血管通路相关病例书写血管通路相关病例书写 应注意应注意的问题的问题病例的重要性1 1病例是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病诊断、治病例是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病诊断、治 疗及其转归的全过程；疗及其转归的全过程；2 2在医院管理中，病例作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医在医院管理中，病例作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医院医疗质量、疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据；技术水平、管理水平的依据；3 3发生医疗事故争议时，病例还是举证的法律书证，是判断责任发生医疗事故争议时，病例还是举证的法律书证，是判断责任的重要证据之一；的重要证据之一；病例的重要性病例的重要性病例书写的基本要求病例书写应当客观、真实、准确、及时、完整；病例书写应当客观、真实、准确、及时、完整；病例书写应当表达准确，语句通畅；病例书写应当表达准确，语句通畅；病例书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译病例书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译文的病症、体征、疾病名称等可以使用外文；文的病症、体征、疾病名称等可以使用外文；病例书写的基本要求病例书写的基本要求血管通路相关病例特点及存在的问题血管通路相关病例书写越来越多：血管通路相关病例书写越来越多：因血管通路相关并发症住院患者比因血管通路相关并发症住院患者比例逐年增加，占例逐年增加，占MHDMHD患者住院原因的患者住院原因的15%-20%15%-20%；血管通路病历属专科病历：血管通路病历属专科病历：因此除必须符合总的病历的书写要求外，因此除必须符合总的病历的书写要求外，应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述；应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述；存在的主要问题：存在的主要问题：病例书写不熟悉，描述不规范等；病例书写不熟悉，描述不规范等；特点及存在的问题特点及存在的问题入院记录书写中应注意的问题主诉：主诉：主诉为就诊时主要病症或体征及发病时间，一般不超过主诉为就诊时主要病症或体征及发病时间，一般不超过2020个字，个字，应能反映第一诊断；病例书写中主诉容易出现的错误包括：应能反映第一诊断；病例书写中主诉容易出现的错误包括：以诊断代替主诉以诊断代替主诉 动静脉内瘘堵塞半天动静脉内瘘堵塞半天“左前臂动静脉内瘘吻合口疼痛半天左前臂动静脉内瘘吻合口疼痛半天” 导管相关性血栓形成导管相关性血栓形成2 2天天“应用导管透析时血流量不足应用导管透析时血流量不足2 2天天”描述不规范描述不规范 动静脉内瘘血流量不足动静脉内瘘血流量不足1 1天天“透析时血流量不足或左前臂瘘体震颤透析时血流量不足或左前臂瘘体震颤 减弱一天减弱一天” 导管血流量不足导管血流量不足1 1周周“应用导管透析时血流量不足应用导管透析时血流量不足1 1周周”不能反映第一诊断不能反映第一诊断 如果断双下肢水肿如果断双下肢水肿1010年，维持性血液透析年，维持性血液透析2 2年年“维持性血液透析维持性血液透析2 2 年，右前臂瘘体震颤减弱年，右前臂瘘体震颤减弱2 2天天”入院记录包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、入院诊断入院记录包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、入院诊断入院记录书写中应注意的问题左前臂动静脉内瘘吻合口处疼痛左前臂动静脉内瘘吻合口处疼痛1 1天天透析结束后穿刺点压迫时间延长透析结束后穿刺点压迫时间延长2 2月月左前臂动静脉内瘘体震颤减弱左前臂动静脉内瘘体震颤减弱1 1周周左前臂动静脉内瘘体震颤消失半天左前臂动静脉内瘘体震颤消失半天应用导管透析时血流量不足应用导管透析时血流量不足1 1周周透析过程中静脉压升高透析过程中静脉压升高1 1周周规范化主诉描述如下规范化主诉描述如下入院记录书写中应注意的问题通路功能不良时间，主要症状或体征特点如震颤强弱、杂音性质是否通路功能不良时间，主要症状或体征特点如震颤强弱、杂音性质是否有变，透析时血流量、静脉压、动脉压等是否有变有变，透析时血流量、静脉压、动脉压等是否有变功能不良原因功能不良原因/ /诱因如内瘘部位受压、低血压、血红蛋白增长过快等诱因如内瘘部位受压、低血压、血红蛋白增长过快等发病以来诊断情况，到过何处就诊，诊断及处理，如是否曾予手法按发病以来诊断情况，到过何处就诊，诊断及处理，如是否曾予手法按摩、溶栓、抗凝等治疗摩、溶栓、抗凝等治疗相关辅助检查如血管彩色多普勒超声等结果相关辅助检查如血管彩色多普勒超声等结果是否有伴随症状，如因血液流量下降导致透析不充分出现的皮肤瘙痒是否有伴随症状，如因血液流量下降导致透析不充分出现的皮肤瘙痒、恶习、纳差等症状、恶习、纳差等症状 现病史：现病史：就诊时主要病症或体征的特点、做过何种检查、到过何地就就诊时主要病症或体征的特点、做过何种检查、到过何地就诊、诊断及处理、是否有伴随症状、发病以来的一般情况。