膝骨关节炎的评定与康复膝骨关节炎的评定与康复骨关节炎概念一、定一、定 义义 骨关节炎骨关节炎(osteoarthritis OA)(osteoarthritis OA)是一种常见是一种常见的、发病率随年龄增加的以关节软骨退变、的、发病率随年龄增加的以关节软骨退变、破坏及伴有相邻软骨下骨板、关节边缘骨质破坏及伴有相邻软骨下骨板、关节边缘骨质增生、骨赘形成为特点，主要影响膝关节、增生、骨赘形成为特点，主要影响膝关节、髋关节、远端指间关节及脊柱关节，使其功髋关节、远端指间关节及脊柱关节，使其功能受损的慢性、进行性关节疾病。能受损的慢性、进行性关节疾病。二、流行病学概况 ( (一一) )患病率患病率OAOA的总患病率为的总患病率为15%15%，4040岁人群的患病率岁人群的患病率为为10%10%17%17%，6060岁以上则达岁以上则达50%50%。而在。而在7575岁以上人群中，岁以上人群中，80%80%患有患有OAOA。最终致残率。最终致残率为为53% 53% 。1.1.性别性别膝膝OAOA和髋和髋OAOA的女性的发病率高于男性。的女性的发病率高于男性。膝膝OAOA男、女峰值患病率分别为男、女峰值患病率分别为24247 7和和54546 6，髋，髋OAOA为为11111 1和和26260 0。( (二二) )分布分布2.2.部位部位 骨关节炎好发于膝、髋、手和骨关节炎好发于膝、髋、手和 脊柱关节。脊柱关节。3.3.种族种族 无显著种族及地域的差异。无显著种族及地域的差异。 ( (有研究表明，髋关节有研究表明，髋关节OAOA较多见于白种人，较多见于白种人，而较少见于黑种人和黄种人；膝关节而较少见于黑种人和黄种人；膝关节OAOA则较则较多见于东方人，而较少见于西方人。多见于东方人，而较少见于西方人。) ) 原发性原发性OAOA：指用目前已有的检查方法尚不能查出发病原：指用目前已有的检查方法尚不能查出发病原因的因的OAOA。多发生于中老年，无明确的全身或局部诱因，。多发生于中老年，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系。与遗传和体质因素有一定的关系。继发性继发性OAOA：指有明确的发病原因的：指有明确的发病原因的OAOA。可发生于青壮年，。可发生于青壮年，可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。劳损或先天性疾病等。二、分二、分 类类三、病因和发病机制( (一一) )病因病因 1.1.一般性因素一般性因素 (1)(1)年龄年龄 (2)(2)性别性别 (3)(3)肥胖肥胖 (4)(4)营养营养 2.2.遗传性因素遗传性因素 (1)(1)研究表明：遗传因素与远端指间关研究表明：遗传因素与远端指间关 节节OAOA（HeberdenHeberden结节）的发生有关。结节）的发生有关。 其遗传机制涉及常染色体单基因异其遗传机制涉及常染色体单基因异 常，该基因女性占优势，故该型常，该基因女性占优势，故该型OAOA 在女性中的发生率比男性高在女性中的发生率比男性高1010倍。倍。 (2)(2)有有OAOA家族史者，其本人发生家族史者，其本人发生OAOA的危的危 险性增高。险性增高。3.3.机械损伤性因素机械损伤性因素 (1)(1)关节损伤关节损伤 (2)(2)机械应力因素机械应力因素 4.4.免疫学因素免疫学因素 (1)(1)研究表明：研究表明：OAOA患者的关节软骨存在抗患者的关节软骨存在抗 型胶原免疫球蛋白型胶原免疫球蛋白IgGIgG、IgAIgA和补体和补体 C3C3。 (2)(2)动物实验证实：抗原抗体在补体介导动物实验证实：抗原抗体在补体介导 下对软骨具有损伤作用下对软骨具有损伤作用。 (3)(3)免疫病理研究：显示在免疫病理研究：显示在OAOA的滑膜组织的滑膜组织 有淋巴细胞聚集及单核细胞的浸润。