鼻咽癌鼻咽癌IMRTIMRT治疗的优势治疗的优势1.高剂量区剂量分布与靶区的三维形状基本一致高剂量区剂量分布与靶区的三维形状基本一致2.靶区内剂量能按处方剂量要求分布靶区内剂量能按处方剂量要求分布3.有效提高放射治疗增益比有效提高放射治疗增益比物理效物理效应、生物效、生物效应4.提高提高肿瘤局部控制率、生存率及改善生存瘤局部控制率、生存率及改善生存质量量NPC IMRT 在国内外 成为普遍开展的技术GTVGTV大体肿瘤体积大体肿瘤体积 （GTVGTV）指肿瘤临床灶，为临床检查和影像学检查能够诊断出的肿瘤范围，包括原发灶、转移淋巴结和其它转移的病灶。(GTV-nx/GTV-nd)GTV治疗体积照射体积CTVPTV危及器官ICRU50ICRU50、6262号报告是总原则号报告是总原则CTVCTV临床靶体积（CTV）亚临床灶以及肿瘤可能侵亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围；犯的范围；GTV+1.0cm。CTV1高危亚临床灶高危亚临床灶CTV2预防照射区预防照射区GTV治疗体积照射体积CTVPTV危及器官PTVPTV计划靶体积（PTV）照射中患者器官的移动、照射中患者器官的移动、 由于摆位、治疗中患者体位由于摆位、治疗中患者体位的重复性误差、的重复性误差、 靶位置和靶位置和靶体积变化等因素引起的扩靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围大照射的组织范围 ;CTV+0.5cm。GTV治疗体积照射体积CTVPTV危及器官病历资料病历资料 李某某，男性，46岁主诉：鼻衄20天现病史:20天前在无明显诱因下出现鼻衄，量约20ml，色鲜红，无头痛、复视等。查体专科情况：鼻咽右侧壁见菜花样新生物，右咽鼓管咽口、咽隐窝被肿物侵犯，表面粗糙。双颈未及肿大淋巴结，颅神经阴性。辅助检查： 病理：（鼻咽）鳞状细胞癌级。 胸片、B超、骨ECT示：未见明显异常。鼻咽MR：T1WI T1WI+CT2WI GTV-nxGTV-nxCTV1CTV2咽后淋巴结异常虽然属于淋巴结转移，但在靶区勾画中我们还是将其归入GTVnx中的。(7276Gy)CTV1在在GTVnx向前、向前、上下、两侧各外扩上下、两侧各外扩0.51cm，向后外扩，向后外扩0.30.5cm。CTV1需包括鼻咽全部粘需包括鼻咽全部粘膜层及其下方膜层及其下方0.5cm，破裂孔、岩尖、蝶骨破裂孔、岩尖、蝶骨基底部。基底部。 (6064Gy)CTV1 肿瘤局限于一侧壁，肿瘤局限于一侧壁，顶壁和对侧壁仍存在顶壁和对侧壁仍存在一定的受侵犯几率一定的受侵犯几率（44441818) )。 因此，因此，CTV1CTV1需包括全需包括全部鼻咽粘膜及其下部鼻咽粘膜及其下0.5cm0.5cm。CTV1CTV1咽隐窝(+)，破裂孔包括在CTV1内咽旁(+)，卵园孔包括在CTV1内咽旁侵犯时，咽旁侵犯时，CTV1需包括舟状窝、卵园需包括舟状窝、卵园孔。孔。颈动脉鞘受侵时，则颈动脉鞘受侵时，则颈动脉鞘需包括在颈动脉鞘需包括在CTV1内。内。如果咽后如果咽后LN转移并转移并咽颅底筋膜受侵，则咽颅底筋膜受侵，则咽旁、翼内肌、舟状咽旁、翼内肌、舟状窝、颈动脉鞘区应完窝、颈动脉鞘区应完整包括在整包括在CTV1内。内。舟状窝颈动脉鞘CTV1仅有鼻咽粘膜侵犯时，仅有鼻咽粘膜侵犯时，CTV1不需要包括斜不需要包括斜坡皮质及髓腔，只需坡皮质及髓腔，只需包完头长肌即可。包完头长肌即可。头长肌有侵犯而无斜头长肌有侵犯而无斜坡侵犯时，坡侵犯时，CTV1仅仅需包括斜坡皮质。需包括斜坡皮质。CTV1CTV2在在CTV1向前、上下、向前、上下、两侧各外扩两侧各外扩0.51cm，向，向后扩后扩0.30.5cm。CTV2需包颅底诸孔、翼腭需包颅底诸孔、翼腭窝、鼻腔后份、后组筛窝、鼻腔后份、后组筛窦、蝶窦下窦、蝶窦下1/31/2、咽、咽后间隙、咽旁间隙、翼后间隙、咽旁间隙、翼突、上颌窦后壁。突、上颌窦后壁。 破裂孔卵圆孔圆孔翼腭窝翼腭窝鼻腔后份翼突翼突上颌窦上颌窦后壁后壁CTV2蝶窦下1/31/2上颌窦后壁CTV2(5054Gy)CTV2咽隐窝(-)，破裂孔包括在CTV2内咽旁(-)，卵园孔包括在CTV2内仅有鼻咽粘膜侵犯时，仅有鼻咽粘膜侵犯时，CTV2只需包完斜坡只需包完斜坡皮质即可。