诊、诊断及处理、是否有伴随症状、发病以来的一般情况。入院记录书写中应注意的问题现病史：患者现病史：患者2 2年半前体检时发现血肌酐升高至年半前体检时发现血肌酐升高至800umoI/L800umoI/L，血红蛋白，血红蛋白 58g/L,58g/L,甲状旁腺激素甲状旁腺激素2500ng/ml2500ng/ml；肾脏超声示双肾缩小，实质回声增强；肾脏超声示双肾缩小，实质回声增强； 无发热、咳嗽、皮疹或关节疼痛；诊断为慢性肾衰竭、尿毒症期；肾性贫无发热、咳嗽、皮疹或关节疼痛；诊断为慢性肾衰竭、尿毒症期；肾性贫 血、继发性甲状旁腺机能亢进。给予血、继发性甲状旁腺机能亢进。给予“纠正贫血、调节钙磷代谢、百令胶纠正贫血、调节钙磷代谢、百令胶 囊、尿毒清顆粒囊、尿毒清顆粒”等治疗，疗效欠佳。等治疗，疗效欠佳。1 1年年8 8个月前行左前臂动静脉内瘘成个月前行左前臂动静脉内瘘成 形术，后开始规律血液透析，形术，后开始规律血液透析，3 3次次/ /周，每次超滤周，每次超滤200ml200ml。规律复查，血肌。规律复查，血肌 酐在酐在400umol/L,400umol/L,血红蛋白血红蛋白106g/L106g/L。2 2周前患者触诊内瘘震颤范围较局限，周前患者触诊内瘘震颤范围较局限， 无发热无咳被、心悸、气短，为求进一步诊治收入院。无发热无咳被、心悸、气短，为求进一步诊治收入院。 发病以来精神睡眠可，无尿，大便正常，体重无明显变化。发病以来精神睡眠可，无尿，大便正常，体重无明显变化。 错误：错误： 1.1.主诉：以诊断代替主诉、描述不规范；主诉：以诊断代替主诉、描述不规范； 2.2.现病史：主要病症描述太简单、欠细致。现病史：主要病症描述太简单、欠细致。主诉：主诉：发现血肌酐升高发现血肌酐升高2 2年半，维持性血液透析伴内瘘功能不良年半，维持性血液透析伴内瘘功能不良2 2周。周。 入院记录书写中应注意的问题现病史：患者现病史：患者1 1年半前诊断为慢性肾衰竭（尿毒症期），在左前年半前诊断为慢性肾衰竭（尿毒症期），在左前 臂建立自体动静脉内瘘并开始规律血液透析，臂建立自体动静脉内瘘并开始规律血液透析，3 3次次/ /周，每次超滤周，每次超滤 200ml200ml。应描述透析时血流量。应描述透析时血流量*, ,透析期间和透析间期血压透析期间和透析间期血压* 。2 2周前患者触诊内瘘震颤减弱。部位、范围？是否做彩色多普周前患者触诊内瘘震颤减弱。部位、范围？是否做彩色多普 勒超声检查？有何发现？透析时血流量多少？勒超声检查？有何发现？透析时血流量多少？有无动脉压报警？有无动脉压报警？ 是否给予处理？无发热、咳嗽、心悸、气短，为求进一步诊治收是否给予处理？无发热、咳嗽、心悸、气短，为求进一步诊治收 入院。入院。 发病以来精神睡眠可，无尿，大便正常，体重无明显变化。发病以来精神睡眠可，无尿，大便正常，体重无明显变化。 主诉：主诉：维持性血液透析维持性血液透析1 1年半，左前臂动静脉内瘘震颤减弱年半，左前臂动静脉内瘘震颤减弱2 2周。周。入院记录书写中应注意的问题原发病史：原发病史：如高血压、糖尿病、外周血管疾病、冠心病等如高血压、糖尿病、外周血管疾病、冠心病等引起外周血管内膜增生、钙化、弹性减低，从而引发血管扩张不良，内引起外周血管内膜增生、钙化、弹性减低，从而引发血管扩张不良，内瘘血流量不足瘘血流量不足血管局部损伤病史：血管局部损伤病史：上肢血管置管或穿剌、起搏器置入上肢血管置管或穿剌、起搏器置入引起局部血管内膜损伤、增生甚至血管狭窄或造成中心静脉回流受阻引起局部血管内膜损伤、增生甚至血管狭窄或造成中心静脉回流受阻内瘘建立或重建有无其他通路禁忌内瘘建立或重建有无其他通路禁忌症症心功能情况心功能情况腹部手术史腹部手术史分析患者是否可行腹膜透析置管术等分析患者是否可行腹膜透析置管术等个人史：个人史：吸烟、饮酒等危险因素吸烟、饮酒等危险因素 既往史：既往史：通往史应重点询问与通路相关的既往史包括全身疾病和局部损伤通往史应重点询问与通路相关的既往史包括全身疾病和局部损伤入院记录书写中应注意的问题体格检查体格检查：体格检查应注意有序、完整、规范，强调专科体格检查应注意有序、完整、规范，强调专科 情况书写情况书写: : 包括桡动脉、肱动脉搏动，双上肢血压，包括桡动脉、肱动脉搏动，双上肢血压，Allen Allen 试验，内瘘及相关情况描述试验，内瘘及相关情况描述: :视、触、听，举臂试验和搏视、触、听，举臂试验和搏 动增强试验；导管相关的检查情况等。