有淋巴细胞聚集及单核细胞的浸润。 (4)(4)细胞因子在细胞因子在OAOA中的作用中的作用 OAOA发生时白细胞介素发生时白细胞介素-1-1( IL-1)IL-1)和肿瘤坏死因和肿瘤坏死因子子-a-a (TNF-)TNF-)在软骨细胞中的表达增多并促在软骨细胞中的表达增多并促进软骨基质降解和关节软骨破坏。进软骨基质降解和关节软骨破坏。OAOA发生的基本原因可能与胰岛素样生长因子发生的基本原因可能与胰岛素样生长因子- -1 1(IGF-1)(IGF-1)水平的升高和紊乱有关。水平的升高和紊乱有关。 5.5.其它因素其它因素 肌力低下肌力低下 内分泌紊乱内分泌紊乱 骨质疏松骨质疏松 关节软骨代谢异常关节软骨代谢异常(二)发病机制1.1.机械损伤学说机械损伤学说 2.2.软骨免疫机制学说软骨免疫机制学说 3.3.细胞因子失衡学说细胞因子失衡学说 四、病 理( (一一) )关节软骨关节软骨( (二二) )软骨下骨软骨下骨( (三三) )滑膜滑膜( (四四) )关节囊及周围肌肉关节囊及周围肌肉临床特点一、症一、症 状状 ( (一一) )关节疼痛关节疼痛 ( (二二) )关节僵硬关节僵硬 ( (三三) )关节膨大关节膨大 ( (四四) )关节活动响声关节活动响声 ( (五五) )关节无力、活动障关节无力、活动障碍碍二、体二、体 征征 ( (一一) )压痛压痛 ( (二二) )关节膨大关节膨大 ( (三三) )关节摩擦感关节摩擦感 ( (四四) )关节活动受限关节活动受限 ( (五五) )关节畸形关节畸形 ( (六六) )其它：肌肉萎缩和肌无力亦较常见其它：肌肉萎缩和肌无力亦较常见三、实验室检查与影像学检查三、实验室检查与影像学检查( (一一) )实验室检查实验室检查v血常规、血沉多正常，血常规、血沉多正常，C C反应蛋白不高。反应蛋白不高。v类风湿因子和自身抗体：阴性。类风湿因子和自身抗体：阴性。 v伴有滑膜炎者：可出现伴有滑膜炎者：可出现C C反应蛋白和血反应蛋白和血沉轻度升高。沉轻度升高。 ( (二二) )影像学检查影像学检查X X线片表现：受累关节间隙狭窄、软骨下线片表现：受累关节间隙狭窄、软骨下骨质硬化及囊性变、关节边缘骨赘形成、骨质硬化及囊性变、关节边缘骨赘形成、关节内游离体。（严重者关节面萎陷、关节内游离体。（严重者关节面萎陷、变形和半脱位）变形和半脱位） CTCT：可显示：可显示X X线检查不能显示的一些关节线检查不能显示的一些关节重叠结构。重叠结构。vMRIMRI：可显示早期软骨病变及半月板、韧带：可显示早期软骨病变及半月板、韧带等关节结构的异常，有利于等关节结构的异常，有利于OAOA的早期诊断。的早期诊断。膝关节OA：X线平片关节镜下观 诊 断 v多采用美国风湿病学会多采用美国风湿病学会19951995年修订的诊断标年修订的诊断标准。准。v一般只把具有临床症状的病人才诊断为一般只把具有临床症状的病人才诊断为OAOA，仅有影像学改变而无症状者，通常称为影像仅有影像学改变而无症状者，通常称为影像学学OAOA。 v不同关节的不同关节的OAOA有不同的诊断标准。有不同的诊断标准。 膝关节OA诊断标准临床标准临床标准 1.1.近近1 1个月大多数时间有膝痛；个月大多数时间有膝痛； 2.2.关节活动时有骨响声；关节活动时有骨响声； 3.3.晨僵晨僵3030分钟；分钟； 4.4.年龄年龄3838岁；岁； 5.5.膝检查有骨性肥大。膝检查有骨性肥大。 满足满足1+2+3+41+2+3+4条或条或1+2+51+2+5条或条或1+4+51+4+5者，可诊断为膝关节者，可诊断为膝关节OAOA。 临床及放射学标准临床及放射学标准 1.1.近近1 1个月大多数时间有膝痛；个月大多数时间有膝痛； 2.X2.X线片示关节边缘骨赘；线片示关节边缘骨赘； 3.3.关节液检查符合骨关节炎；关节液检查符合骨关节炎； 4.4.