社区常见慢性病管理社区常见慢性病管理 首都医科大学附属北京安贞医院 姚崇华 传统的卫生保健传统的卫生保健（阶段式的卫生保健（阶段式的卫生保健） n 预防与治疗脱节预防与治疗脱节 , 不强调预防不强调预防卫生保健的资源主要放在疾病治疗上，缺乏长远考虑。医务人员开展预防无激励机制n各各医医疗疗部部门门脱脱节节，各各自自独独立立，没没有有整整体体的的联联系系，双向转诊困难双向转诊困难 n无共享的信息系统无共享的信息系统 n缺乏家庭康复和护理缺乏家庭康复和护理 ,病人得不到连续性服务病人得不到连续性服务 传统的卫生保健传统的卫生保健（阶段式的卫生保健）（阶段式的卫生保健） 医疗保险的支付方式医疗保险的支付方式n不包括家庭保健、预防性服务（如病人教育）不包括家庭保健、预防性服务（如病人教育）n 不包括慢病的长期护理保健不包括慢病的长期护理保健 n按服务项目付费，造成过度消费按服务项目付费，造成过度消费 目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略 -以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理 定义定义 n以疾病发展的自然过程为基础的综合的、以疾病发展的自然过程为基础的综合的、一体化的保健和费用支付体系一体化的保健和费用支付体系(Acomprehensive,integratedapproachtocareandreimbursementbasedonadiseasesnaturalcourse) 特点特点n以人群为基础以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、（高危的管理、患病后的临床诊治、 康复、康复、并发症的预防与治疗等）；并发症的预防与治疗等）；n强调预防、保健、医疗等多学科的合作；强调预防、保健、医疗等多学科的合作；n提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。n控制局部经费控制局部经费, 不以疾病全过程经不以疾病全过程经费为基础费为基础, 最终会引起总费用的增加最终会引起总费用的增加.例如例如: 克林顿总统为了控制卫生经费的增长克林顿总统为了控制卫生经费的增长, 限制限制药品药品 的应用的应用, 结果并没有控制卫生保健资源的结果并没有控制卫生保健资源的利用利用. Dr. Stephen Soumerai 报告药品费用减报告药品费用减少少35%, 老年病人进入护理院增加老年病人进入护理院增加50%. 分析了分析了12,997个病人个病人, 包括关节炎包括关节炎, 哮喘哮喘, 高高血压等血压等, 限制了药品应用后限制了药品应用后, 明显地增加了急诊明显地增加了急诊和医院住院率和医院住院率. 什麽是疾病管理什麽是疾病管理 疾病管理是产业。大多数国家疾病管理疾病管理是产业。大多数国家疾病管理是提供服务的产业。疾病管理又是不同是提供服务的产业。疾病管理又是不同于其他医学专业的实践，即通过确定目于其他医学专业的实践，即通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支综合分析，协调保健服务，提供医疗支持。持。 疾病管理发展背景疾病管理发展背景早在60年代Dr.KerrWhite在NewEnglandJournalofMedicine(1961)发表一篇文章“TheEcologyofMedicalCare”讲述在有健康危险的人群中，医疗服务的利用是可以预测医疗服务的利用是可以预测的。n1000有危险的人群，一个月期间内n750人患过病或伤害n250人看门诊n9人住院n1人转到医学院附属医院这种预测直到今天还一样 疾病管理发展背景疾病管理发展背景n80年代到年代到90年代医疗保险工业开始感兴趣，年代医疗保险工业开始感兴趣， 引入了两个引入了两个管理系统。管理系统。 一是病例管理一是病例管理 针对病情严重的患者针对病情严重的患者 举例：举例： 一个一个4949岁的妇女岁的妇女,患有多发性动脉硬化症患有多发性动脉硬化症, , 独自生活并整天工作独自生活并整天工作, , 健健康日趋愈下康日趋愈下, , 常常打常常打“999999”电话电话, , 导致医疗费用的大量消耗导致医疗费用的大量消耗. . 