动增强试验；导管相关的检查情况等。桡动脉、肱动脉搏动主要了解患者重建内瘘供血动脉情况；桡动脉、肱动脉搏动主要了解患者重建内瘘供血动脉情况；双上肢血压若相差超过双上肢血压若相差超过20mmHg20mmHg需警惕存在动脉狭窄；需警惕存在动脉狭窄；AllenAllen试验在于检查手掌动脉弓是否通畅，以避免发生手部试验在于检查手掌动脉弓是否通畅，以避免发生手部 缺血并发症；缺血并发症； 入院记录书写中应注意的问题入院记录书写中应注意的问题入院记录书写中应注意的问题内瘘瘘体段及流出段血管粗细、走行、是否存在较多侧支、是否存在内瘘瘘体段及流出段血管粗细、走行、是否存在较多侧支、是否存在血管的局部扩张、瘤样扩展或者局部血管迂曲、塌陷血管的局部扩张、瘤样扩展或者局部血管迂曲、塌陷; ;是否存在局部是否存在局部皮肤红肿、皮肤红肿、 破溃、硬结等感染表现，破溃、硬结等感染表现，内瘘侧的甲床内瘘侧的甲床 、手指、掌背部顔色，有无苍白、肿胀、静脉曲张等表现，判断血运、手指、掌背部顔色，有无苍白、肿胀、静脉曲张等表现，判断血运是否良好；是否良好；有无内瘘侧肢体肿胀等，注意肩项、胸壁、顔面部是否存在浅表血管有无内瘘侧肢体肿胀等，注意肩项、胸壁、顔面部是否存在浅表血管扩张，有无顔面部肿胀；扩张，有无顔面部肿胀；导管外口有无红肿或分泌物；隧道皮肤有无红肿、破渍分泌物等导管外口有无红肿或分泌物；隧道皮肤有无红肿、破渍分泌物等 内瘘及导管视诊描述内容包括内瘘及导管视诊描述内容包括入院记录书写中应注意的问题血管张力是否正常，是否存在局部搏动増强，有无局部血血管张力是否正常，是否存在局部搏动増强，有无局部血 管塌陷、变细，动脉吻合口及瘘体段是否存在震颤及有无震颤减弱或管塌陷、变细，动脉吻合口及瘘体段是否存在震颤及有无震颤减弱或局部增强；局部增强；有无皮温增高或上肢的肿胀有无皮温增高或上肢的肿胀; ;双手的皮温、握力、活动度是否相同；双手的皮温、握力、活动度是否相同；导管隧道表面皮肤皮温有无増高，挤压險道外口有无脓液或导管隧道表面皮肤皮温有无増高，挤压險道外口有无脓液或 分泌物排出等；分泌物排出等； 内瘘及导管触诊描述内容包括内瘘及导管触诊描述内容包括入院记录书写中应注意的问题内瘘听诊描述内容包括内瘘听诊描述内容包括1 1正常的内瘘杂音是收缩期与舒张期并存的双期、低调、正常的内瘘杂音是收缩期与舒张期并存的双期、低调、持续的杂音，杂音强度以吻合口最强，向近心端逐渐减弱。持续的杂音，杂音强度以吻合口最强，向近心端逐渐减弱。2 2杂音特点，包括杂音音调、分期和连续性杂音特点，包括杂音音调、分期和连续性。入院记录书写中应注意的问题搏动增强搏动增强试验试验是用手指完全压闭内瘘静脉段吻合口近端，观察压闭处是用手指完全压闭内瘘静脉段吻合口近端，观察压闭处远端搏动是否增强。正常表现为远心端搏动明显增强，远端搏动是否增强。正常表现为远心端搏动明显增强，提示供血动脉血流量充足，动脉及吻合口无明显狭窄。提示供血动脉血流量充足，动脉及吻合口无明显狭窄。举臂试验举臂试验是指患者取卧位，举起内瘘侧上肢，与身体约呈是指患者取卧位，举起内瘘侧上肢，与身体约呈90 90 度，度，观察瘘体及流出段血管塌陷情况。正常表现为随着内瘘观察瘘体及流出段血管塌陷情况。正常表现为随着内瘘侧上肢的抬高，内瘘瘘体及流出段血管場陷，反映了内侧上肢的抬高，内瘘瘘体及流出段血管場陷，反映了内瘘瘘体、流出段以及中心静脉段回流通畅瘘瘘体、流出段以及中心静脉段回流通畅。入院记录书写中应注意的问题左前臂距瘘口近心端约左前臂距瘘口近心端约3cm3cm处瘘体段皮肤可见轻度凹陷，约处瘘体段皮肤可见轻度凹陷，约0.1cm0.1cm，瘘，瘘体无瘤样扩张；左手无肿胀或静脉曲张等；动静脉内瘘吻合口部位震体无瘤样扩张；左手无肿胀或静脉曲张等；动静脉内瘘吻合口部位震颤明显，自距吻合口约颤明显，自距吻合口约3cm3cm瘘体及近心段震颤减弱；听诊在距瘘口近瘘体及近心段震颤减弱；听诊在距瘘口近心端约心端约3cm3cm处瘘体段可闻及高调音，近心段杂音减弱。处瘘体段可闻及高调音，近心段杂音减弱。专科情况专科情况入院记录书写中应注意的问题通路废弃：自体或移植内瘘穿刺后不能提供透析处方所要求的血流量通路废弃：自体或移植内瘘穿刺后不能提供透析处方所要求的血流量或对患者不安全，任何干预措施不能补救时称为通路废弃或对患者不安全，任何干预措施不能补救时称为通路废弃；即刻内瘘失败：即刻内瘘失败：指内瘘建立后指内瘘建立后72h72h之内未出现杂音和震颤。医源性通之内未出现杂音和震颤。