护理风险护理风险事件个案讨论事件个案讨论 出错是人的本性人非圣贤，孰能无过医院高危行业风险无时不在，无处不在保持清醒头脑，警惕风险隐患案例1患者张某，因腹痛伴恶心、呕吐就诊，医嘱阿托品针0.5mg肌注，药房人员发成安乃近针0.51支，注射药袋上注明安乃近0.5肌注，护士查对后予安乃近肌注。后患者腹痛不缓解，询问医生时发现错用药 案例案例1分析分析药房查对不正确，导致发错药医护、护患勾通缺乏护士用药前对病人病情不了解用药前查对不规范，导致用药错误案例2主班带教老师让实习生去发新生化胶囊(为产后活血化瘀 ，利于子宫淤血排除， 促进子宫的恢复的药物 )，未交代清楚。实习生听成新生儿，遂告知家属为新生儿服用，后家属阅读说明书发现错发 案例案例2分析分析带教老师责任心不够强，对本该自己完成的工作转交给不知情的实习生完成作为口服药未建立服药记录本实习生对药物作用不了解，未看说明书或向老师问清楚，想当然机械执行老师的口头命令。案例3 患者张某某，因低钾医嘱予补达秀口服，药房误发为尼美舒利（解热镇痛药，两药的外包装相似），领药后带教老师让实习生发给病人后，保姆提出疑问才核查发现错误 案例案例3分析分析药房发药时未查对清楚，发错药去药房借药人有时为勤工或实习生带教老师未发药前查对清楚，而又交给实习生发药实习生对病情、药物作用不了解。 案例4患者王某某，需静滴化疗药物，医嘱静滴化疗药前肌注胃复安10mg，主班见医嘱后即通知肌注胃复安，而未及时用化疗药，直到主管医生询问用药情况时，才去药房领用化疗药 案例案例4分析分析护士责任心不强主班护士对医嘱理解不正确特殊医嘱的处理流程不正确责任护士只见医嘱不见“病人”，对病人问题不了解，未根据病人实际情况准确执行医嘱。案例5 护士化皮试液时误将10氯化钾当溶媒，致使连续3名患者皮试结果均表现为红肿明显。核查后发现用错溶媒案例案例5分析分析科室平时对备用药物的管理不到位（高浓度电解质溶液是否有明显标识，且要求单柜存放）注射室不应贮存浓氯化钾针护士责任心不够，查对不认真案例6 患者钟某某，因锁骨骨折入院，医嘱予头孢替安静滴。主班让一名低年资护士(未取得注册证书)自行转抄医嘱后执行。执行护士未等皮试结果即在临时医嘱单上记录皮试阴性。结果未做皮试即给患者用头孢替安。第二天手术时手术室护士在术前接诊询问时发现皮试未做案例案例6分析分析违规操作主班护士让无执业资格护士自行装抄并执行医嘱主班护士未严格执行操作规程（提前记录皮试结果）执行治疗的护士（缺带教）未作皮试(用药前未问过敏史、皮试情况)即用药案例7患儿苏某与苏某某输液，第一组分别为头孢噻扝1.0、1.5。护士在输液时叫苏某名字，苏某某家长以为是自己孩子，护士予输液后，苏某家长来询问输液进展，才发现已输错案例案例7分析分析三查七对执行不到位其次病人及工作环境的管理有待改进。案例827床钱某某，定于3月28日上午行斜疝修补术，44床费某某定于28日下午行斜疝修补手术。10：40分，医生接手术室通知护士“送斜疝病人”，分管44床的责任护士以为手术提前，即让另一护士予术前用药。因术前常规测 BP160/110mmHg，通知医生，医生查看病人时发现应为27床。44床予口服降压药治疗，手术推迟至次日案例案例8分析分析本案例中科室、护护、医护之间沟通缺乏；责任护士凭感觉、想当然，有疑问未核查；未确认接受的信息准确无误，即错误执行医嘱，导致险些发生手术患者错误。手术突然提前导致病人血压升高；提前用药，增加了病人痛苦。案例9患者徐某某，妇科肿瘤术后，上午由ICU转入，当时带腹腔引流管1根（转运途中夹管），转入后引流管一直未开放，直至16：30分，床边交班发现案例案例9分析分析本案例中护士责任心不强；转科过程中交接不到位；责任护士对病人转入时的病情评估观察不全面、巡视不规范。