病例病例管理责任师（管理责任师（Case managerCase manager） 对她进行了危险度评价和分析对她进行了危险度评价和分析, , 认为认为她需要立即的护理和监测她需要立即的护理和监测, , 回家后安排了家庭护理员回家后安排了家庭护理员, , 她以后没再打她以后没再打999, 999, 很满意自己的健康状况很满意自己的健康状况. . 疾病管理发展背景疾病管理发展背景二是利用管理二是利用管理n诊断检查利用的管理n医院管理n急诊管理n药品管理 66 66病种住院病人平均医疗费用变化趋势病种住院病人平均医疗费用变化趋势 疾病管理发展背景疾病管理发展背景n90年代初，以医药公司为基础的疾病管理蓬勃发展，直至1996年，疾病管理公司开始成立，最早管理的疾病为哮喘、糖尿病、心衰等。疾病管理发展到今天已经标准化。目的（目的（goal)通通过过各各医医疗疗机机构构的的低低成成本本高高效效益益的的疾疾病病管管理理和和相相应应的的医医疗疗保保险险补补偿偿机机制制， 减减低低医医疗疗费费用，提高卫生保健的质量用，提高卫生保健的质量。 发展疾病管理的要素发展疾病管理的要素n 建立各部门的协作建立各部门的协作 医疗保险机构医疗保险机构 双向转诊通路双向转诊通路n 信息系统信息系统n 医生培训医生培训 贯彻实施指南贯彻实施指南n 病例管理病例管理n 病人的健康教育病人的健康教育n初级保健团队建设初级保健团队建设建立各部门的协作建立各部门的协作Integrated Health Care delivery System 一体化的卫生保健服务体系一体化的卫生保健服务体系社区卫生服务站PrimaryHealthStation社区健康教育CommunityHealthEducation社区护理与康复Communitynursingcare&rehabilitationMedicalCenter医院全科专科共享信息系统共享信息系统Information system质量控制系统质量控制系统(CQI) 建立各部门的协作形成 一体化的卫生保健服务体系社区卫生服务中心社区卫生服务中心社区卫生服务站社区卫生服务站三三级级医医院院CDC医疗保险机构合作基础合作基础 ：共享风险、共享收益和共享信息：共享风险、共享收益和共享信息 管理式医疗保健模式管理式医疗保健模式1.医疗提供与保险两项功能整合成为利益共同体医疗提供与保险两项功能整合成为利益共同体n保险公司参股医疗机构保险公司参股医疗机构n医疗费用包干模式医疗费用包干模式 FFS 按项目付费、后付费按项目付费、后付费 Capitation 按人头付费按人头付费 预付费预付费n国家政策支持国家政策支持 商报和社保区分商报和社保区分2. 降低过度医疗消耗的医生的激励机制降低过度医疗消耗的医生的激励机制 医疗保险与疾病管理医疗保险与疾病管理 第一阶段以护理和社会工作为基础的病例管理，无组织机构，松散的医生团体，医保主要是医保主要是FFS。有限的疾病控制第二阶段松散的组织结构，横向联系，有不连续的管理保健，有组织的医生团体，医保人头总付医保人头总付 20%，PPO80%。第三阶段有组织，纵向联系，强有力的管理保健，医生支持，医保医保人头总付人头总付 20%-30%。第四阶段管理保健竞争，有组织系统，主要是人头总付，保险与保健提供者密切结合。医疗保健利用管理生命管理以系统为基础的疾病管理以人群为基础的健康管理 三级医院和社区卫生服务站、中心三级医院和社区卫生服务站、中心n双向转诊双向转诊 由社区转三级医院由社区转三级医院 全科转专科、住院、急诊全科转专科、住院、急诊 由三级医院转社区由三级医院转社区 医疗保险的运行机制医疗保险的运行机制n 信息系统信息系统 临床信息系统临床信息系统 是基础是基础 疾病管理信息系统疾病管理信息系统 评价、制定保健计划评价、制定保健计划 注意信息系统应能共用，节省人力和经费注意信息系统应能共用，节省人力和经费 建立转诊通路建立转诊通路 确定转诊标准确定转诊标准n 社区初诊高血压转出条件：社区初诊高血压转出条件：1.合并严重的临床情况或靶器官的损害；合并严重的临床情况或靶器官的损害；2.患者年龄小于患者年龄小于30岁且血压水平达岁且血压水平达3级；级；3.怀疑继发性高血压的患者；怀疑继发性高血压的患者；4.妊娠和哺乳期妇女；妊娠和哺乳期妇女；5.可能有可能有“白大衣高血压白大衣高血压”的存在，需明确诊断者；的存在，需明确诊断者；6.因诊断需要到上级医院进一步检查。因诊断需要到上级医院进一步检查。 社区随诊高血压转出条件社区随诊高血压转出条件 1.