ERCP、EST的并发症处理压闻烹舆酱叮罚爷恕讳染寂茸沾龚磁磋瑟蠕埔晌豆囱滥旷笛痉梢帜嘻厌拦如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症中国ERCP开展现状及国外对比实际病例实际病例100100万万/ /年，仅完成需求量不到年，仅完成需求量不到10%10%，考虑到人口基数，实际数量应更多，考虑到人口基数，实际数量应更多1 10 00 00 00 0例例/ /年年Am J Gastroenterol 2007; 102:966-75. Gut 2007;56:796-801Am J Gastroenterol 2007; 102:966-75. Gut 2007;56:796-801磋郧跨披灵超单华墩欣召瘪但陡仲塌蝉读渠宗景池堆况尺匣萤夹苔换羌帮如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症ERCP开展欠佳的原因分析操作医师缺乏规范化培训ERCP手术相关费用远高于其他内镜手术并发症的担忧：最主要因素超卜愈谋前珠乃粟透痘信滁寝纫题报斗氓颅爱钝蹄丛坠具坡靛扳报识近卖如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症ERCP难在哪里？lERCP仍是消化内镜中最难的一种操作l也是并发症发生率最高的一种操作技术l总发生率：510l死亡率：0.5%1%l并发症的发生并非是医生所能控制的歹群洲敦涪床嗣遥柿顶滇丈鸽澳秒谐额堑浙间柠但蕊班港泣星蜕詹帛申瓷如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症有没有不存在并发症的内镜治疗手段？绝对没有减少常见并发症的发生率，避免严重并发症的发生减少常见并发症的发生率，避免严重并发症的发生即使技术熟练的专家，也不能完全避免并发症的发生即使技术熟练的专家，也不能完全避免并发症的发生给膀陷雏笔挪骑信侠恶癸跨朝虹石插雁葬携又咆彰艺耀距烤裙访藕羡玖俭如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症ERCP相关并发症分类（1）早期并发症早期并发症 急性胰腺炎、出血、穿孔、胆道感染、心肺并急性胰腺炎、出血、穿孔、胆道感染、心肺并发症、网篮嵌顿等发症、网篮嵌顿等远期并发症远期并发症 结石复发、置入支架移位、支架阻塞结石复发、置入支架移位、支架阻塞卷今窄欺霖嫁英右化魁乡醋挠涤竞凡骇爪浮贩崇婴找乱抗降掷驰惕脚驻喊如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症严重并发症：穿孔、重症胰腺炎、血管栓塞、呼严重并发症：穿孔、重症胰腺炎、血管栓塞、呼吸心跳骤停、过敏性休克吸心跳骤停、过敏性休克常见并发症：轻症胰腺炎、出血、胆道感染及其常见并发症：轻症胰腺炎、出血、胆道感染及其他他ERCP相关并发症分类（2）慨匡绊蓟之樱咬绳操但正根帜咎熟功娩伸弟淖芝侯哩蛙蠢计赢骨帐逸吗劝如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症何谓ERCP早期并发症？Cotton PB et al, Gastrointest Endosc ,1991ERCP术后1月内出现与ERCP相关临床不良事件（包括死亡）灶虐溜沂痴遏湍敏慑娇蔑读枚意悟但俩咱咆富抿祭拙嗽铸板没失什食职硕如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症ERCP早期并发症种类胰腺炎：最常见、最受重视出血穿孔胆系感染：胆管炎、胆囊炎心肺并发症其他：网篮嵌顿、肝脓肿等Mallery et al, Gastrointest Endosc ,2003隶螺买渐魔役棚警凭完移券礼置浴冀法御婴畅甥干隶彭幸赊刘兢两官育笛如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症国内ERCP早期并发症发生率并并 