冠心病病人的护理查房参加人员科室人员：赵娟、李爱华、刘稳、吕婷婷、 彭聪、周丽华 、王炳冲、何永娟、 李娟 、张婷、陈园园轮转护士:王静翌实习护士：朱敏简要病史简要病史入院日期：入院日期：2016-2016-0 03-123-12患者：陈秀兰患者：陈秀兰床号：床号：30床床主管医生：汪琳主管医生：汪琳 副主任医师副主任医师性别：女性别：女年龄：年龄：70岁岁住院号住院号 453579453579 主要诊断：主要诊断：1.冠心病、心功能冠心病、心功能IV级级2.高血压高血压3级级 很高危很高危现病史5年前因活动量大时出现胸闷、心悸、无放射胸痛，持续3-5分钟，休息后缓解，冠脉造影示：三支血管病变，诊断为“冠心病、心绞痛”，多次建议行“冠脉搭桥术”患者坚持保守治疗至今，曾在我院多次住院应用硝普钠，呋塞米，地高辛等药物治疗，症状好转后出院。一周前症状加重，常出现夜间阵发性胸闷，纳差，多汗，恶心，无呕吐，为进一步诊治于2016年3月12日14：22以“冠心病，心功能IV级”为诊断入我科继续治疗。 现病史T:36.5 P:114次/分 R:22次/分BP:120/70mmHg神志清晰，精神差，间断胸闷、心悸、胸痛，口唇紫绀，食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，半坐位，鼻导管氧气吸入，3L/分，心电监护示：窦性心动过速，心率波动在110-120次/分，I级护理，告病危。既往史冠心病病史5年高血压病史10年（药物控制尚可）家族史父母已故，死因不详3儿2女均体健 否认家族遗传性疾病主要用药1.硝普钠避光泵入（3.12）2.益气复脉粉针（3.12-3.18）3.泮托拉唑粉针（3.12）4.甲氧氯普胺注射液（3.12）5.呋塞米注射液（3.12-3.18）6.依诺肝素钠注射液（3.12-3.18 3.27）7.昂丹司琼注射液（3.14-3.16）8.头孢吡肟粉针（3.14-3.21）9.托拉塞米注射液（3.18）10.大株红景天注射液（3.18）11.复方氨基酸注射液18AA-V8.06g（3.19）12.还原型谷胱甘肽粉针（3.21）主要用药阿司匹林肠溶片（3.12）阿托伐他丁钙片（3.12）螺内酯（3.12）氢氯吡格雷（3.12）地高辛（3.12）莫沙必利（3.12）四磨汤口服液（3.12）美托乐尔片（3.12）盐胶囊（3.14）主要检查及结果：1.体格检查表情自如，口唇无发绀。神志清晰，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，头颅无畸形，无眼脸水肿，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大同圆，直径约3.0mm，调节反射存在，对光反射灵敏，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈动脉博动正常，无颈静脉怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阳性，甲状腺正常，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗糙，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，下肢轻度指凹性水肿。化验室检查1.血常规：WBC:14.2109/L （3.17）WBC:10.2109/L （3.20）WBC:8.9109/L2.血生化：肌酐：122Umol/l,尿酸：505umol/l葡萄糖：7.19mmol/l钾：2.88 mmol/24h钠：127mmol/24h氯：82mmol/24hC反应蛋白：34.6mg/L (3.15) 钠：128mmol/24h氯：80mmol/24h (3.17)肌酐：299Umol/l,尿酸：871umol/l葡 萄糖：7.19mmol/l钾：3.45mmol/24h钠： 122mmol/24h氯78mmol/24h (3.20)丙氨酸氨基转移酶;1340u/l 门冬氨酸氨基转移酶：207u/l 肌酐：234umol/l 钠131mmol/24（3.26）丙氨酸氨基转移酶;261u/l 门冬氨酸氨基转移酶：42u/l肌酐：131umol/l 钠131mmol/24化验室检查3.