按治疗方案用药按治疗方案用药23个月，血压仍不能达标；个月，血压仍不能达标；2.血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；制者；3.血压波动较大，临床处理有困难者；血压波动较大，临床处理有困难者；4.随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；5.患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。应或合并症。 冠心病的转诊冠心病的转诊1首次发生心绞痛首次发生心绞痛2 2无典型胸痛发作，但心电图无典型胸痛发作，但心电图ST-TST-T有动态异常有动态异常改变改变3 3首次发现的陈旧性心肌梗死首次发现的陈旧性心肌梗死4 4可疑心肌梗死可疑心肌梗死 5 5不稳定心绞痛不稳定心绞痛6 6有新近发生的心力衰竭有新近发生的心力衰竭7 7正在恶化的慢性心力衰竭正在恶化的慢性心力衰竭 冠心病的转诊标准冠心病的转诊标准8需要调整治疗方案者需要调整治疗方案者 心律失常治疗药物的调整心律失常治疗药物的调整 经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限 需要药物治疗的危险因素控制不理想需要药物治疗的危险因素控制不理想 需要介入治疗需要介入治疗 需要外科搭桥手术治疗需要外科搭桥手术治疗 抗凝治疗药物调整抗凝治疗药物调整9需要作进一步检查者需要作进一步检查者 需要做运动试验、核素成像检查、需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图检查、多层螺旋超声心动图检查、多层螺旋CT或冠状动脉造影检查等。或冠状动脉造影检查等。10. 病情稳定的患者，定期到专科的常规随访病情稳定的患者，定期到专科的常规随访 11. 病人要求转诊病人要求转诊 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 急性冠脉综合征社区医疗中心的处理原急性冠脉综合征社区医疗中心的处理原则应是：早期正确识别、积极处理、尽则应是：早期正确识别、积极处理、尽快转送至上级医院。快转送至上级医院。含服含服1片硝酸甘油不缓解，继续服药的同片硝酸甘油不缓解，继续服药的同时就应呼叫急救系统。时就应呼叫急救系统。胸痛发作疑为急性冠脉综合征胸痛发作疑为急性冠脉综合征立即做立即做12-18导联心电图导联心电图嚼服阿司匹林嚼服阿司匹林300mgST段抬高或新发束支传导阻滞段抬高或新发束支传导阻滞ST段下移，段下移，T波倒置波倒置正常或非特征性正常或非特征性ECG观察生命体征观察生命体征是否有血压下降是否有血压下降是否有呼吸困难是否有呼吸困难是否有心律失常是否有心律失常吸氧吸氧含服硝酸甘油或含服硝酸甘油或硝酸甘油静点硝酸甘油静点观察生命体征观察生命体征是否有血压下降是否有血压下降是否有呼吸困难是否有呼吸困难是否有心律失常是否有心律失常吸氧吸氧含服硝酸甘油或含服硝酸甘油或硝酸甘油静点硝酸甘油静点观察生命体征观察生命体征是否有血压下降是否有血压下降是否有呼吸困难是否有呼吸困难是否有心律失常是否有心律失常立即护送转院立即护送转院立即护送转院立即护送转院有有无无专科医生明确诊断专科医生明确诊断 疾病管理者的协调作用疾病管理者的协调作用n协调健康服务转诊、急诊通道n协调护理服务n与全科医生的交流疾病管理责任师 与全科医师的关系支持医生支持医生不干扰医生的医疗实践不干扰医生的医疗实践病人有紧急情况时与医生联系病人有紧急情况时与医生联系疾病管理者疾病管理者全科医生全科医生建立社区临床信息系统建立社区临床信息系统 建立信息系统的重要性建立信息系统的重要性n发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是最大发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是最大的障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。的障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。 