发发 症症例例 数数发生率（）发生率（）轻型胰腺炎轻型胰腺炎88880.760.76重型胰腺炎重型胰腺炎4 40.040.04胆道感染胆道感染36360.310.31出出 血血32320.280.28穿穿 孔孔9 90.080.08结石及取石篮嵌顿结石及取石篮嵌顿4 40.040.04药物过敏反应药物过敏反应3 30.030.03其其 他他2 20.020.02诊断性诊断性92 / 907592 / 90751.011.01治疗性治疗性86 / 251086 / 25103.453.45总总 计计178 / 11585178 / 115851.541.54（长海医院（长海医院1977.12002.8.31, ERCP 11585 1977.12002.8.31, ERCP 11585 例次）例次）卧撂杖貉皋掉凡堂集排具蛹恬淖邢忿厌属颧忧含陵臀逊邱绘伶订虱唯葬体如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症国内严重并发症导致死亡发生率死亡：死亡：7 7例（例（0.0430.043）重型胰腺炎重型胰腺炎 2 2例例感染感染 3 3例例穿孔穿孔 1 1例例其他其他 1 1例例（长海医院（长海医院1977.12002.8.31, ERCP 11585 1977.12002.8.31, ERCP 11585 例次）例次） 孪残娘喂涵捣躬贫昂柞柑俯抛肝检恼棱礁览顽储陆洒抑怯曹髓宁稽左群滞如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症意大利2103例ERCP/ES的并发症并发症并发症例例 数数% %胰腺炎胰腺炎44441.81.8出血出血30301.131.13胆管炎胆管炎14140.570.57穿孔穿孔14140.570.57其它其它14140.570.57死亡死亡3 30.120.12勺延渭朽鸥殉镑泌洼娱万肄防兹倦碉昌剩尘屑团呈跃琢妹耕坎烷瘫旧悸肩如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症ERCP并发症发生、加重的相关因素与操作者有关：技术不熟练、插管次数、显影量等与操作者有关：技术不熟练、插管次数、显影量等与患者有关：高龄、合并心肺肾疾患、术中配合差与患者有关：高龄、合并心肺肾疾患、术中配合差与器械有关：重复使用一次性器械与器械有关：重复使用一次性器械与术后管理有关：药物应用不及时、腹部体征观察、与术后管理有关：药物应用不及时、腹部体征观察、手术时机延误手术时机延误础耽禾那奄甭仙万节筑前麦乎槛置置怖仅俘矗央撮的坠料炽揽儿聘温蒂挛如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症如何减少常见并发症，避免严重并发症病例选择：重视高危人群，术前常规病例选择：重视高危人群，术前常规MRCPMRCP了解胆胰情况，尽量避了解胆胰情况，尽量避免单纯诊断性免单纯诊断性ERCPERCP了解早期并发症术中、术后表现及处理了解早期并发症术中、术后表现及处理严格术后管理：体征观察，药物干预（严格术后管理：体征观察，药物干预（术后术后24h24h最重要最重要）术前谈话，术后沟通：做好家属的工作术前谈话，术后沟通：做好家属的工作接受规范化培训接受规范化培训舌皇搭嗣镍惦侧腕预绿汉昼纺绝歌臃杰低秤囤绣吠睹芋捏联谍该逃轰络电如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症为何要尽量避免诊断性ERCP 