在术术中中基基本本吸吸净净，避避免免了了多多次次穿穿刺刺引引致致的的感感染染、气气胸胸及及网网格状包裹积液的发生；格状包裹积液的发生；在在胸胸水水基基本本消消失失情情况况下下，使使胸胸膜膜腔腔内内注注入入的的药药物物能能达达到到有有效效的的浓浓度度，控控制制胸胸水水复复发发及及抑抑制癌细胞的生存；制癌细胞的生存；缓缓慢慢排排液液不不易易引引起起复复张张后后肺肺水水肿肿，病病人人易易于于接受。接受。穿刺部位不宜出现肿瘤种植。穿刺部位不宜出现肿瘤种植。胸腔置管持续引流vv拔管指征：胸水24小时引流量少于100ml，胸片示肺膨胀时，即可拔除胸腔引流管。双路化疗n n 即胸腔和静脉双途径化疗；n n胸腔内用药多为顺铂；n n静脉用药：NVB、CTX、IFO、VDS等；n n有效率：68.290%。胸腔局部用药胸腔局部用药n n可有高浓度，比全身用药要高2.58倍。n n血浆药物半衰期延长9倍，可较好的发挥杀伤癌细胞的作用。n n化学刺激作用，使胸膜发生粘连，胸膜强闭塞。向胸腔内注入的药物主要有四大类：n n抗癌药物n n硬化剂n n免疫制剂n n其他类的药物抗癌药物抗癌药物 1. DDP：是目前临床上应用最多的是目前临床上应用最多的一般用量一般用量4040 80mg/80mg/次次亦可用大剂量亦可用大剂量8080 100mg/m100mg/m2 2，但应水化和利尿但应水化和利尿双路化疗双路化疗DDPDDP胸腔内注射与局部放疗相结合胸腔内注射与局部放疗相结合 胸膜硬化剂胸膜硬化剂 1.四环素四环素 1972年始用于临床。年始用于临床。报告的有效率为42%95%。可预防胸腔内感染，使用方便又经济。主要副作用为轻度发热和胸痛。 该药具有刺激和破坏胸膜腔壁层及脏层胸膜的间皮细胞的作用，增加胸膜毛细血管渗透性，使胸膜纤维化，用量为7mg35mg/Kg/次。 免疫制剂免疫制剂 11.IL-2: 1987年首先用于治疗恶性胸腔积液。每次用量各作者报导悬殊很大，一般认为较大计量效果较好。有效率多在80%95.8%左右。 主要副作用为发热，多为一过性的，体温一般不超过38。护理措施评估评估n n生命体征生命体征 重点评估呼吸重点评估呼吸 观察缺氧的程度（观察缺氧的程度（体位、面色、血气分析等）体位、面色、血气分析等）n n胸痛及相关因素胸痛及相关因素 如表情，加重或缓解疼痛的因素如表情，加重或缓解疼痛的因素n n心理状态心理状态 护理措施措施措施n n 帮助患者取半卧位或患侧卧位帮助患者取半卧位或患侧卧位n n 氧疗观察疗效和不良反应氧疗观察疗效和不良反应n n协助医生抽胸水，记录胸水的颜色、量协助医生抽胸水，记录胸水的颜色、量 同时注意观察同时注意观察胸膜反应胸膜反应 （头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细）（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细）护理措施措施措施n n胸腔闭式引流，每日更换引流瓶，记录引流情况胸腔闭式引流，每日更换引流瓶，记录引流情况n n鼓励患者进食，予高蛋白、高热量、粗纤维饮食鼓励患者进食，予高蛋白、高热量、粗纤维饮食n n避免加重胸痛的因素，疼痛剧烈时给予止痛剂避免加重胸痛的因素，疼痛剧烈时给予止痛剂n n做好心理护理，消除紧张状态。做好心理护理，消除紧张状态。健康指导n n向患者及家属介绍疾病特点、治疗方式向患者及家属介绍疾病特点、治疗方式，强调配合治疗，定期复查的重要性强调配合治疗，定期复查的重要性n n指导患者劳逸结合，逐步增加活动量，促指导患者劳逸结合，逐步增加活动量，促进肺功能恢复进肺功能恢复n n合理饮食，加强营养，增强身体抵抗力合理饮食，加强营养，增强身体抵抗力胸腔穿刺护理胸腔穿刺护理胸腔穿刺术胸腔穿刺术适应症：不明胸腔积液者，协助诊断适应症：不明胸腔积液者，协助诊断 大量积液积气者，排气排液缓解症状大量积液积气者，排气排液缓解症状 注入药物或灌洗治疗注入药物或灌洗治疗禁忌症：有出血倾向的者禁忌症：有出血倾向的者 对麻醉药物过敏的者对麻醉药物过敏的者 胸腔穿刺部位有炎症溃疡胸腔穿刺部位有炎症溃疡 躁狂或精神病不能配合躁狂或精神病不能配合 病情危重不能耐受胸腔穿刺的病情危重不能耐受胸腔穿刺的胸腔穿刺术胸腔穿刺术物品准备物品准备 胸腔穿刺包胸腔穿刺包 2%利多卡因利多卡因 2%碘酊碘酊 棉签，胶布棉签，胶布 口罩、帽子口罩、帽子胸腔穿刺术胸腔穿刺术术前准备：术前准备： 1.向患者解释操作目的，术中配合向患者解释操作目的，术中配合 2.术前用药术前用药 3.协助取适宜体位协助取适宜体位 4.穿刺点定位穿刺点定位胸腔穿刺点定位目的目的目的目的部位部位部位部位排气排气排气排气患侧锁骨中线患侧锁骨中线患侧锁骨中线患侧锁骨中线2 2 2 2肋间或腋肋间或腋肋间或腋肋间或腋前前前前线线线线4-54-54-54-5肋间肋间肋间肋间排液排液排液排液患侧腋中线患侧腋中线患侧腋中线患侧腋中线6-76-76-76-7肋间肋间肋间肋间或肩胛线或肩胛线或肩胛线或肩胛线7-97-97-97-9肋间肋间肋间肋间排脓排脓排脓排脓脓液积聚的最低位脓液积聚的最低位脓液积聚的最低位脓液积聚的最低位胸腔穿刺术胸腔穿刺术术后护理术后护理 1. 1.协助取平卧或半卧位休息，介绍注意事项协助取平卧或半卧位休息，介绍注意事项协助取平卧或半卧位休息，介绍注意事项协助取平卧或半卧位休息，介绍注意事项 2. 2.密切观察病人反应，如有异常通知医生密切观察病人反应，如有异常通知医生密切观察病人反应，如有异常通知医生密切观察病人反应，如有异常通知医生 3. 3.做好抽液、气体量，性质的记录，标本送检做好抽液、气体量，性质的记录，标本送检做好抽液、气体量，性质的记录，标本送检做好抽液、气体量，性质的记录，标本送检 4. 4.观察穿刺部位有无渗血渗液观察穿刺部位有无渗血渗液观察穿刺部位有无渗血渗液观察穿刺部位有无渗血渗液预预 后后恶性胸腔积液的预后取决于患者的年龄、一般状况、肿瘤病理类型、转移方式与瘤负荷。不同病理类型肿瘤并发胸腔积液，平均生存期相差很大。预 后文献上大批资料综合报道，恶性胸腔积液患者中的50%在一个月内死亡，84%在6个月内死亡。总的平均生存期为3.1个月。预 后恶性胸腔积液较恶性腹腔积液预后较好；除胸腔或腹腔外，有无其他远处转移对预后似无明显影响。