年龄年龄4040岁；岁； 5.5.晨僵晨僵3030分钟；分钟； 6.6.有骨摩擦声。有骨摩擦声。 满足满足1+21+2条或条或1+31+35 56 6条或条或1+4+5+61+4+5+6条者，可诊断膝关节条者，可诊断膝关节OAOA。 康复评定一、疼痛评定：一、疼痛评定：采用视觉模拟评分指数（采用视觉模拟评分指数（visual visual analogous score or analogous score or scale,VASscale,VAS）结果判断：结果判断： 0-3 0-3 轻度疼痛轻度疼痛 4-7 4-7 中度疼痛中度疼痛 8-10 8-10 重度疼痛重度疼痛 二、肢体围度和关节周径的测量二、肢体围度和关节周径的测量 1 1、大腿围度：髌骨上缘起向大腿中段、大腿围度：髌骨上缘起向大腿中段10cm10cm、15cm,15cm,或或每隔每隔6 6、8 8、1010、12cm12cm处测量围度处测量围度 2 2、小腿围度：小腿最粗部位和内、外踝最细部位、小腿围度：小腿最粗部位和内、外踝最细部位三、肌力评定三、肌力评定 股四头肌股四头肌 腘绳肌肌力腘绳肌肌力 四、关节活动度测量四、关节活动度测量: :评定目的评定目的: :在于了解受累关节的关节活动受限程度，进在于了解受累关节的关节活动受限程度，进而判断是否对日常生活活动产生影响。而判断是否对日常生活活动产生影响。 膝膝AROM90AROM90以上不影响生活以上不影响生活五、感觉功能评定五、感觉功能评定: :本体感觉评定本体感觉评定角度重建法角度重建法阈值测量法阈值测量法视觉模型法视觉模型法六、膝功能评定六、膝功能评定Lysholm膝关节功能评分，即将膝关节症状分膝关节功能评分，即将膝关节症状分为为8个项目：跛行个项目：跛行5分、拄拐分、拄拐5分、交锁分、交锁15分、分、不稳定不稳定25分、疼痛分、疼痛25分、肿胀分、肿胀10分、上楼梯分、上楼梯10分和下蹲分和下蹲5分，共计分，共计100分。分。Lequesne指数指数HSS膝关节评定系统膝关节评定系统 七、日常生活活动（七、日常生活活动（activity of activity of daily daily living,ADLliving,ADL）能力评定）能力评定关节功能障碍对关节功能障碍对ADLADL影响的评定影响的评定BarthelBarthel指数指数功能独立性评定（功能独立性评定（FIMFIM） 生活质量评定生活质量评定 预防v自我行为疗法（减少不合理的运动，适量活动，避自我行为疗法（减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯）爬楼梯）v减肥减肥v有氧锻炼（如游泳、自行车等），有氧锻炼（如游泳、自行车等），v关节功能训练（如膝关节在非负重位下屈伸活动，关节功能训练（如膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度）以保持关节最大活动度）v肌力训练肌力训练康复治疗一、康复治疗的目标一、康复治疗的目标减轻或消除关节疼痛减轻或消除关节疼痛保护关节，减轻受累关节的负荷保护关节，减轻受累关节的负荷恢复关节功能，改善关节活动范围、增恢复关节功能，改善关节活动范围、增强肌力强肌力改善步态和步行能力改善步态和步行能力改善日常生活活动能力，提高生活质量改善日常生活活动能力，提高生活质量二、康复治疗措施和方法( (一一) )减轻关节负荷，调整和限制活动量减轻关节负荷，调整和限制活动量适当卧床休息适当卧床休息 减少每日活动量减少每日活动量 避免跑、跳等剧烈活动形式避免跑、跳等剧烈活动形式 避免持续屈膝作业避免持续屈膝作业 减少每次步行的距离和时间减少每次步行的距离和时间 ( (二二) )物理因子治疗物理因子治疗温热疗法温热疗法 高频电疗法高频电疗法 中、低频电疗法中、低频电疗法 超声波疗法超声波疗法 经皮电神经刺激经皮电神经刺激(TENS) (TENS) 电磁疗法电磁疗法 体外震波技术体外震波技术 ( (三三) )运动疗法运动疗法( (通常在关节疼痛经药物、物理因子等治疗减通常在关节疼痛经药物、物理因子等治疗减轻或缓解后进行轻或缓解后进行) ) 1. 