医源性通路结扎如因为自体或移植物内瘘窃血结扎内瘘，尽管曾出现杂音和震路结扎如因为自体或移植物内瘘窃血结扎内瘘，尽管曾出现杂音和震颤，也在此定义范围颤，也在此定义范围；早期内瘘成熟不良：早期内瘘成熟不良：指内指内瘘瘘建立后建立后3 3个月内尽管放射科或外科干预仍个月内尽管放射科或外科干预仍不能成功用于透析的通不能成功用于透析的通路；路；晚期内瘘成熟不良：晚期内瘘成熟不良：指内指内瘘瘘建立后建立后6 6个月个月经外科或放射科经外科或放射科干预仍不能干预仍不能透析透析；动静脉内瘘失功的诊断书写动静脉内瘘失功的诊断书写入院记录书写中应注意的问题通路通路完全血栓堵塞完全血栓堵塞：内瘘吻合口近心端内瘘吻合口近心端8cm8cm内听诊无杂音，触诊无震内听诊无杂音，触诊无震顏。意顏。意 味着通路的解剖、血流动力学及临床通畅完全丧失味着通路的解剖、血流动力学及临床通畅完全丧失晚期通路血栓形成：指通路完全血栓堵塞且任何干预措施均不能修；晚期通路血栓形成：指通路完全血栓堵塞且任何干预措施均不能修；动静脉内瘘狭窄：狭窄处血管内径低于无狭窄处内径的动静脉内瘘狭窄：狭窄处血管内径低于无狭窄处内径的50%50%伴连续伴连续2 2次次或以上透析期间出现或以上透析期间出现1 1项检测指标和项检测指标和1 1项临床检测指标的异常；项临床检测指标的异常；动静脉内瘘失功常用的诊断动静脉内瘘失功常用的诊断入院记录书写中应注意的问题左前臂自体动静脉内瘘即刻失败左前臂自体动静脉内瘘即刻失败 左前臂自体动静脉内瘘早期成熟不良左前臂自体动静脉内瘘早期成熟不良/ /晚期成熟不良晚期成熟不良左前臂自体动静脉内瘘完全血栓堵塞左前臂自体动静脉内瘘完全血栓堵塞 左前臂自体动静脉内瘘狭窄左前臂自体动静脉内瘘狭窄左前臂自体动静脉内瘘晚期血栓形成左前臂自体动静脉内瘘晚期血栓形成左前臂自体动静脉内瘘废弃左前臂自体动静脉内瘘废弃右侧颈内静脉带右侧颈内静脉带CuffCuff导管隧道感染导管隧道感染规范的诊断包括：部位规范的诊断包括：部位+ +诊断诊断血管通路术前小结规范的手术名称书写一般应包括以下项目，部位规范的手术名称书写一般应包括以下项目，部位+ +入路入路+ +术式术式+ +目的目的+ +器器械械( (手法手法) )；如经肱动脉左前臂自体动静脉内瘘狭窄球囊扩张血管成形术如经肱动脉左前臂自体动静脉内瘘狭窄球囊扩张血管成形术 部位部位- -左前臂左前臂 入路入路- -肱动脉肱动脉 术式或目的术式或目的- -血管成形术血管成形术 器械器械- -球囊球囊右侧劲内静脉带右侧劲内静脉带CuffCuff建立隧道导管置入术建立隧道导管置入术 部位部位- -右侧右侧 入路入路- -颈内静脉颈内静脉 术式或目的术式或目的- -带带CuffCuff建立隧道导管置入术建立隧道导管置入术术前小结：术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指拟实施手术前小结：术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指拟实施手术名称和方式、拟麻醉方式、注意事项。术名称和方式、拟麻醉方式、注意事项。血管通路手术(操作)记录主主诉：诉：血肌酐升高血肌酐升高I2I2年，规律血液透析年，规律血液透析7 70 0天，左前臂动静脉内瘘天，左前臂动静脉内瘘流量下降流量下降2020天；天；现病史现病史：患者患者I2I2年前（年前（2 20 00 07 7年）于家中自测血压年）于家中自测血压1 18080/ /9 90mm0mmHgHg，无头痛、头晕等不，无头痛、头晕等不适适。就诊于当地就诊于当地“新和医院新和医院”，查血肌酐，查血肌酐l3l30u0umolmol/L/L。后就诊于。后就诊于“太原市第三人民太原市第三人民医院医院”，未行未行肾穿刺检查，给予口服药物保守肾穿刺检查，给予口服药物保守治疗治疗。期间定期复查，血肌酐在。期间定期复查，血肌酐在2 20u0umolmol/L/L左右波动。左右波动。I5I5年年末因鼻出血于年年末因鼻出血于“太原市第二医院太原市第二医院”住院治疗，发现血肌酐住院治疗，发现血肌酐升高至升高至400 400 u umolmol/L /L ，就诊于就诊于“太原市第三人民医院太原市第三人民医院”，诊断，诊断“小血管炎小血管炎”，给予口服强的松治疗，给予口服强的松治疗，此时血肌此时血肌 700 700u umolmol/L/L左右，并规律随访，激素逐渐减量，目前减量至左右，并规律随访，激素逐渐减量，目前减量至1010m mg g q qo od d。2012016 6年初就诊年初就诊 “北京华信医院北京华信医院”，行，行“左前臂动静脉内瘘成形术左前臂动静脉内瘘成形术”，患者无恶、呕吐、水肿等，患者无恶、呕吐、水肿等不不适适，未行血液透析治疗。，未行血液透析治疗。20192019年年1 1月因感冒后就诊于月因感冒后就诊于“太原市第三人民医院太原市第三人民医院”，查血肌查血肌肝肝高至高至lOOOumol/L,lOOOumol/L,开始经左前臂动静脉内瘘行血液透析治疗开始经左前臂动静脉内瘘行血液透析治疗2 2次次/ /周，每周周，每周二、周五。