肌钙蛋白：1255ng/LBNP:18907pg/ml（3.20）肌钙蛋白：613ng/L BNP:15741pg/ml（3.26）肌钙蛋白：215.2ng/L BNP:12228pg/ml4.血凝常规正常5. 尿常规 潜血（+）心电图窦性心律 ST-T段改变（陈旧性心梗）心脏彩超左心扩大、左心功能减低，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，主动脉轻度关闭不全，肺动脉高压（2015-12-26）该疾病该疾病相关相关 知识学习知识学习冠心病 冠心病是指冠状动脉粥样硬化及冠状动脉功能性改变(如痉挛)使血管腔狭窄阻塞导致心肌相对或绝对缺血、缺氧而引起的心脏病，其全称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病(coronary heart disease CHD) 概念概念冠状动脉解剖部位冠状动脉解剖部位左冠状动脉左冠状动脉左回旋支左回旋支左前降支左前降支右冠状动脉右冠状动脉什么是动脉粥样硬化什么是动脉粥样硬化? ? 是一种与血脂异常，与血管壁成分改变有关的动脉疾病，主要累及弹力性动脉和弹力肌型动脉。动脉粥样硬化疾病“现代文明病现代文明病” 愈演愈烈愈演愈烈冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化正常冠状动脉正常冠状动脉正常冠状动脉正常冠状动脉病变冠状动脉病变冠状动脉病变冠状动脉病变冠状动脉动动动动脉脉脉脉斑斑斑斑块块块块血栓血栓血栓血栓冠心病特性冠心病特性心脏猝死80%80%为冠心病发病率: :欧美极为常见，我国急剧，较2020世纪5050年代增加1515倍死亡率高“第一杀手”, ,美国占人口1/3-1/21/3-1/2我国北方地区人群（25256464岁）冠心病事件的发病率为30-10030-100例/10/10万，南方地区为3-103-10例/10/10万，死亡率北方地区为20-7020-70例1010万，南方为2-62-6例1010万我国城市发病率：53.5%53.5%； 农村发病率：40.4%40.4%性别差异大：男女 可防可控可以改变/控制的因素高血高血压压饮食饮食口味口味重重缺乏运缺乏运动动糖尿糖尿病病病因病因肥胖肥胖职业职业( (劳累劳累) )不能改变的因素 性别性别男女男女年龄年龄50岁；脑力岁；脑力劳动者多劳动者多见见遗传遗传病因病因 无症状型 无痛性心肌缺血 心绞痛型 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 心肌梗死型 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 缺血性心肌病型 缺血性心肌病 猝死型 猝死临床分型临床分型* *心绞痛心绞痛* *心肌梗死心肌梗死冠心病冠心病 在冠状动脉粥样硬化的在冠状动脉粥样硬化的在冠状动脉粥样硬化的在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉的供基础上，发生冠状动脉的供基础上，发生冠状动脉的供基础上，发生冠状动脉的供血不足，导致心肌短暂、急血不足，导致心肌短暂、急血不足，导致心肌短暂、急血不足，导致心肌短暂、急剧性缺血缺氧。剧性缺血缺氧。剧性缺血缺氧。剧性缺血缺氧。心绞痛概念心绞痛概念急性心肌梗死急性心肌梗死 是指冠状动脉病变的基是指冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉供血急剧础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌减少或中断，使相应的心肌严重而持久（严重而持久（1h1h以上）的缺以上）的缺血、缺氧，导致心肌坏死。血、缺氧，导致心肌坏死。 概概 念念一一. .病因和发病机制病因和发病机制 病因与发病机制病因与发病机制最基本的原因是冠状动脉狭窄最基本的原因是冠状动脉狭窄、痉挛、痉挛心肌血氧供需矛盾心肌血氧供需矛盾心肌血氧供需矛盾心肌血氧供需矛盾心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛/ /心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌血氧供应暂时减少心肌血氧供应暂时减少心肌血氧供应暂时减少心肌血氧供应暂时减少/ /心肌血氧心肌血氧心肌血氧心肌血氧供应持续减少供应持续减少供应持续减少供应持续减少1 1小时以上小时以上小时以上小时以上二二. . 