n很难获得连续的患者信息，很难获得连续的患者信息， 实行连续性卫生保健服务实行连续性卫生保健服务n很难实施综合的一体化的卫生保健服务很难实施综合的一体化的卫生保健服务n及时地评价真实的管理效果存在困难及时地评价真实的管理效果存在困难 n浪费卫生资源浪费卫生资源n不能反映疾病的费用，医保部门难以做到监督和管理不能反映疾病的费用，医保部门难以做到监督和管理社区医疗信息发展历史社区医疗信息发展历史n20世纪80年代个人电脑开始用于社区医疗n早期主要用于管理如挂号登记、病人安排等n提供统计数据给卫生部门如病人的诊断信息、传染病报病等n社区医疗系统引进电子病例电子病例（CPR)是社区医疗信息发展的重要标志，开始用于疾病防治、支持共享医疗、决策支持系统。全科医生充当第二级把关人，真正调动病人的信息流。 社区医疗信息系统的发展历史社区医疗信息系统的发展历史n20世纪世纪80年代初，年代初， 个人电脑首次用于社区医个人电脑首次用于社区医疗疗n开始主要用于管理（如挂号、登记、病人安排开始主要用于管理（如挂号、登记、病人安排等）等）n提供数据给卫生统计部门（传染病报病、病人提供数据给卫生统计部门（传染病报病、病人出院诊断信息）出院诊断信息）n电子病例（电子病例（CPR) 是此领域的重要标志是此领域的重要标志 资料收集资料收集n测量临床结果测量临床结果 （Clinical outcome）n行为改变结果行为改变结果n测量费用结果（测量费用结果（Economic outcome）n测量质量结果测量质量结果 （Quality outcome）疾病管理的策略疾病管理的策略-病种的选择1.选择的疾病是高医疗费用的选择的疾病是高医疗费用的2.通过教育项目和临床项目能提高患者的生活质通过教育项目和临床项目能提高患者的生活质量和健康水平量和健康水平 n了解疾病发展的自然史、了解疾病发展的自然史、 病因、主要经费特点、和病因、主要经费特点、和 患病发病率选择高医疗费用的疾病，这可通过分析住患病发病率选择高医疗费用的疾病，这可通过分析住院患者和门诊患者的费用作参考。院患者和门诊患者的费用作参考。 了解目前这种疾病的保健过程和实践方式了解目前这种疾病的保健过程和实践方式n目前这种疾病管理上的障碍目前这种疾病管理上的障碍n分析治疗和其他干预方式采用后的收益分析治疗和其他干预方式采用后的收益2001年居民分病种住院率及构成年居民分病种住院率及构成( 城市地区城市地区) 疾病名称疾病名称 住院率住院率% 构成构成%脑血管病4.208.69胆结石胆囊炎2.294.75高血压1.813.76骨折1.523.15肺炎1.473.04慢性支气管炎1.453.00糖尿病1.212.51_资料来源:中国卫生统计提要2001年通常选择的疾病管理病种通常选择的疾病管理病种n高血压高血压 已知率、治疗率、控制率低，已知率、治疗率、控制率低， 通过病人教育和医生培训会大大提高治疗效果，通过病人教育和医生培训会大大提高治疗效果， 提高依从性减少并发症和死亡提高依从性减少并发症和死亡n糖尿病糖尿病n哮喘哮喘n抑郁症抑郁症n等等等等初级保健团队的建设初级保健团队的建设疾病管理：疾病管理： 疾病管理是通过卫生保健团队完成的 社区卫生保健团队的建设千根线穿一根针千根线穿一根针全科医生全科医生 全科诊疗全科诊疗 计划生育计划生育 健康教育健康教育 行为矫正行为矫正 慢病管理慢病管理 建立健康档案建立健康档案康复康复妇幼保健妇幼保健传染病监测传染病监测计划免疫计划免疫社区卫生保健团队社区卫生保健团队全科医生疾病管理者营养师、药剂师、健康教育者等社区团队保健社区团队保健n传统的概念：一个病人来到诊所经过医生、药传统的概念：一个病人来到诊所经过医生、药房人员、收款人员等，房人员、收款人员等， 大家面对一个病人，大家面对一个病人，但相互从不交流。但相互从不交流。n新的概念：每一个医务人员知道新的概念：每一个医务人员知道 1. 共享责任、信任和服务质量共享责任、信任和服务质量 2.理解各自的角色、责任和如何传递病人理解各自的角色、责任和如何传递病人 3. 每个人都有共同的目标，了解保健计划和如每个人都有共同的目标，了解保健计划和如何提高质量何提高质量 4.常规的会议和工作程序常规的会议和工作程序 疾病管理的策略疾病管理的策略疾病管理责任师的岗位设置疾病管理责任师的岗位设置疾病管理责任师的重要性EROACTION项目：是欧洲最大预防性心脏病研究：项目：是欧洲最大预防性心脏病研究：8个个国家国家24家医院和全科诊所。随机化设对照的临床试验家医院和全科诊所。随机化设对照的临床试验研究。