二、周五。2 20 0天天前透析时发现左前臂动静脉内瘘流暈下降触诊震颤减弱，无胂胀前透析时发现左前臂动静脉内瘘流暈下降触诊震颤减弱，无胂胀及疼痛及疼痛，无，无胸闷、胸痛、气短，现为胸闷、胸痛、气短，现为进一步治疗入我院。患者目前精神、食欲、进一步治疗入我院。患者目前精神、食欲、睡眠尚可，大便正常，睡眠尚可，大便正常， 24 24 小时小便量小时小便量1 1300ml300ml。血管通路手术血管通路手术( (操作操作) )记录记录血管通路手术(操作)记录主诉：规律血液透析主诉：规律血液透析6 6年，右侧劲内静脉双控管置入术后年，右侧劲内静脉双控管置入术后4 4年；年；现病史：患者自诉现病史：患者自诉6 6年前因外阴渍疡就诊于山西省胂瘤医院，行相关年前因外阴渍疡就诊于山西省胂瘤医院，行相关化验提示血肌酐异常（化验提示血肌酐异常（100umol/1+100umol/1+），免疫功能异常，诊断慢性肾脏），免疫功能异常，诊断慢性肾脏病病5 5期、狼疮性肾炎；给予对症口尿毒清及羟氯喹对症治疗，住院治期、狼疮性肾炎；给予对症口尿毒清及羟氯喹对症治疗，住院治疗疗1 1月，病情明显改善。出院月，病情明显改善。出院1 1年后患者未及时口服相关药物，自诉病年后患者未及时口服相关药物，自诉病情复发，血肌酐水平升至情复发，血肌酐水平升至300umoll/l+300umoll/l+，患者就诊于西京医院，给予，患者就诊于西京医院，给予行右侧颈内静脉双腔管置入术，行透析治疗。现患者为进一步治疗入行右侧颈内静脉双腔管置入术，行透析治疗。现患者为进一步治疗入院。患者自发病以来，精神一般，食欲、睡眠可，大便正常，无尿。院。患者自发病以来，精神一般，食欲、睡眠可，大便正常，无尿。血管通路手术血管通路手术( (操作操作) )记录记录血管通路手术(操作)记录主诉：规律血液透析主诉：规律血液透析3 3年余，透析时流量下降年余，透析时流量下降1 1周；周；现病史现病史:2008:2008年患者双下肢浮肿，就珍于年患者双下肢浮肿，就珍于“临汾市第四人民医院临汾市第四人民医院”，血肌，血肌酐酐170+umol/L,170+umol/L,余辅助检查结果不详，诊断为余辅助检查结果不详，诊断为“慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎”，给予，给予保肾护肾治疗（不详）。定期复查，保肾护肾治疗（不详）。定期复查，20162016年血肌酐逐步上升，年血肌酐逐步上升，20162016年年9 9月月血肌酐升至血肌酐升至800+umol/L800+umol/L，出现浮肿加重、恶心、活动后胸憋，于上述医，出现浮肿加重、恶心、活动后胸憋，于上述医院诊断为院诊断为“慢性肾衰竭尿毒症期，肾性贫血，肾性高血压，慢性心功能慢性肾衰竭尿毒症期，肾性贫血，肾性高血压，慢性心功能不全，冠性动脉粥样硬化性心脏病不全，冠性动脉粥样硬化性心脏病”，行，行“右前臂动静脉内瘘成形术右前臂动静脉内瘘成形术”，手术顺利。于，手术顺利。于20162016年年1010月开始规律血液透析，月开始规律血液透析，1 1周前血液透析时出现血周前血液透析时出现血流量下降，透析不充分，为进一步治疗入院。目前患者精神、饮食、睡流量下降，透析不充分，为进一步治疗入院。目前患者精神、饮食、睡眠差，无尿，大便眠差，无尿，大便1 1日日/1/1次，服用通便药物。次，服用通便药物。血管通路手术血管通路手术( (操作操作) )记录记录血管通路手术(操作)记录手术（操作）记录由术者或第一助手手术（操作）记录由术者或第一助手24h24h内完成书写内完成书写; ; 详细描述术中出现情况及处理措施；详细描述术中出现情况及处理措施； 注意避免左右侧的书写错误；注意避免左右侧的书写错误；对于较复杂的手术建议描绘手术示意图。对于较复杂的手术建议描绘手术示意图。血管通路手术血管通路手术( (操作操作) )记录记录血管通路手术(操作)记录姓名性别男年龄60住院号置管部位右劲内静脉置管时间2017-4-1麻醉方式局部浸润麻醉麻醉用药2%利多卡因术者助手动静脉留置插管术操作记录动静脉留置插管术操作记录血管通路手术(操作)记录向患者及家属交待病情及深静脉留置插管术的必要性、手术可能发生向患者及家属交待病情及深静脉留置插管术的必要性、手术可能发生的情况，病人表示理解并签字。患者取仰卧位，局部垫一低枕，头后的情况，病人表示理解并签字。患者取仰卧位，局部垫一低枕，头后仰。偏向左侧充分暴露颈部。常规消毒铺巾。仰。偏向左侧充分暴露颈部。常规消毒铺巾。2%2%利多卡因局麻成功后利多卡因局麻成功后。在彩色多普勒超声引导下，以甲状软骨水平胸锁乳突肌前缘劲内动。在彩色多普勒超声引导下，以甲状软骨水平胸锁乳突肌前缘劲内动脉搏动最强点外约脉搏动最强点外约0.5cm0.5cm处穿刺点。针尖指向同侧乳头，与皮肤约处穿刺点。针尖指向同侧乳头，与皮肤约4545度角。