临床表现临床表现 冠心病临床表现冠心病临床表现心绞痛： 心前区或胸骨后有闷痛、压榨或窒息感，疼痛可放射到左肩或左上肢小指端，含硝酸甘油3 35 5分钟后迅速缓解心肌梗塞： 心前区疼痛症状更严重，持续时间更长，硝酸甘油不能缓解。是最严重的症状常是最严重的症状常发生在起病后数小发生在起病后数小时时1 1周内。其中周内。其中心律失常极常见，心律失常极常见，是死亡最主要的原是死亡最主要的原因。因。 全身症状：发热，心动全身症状：发热，心动过速，白细胞增高过速，白细胞增高 胃肠道症状：常伴恶胃肠道症状：常伴恶心、呕吐、上腹胀痛心、呕吐、上腹胀痛 供求之间矛盾加深导致心绞痛 心肌血液的心肌血液的“求求”增加增加 心肌血液的心肌血液的“供供”减少减少 ECGECG 心绞痛心绞痛（1 1）静息心电图：常正常，可有）静息心电图：常正常，可有ST-TST-T改变改变（2 2）发作时：心电图）发作时：心电图STST段及段及T T波缺血性改变，波缺血性改变， STST段压低，段压低，T T波低平或倒置。波低平或倒置。心肌梗死动态改变心肌梗死动态改变 正正 常常急急 性性 期期特征性改变：特征性改变：* 宽而深的宽而深的Q Q波（病理性波（病理性Q Q波）波）* STST段抬高呈弓背向上型段抬高呈弓背向上型* T T波倒置波倒置三三 诊断诊断心绞痛心绞痛：典型症状检查易患因素典型症状检查易患因素心肌梗死诊断心肌梗死诊断 典型的临床表现典型的临床表现 特征性心电图改变特征性心电图改变 血肌钙蛋白，血清酶测定血肌钙蛋白，血清酶测定心功能心功能级：级：病人有心脏病，病人有心脏病，但体力活动不受限。要但体力活动不受限。要避免剧避免剧烈活动和重体力劳动。即心功烈活动和重体力劳动。即心功能代偿期。能代偿期。心功能心功能级：级：体力活动轻度受限。体力活动轻度受限。要要限制活动，增加休息时间。亦限制活动，增加休息时间。亦称一度或轻度心衰。称一度或轻度心衰。心功能分四级心功能心功能级：级：体力活动明体力活动明显受限。要显受限。要严格限制活动，严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕。睡眠给予高枕。亦称二度亦称二度或中度心衰。或中度心衰。心功能心功能IVIV级：病人不能从事级：病人不能从事任何体力活动，休息时病人任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。亦有上述症状绝对卧床休息。亦称三度或重度心衰。亦称三度或重度心衰。四、治疗要点四、治疗要点 1 1、心肌再灌注、心肌再灌注（1 1）冠状动脉介入治疗（）冠状动脉介入治疗（PCIPCI）（2 2）溶溶栓栓：起起病病6h6h内内用用纤纤溶溶酶酶激激活活剂剂（尿尿激激酶酶、链链激激酶酶、rtrt-PA-PA）溶溶解解冠状动脉内血栓冠状动脉内血栓（3 3）冠状动脉搭桥术（）冠状动脉搭桥术（CABGCABG）2 2、一般治疗：、一般治疗：休息、吸氧、监护。休息、吸氧、监护。3 3、止止痛痛：吗吗啡啡5-10mg5-10mg皮皮下下注注射射或或杜杜冷冷丁丁50-100mg50-100mg肌肌注注，硝酸甘油硝酸甘油0.3-0.6mg0.3-0.6mg含服。含服。4 4、对症、对症（1 1）心衰：）心衰：2424小时内不宜用洋地黄。小时内不宜用洋地黄。（2 2）心律失常：室性立即用利多卡因；室颤）心律失常：室性立即用利多卡因；室颤 除颤；心率慢用阿托品；高度除颤；心率慢用阿托品；高度A-VBA-VB起搏。起搏。（3 3）休克：按常规处理。）休克：按常规处理。5 5、抗血小板治疗、抗血小板治疗（1 1）阿司匹林（）阿司匹林（2 2）氯吡格雷（）氯吡格雷（3 3）替罗非班）替罗非班6 6、抗凝药物、抗凝药物 低分子肝素低分子肝素7 7、他汀类药物，、他汀类药物，8 8、 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂 强心强心 利尿利尿 扩血管扩血管 休息休息 限钠限钠 防感染防感染治疗原则治疗原则47针对该病人提出的护理问题 /护理措施/效果评价护理诊断护理诊断1.1.