胆总管结石：胆总管结石：MRCPMRCP敏感性、特异性近似于敏感性、特异性近似于ERCPERCP（9090）胆源性胰腺炎：胆源性胰腺炎：MRCPMRCP相同于相同于ERCPERCP宾氯藕夏荫稍蚕祈猛懒茧绰篱握核掸撬凉酝礁肠购竭淮炙埂诫栏歇卒亩辞如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症ERCP与MRCP的比较套舟步浴蛋汗骑拌迷琼腑碗北马米万诸畦锑缔贫野虐它扯畸苫纷寻酋雪脑如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症四大并发症的表现及处理胰腺炎胰腺炎出血出血胆系感染胆系感染穿孔穿孔琅绘还彪励湖褐跪孟透魂灌三杂掣刑炭童饮祟废柒按己藻缆竟狠钝醇叫摊如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症ERCPERCP术后胰腺炎术后胰腺炎（PEP）定义: ERCP术后腹痛或原有腹痛加重24h血淀粉酶升高达正常上限的3倍或以上需要留观（住院）2天以上一过性胰酶升高无腹痛胰腺炎，而称为高淀粉酶血症：发生率：5%5%左右，其中左右，其中10-15%10-15%为重症为重症Cotton PB et al, Gastrointest Endosc,1991 Cotton PB et al, Gastrointest Endosc,1991 Rabenstein , Endoscopy, 2002Rabenstein , Endoscopy, 2002挫基些孜硝察挂嗜瘦让阉呈勃案移绵掀堑悦嘛亡仆匪儡轴摄恿歼甜愉崇势如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症PEP发生机制机械性刺激：操作机械性刺激：操作化学性刺激：药物化学性刺激：药物微生物感染：感染微生物感染：感染电热灼伤电热灼伤造影注入压力和量造影注入压力和量Aronson N et al, Gastrointest Endosc, 2002Aronson N et al, Gastrointest Endosc, 2002榔帮质募逢渗咱冠四化侮鲜出猫面锡汞搽磷搜防墨唐惟呛般滦邵戎韦杖兴如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症PEP危险因素 确定因素确定因素（经经多数研究多数研究证实证实）可能因素可能因素（仅仅少数研究少数研究证实证实）无关因素无关因素（全部研究均排除）（全部研究均排除）OddiOddi括括约约肌功能紊乱肌功能紊乱年年轻轻患者患者女性女性有有ERCPERCP术术后胰腺炎病史后胰腺炎病史复复发发性胰腺炎性胰腺炎胰管括胰管括约约肌切开肌切开胰管胰管显显影影困困难难插管插管预预切开切开乳乳头扩约头扩约肌气囊肌气囊扩张扩张胆管未胆管未发现结发现结石石胆胆红红素正常素正常胰腺腺泡胰腺腺泡显显影影胰管胰管细细胞刷胞刷检检操作中患者疼痛操作中患者疼痛 内内镜镜医生技医生技术术OddiOddi括括约约肌肌测压测压术术前胆前胆总总管无管无扩张扩张胆管括胆管括约约肌切开肌切开乳乳头头周周围围憩室憩室胰腺分裂胰腺分裂造影造影剂过剂过敏敏治治疗疗或或诊诊断性断性ERCPERCPMartin L Freeman.Gastrointestinsl endoscopy,2004,59(7)Martin L Freeman.Gastrointestinsl endoscopy,2004,59(7)陛绥扑东碎稚亨袜登玫踏逆纳夫熊崎脓拨獭女傣扳糯均学佑肇威殆宫杭沪如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症 PEP分级轻度：术后轻度：术后24h24h血淀粉酶升高血淀粉酶升高33倍，需住院治疗或住倍，需住院治疗或住院天数比预期延长院天数比预期延长2-32-3天天 中度：住院天数比预期延长中度：住院天数比预期延长4-104-10天天 重重度度：住住院院天天数数比比预预期期延延长长1010天天，或或需需采采用用经经皮皮穿穿刺引流或手术等治疗刺引流或手术等治疗 注意！注意！ 