边进针边回抽，特有暗红色静脉血流出后，停止进针。沿针尾度角。边进针边回抽，特有暗红色静脉血流出后，停止进针。沿针尾引入导丝，去除穿刺针。根据患者具体情况，建立皮下隧道，应运隧引入导丝，去除穿刺针。根据患者具体情况，建立皮下隧道，应运隧道针将带道针将带cuffcuff导管从隧道引出。再依次沿导丝引入扩张销扩张后，插导管从隧道引出。再依次沿导丝引入扩张销扩张后，插入带销扩展器，拔出导丝及扩展器。将导管销插入劲内静脉。确定导入带销扩展器，拔出导丝及扩展器。将导管销插入劲内静脉。确定导管通畅后，缝线固定。纯肝素封管，穿刺部位以敷料包扎，术毕。手管通畅后，缝线固定。纯肝素封管，穿刺部位以敷料包扎，术毕。手术顺利。术中及术后患者未诉不适。局部无血肿。请注意插管部位情术顺利。术中及术后患者未诉不适。局部无血肿。请注意插管部位情况。观察病情变化。况。观察病情变化。 术者签字：术者签字： 年年 月月 日日动静脉留置插管术操作记录动静脉留置插管术操作记录血管通路手术(操作)记录姓名性别女年龄65住院号置管部位右前臂置管时间2017-4-1麻醉方式局部浸润麻醉麻醉用药2%利多卡因术者助手动静脉内瘘成形术操作记录动静脉内瘘成形术操作记录血管通路手术(操作)记录向患者及家属交待病情及动静脉内瘘成形操作的必要性、操作可能发向患者及家属交待病情及动静脉内瘘成形操作的必要性、操作可能发生的情况，病人表示理解并签字。患者取仰卧位，右上肢外展。常规生的情况，病人表示理解并签字。患者取仰卧位，右上肢外展。常规右前臂消毒、铺单。于腕横纹近心端右前臂消毒、铺单。于腕横纹近心端2cm2cm处注射处注射2%2%利多卡因局部浸润利多卡因局部浸润麻醉。局部麻醉成功后行纵行切口约麻醉。局部麻醉成功后行纵行切口约2cm2cm。钝性分离皮下组织。充分。钝性分离皮下组织。充分暴露头静脉、桡动脉。将头静脉远端结扎并离段。肝素盐水液压扩展暴露头静脉、桡动脉。将头静脉远端结扎并离段。肝素盐水液压扩展头静脉。用血管夹夹闭头静脉近心端。纵行切开桡动脉，切口约头静脉。用血管夹夹闭头静脉近心端。纵行切开桡动脉，切口约8.0c8.0cm m。头静脉近端与桡动脉行端侧吻合。连续外翻缝合，吻合顺利，松。头静脉近端与桡动脉行端侧吻合。连续外翻缝合，吻合顺利，松开动脉夹。观察吻合口血流通过顺利，无渗血，逐层缝合皮下组织、开动脉夹。观察吻合口血流通过顺利，无渗血，逐层缝合皮下组织、皮肤。无菌敷料包扎，术毕。手术顺利。术中及术后患者未诉不适。皮肤。无菌敷料包扎，术毕。手术顺利。术中及术后患者未诉不适。安返病房。嘱患者避免左上肢受压及长时间屈曲。并禁止安返病房。嘱患者避免左上肢受压及长时间屈曲。并禁止 静脉刺穿、测量血压。注意手术部位有无渗血、血肿。观察局部血管静脉刺穿、测量血压。注意手术部位有无渗血、血肿。观察局部血管杂音及震颤情况，并注意生命体征及病情变化。杂音及震颤情况，并注意生命体征及病情变化。 术者签字：术者签字： 年年 月月 日日动静脉内瘘成形术操作记录动静脉内瘘成形术操作记录血管通路手术(操作)记录姓名性别女年龄40住院号置管部位左前臂置管时间2017-4-1麻醉方式局部浸润麻醉麻醉用药2%利多卡因术者助手超声引导内瘘球囊扩张术操作记录超声引导内瘘球囊扩张术操作记录血管通路手术(操作)记录患者因左前臂患者因左前臂AVFAVF出现狭窄，需行经皮腔内血管成形术。向患者交待出现狭窄，需行经皮腔内血管成形术。向患者交待操作的必要性及可能发生的情况操作的必要性及可能发生的情况。患者表示理解并签署知情同意书。患者表示理解并签署知情同意书。超声显示吻合口头静脉侧存在超声显示吻合口头静脉侧存在2cm2cm明显狭窄。血管内径明显狭窄。血管内径2.3mm2.3mm。狭窄邻。狭窄邻近心端血管内径近心端血管内径4.8mm4.8mm。患者仰卧位，左上肢外展，常规消毒铺单。患者仰卧位，左上肢外展，常规消毒铺单。2 2% %利多卡因局部浸润麻醉。以利多卡因局部浸润麻醉。以seldingerseldinger技术于寸下向远心端穿刺头静技术于寸下向远心端穿刺头静脉成功后，置入脉成功后，置入6F6F血管鞘。沿血管鞘引入超滑导丝。超声引导下将导血管鞘。沿血管鞘引入超滑导丝。超声引导下将导丝跨过吻合口进入远心端桡动脉，再沿导丝引入丝跨过吻合口进入远心端桡动脉，再沿导丝引入6-6-20mm20mm球囊导管，将球囊先跨越吻合口连接处头静脉狭窄处，先行低压球囊导管，将球囊先跨越吻合口连接处头静脉狭窄处，先行低压预扩展，最终给予预扩展，最终给予30atm30atm压力进行扩张。球囊仍不能完全张开，残余压力进行扩张。球囊仍不能完全张开，残余部分狭窄。后反复部分狭窄。后反复 上述操作上述操作 3 3 次。球囊压力均为次。球囊压力均为30atm30atm，保持，保持1-1-2min2min。撤出球囊、导丝及导管鞘。压迫止血，超声显示内瘘血流通畅。撤出球囊、导丝及导管鞘。压迫止血，超声显示内瘘血流通畅，局部震颤明显。