诊诊断学断学心心 脏脏 检检 查查心 脏 检 查1 心脏视、触、叩诊目 录Inspection正常心前区心前区隆起心尖搏动心前区异常搏动palpation心尖搏动震颤心包摩擦感Percussion叩诊法叩诊顺序心浊音界改动及意义正常心尖搏动心尖搏动的移位强度与范围的改动负性心尖搏动Inspection视 诊 方 法胸廓的切线位平视胸部正位察看胸部正位察看视 诊内容1、正常心前区(Normal Precordium)左右对称左右对称2、心前区隆起与凹陷心前区隆起肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。先天性、后天性心前区丰满心包积液、自动脉扩张心前区凹陷胸廓的骨性改动先天性：法鲁氏四联征 、肺动脉瓣狭窄。后天性：风湿性心脏病 大量心包积液挤压心前区使之丰满佝偻病性胸廓3、Apical impulse(心尖搏动)定义定义 位置位置正常心尖搏动正常心尖搏动 范围范围4、心尖搏动改动 心尖搏动位置改动移位生理性病理性体位改动胖瘦小儿妊娠心 脏 原 因：右心室扩展 左心室扩展 双心室扩展心脏外缘由：肺或胸腔变 腹部病变 心尖搏动范围改动w 生理性w减弱w 病理性w 生理性w加强w 病理性肥胖肥胖乳房遮盖乳房遮盖各种心肌病变，积各种心肌病变，积液、积气；肺气肿液、积气；肺气肿胸壁薄、运动胸壁薄、运动发热、甲亢发热、甲亢左心室肥大左心室肥大5、负性心尖搏动、负性心尖搏动 ( Inward impulse n n概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷。概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷。n n意义：心包与周围组织的粘连，如意义：心包与周围组织的粘连，如 粘连性心包炎；重度右心室肥厚粘连性心包炎；重度右心室肥厚(right ventricular hypertrophy)。6、Abnormal Impulsen n胸骨左胸骨左缘肋肋间n n右心室肥大右心室肥大(right ventricular hypertrophy)n n剑突下搏突下搏动n nright ventricular hypertrophy 、肺、肺气气肿(emphysema)n n腹自腹自动脉瘤脉瘤鉴别n n心底部心底部n n胸骨左胸骨左缘肋肋间肺肺动脉高脉高压、肺、肺动脉脉扩张.n n胸骨右胸骨右缘肋肋间升自升自动脉脉扩张、升自、升自动脉瘤脉瘤.Palpation (触诊补充验证视诊所见补充验证视诊所见检查心尖搏动、震颤、心包摩擦感检查心尖搏动、震颤、心包摩擦感可以确定心脏处于收缩期可以确定心脏处于收缩期 (systolic period)或舒张期或舒张期 (diastolic period)用右手全手掌、小鱼际肌及示、中、用右手全手掌、小鱼际肌及示、中、环指指腹进展触诊环指指腹进展触诊一、心尖搏动及其他搏动 Apex and Other Impulse正常情况正常情况位置同上，可触及或不可触及位置同上，可触及或不可触及异常情况异常情况抬举性搏动：抬举性搏动：见于左心室肥大见于左心室肥大 (left ventricular hypertrophy)是左心室肥大的可靠体征是左心室肥大的可靠体征其他搏动其他搏动同前同前心脏搏动与腹自动脉搏动的鉴别心脏搏动与腹自动脉搏动的鉴别二、震颤二、震颤 Thrill 定义：定义：触诊时感到的一种细微颤抖触诊时感到的一种细微颤抖为器质性心脏病的体征之一为器质性心脏病的体征之一产活力制产活力制血流经过狭窄或封锁不全的瓣膜血流经过狭窄或封锁不全的瓣膜口、异常通道流到广大部位而产口、异常通道流到广大部位而产生湍流，由此引起血管壁、心壁、生湍流，由此引起血管壁、心壁、瓣膜震动传到胸壁所致。