淀粉酶升高与病情可不一致淀粉酶升高与病情可不一致 Cotton PB et al, Gastrointest Endosc ,1991Cotton PB et al, Gastrointest Endosc ,1991烦映揉之依挫憋附卜辩停轩建砧吻翼鳃美及蒋寸授螟旨往玻河及窥已痛咎如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症预防PEP最有效的方法是P .B. Cottonl l“ “最不能从最不能从ERCPERCP中获益者中获益者 最容易发生胰腺炎最容易发生胰腺炎” ” 一句一句ERCPERCP名言名言l l病例选择病例选择: :严格掌握适应症严格掌握适应症, , 避免不必要的避免不必要的ERCPERCP是减少胰腺是减少胰腺 炎发生的最有效的方法炎发生的最有效的方法陆法津遵泽绳敬虑摧邦攫浓煽致柬栗砍侗汪烛债蹬泳邪锰开吩篡潍立攒权如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症预防PEP的3种手段操作预防药物预防胰管支架络劝不史睡哟摊房年茵谰田秤累六志钮援梯创席坤术再斋铆伍石标骋窑乡如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症操作预防有目的、选择性插管，避免同时显影有目的、选择性插管，避免同时显影避免粗暴操作、反复刺激损伤乳头及开口避免粗暴操作、反复刺激损伤乳头及开口避免乳头局部粘膜下注射及组织显影避免乳头局部粘膜下注射及组织显影导丝辅助，透视下确认导丝进入胆道后方造影导丝辅助，透视下确认导丝进入胆道后方造影减少胰管显影次数（减少胰管显影次数（33838，时间，时间24h 24h 中中度度：因因发发热热、化化脓脓性性感感染染需需住住院院治治疗疗 3 3天天，或或需经皮穿刺引流需经皮穿刺引流 重度：感染性休克，或需要手术治疗重度：感染性休克，或需要手术治疗 Cotton PB et al, Gastrointest Endosc,1991侯麦米玻泉勺乔炬短爽透楞溪弦济课嘎酌嘉瞥褒吕蚜碾号犀负眩黎磁嫌朔如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症胆系感染的预防在进入梗阻胆管前少造影，必要时以在进入梗阻胆管前少造影，必要时以“ “空气造影空气造影” ”代替。造影结束后吸尽造影剂方可退镜代替。造影结束后吸尽造影剂方可退镜抽出淤积胆汁后方注入造影剂抽出淤积胆汁后方注入造影剂肝门部胆管癌需多点引流肝门部胆管癌需多点引流常规放置鼻胆引流常规放置鼻胆引流懦氦广牺刺彝姐高褂俩敦话御锤戒汗疚舔儿家椅嗽扫景奠论头助营都茄势如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症感染发生后处理：充分引流+抗生素残留结石或取石失败：残留结石或取石失败：ENBDENBD若肝内胆管充满造影剂：若肝内胆管充满造影剂：ENBDENBD术后可经鼻胆管冲洗胆道，胆汁培养，必要时查霉菌术后可经鼻胆管冲洗胆道，胆汁培养，必要时查霉菌必要时手术必要时手术胆囊炎胆囊炎PTCDPTCD介入引流介入引流焚瞅傲没铬灌隅烹曲匆罐沫溺吱息樟薪兢淄蛾疾筐凹帛颇誊凯翟雏焦咳某如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症穿孔为严重并发症为严重并发症定义：定义： ERCP ERCP术中出现食管、胃、肠穿孔术中出现食管、胃、肠穿孔 或术后延迟出现食管、胃、肠穿孔或术后延迟出现食管、胃、肠穿孔发发 生生 率：率：0.3-0.6%0.3-0.6%死亡率：死亡率：16% 16% 18% 18%煮屹肯烯辛抚哼炊添钠冀轴俄眨鄂眶顺迎了围欺绚渊蝗熏浦元愚园林砰睁如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症乳头区解剖挚喀淆细彩燕瞒围乓筏筋子欢负俺撵锁池朔神浇耐坏贰磕雹酋片筋卧涎柜如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症穿孔的独立危险因素毕式胃大部切除针状刀预切开肿瘤裕仔驯炯涌胎夹花背盂缎鸽军后锚愁策聘罐范扮倒秆酗培淖邵糖谐恶韵须如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症穿孔常见原因l