研究。对象：对象：10，000名冠心病和高危病人。名冠心病和高危病人。策略：护士（疾病管理责任师）领导的团队，策略：护士（疾病管理责任师）领导的团队， 以家庭为以家庭为 对象，干预生活方式和心血管病总危险。对象，干预生活方式和心血管病总危险。结果：结果： 干预干预 对照对照 饱和脂肪酸饱和脂肪酸 55%达标达标 40% 戒烟戒烟 58% 47% 运动运动 54% 20%疾病管理责任师的重要性疾病管理责任师的重要性 英国伯明翰英国伯明翰英国伯明翰英国伯明翰项目（项目（项目（项目（R J R J lWellhrutslWellhruts ） 伯明翰南部的伯明翰南部的伯明翰南部的伯明翰南部的8 8个全科医生诊所个全科医生诊所个全科医生诊所个全科医生诊所， 441 441 例例例例 血压水平为控制在血压水平为控制在血压水平为控制在血压水平为控制在140/85mmHg 140/85mmHg 以以以以上上上上的高血压患者。的高血压患者。的高血压患者。的高血压患者。用用用用随机对照临床试验随机对照临床试验随机对照临床试验随机对照临床试验的方法分的方法分的方法分的方法分为两组为两组为两组为两组随访随访随访随访1 1年。年。年。年。策略策略策略策略： 疾病管理责任师教授病人自我管理，疾病管理责任师教授病人自我管理，疾病管理责任师教授病人自我管理，疾病管理责任师教授病人自我管理，患者自己掌握降压治疗目患者自己掌握降压治疗目患者自己掌握降压治疗目患者自己掌握降压治疗目标标标标, , 有测量血压的工具有测量血压的工具有测量血压的工具有测量血压的工具 , ,如患者的血压水平多次高于目标值如患者的血压水平多次高于目标值如患者的血压水平多次高于目标值如患者的血压水平多次高于目标值 , , 他们他们他们他们可以去请教可以去请教可以去请教可以去请教疾病管理责任师和疾病管理责任师和疾病管理责任师和疾病管理责任师和全科医生全科医生全科医生全科医生 结果：结果：结果：结果：进行血压自我监测的患者在进行血压自我监测的患者在进行血压自我监测的患者在进行血压自我监测的患者在 6 6 个月后血压轻度降个月后血压轻度降个月后血压轻度降个月后血压轻度降 低低低低 , , 并达到了显并达到了显并达到了显并达到了显著性差异著性差异著性差异著性差异。我国浙江：我国浙江：我国浙江：我国浙江：6 6个月个月个月个月服药率服药率 90%90%， 控制率控制率 64.7%64.7%，服药率上升，服药率上升 21.6%21.6%， 控制率上控制率上升升81.2%81.2%。戒烟戒烟 17/80017/800， 戒酒戒酒 17/80017/800 ，血压控制率，血压控制率60%60%以上，对照以上，对照30%30%。什麽样的人从事疾病管理责任师？什麽样的人从事疾病管理责任师？美国：美国： 90% 的疾病管理责任师是注册护士的疾病管理责任师是注册护士 10% 是营养师、药师、呼吸治疗师、是营养师、药师、呼吸治疗师、 健康教育工作者健康教育工作者 浙江：浙江： 来源来源 退休医生、退休护士、大学毕业生退休医生、退休护士、大学毕业生疾病管理责任师的职责疾病管理责任师的职责n制定病人的保健计划制定病人的保健计划n提供最新的循证医学信息提供最新的循证医学信息n对病人及家人提供干预对病人及家人提供干预n指导临床评价指导临床评价n 与保健队伍其他人员沟通，与保健队伍其他人员沟通， 必要时转诊必要时转诊疾病管理者应具备的技能疾病管理者应具备的技能n疾病管理的知识和原则疾病管理的知识和原则n有关疾病的基本知识有关疾病的基本知识n对成人开展健康教育的经验对成人开展健康教育的经验n沟通能力沟通能力 与全科医生、病人家属等与全科医生、病人家属等n计算机使用技能计算机使用技能 临床信息系统临床信息系统n对多变的环境的适应能力对多变的环境的适应能力 疾病管理过程与步骤疾病管理过程与步骤病人的筛查病人的筛查筛查方式筛查方式n健康档案健康档案 社区建立居民档案，社区建立居民档案， 档案的基本内容包括个人一般情档案的基本内容包括个人一般情况、家族史、现病史、生活方式等，并可结合当地实况、家族史、现病史、生活方式等，并可结合当地实际情况进行增补。际情况进行增补。 将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。展持续性保健服务。 n体检体检 体检发现属于管理范围的病人体检发现属于管理范围的病人n门诊就诊门诊就诊 常规门诊就诊的属于管理范围的病人进行常规门诊就诊的属于管理范围的病人进行 登记或输机。