皮质即可。头长肌有侵犯而无斜头长肌有侵犯而无斜坡侵犯时，坡侵犯时，CTV2需需包完斜坡髓腔。包完斜坡髓腔。CTV2乳突尖乳突尖消失平面，二消失平面，二腹肌出现，腹肌出现，区淋巴区淋巴结出现，结出现，CTV2双侧均双侧均向后伸展包括胸锁乳向后伸展包括胸锁乳突肌下间隙。突肌下间隙。CTV2乳突尖在在舌骨舌骨水平，咽后淋巴结消失平面，水平，咽后淋巴结消失平面，CTV2左右左右分开且后界向后延至斜方肌前缘，包括分开且后界向后延至斜方肌前缘，包括Va区区LNCTV2CTV2一般包括胸锁乳一般包括胸锁乳突肌厚度的突肌厚度的1/3-1/21/3-1/2，如其有明确浸润，如其有明确浸润则包则包1/2-1/2-全部，胸全部，胸锁乳突肌下间隙需锁乳突肌下间隙需全部包在全部包在CTV2CTV2。CTV2CTV2上界在上界在CTV1外两层，下界到外两层，下界到环状软骨环状软骨水平。水平。区和区和b区我们一般是放在下颈部单前野常规垂直区我们一般是放在下颈部单前野常规垂直照射内，故在环状软骨下缘照射内，故在环状软骨下缘区结束区结束区开始层面区开始层面CTV2就结束。就结束。患者左上患者左上颈颈a有一枚未达诊断标准的淋巴结。有一枚未达诊断标准的淋巴结。诊断标准是：诊断标准是：LN最短径最短径1cm；或或LN中央出现坏死（不中央出现坏死（不论其大小）；论其大小）；或或LN成簇、成串；成簇、成串；或或LN包膜外侵包膜外侵但是，由于双侧上颈部为高危淋巴结转移区。因此，我们特别但是，由于双侧上颈部为高危淋巴结转移区。因此，我们特别将其勾画出来，并给予将其勾画出来，并给予60Gy 以上的照射剂量。以上的照射剂量。64GY的剂量曲线CTVCTV2 2从鼻咽部延续至颈部（中上颈）从鼻咽部延续至颈部（中上颈）颈部颈部CTVCTV2 2设置设置1.1.对于双侧或一侧颈淋巴结阴性患者，对于双侧或一侧颈淋巴结阴性患者，CTVCTV2 2应应包括双侧或一侧包括双侧或一侧aa、bb、和和aa区；区；2.2.对对aa、bb、或或aa其中一区颈淋巴结阳性其中一区颈淋巴结阳性患者，患者， CTVCTV2 2应扩大至同侧应扩大至同侧和和bb区；区；3.3.对对区或区或bb区阳性患者，区阳性患者，CTVCTV2 2须包括至同侧须包括至同侧锁骨上区。锁骨上区。4.4.CTVCTV2 2一般不需包括一般不需包括aa区、区、bb和和区这些区区这些区域。域。5.5.若若aa区淋巴结巨大，侵犯颌下腺或者全颈均有淋区淋巴结巨大，侵犯颌下腺或者全颈均有淋巴结转移，则巴结转移，则CTV2CTV2包括包括bb区淋巴结及包括患侧颌区淋巴结及包括患侧颌下腺。下腺。CTV2Beam Arrangement059102130230258301重要器官的限制剂量重要器官的限制剂量脑干： D350Gy晶体： 6Gy视神经： 5055 Gy，最大70Gy视交叉： 4550 Gy，最大65Gy垂体： 50Gy腮腺： D33 35Gy脊髓： D1cc 45Gy颞颌关节： 60Gy颞叶： D10 60Gy76GY64GY54GY64GY45GY计划评价计划评价计划评价计划评价(DVH)计划评价计划评价(DVH)45GY总总 结结 目前，对于目前，对于GTV 的定义基本趋于一致的定义基本趋于一致, 为为鼻咽原发肿瘤和颈部转移淋巴结鼻咽原发肿瘤和颈部转移淋巴结, 处方剂量处方剂量70Gy, CT 和和MRI 能互补使鼻咽原发肿瘤勾画能互补使鼻咽原发肿瘤勾画更准确。更准确。 而对于而对于CTV 的定义和处方剂量存在分歧，的定义和处方剂量存在分歧，建议除在鼻咽原发肿瘤外扩一定边径外建议除在鼻咽原发肿瘤外扩一定边径外 ，整个，整个鼻咽腔、咽后淋巴结区、斜坡、颅底骨质结构、鼻咽腔、咽后淋巴结区、斜坡、颅底骨质结构、翼腭窝、咽旁间隙、部分蝶窦、鼻腔和上颌窦翼腭窝、咽旁间隙、部分蝶窦、鼻腔和上颌窦后后1 /3 应被充分包括并给予高于应被充分包括并给予高于60Gy 的照射剂的照射剂量量; 双侧上颈部或上中颈部应列为高危淋巴结转双侧上颈部或上中颈部应列为高危淋巴结转移区移区, 有别于预防照射区而施予至少有别于预防照射区而施予至少60Gy 照射照射剂量。剂量。 谢谢