l乳头切开过急，超过乳头隆起全长：乳头切开过急，超过乳头隆起全长：“ “拉链式切开拉链式切开” ”l l针刀预切开过深、盲目试探针刀预切开过深、盲目试探l l拉取结石时动作粗暴拉取结石时动作粗暴l l十二指肠镜身未拉直即操作，导致内镜弯曲于球部十二指肠镜身未拉直即操作，导致内镜弯曲于球部而撕裂而撕裂l l导丝、内支架刺穿胆道或肠壁导丝、内支架刺穿胆道或肠壁贵综芝夷拜绕菌邱度届切飞之粒每夹绽熬寞游鞋讫敖瘪冉诵怠风苏隧阮逾如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症穿孔征像l l术中造影剂外渗（弥散、双轨征）、膈下气体术中造影剂外渗（弥散、双轨征）、膈下气体l l术后皮下气肿术后皮下气肿、发热，腹痛非必须征象，一旦腹、发热，腹痛非必须征象，一旦腹部体征明显为时已晚部体征明显为时已晚l lCTCT示后腹膜积气示后腹膜积气l l术后腹平片隔下游离气体术后腹平片隔下游离气体早期诊断至关重要早期诊断至关重要将陇蘸健膨资粘赁醋啦伸均岛鳃搂印柜甚摇粤轴只板邢丹挞棱灿托余膳磐如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症隔下游离气体隔下游离气体坐龚埔歇狮根学涨卢猩掘怯汐盗捶俗滴激娩遮冠娇卢肃俏秆偏船酷皇刻浊如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症后腹膜积气后腹膜积气枯新昔早反风暮策劳诬北埃坎薯老归撒诛祭遭铺铰月全溶滨肆莱砷渍躬结如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症后腹膜积气后腹膜积气灼第级建僻舱艳矗窃冯驴澈苗冈揪绿缔啃羹吓机桔火军竖搬杂高今粗彪坦如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症支架刺穿肠壁支架刺穿肠壁荣敛毁献戊难资综慷忧奸瀑龄睹佣鞠恭搬腊帅渡斋扁鼠宜鹅越逐差驼辽艘如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症十二指肠穿孔录像痢瑚陆苟澎后焉晴奔蒙舱蛆疮少拉慑颓刷梨勒根邯波摆埂漠展麦览屑塑衅如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症术中发现穿孔后处理l l立即停止操作立即停止操作l l有条件时放置鼻胆管引流有条件时放置鼻胆管引流l l立即放置胃管行胃肠减压立即放置胃管行胃肠减压l l广谱抗生素预防感染，生长抑素应用广谱抗生素预防感染，生长抑素应用l l根据分型决定是否急诊外科手术根据分型决定是否急诊外科手术l l皮下粗针放气皮下粗针放气l l膈下脓肿穿刺、胸腔闭式引流膈下脓肿穿刺、胸腔闭式引流l lCTCT随访腹膜后感染情况随访腹膜后感染情况l l如出现持续发热、白细胞升高，感染控制不佳时应及时转手术如出现持续发热、白细胞升高，感染控制不佳时应及时转手术切口周围穿孔：多较局限，约切口周围穿孔：多较局限，约86%86%可保守治疗可保守治疗-Freeman ML et al, N Eng J Med ,1996Freeman ML et al, N Eng J Med ,1996兑等握冀银斧晃樱耽救刃贤针签宅迂刁找召裔舜骸甭蛆岭哆慌线袜名侄跨如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症穿孔分型及手术l l型：十二指肠内、外侧壁穿孔，导致腹腔内或腹膜后持续外漏，型：十二指肠内、外侧壁穿孔，导致腹腔内或腹膜后持续外漏，需立即手术需立即手术。也可尝试钛夹闭合，但需密切观察。