登记或输机。n其他途径的机会筛查其他途径的机会筛查 如流行病调查等如流行病调查等 目标人群目标人群n高血压患者高血压患者 一个社区卫生服务站：一个社区卫生服务站： 3千人千人n冠心病患者冠心病患者 一个社区卫生服务站：一个社区卫生服务站： 500人人 最有效率的措施是对高消费的人群开展早期预防和治疗的措施。 人群卫生保健服务利用百分比人群卫生保健服务利用百分比 人群%消耗医疗卫生经费% 45%60%5%50%37%3%疾病管理的策略疾病管理的策略-确定干预受益的目标人群确定干预受益的目标人群 病人分层病人分层 分层目的分层目的：确定随访的频率、干预的方式和干预：确定随访的频率、干预的方式和干预的强度的强度分层原则：分层原则： n确定病人个体危险确定病人个体危险n确定病人自我保健意识确定病人自我保健意识n预达到的目标值预达到的目标值 n一般分一般分3-5层层 确定病人个体危险确定病人个体危险案例一王王，男性，男性， 40岁，岁， 血胆固醇血胆固醇 6mmol/L(230mg/dL), 无糖尿病，无糖尿病， 收缩压收缩压 150mmHg， 不吸烟。不吸烟。 他的心血管病事件他的心血管病事件10年风险是多少？年风险是多少？ 低危低危 140/90mmHg 并且有并发症并且有并发症的和相关临床情况的高血压患者的和相关临床情况的高血压患者n 二层：没有并发症的和相关临床情况的二层：没有并发症的和相关临床情况的高血压患者，没有定期监测血压；血压高血压患者，没有定期监测血压；血压140/90mmHgn一层：所有其他的高血压病一层：所有其他的高血压病 疾病管理的干预方式疾病管理的干预方式 常用的疾病管理干预方式常用的疾病管理干预方式 干预方式干预方式 经费经费 效果效果电话咨询电话咨询 中中 中中-高高 邮寄文字材料邮寄文字材料 低低 低低-中中 或上网阅读或上网阅读门诊或家访门诊或家访 高高 高高 疾病管理电话干预疾病管理电话干预 疾病管理很大程度上是用电话来完成的。疾病管理很大程度上是用电话来完成的。n首次电话首次电话 销售技巧、确保基本人口学资销售技巧、确保基本人口学资料料n二次电话二次电话 主要获取临床信息主要获取临床信息 临床资料收集 OLDCARTO (onset): 什麽时候开始发什麽时候开始发病的病的L (Location) 什麽部位什麽部位D (Duration) 时间和间期时间和间期C (Character) 特征特征A (Aggravating factor) 恶化因素恶化因素R (Relieving) 缓解因素缓解因素T (Treatment) 治疗情况治疗情况 n药物药物药物名字药物名字药物依从性药物依从性剂量剂量服药反应服药反应药物相互作用药物相互作用药物滥用药物滥用保健用药等保健用药等n完成问题列表完成问题列表n利用信息系统利用信息系统n评估临床情况以指导下一步评估临床情况以指导下一步工作工作 电话干预的时间分配电话干预的时间分配介绍与问候语介绍与问候语 2分钟分钟确定就诊的全科医生，了解最近的病情确定就诊的全科医生，了解最近的病情 3分钟分钟确定目前用药，是否需要加、减或调整药物确定目前用药，是否需要加、减或调整药物 3分钟分钟完成评价完成评价 5分钟分钟设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见 5分钟分钟预约下一次电话时间，说再见预约下一次电话时间，说再见 2分钟分钟 总计总计20分钟分钟浙江项目浙江项目n200个高血压个高血压/ 每个疾病管理责任师每个疾病管理责任师, 电话电话随访占随访占70%。 2008年年2月月8日（初二）日（初二） 谢谢您，谢谢您， 2007听您疾病管理奖课后用您教授听您疾病管理奖课后用您教授的电话管理方法很灵，使的电话管理方法很灵，使3位糖尿病人调整胰位糖尿病人调整胰岛素量和饮食运动量很快血糖复常，岛素量和饮食运动量很快血糖复常， 特带病特带病人谢谢您。人谢谢您。 黄萍黄萍 疾病管理的过程疾病管理的过程 疾病管理的过程疾病管理的过程n评价管理的病人评价管理的病人通过询问的方式对病人评价。一般来讲，通过询问的方式对病人评价。一般来讲，先问一般性的问题，然后逐步进入具体先问一般性的问题，然后逐步进入具体的有针对性的问题。找出病人的关键切入的有针对性的问题。找出病人的关键切入点。点。 