气体交换受损：气体交换受损：与肺循环瘀血、肺部感染及心与肺循环瘀血、肺部感染及心脏负荷过重有关脏负荷过重有关2.活动无耐力：活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关与心肌氧的供需失调有关3.3. 体液过多体液过多 与心功能差及心脏负荷增加有关与心功能差及心脏负荷增加有关4.营养失调：与饮食少低于机体需要量有关营养失调：与饮食少低于机体需要量有关5.睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱:与作息时间及本身疾病有关与作息时间及本身疾病有关6.焦虑：与病情重，病情反复发作焦虑：与病情重，病情反复发作担心预后担心预后有关有关7.皮肤完整性受损的危险：与病情重，长期卧床皮肤完整性受损的危险：与病情重，长期卧床 有关有关8.有便秘的危险：与不习惯床上排便有关有便秘的危险：与不习惯床上排便有关9.知识缺乏：与缺乏该疾病相关知识有关知识缺乏：与缺乏该疾病相关知识有关10.潜在并发症：潜在并发症：心力衰竭、心律失常、猝死、导心力衰竭、心律失常、猝死、导管滑脱管滑脱（一）P:P:气体交换受损 与心力衰竭导致的肺淤血有关（12/3)12/3)目标：病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。I:1.I:1.协助病人取有利于呼吸的端坐位，绝对卧床休息 2.2.根据病人缺氧程度予氧气吸入，密切观察SPO2SPO2及呼吸的频率及节律变化 3 3、遵医嘱应用抗感染药物治疗； 4. 4.避免再次受凉，交代家属开窗通风时要注意保暖O O：病人呼吸平稳，SPO2SPO290%90%，可取平卧位休息，（15/315/3）（二）P:P:活动无耐力 与心肺功能差，组织缺血、缺氧，四肢无力有关。（12/312/3）目标：病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。I：1. 端坐位或半卧位休息，生活护理由护士及家属协助完成。2.让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。3.病情好转后，逐渐床上适量活动，自己翻身及改变卧位，至少每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生，必要时协助肢体被动运动。O：患者可取平卧位休息（15/3）（三）（三）P:体液过多体液过多 与心功能差及心脏负荷增加有关与心功能差及心脏负荷增加有关（16/2） 目标：病人心功能较前改善，水肿减轻或消失，目标：病人心功能较前改善，水肿减轻或消失，电解电解质平衡质平衡。I:1.I:1.遵医嘱应用硝普钠及利尿剂。应用心电监护严密观遵医嘱应用硝普钠及利尿剂。应用心电监护严密观察病人心律、心率、体温、血压、察病人心律、心率、体温、血压、血氧饱和度改变，严格控血氧饱和度改变，严格控制泵入速度，根据血压适时调节。观察药物疗效与毒副作用制泵入速度，根据血压适时调节。观察药物疗效与毒副作用2.2.按医嘱严格控制其他输液量，其速度一般不超过按医嘱严格控制其他输液量，其速度一般不超过3030滴滴/min/min，并限制水、钠摄人。，并限制水、钠摄人。3.3.准确记录准确记录24h24h出入水量，维持水、出入水量，维持水、电解质平衡电解质平衡。O:O:病人心功能较前改善，双下肢水肿消失，但出现电解病人心功能较前改善，双下肢水肿消失，但出现电解质紊乱。（质紊乱。（24/224/2）应用利尿剂时应注意：应用利尿剂时应注意：1、记录、记录24h出入量，定期测出入量，定期测量体重和腹围；量体重和腹围；2、监测电解质变化；、监测电解质变化；3、联合应用排钾和保钾利、联合应用排钾和保钾利尿剂，进食含钾丰富的食物。尿剂，进食含钾丰富的食物。4、尽量避免夜间使用利尿、尽量避免夜间使用利尿剂。剂。（四）p：营养失调 与进食少低于机体需要量有关（12/3)目标：病人保持良好的营养状态电解质恢复正常I: （1）鼻饲流质饮食，少量多餐（2）进食有足够的高蛋白高维生素高热量的食物。