案例10护士分别为3号（需做交叉配血）、4号（做血常规）床病人采集血标本，采血后，贴错标签，检验人员查对时发现案例案例10分析分析本案例属违反操作常规。临床输血规范规定：医护人员持输血申请单和贴好标持输血申请单和贴好标签的试管，签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断，采集血样。即应单人单管，不可与其它标本同时采集。而本案例却在采血后再贴标签，（即使试管塞颜色不同）造成标本混淆。案例11患者83岁，因股骨粗隆间骨折于6月9日收住入院，行骨牵引治疗，6月13日在手术时行麻醉时发现2期压疮案例案例11分析分析病人入院时护士责任心及风险意识淡薄，未予压疮高危因素评分入院后对病人的护理问题缺乏认识和重视不够，从而对此类病人病情观察、床边交接不到位未及时采取针对性措施，导致压疮的发生。案例12某呼吸道疾病患者，予住院吸氧治疗。因加床用氧气筒。后夜班护士未及时调换空氧气筒（日班已在旁边备氧气筒），至早晨护士长上班巡视才发现氧气筒指针已降至0MPa另有1例加床病人吸瓶装氧气，护士未完全打开总开关，早晨交接班时才发现氧气筒压力不足0.5MPa案例案例12分析分析护士责任心不强护士对吸氧过程中的注意事项、风险等不重视未按规范巡视和操作，或巡视内容不全面，流于形式案例13患者女性，80岁，原有糖尿病病史。因发热待查住院，入院后静脉输液至前夜班。患者呼叫铃响，值班护士叫实习护士前去查看，护生汇报滴速过慢，并无明显红肿。护士嘱其挂高输液袋，以加快滴速，自己并未查看病人。2h后输液结束，护士拔针时发现输液的手部高度肿胀，遂嘱家属用热毛巾敷。热敷后家属发现患者手背部出现数个小水泡。护士认为热敷烫伤所致，未予处理。至次日晨水疱扩大，波及整个手背。家属向护士长投诉值班护士不负责任，增加病人痛苦案例案例14分析分析值班护士责任心差；对病人呼叫不重视，把问题交给缺乏输液知识和经验的实习生去解决，是对工作不负责任的一种表现糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍，血管硬化，也容易发生外渗未按规范定时巡视观察，对出现的问题处理方法简单化。药物外渗分度0度：无任何临床症状度：皮肤苍白，水肿小于2.5cm，皮肤触冷伴或不伴疼痛度：含第一阶段，水肿在2.5-15cm度：含第二阶段，水肿大于15cm，轻度-中度疼痛，可能伴麻木感；任何刺激性或血制品的外渗均可导致度：含第三阶段，皮肤紧绷，渗漏，变色，瘀斑，或肿胀，较深的凹陷性水肿，循环受损，中度-重度疼痛；任何腐蚀性药物的外渗均可导致高张性静脉营养制剂、造影剂、抗生素等一般药物外渗处理步骤1 、立即停止输液2、 在拔除针头前，先从静脉导管抽吸外渗药液3 、遵医嘱抽取0.1ml透明质酸酶用灭菌生理盐水稀释至1ml4 、在外渗部位采取放射性5处各皮内注射0.2ml，注射后1530分钟，症状即有所缓解5 、24小时内冷敷：患处渗出后立即冷敷3060分钟，接着在24小时内每小时冷敷15分钟，24小时后热敷6 、以平放的方式抬高患肢最重要的，医院不能给病人造成伤害最重要的，医院不能给病人造成伤害 南丁格尔南丁格尔病人安全是护理质量的底线 突破思维定势细节决定安全培养思考能力去掉我们内心的惰性 不凭感觉做事情增强有意注意能力 做每一项操作前问自己：做每一项操作前问自己：我要做什么？为什么人做？我该怎么做？为什么这么做？流程是让我们做正确的事！流程是让我们做正确的事！制度是防止我们做错误的事！制度是防止我们做错误的事！时刻告诫自己：l工作无小事！工作就意味着责任！ 感谢大家的感谢大家的 参与！参与！