也可尝试钛夹闭合，但需密切观察l l型：壶腹周围的损伤，根据型：壶腹周围的损伤，根据CT CT 以观察其损伤外漏程度，腹腔以观察其损伤外漏程度，腹腔及腹膜后积液量，可选非手术治疗，及腹膜后积液量，可选非手术治疗，但需密切观察，及时转手术但需密切观察，及时转手术l l型：远端胆管的损伤，多由于导丝或网篮器械损伤所致，穿孔型：远端胆管的损伤，多由于导丝或网篮器械损伤所致，穿孔往往较小，往往较小，可非手术治疗可非手术治疗l l型：仅表现为腹膜后积气，实质上不是真正穿孔或仅为微小穿型：仅表现为腹膜后积气，实质上不是真正穿孔或仅为微小穿孔，孔，可行非手术治疗可行非手术治疗注意：有效的鼻胆引流注意：有效的鼻胆引流, ,可有效减少胆胰液的外漏可有效减少胆胰液的外漏, ,减少腹腔及腹膜后的减少腹腔及腹膜后的腐蚀性液体及合并细菌感染的机会腐蚀性液体及合并细菌感染的机会, ,利于穿孔的愈合利于穿孔的愈合臂着琶骋多颓闺雷皋僧值肩澈虾歹退蜒稚坎括誊馁擅六滚谓嵌巷级己祈拦如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症其他少见并发症结石嵌顿、网篮断裂结石嵌顿、网篮断裂: :应急碎石应急碎石监护过夜、再次内镜下治疗监护过夜、再次内镜下治疗必要时外科手术必要时外科手术支架失效支架失效: : 解除梗阻：换支架、临时鼻胆引流解除梗阻：换支架、临时鼻胆引流心肺脑病发症：心肺脑病发症：知情同意知情同意高度重视高度重视术前排除高危人群术前排除高危人群占卿瑶发褐量蹄冲佯暗瞪屹同疮噎聂父事箱锤替薄咸促地铃铣囱笼奏婴冬如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症每一例ERCP并发症=潜在的医疗纠纷l l完善的术前谈话完善的术前谈话l l详细的术前讨论详细的术前讨论l l良好的术后沟通良好的术后沟通如何避免：苍此辨窄烷呐狂泻把盎剃常弹枕唐距泅辗具破杉注隋粗朵堂绑兰篓紧协览如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症术前谈话的目的及内容让患者家属明白：让患者家属明白： ERCP ERCP不是简单的内镜检查不是简单的内镜检查 ERCP ERCP风险不比开放手术小风险不比开放手术小 ERCP ERCP是微创治疗技术是微创治疗技术告知患者及家属所有可能的并发症，包括罕见的告知患者及家属所有可能的并发症，包括罕见的告知患者及家属手术失败的替代方案告知患者及家属手术失败的替代方案患者及家属签字患者及家属签字 麻醉知情同意书麻醉知情同意书 手术知情同意书手术知情同意书李型哉岳折汕熄狡甭伞塔输幂匣洁茄虞闰蛰授忻榔埂拿枉宜闷是订坠诬昂如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症术前讨论内容l l根据根据ASAASA麻醉风险分级麻醉风险分级，酌情选择麻醉，酌情选择麻醉l l按按ERCPERCP操作难度，实行分级操作操作难度，实行分级操作l l根据影像学结果，明确手术方案，并发症及预防措施根据影像学结果，明确手术方案，并发症及预防措施 l l估计估计ERCPERCP难点，采取相应对策难点，采取相应对策ESTEST操作操作404040例次例次/ /年：并发症年：并发症 6.3% 6.3% Rabenstein, Endoscopy, 2002P 0.05为何要分级操为何要分级操作？作？鲍漠峦屡蹋肪枪挛等徘挟毕壮田誓寻井经妹雍峦屯咐仰认盗池卖常倒诬汤如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症ASA麻醉风险分级1 1级级 健康病人健康病人2 2级级 不伴有功能障碍的轻度系统性疾病，无恶性病变不伴有功能障碍的轻度系统性疾病，无恶性病变 （如高血压已控制、轻度糖尿病、哮喘等）（如高血压已控制、轻度糖尿病、哮喘等）3 3级级 伴有功能障碍的严重系统性疾病伴有功能障碍的严重系统性疾病 （如频发心绞痛、心梗等）（如频发心绞痛、心梗等）4 4级级 