询问询问n以预先设计好的问卷为基础的评价以预先设计好的问卷为基础的评价 简单、无伸缩性简单、无伸缩性n以预先储备好的问题为基础以预先储备好的问题为基础 的评价的评价(nested) 根据回答的情况，根据回答的情况， 向下延伸问题。向下延伸问题。n 逻辑性问答链为基础的评价逻辑性问答链为基础的评价 难度大，难度大， 正在探索正在探索 制定保健计划制定保健计划 保健计划的制定是融艺术和科学于一体，保健计划的制定是融艺术和科学于一体， 一定个体化，一定个体化， 有针对性。有针对性。n疾病是复杂的疾病是复杂的n人是复杂的人是复杂的n环境是变化的环境是变化的 制定保健计划制定保健计划设定目标 为患者列出需要解决的问题，优先次序逐步解决。为患者列出需要解决的问题，优先次序逐步解决。 n与病人共同探讨制定与病人共同探讨制定n 目标要具有可行性目标要具有可行性n目标要十分具体、清楚，目标要十分具体、清楚， 可操作。可操作。n一次不要设定太多的目标，最好一次一个目标。一次不要设定太多的目标，最好一次一个目标。 n目标目标：下星期一我没有任何帮助的情况下走到大门口。n目标目标：下次见医生时我可以说明低血糖的处理办法。设定小目标设定小目标 执行保健计划执行保健计划-动员病人 疾病管理者要具备动员、鼓励和指导病人采取疾病管理者要具备动员、鼓励和指导病人采取健康行为的能力。健康行为的能力。 n 积极听取病人的谈话积极听取病人的谈话n确定病人的信念和障碍确定病人的信念和障碍n要非常有礼貌地提出采取行动的建议和期望的要非常有礼貌地提出采取行动的建议和期望的目标目标n灌输正面的希望，鼓励改变灌输正面的希望，鼓励改变执行保健计划执行保健计划指导要具体指导要具体n指导行为改变从小量开始指导行为改变从小量开始n咨询指导要具体化咨询指导要具体化 100克猪肉含60克脂肪10克蛋白质相当于580千卡热量100克鸡肉含2.5克脂肪22克蛋白质相当于110千卡热量猪肉（肥瘦）猪肉（肥瘦）鸡肉鸡肉 100克鱼肉 含 5.1克脂肪 18克蛋白质 相当于115 千卡热量 预防肥胖预防肥胖n限制过量饮食限制过量饮食酒酒,脂肪脂肪,糖和零食是高糖和零食是高热量来源热量来源花生米花生米 2两两 600千卡千卡白酒二两白酒二两 395千卡千卡油油 一汤匙一汤匙 80千卡千卡n合理的饮食习惯合理的饮食习惯早餐早餐 30-35%午餐午餐 35-40%晚餐晚餐 20-25%n增加运动量增加运动量散步2小时300千卡蛙泳38分钟300千卡体操1小时34分钟300千卡保健计划的书写保健计划的书写当病人提出问题时，要根据疾病管理者的经验和专业知识回答，记录可是叙述性的也可以用SOAP的格式。nS (subjective)主观的：主观的： 69岁的糖尿病患者，3周以来多次有早晨轻度头痛、饥俄，无胸痛、气短、口齿不清、头晕和糊涂。他没改变药物和服法，以前没有过类似的发作，最近开始逛商店散步。nO (Objective) 客观的：客观的：发生不适时病人在家里自测血糖为68mg/dl.nA(Assessment) 评价：评价： 可能为低血糖反应保健计划的书写保健计划的书写nP(Plan) 计划：计划： 继续在不适时监测血糖，与医生联系调整胰岛素剂量，指导病人改变活动方式，发生低血糖应该怎麽办，如还有问题可随时打电话。 执行保健计划执行保健计划-需求管理需求管理主要是指病人遇到某些临床情况要求需求管理主要是指病人遇到某些临床情况要求得到回答得到回答 n临床判断临床判断n疾病管理工作指南疾病管理工作指南n决策决策 制定疾病管理工作指南制定疾病管理工作指南n疾病管理工作指南通常是按照症状和体征，事先设计好表格，以处理的轻重缓急分类而制定的。n例如题目可包括“小儿发热”、“成人胸痛”等，处理方式可分为家庭自我处理、诊所处理和急诊处理。医生培训医生培训 医生培训-贯彻临床指南 贯彻临床指南的重要性贯彻临床指南的重要性 1.信息具有权威性信息具有权威性 2.专家的集体论证达成一致的建议专家的集体论证达成一致的建议 3.病人管理的建议病人管理的建议 4.澄清临床上有意义的争论问题澄清临床上有意义的争论问题 发展指南发展指南, , 减少临床的变异减少临床的变异 美国有美国有70多个全国性的组织制定了多个全国性的组织制定了2,000多种指多种指南南, 另外还有地方的指南另外还有地方的指南. 例如例如: 有效的疾病管理需要疾病各个阶段的临床战略指南有效的疾病管理需要疾病各个阶段的临床战略指南. 