术毕。患者未述特殊不适。请注意穿刺部位有无出，局部震颤明显。术毕。患者未述特殊不适。请注意穿刺部位有无出血、血肿及内瘘情况。观察生命体征及病情变化。血、血肿及内瘘情况。观察生命体征及病情变化。 术者签字：术者签字： 年年 月月 日日超声引导内瘘球囊扩张术操作记录超声引导内瘘球囊扩张术操作记录血管通路出院记录常规内科如出院带药名称、数置、剂置、用法等常规内科如出院带药名称、数置、剂置、用法等; ;写明专科医囑，突出对于血管通路知识的宣教写明专科医囑，突出对于血管通路知识的宣教; ;动静脉内瘘重建患者术后避免压迫；动静脉内瘘重建患者术后避免压迫；每日至少每日至少2 2次检查局部杂音震颤情况；次检查局部杂音震颤情况；术后术后1 1周可进行内瘘侧肢体功能锻炼周可进行内瘘侧肢体功能锻炼; ;术后术后2 2周门诊随诊周门诊随诊; ; 定期彩色多普勒超声监测内瘘，监测心功能等；定期彩色多普勒超声监测内瘘，监测心功能等； 对于复杂对于复杂AVFAVF建议描绘示意图标明动脉、静脉刺穿部位；建议描绘示意图标明动脉、静脉刺穿部位；导管定期尿激酶溶栓的建议；导管定期尿激酶溶栓的建议； 出院医嘱书写出院医嘱书写血管通路相关病历常用医学术语通路废弃（通路废弃（ access abandonment)access abandonment) 自体或移植物内瘘穿刺后不能提供透析处方所要求的血流量或对患自体或移植物内瘘穿刺后不能提供透析处方所要求的血流量或对患 者不安全，任何干预措施均不能补救时称通路废弃；者不安全，任何干预措施均不能补救时称通路废弃；原发原发通畅通畅时间时间(primary unass(primary unassi is sted patency)ted patency) 指通路建立至首次干预、第指通路建立至首次干预、第次通路血栓或达到截尾终点所经历的时间；次通路血栓或达到截尾终点所经历的时间；累计通畅时间累计通畅时间 (cumulative survival)(cumulative survival) 自通路建立至通路完全丧失功能或达到截尾终点的时间自通路建立至通路完全丧失功能或达到截尾终点的时间血管通路相关病历常用医学术语血管通路相关病历常用医学术语血管通路相关病历常用医学术语干预后原发通畅时间（干预后原发通畅时间（postintervention parimary patencypostintervention parimary patency） 指自本次干预至下一次血栓形成或再次干预所经历的时间，包括内瘘指自本次干预至下一次血栓形成或再次干预所经历的时间，包括内瘘任何部位的再次干预。任何部位的再次干预。动静脉内瘘狭窄（动静脉内瘘狭窄（AVF stenosis)AVF stenosis) 狭窄处血管内径低于无狭窄处内径的狭窄处血管内径低于无狭窄处内径的50%50%伴连续伴连续2 2次或以透析期间出现次或以透析期间出现11项监测指标和项监测指标和11项临床检测指标异常项临床检测指标异常; ;通路完全血栓堵塞（通路完全血栓堵塞（complete complete occulusiveocculusive access thrombosis) access thrombosis) 内瘘吻合口近心端内瘘吻合口近心端8cm8cm内听诊无杂音，触诊无震颤。意味着通路的解内听诊无杂音，触诊无震颤。意味着通路的解剖、血流动力学及临床通畅完全丧失。剖、血流动力学及临床通畅完全丧失。血管通路相关病历常用医学术语血管通路相关病历常用医学术语血管通路相关病历常用医学术语晚期通路血栓形成晚期通路血栓形成（t terminalerminal access thrombosis access thrombosis） 指指通路完全血栓堵塞且任何干预措施均不可修复；通路完全血栓堵塞且任何干预措施均不可修复；血血栓栓形成时形成时间间（ time to t time to th hrombosrombosi is )s ) 指自内瘘建立或介入干预日至血栓形成所经历的时间；指自内瘘建立或介入干预日至血栓形成所经历的时间；每每10001000日通路血栓形成率日通路血栓形成率 分子为通路血栓形成次数，分母为通路天数。分子为通路血栓形成次数，分母为通路天数。血管通路相关病历常用医学术语血管通路相关病历常用医学术语血管通路相关病历常用医学术语即刻通路失功（即刻通路失功（immediate vascular access failure)immediate vascular access failure) 指内瘘建立后指内瘘建立后7272小时之内未出现杂音和震颤；小时之内未出现杂音和震颤；早期通路失功（早期通路失功（early dialysis suitability failure)early dialysis suitability failure) 指内瘘建立后指内瘘建立后3 3个月内尽管放射学或外科干预仍不能成功用于透析的个月内尽管放射学或外科干预仍不能成功用于透析的通路；通路；晚期通路失功（晚期通路失功（late dialysis suitabilitv failure)late dialysis suitabilitv failure) 指内瘘建立指内瘘建立6 6个月经外科或放射学干预仍不能透析。