瓣膜震动传到胸壁所致。普通与病变程度呈正比关系过普通与病变程度呈正比关系过分严重时减弱分严重时减弱意义意义(见见128页页 表表2-5-4)见于器质性心脏病，如二尖瓣狭窄见于器质性心脏病，如二尖瓣狭窄(mitral stenosis)，自动脉瓣狭窄，自动脉瓣狭窄(aortic stenosis) ，先天性心脏病。，先天性心脏病。意义与分期意义与分期收缩期震颤：自动脉瓣狭窄、室间隔缺损收缩期震颤：自动脉瓣狭窄、室间隔缺损等。等。舒张期震颤：二尖瓣狭窄舒张期震颤：二尖瓣狭窄延续性震颤：动脉导管未闭延续性震颤：动脉导管未闭PDA影响要素影响要素声音频率：有震颤一定有杂音，但有杂音声音频率：有震颤一定有杂音，但有杂音不一定有震颤。不一定有震颤。心脏与胸壁的间隔心脏与胸壁的间隔三、心包摩擦感三、心包摩擦感n n定义定义n n心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁。心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁。n n机理机理n n心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的震动。震动。n n意义意义n n各种心包炎各种心包炎(pericarditis)n n触诊部位触诊部位n n心前区。收缩期、舒张期皆可触及。前倾坐心前区。收缩期、舒张期皆可触及。前倾坐位、呼气末明显。心包积液位、呼气末明显。心包积液(pericardiol effusion)时消逝。时消逝。Percussion叩诊目的目的判别心脏大小及外形判别心脏大小及外形几个概念几个概念绝对浊音绝对浊音相对浊音相对浊音*相对浊音代表心脏真正相对浊音代表心脏真正大小大小正常心脏浊音界正常心脏浊音界自学自学看 图心界各部分组成心界各部分组成左界：左界：2肋间处：肺动脉段肋间处：肺动脉段3肋间处；左心耳肋间处；左心耳4、5肋间为左心室肋间为左心室右界：右界：2肋间处：升自动脉和肋间处：升自动脉和上腔静脉上腔静脉3肋间以下为右心房肋间以下为右心房心底部心底部2肋间以上为心底部肋间以上为心底部自动脉到左心室之间为自动脉到左心室之间为心腰部心腰部心尖部由左室构成心尖部由左室构成 心心脏浊脏浊音界的改音界的改动动一、心脏病变一、心脏病变左心室左心室扩展：心界向左下展：心界向左下扩展，心腰部明展，心腰部明显凹陷，形似靴型。凹陷，形似靴型。右心室右心室扩展：心界向左展：心界向左扩展，也可向右展，也可向右扩展，但不向下展，但不向下扩展。展。双心室双心室扩展：向两展：向两侧及左下及左下扩展，又称展，又称“普普大心。大心。左心房增大及肺左心房增大及肺动脉段脉段扩张：心腰丰：心腰丰满、膨隆，称膨隆，称谓“梨形心。梨形心。心包心包积液：心界双液：心界双侧扩展，随体位而展，随体位而变化。化。也称谓“自动脉型心或“靴形心。见于高心病、自动脉瓣狭窄。见于肺心病、二尖瓣狭窄。扩张型心肌病、全心衰。二尖瓣狭窄各种心包炎二、心外要素二、心外要素气胸气胸(pneumothorax)及胸腔积液及胸腔积液(pleural effusion)：患侧心界叩不出；：患侧心界叩不出；健侧扩展。健侧扩展。胸膜增厚与肺不张，心界移向患侧。胸膜增厚与肺不张，心界移向患侧。肺气肿肺气肿(emphysema)：心脏浊音界减：心脏浊音界减少少腹腔宏大肿瘤或腹水：心脏上移成横腹腔宏大肿瘤或腹水：心脏上移成横位，浊音界扩展。位，浊音界扩展。胸腔内有实性病变：患侧心界叩不出胸腔内有实性病变：患侧心界叩不出返回