如进展性肾病的管理如进展性肾病的管理: 第一步是早期筛查和疾病预防战第一步是早期筛查和疾病预防战略略, 由于高血压由于高血压, 糖尿病是发生慢性肾病的主要原因糖尿病是发生慢性肾病的主要原因, 因因此发展了减少进展性高血压肾损伤和糖尿病尿微量白蛋此发展了减少进展性高血压肾损伤和糖尿病尿微量白蛋白的筛查和管理指南白的筛查和管理指南. 第二步是对于已经发展成肾疾病第二步是对于已经发展成肾疾病的病人的病人, 制定治疗指南制定治疗指南; 第三步是有关慢性肾衰的指南第三步是有关慢性肾衰的指南, 主要内容是监测肾功能主要内容是监测肾功能,和减少各种损害肾脏的因素的和减少各种损害肾脏的因素的影响影响; 第四步是针对终末期肾病的指南第四步是针对终末期肾病的指南, 包括肾透析和肾包括肾透析和肾移植的适应指标移植的适应指标, 并发症的预防和管理并发症的预防和管理. 实践指南实践指南发展帮助临床实践的工具发展帮助临床实践的工具n技术操作规范技术操作规范n基层医生用的指南精简本基层医生用的指南精简本 n建立临床路径建立临床路径临床路径是保障医疗质量、临床路径是保障医疗质量、减低费用的重要措施。减低费用的重要措施。 由医疗小组共同完成（医生、由医疗小组共同完成（医生、护士、边缘医学等多种职业护士、边缘医学等多种职业人员）；人员）； 规范化的程序图；规范化的程序图； 患者、家属和医务人员共同患者、家属和医务人员共同参与。参与。提高病人的自我管理能力病病人人教教育育_ 垂垂直直型型病病人人教教育育_水水平平性性 型型被动式的管理教授病人自我管理技能提高病人的自我管理能力n 提高病人的依从性提高病人的依从性n 提高病人的自我管理能力提高病人的自我管理能力n 病人的行为矫正能力病人的行为矫正能力 提高病人的自我管理能力提高病人的自我管理能力n病人对自己血压监测的能力病人对自己血压监测的能力n病人对自己血压评估的能力病人对自己血压评估的能力n病人对药物作用及付作用的简单了解病人对药物作用及付作用的简单了解n病人加强药物依从性的能力病人加强药物依从性的能力n病人掌握行为矫正的基本技能病人掌握行为矫正的基本技能 选择食物、进行体育锻炼的能力选择食物、进行体育锻炼的能力 戒烟、戒酒、减重、压力管理的技能戒烟、戒酒、减重、压力管理的技能n寻求健康知识的能力寻求健康知识的能力n就医的能力就医的能力n病人的自信心病人的自信心慢性疾病不坚持治疗率n发达国家50%n发展中国家更低依从性差的四个因素依从性差的四个因素卫生保健利益相关者的参与和承诺卫生保健利益相关者的参与和承诺n卫生保健队伍、系统卫生保健队伍、系统n疾病的治疗疾病的治疗n疾病的特点疾病的特点n与病人有关的因素与病人有关的因素治疗的依从性 (compliance)不仅仅是遵医嘱不仅仅是遵医嘱 影响健康的生物的、行为的、社会因素影响健康的生物的、行为的、社会因素 的自我管理的自我管理 如：如： 经常查体、服药、按时就医、糖尿经常查体、服药、按时就医、糖尿病、吸烟等的自我管理、安全性行为，病、吸烟等的自我管理、安全性行为， 体体育锻炼、合理膳食等育锻炼、合理膳食等 医患关系医患关系病人工具图药图_日期收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)心率_1401409090_*提高病人自我监测和自我评价的能力高血压病人自我保健手册提高病人自我诊断和自我监测的能力提高病人自我诊断和自我监测的能力BMI 判断方法：判断方法：首先称体重公斤,测身高米,BMI=体重/身高的平方肥胖的判断标准：肥胖的判断标准：=140mmHg和/或舒张压=90mmHg 高血压治疗率高血压治疗率 两周内服药的高血压患者 = 社区高血压患者总数高血压患者总数: 可用高血压患病率社区 15岁以上人口数估计服药的高血压患者其收缩压140mmHg和舒张压90mmHg高血压的治疗控制率=服药的高血压患者总数服药的高血压患者其收缩压140mmHg和舒张压90mmHg高血压的控制率=高血压患者总数行为结果行为结果n吸烟行为n膳食n运动n饮酒n压力生活质量结果生活质量结果nSF-12或SF-36表包括n一般健康状况n体力功能n身体功能n情感n脑健康n社会能力满意度结果满意度结果满意度的调查通常是由外部机构执行的。满意度的调查通常是由外部机构执行的。n病人的满意度病人的满意度n医生的满意度医生的满意度n疾病管理项目投资者的满意度疾病管理项目投资者的满意度