个月经外科或放射学干预仍不能透析。血管通路相关病历常用医学术语血管通路相关病历常用医学术语血管通路相关病历常用医学术语导管相关菌血症（导管相关菌血症（catheter-related catheter-related bacteremiabacteremia ) ) 确诊：至少一次经外周血培养和管尖培养同一种菌或确诊：至少一次经外周血培养和管尖培养同一种菌或 经导管封管液培养菌落数经导管封管液培养菌落数33倍经外周血培养；倍经外周血培养；可疑：经导管血培可疑：经导管血培养阳性和养阳性和/ /或经外周血培养阳性，且患者存在症状，临床无其他部位或经外周血培养阳性，且患者存在症状，临床无其他部位感染证据。感染证据。 导管出口感染（导管出口感染（catheter exit site infection )catheter exit site infection ) 确诊：导管出口溢脓，红肿，硬结，压痛，脓液分泌物培养阳性；确诊：导管出口溢脓，红肿，硬结，压痛，脓液分泌物培养阳性；可疑：导管出口溢脓，红肿、硬结，压痛，但脓液分泌物培养阴性可疑：导管出口溢脓，红肿、硬结，压痛，但脓液分泌物培养阴性，其他部位如纱布、缝线等未发现感染迹象。，其他部位如纱布、缝线等未发现感染迹象。血管通路相关病历常用医学术语血管通路相关病历常用医学术语血管通路相关病历常用医学术语隧道感染（隧道感染（catheter tunnel Infectioncatheter tunnel Infection） 确诊：沿隧道出现溢脓，红肿，硬结，压痛，脓液分确诊：沿隧道出现溢脓，红肿，硬结，压痛，脓液分 泌物培养阳性；泌物培养阳性；可疑：沿隧道出现溢脓，红胂、硬，可疑：沿隧道出现溢脓，红胂、硬， 压痛，但脓液分泌物培养阴性，未发现其他感染灶。压痛，但脓液分泌物培养阴性，未发现其他感染灶。导管原发通畅时间（导管原发通畅时间（primary poteter)primary poteter) 自导管置入至第一次干预（包括给予溶栓治疗、机械血栓切除，纤维自导管置入至第一次干预（包括给予溶栓治疗、机械血栓切除，纤维鞘撕脱等）所经历的时间；鞘撕脱等）所经历的时间；血管通路相关病历常用医学术语血管通路相关病历常用医学术语血管通路相关病历常用医学术语导管累积通畅时间导管累积通畅时间( (camulatlvecamulatlve catheter patency) catheter patency) 指自导管置入至该导管更换或拔除，包括为维持导管功指自导管置入至该导管更换或拔除，包括为维持导管功 能迸行干預之后的应用时间。干预次数在时间之后括号能迸行干預之后的应用时间。干预次数在时间之后括号 内以数字记录。如某导管自置入至拔除经历内以数字记录。如某导管自置入至拔除经历4 4个月时间，个月时间， 期间期间2 2次次TPATPA溶栓，则该导管累积通畅时间为溶栓，则该导管累积通畅时间为4 4个月（个月（2)2)导管失功（导管失功（catheter dysfunction )catheter dysfunction ) 满足以下条件之一：满足以下条件之一：最大血流量低于最大血流量低于200ml/min200ml/min至少至少3030分钟；分钟；连连续续2 2个透析治疗期平均血流量低于个透析治疗期平均血流量低于250ml/min250ml/min或更低或更低即使经过干預也即使经过干預也因血流量不足无法透析因血流量不足无法透析血管通路相关病历常用医学术语血管通路相关病历常用医学术语血管通路相关病历常用医学术语导管血栓形成（导管血栓形成（catheter thrombosis )catheter thrombosis ) 导管本身血栓（导管本身血栓（intrinsic catheter intrinsic catheter thrombosis):thrombosis):血栓形成附着在导管内或外表面包括腔内、导管尖端血血栓形成附着在导管内或外表面包括腔内、导管尖端血栓及纤维鞘；栓及纤维鞘；导管外血栓（导管外血栓（extrinsic catheter extrinsic catheter thrombosis)thrombosis)由于导管存在导致的血栓，包括心房内、心房壁及中心由于导管存在导致的血栓，包括心房内、心房壁及中心静脉血栓静脉血栓累积导管溶栓次数（累积导管溶栓次数（cumulative thrombolytic use)cumulative thrombolytic use) 指每指每10001000导管日溶栓次数导管日溶栓次数血管通路相关病历常用医学术语血管通路相关病历常用医学术语谢谢！