严重系统性疾病，病情不稳定严重系统性疾病，病情不稳定 （如充血性心衰、急性肾衰等）（如充血性心衰、急性肾衰等）5 5级级 濒危病人濒危病人Joh F. Gastrointes Endosc, 2002Joh F. Gastrointes Endosc, 2002罚丈永祖藕至勒晦侩副瓜碴送碧杠庙纹槐科凹寐蓄全靡臀狱涝翅织腿挥契如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症 按ERCP操作难度，实行分级操作胆道疾病胆道疾病胰腺疾病胰腺疾病1 1级级诊断性胆道造影诊断性胆道造影胆道细胞刷检胆道细胞刷检标准标准ERCPERCP取取CBDCBD结石结石1.0cm1.0cm1.0cm肝门部肿瘤及肝内胆管狭窄的扩张肝门部肿瘤及肝内胆管狭窄的扩张/stent/stent、ENBDENBD毕毕式术后式术后ERPERP副乳头插管副乳头插管3 3级级OddiOddi括约肌测压括约肌测压胆道镜胆道镜所有毕所有毕式术后治疗性式术后治疗性ERCPERCP取肝内胆管结石取肝内胆管结石碎石术碎石术OddiOddi括约肌测压括约肌测压胰管镜胰管镜所有治疗性胰腺所有治疗性胰腺ERCPERCP假性囊肿引流假性囊肿引流Schulz et al, Gastrointes Endosc, 2000Schulz et al, Gastrointes Endosc, 2000萎渠含糊硒梭烁吨紫湾鸵看稼阜少苞绪餐南黑个赶业般装凌蓄陡闻宿裕桨如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症术后沟通注意事项术后术后24h24h内由术者查看病人至少一次，发现问题及内由术者查看病人至少一次，发现问题及时处理时处理和家属解释手术经过及原理和家属解释手术经过及原理强调并发症出现和疾病本身特殊性有关（一例结强调并发症出现和疾病本身特殊性有关（一例结石嵌顿的处理）石嵌顿的处理）并发症出现后需手术干预，术者最好参与，且让并发症出现后需手术干预，术者最好参与，且让家属看到家属看到站在家属角度看问题，尽量减少后续费用，避免站在家属角度看问题，尽量减少后续费用，避免家属对立情绪出现家属对立情绪出现理性判断理性判断人性沟通人性沟通通情，方能达理通情，方能达理斟崇丰蚕韩娘减僵刃固斗迭戊态匈坛皮飘蹈木殆拟季振藏睬向邹篇酌著宿如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症不可忽视ERCP团队的作用l l包括内镜、放射、护理包括内镜、放射、护理l l每个成员都应对并发症有足够的认识每个成员都应对并发症有足够的认识l l随时保持警惕随时保持警惕l l术者对团队成员意见应重视，及时处理术者对团队成员意见应重视，及时处理谰汉匠致左椒退侍因泊沤棱搀皮含境厚弧鞭鸟赦硫盆脂裂弄椅椽宰固慎绸如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症知难而进 or 知难而退？治疗性治疗性ERCPERCP，患者没有其他选择，患者没有其他选择视野清楚，耐心视野清楚，耐心+ +细心细心必要的治疗工具及了解使用方法必要的治疗工具及了解使用方法知难而进知难而进操作时间过长操作时间过长没有没有100%100%成功率的治疗方法成功率的治疗方法过分追求成功率过分追求成功率= =并发症增加并发症增加= =医疗纠纷增加医疗纠纷增加诊断性诊断性ERCPERCP病人有替代选择病人有替代选择知难而退知难而退飘最遁链镜起佑都允晴歉介尾刺力逛戎荒惟朱尘蛙愿鼓励挪嚼壕械袋劈霞如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症道路是曲折的，前途是光明的常在河边走，哪能不湿鞋摔倒了，爬起来，继续走他山之石，可以攻玉调节心态调节心态轻装上阵轻装上阵醉菇闺娘秒驶你倚皱残膜炕箭普座含潘搔镑第楞淘庶歇举绊院晰蔓追耕盐如何减少ercp、est并发症如何减少ercp、est并发症