1.常见的运动疗法的形式常见的运动疗法的形式主动运动主动运动助力运动助力运动抗阻运动抗阻运动伸展运动伸展运动全身性耐力运动全身性耐力运动被动运动被动运动2.2.采用运动疗法应遵循的原则采用运动疗法应遵循的原则因人而异因人而异 主动运动为主、被动运动为辅主动运动为主、被动运动为辅 循序渐进循序渐进 持之以恒持之以恒 舒适、无痛舒适、无痛 局部运动与全身运动相结合局部运动与全身运动相结合 避免过度运动避免过度运动 ( (四四) )关节松动技术关节松动技术急性期关节肿胀、疼痛明显时：采用急性期关节肿胀、疼痛明显时：采用、级手法。级手法。 慢性期伴有关节僵硬和关节周围组织慢性期伴有关节僵硬和关节周围组织粘连、挛缩时：采用粘连、挛缩时：采用、级手法。级手法。 ( (五五) )本体感觉训练本体感觉训练盲视下膝关节多角度重复训练，可在家属的配合下完盲视下膝关节多角度重复训练，可在家属的配合下完成，也可以自己重复睁眼闭眼的训练。成，也可以自己重复睁眼闭眼的训练。刺激腘绳肌、股四头肌快速收缩的功能训练。刺激腘绳肌、股四头肌快速收缩的功能训练。半蹲训练平衡训练，双腿半蹲和单腿半蹲半蹲训练平衡训练，双腿半蹲和单腿半蹲(膝关节屈膝关节屈曲曲030)，先睁眼后闭眼进行平衡板训练。，先睁眼后闭眼进行平衡板训练。步行灵活性训练。行前进步、后退步、侧向活动练习。步行灵活性训练。行前进步、后退步、侧向活动练习。 ( (六六) )按摩、针灸按摩、针灸具有活血通络，消炎止痛的作用。其中具有活血通络，消炎止痛的作用。其中针灸缓解针灸缓解OAOA疼痛的效果较为明显。疼痛的效果较为明显。( (七七) )辅助具的使用辅助具的使用 矫形器：软式膝矫形器矫形器：软式膝矫形器助行器：手杖助行器：手杖/ /拐杖拐杖/ /步行器、轮椅。步行器、轮椅。生活自助具。生活自助具。( (八八) )药物治疗药物治疗 1.1.非特异性药物非特异性药物 v镇痛药：对乙酰氨基酚镇痛药：对乙酰氨基酚 、曲马多、曲马多v非甾体类消炎药非甾体类消炎药( (NSAIDsNSAIDs) )：布洛芬、萘普生、：布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠、奥沙普嗪、萘丁美酮、美洛昔双氯芬酸钠、奥沙普嗪、萘丁美酮、美洛昔康、昔布类（塞来昔布、罗非昔布等）等康、昔布类（塞来昔布、罗非昔布等）等 v甾体类消炎药甾体类消炎药 ：仅用于关节腔内注射治疗：仅用于关节腔内注射治疗2.2.特异性药物特异性药物 硫酸氨基葡萄糖硫酸氨基葡萄糖透明质酸透明质酸 ：主要用于关节腔内注射：主要用于关节腔内注射硫酸软骨素硫酸软骨素 3.3.中药中药 强调辩证论治强调辩证论治 葛根汤葛根汤独活寄生汤独活寄生汤左归丸左归丸右归丸右归丸身痛逐瘀汤身痛逐瘀汤( (九九) )手术治疗手术治疗关节清理术关节清理术 截骨矫形术截骨矫形术关节切除术关节切除术关节融合术关节融合术关节成形术关节成形术 软组织移植软组织移植软骨移植软骨移植 ( (十十) )心理治疗心理治疗 有助于预防和控制疼痛及关节活动有助于预防和控制疼痛及关节活动 障碍障碍( (十一十一) )健康教育健康教育目标：减轻焦虑、加强治疗方面的合作及增强目标：减轻焦虑、加强治疗方面的合作及增强关节功能和自我形象的行为转变。关节功能和自我形象的行为转变。主题：骨关节炎自然病程及其对运动、心理、主题：骨关节炎自然病程及其对运动、心理、工作和休闲活动方面影响的讨论。工作和休闲活动方面影响的讨论。