（3）进食含钾高的食物，定期检测电解质的值O:仍低钠，但出于回升状态（28/3）（五）P：睡眠型态紊乱 与心脏负荷重呼吸困难有关（12/3)目标:患者夜间睡眠质量提高能达到3-5hI:(1)创造安静的睡眠环境,根据情况测量生命体征 (2)取舒适卧位，保持气道通畅 (3)必要时可使用镇静剂0：夜间间断入睡，平卧位休息（28/3）（六六）P:P:焦焦虑虑 与与病病情情重重，病病情情反反复复发发作作担担心心预预后后有有关关（12/3）目标：情绪稳定，能积极配合治疗目标：情绪稳定，能积极配合治疗I:（1）责责任任护护士士做做好好心心理理护护理理，让让患患者者树树立立正正确确的的观观念，以提高病人的信心念，以提高病人的信心 （2）让让家家属属多多陪陪伴伴，与与患患者者多多沟沟通通交交流流，了了解解其其心心理需求，尽量满足理需求，尽量满足O:患者情绪稳定，配合治疗（患者情绪稳定，配合治疗（28/3）（七） P：皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 （12/3)目标：皮肤完整无破损I:1）保持床单位干燥整洁2）协助 q2h翻身拍背，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素含钾高的食物。4）每日温水擦浴，排便后及时清理5）观察穿刺部位皮肤，及时更换留置针，注意做好静脉保护。O:皮肤完整无破损（28/3）（八）（八） P: P:有便秘的危险：与不习惯床上排便有关有便秘的危险：与不习惯床上排便有关（3.12）目标：病人排便正常，家属能描述预防便秘的措目标：病人排便正常，家属能描述预防便秘的措施和治疗方法。施和治疗方法。I:1.I:1.多食水果及含纤维素高的食物多食水果及含纤维素高的食物 2.2.病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰避免干扰 3 3、指导腹部按摩促进肠蠕动、指导腹部按摩促进肠蠕动 4. 4.必要时使用缓泻剂必要时使用缓泻剂O O：病人排便基本正常（：病人排便基本正常（28/328/3）（九）P：知识缺乏 与缺乏该疾病相关知识有关（12/3)目标:让家属及患者了解该方面的知识，配合治疗I:(1)评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。 2）向患者家属宣教该疾病的基本知识,了解患者真实病情，注意护理的重要性 3)必要时教会患者家属该疾病的护理技能 4）教会患者配合操作的要点0：家属及患者基本了解，自觉配合治疗（28/3）( (十）P:P:潜在并发症：心力衰竭、心源性休克、猝死、导管滑脱（16/2)16/2)目标：无并发症发生(12/3)I: 1)防范措施到位，严格床旁交接班 2）熟练掌握抢救流程 3）严密观察病情变化 4）鼻导管、留置针固定良好，保持通畅0：目前无并发症发生 (28/3) 出院指导出院指导1.选选择择合合适适宣宣教教方方式式，使使病病人人及及其其家家属属了了解解下下列列知知识识： 冠心病、心力衰竭的原因、治疗、病程。冠心病、心力衰竭的原因、治疗、病程。2.避避免免心心力力衰衰竭竭的的诱诱因因：感感染染、过过度度体体力力活活动动、情情绪绪激激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。动、饮食不当、用力排便、用药不当等。3.按按时时服服药药，了了解解心心力力衰衰竭竭常常见见症症状状：呼呼吸吸困困难难、水水肿肿、疲疲惫惫无无力力、上上腹腹饱饱胀胀、食食欲欲不不振振或或恶恶心心、呕呕吐吐，如如果出现上述症状应就医。果出现上述症状应就医。4. 积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、劳累。天气变化时及时增减衣服感冒流行时少去公共场所。5.饮饮食食指指导导：进进食食高高蛋蛋白白、低低脂脂、易易消消化化食食物物，少少量量多多餐，避免过饱。禁食刺激性食物。餐，避免过饱。禁食刺激性食物。6.活活动动指指导导：逐逐步步增增加加活活动动量量，避避免免劳劳累累，以以活活动动时时不不出现心慌、气促为度。出现心慌、气促为度。请护士长总结看的出来是很用心的在做这次查房的每一张幻灯片，但是这次的课件讲的内容比较基础，对于我们来说内容过于浅显了，这样的冠心病的内容更适合给学生来讲，这个病人更重要的诊断是心力衰竭，不用感觉跟上个月的查房冲突所以就做别的，我们可以再次学习，巩固自己的知识；其次，病人的诊断不用面面俱到，只要讲出来最重要的针对这个病人的就行，希望以后的查房中能继续进步！