护理文书常见问题及正确写法护理文书常见问题及正确写法护理文书常见问题及正确写法护理文书常见问题及正确写法1、入院第一天 内容：体温 呼吸 脉搏 血压 体重 大便次数体温：十四时之前入院 体温输在十时 十四时 2次 之后再测两天 十四时之后入院 体温输在14、18之后再输三天1、测血压1日 每天登记2、出入量登记 前一天3、腹泻造瘘灌肠 1E4、体温升高 物理降温5、出院 转科 死亡体温单常见错误写法1.体温单第一页，入院第一天的入院二字写在了40-41 之间。入院时间写在了40-39之间2.入院第一天无血压。3.入院时间与医嘱时间不符合。4.体温升高38.5C，应测每日4次； 38.5C以上的，每日6次，并测满三天至正常后改为每日一次，体温单上有漏测。体温单常见错误5.医生医嘱开了物理降温的，体温单上没有体现出来。6.体温单第二页开头有写入院时间的。7.每日一的血压，有漏登的。8.尿量和出入量有漏记情况。9.肛门造瘘病人大便次数登记错误。1、生命体征的登录2、病情变化的登录3、特殊治疗处理的登录4、准确 清晰 逻辑护理记录单存在的问题1.入院测三天2/日体温，没有写够。或者写了4天。2.有临时输液的未在各类注射栏里打钩。3.深静脉置管术及浅静脉置管写法错误。4.浅静脉置管护理打勾打在AV置管护理栏内。护理记录单存在的问题5.体温升高行物理降温后，或者血压升高口服降压药物后30分钟，没有复测结果。6.深静脉或浅静脉脱出后没有记录。护理记录单存在的问题1、完整 清洁 明确2、阳性资料： 311 CT扫描提示：1811 血标本检验：3、专科体征：复查治疗咳嗽-疼痛护理评估单存在的问题1.填写不完整，有缺项。2.年龄要写 x岁。3.专科体征空缺。4.过敏史“青霉素”用蓝笔写。5.自己在单子上写：其他。6.专科体征是胸痛，咳嗽咳痰，评估栏内却打正常。1、关于工作严谨性的问题2、关于拾遗补漏的问题3、关于自身能力提高的问题