神经外科个案护理查房医 疗 护 理 宣 传 教 育 模 版汇 报 人：x x汇 报 时 间：2 0 X XLOGO脑出血（IH）是指非损伤性原发性脑实质出血。病死率高，致残率高。常发生于50-70岁中老年，男性多于女性，冬春季易发。近年脑出血发病有年轻化趋势，但好发年龄任在50岁以上。简要概述 感谢您下载模板网提供的PPT模板。u其他：脑动脉炎，血液病，脑底异常血管网症等u高血压并发细小动脉硬化u颅内肿瘤u脑动脉畸形病因壳核出血：最常见，占脑出血50%-60%丘脑出血：占脑出血20%脑干出血：占脑出血10%小脑出血：约占脑出血10%脑叶出血：又称皮质下白质出血，约占脑出血5%-10%，出血部位以顶叶多见脑室出血：约占脑出血3%-5%大多发生在白天，在活动和情绪激动时突然起病，常无先兆，少数有头昏，头痛，肢体麻木和口齿不清等前驱症状。起病突然头部剧烈疼痛，常伴呕吐，重者呕吐咖啡色胃内容物。血压明显升高，呼吸深沉带有鼾声，重者呈潮式呼吸或不规则呼吸。脉搏缓慢而有力，颜面潮红或苍白，全身大汗淋漓，大小便失禁，迅速出现意识模糊或昏迷。全脑表现体查是可发现轻度脑膜刺激征以及局灶性神经受损体征。体检影像学检查（1）T检查，首选方法。（2）MRI检查（3）DSA脑脊液检压力增高呈均匀血性，对诊断脑出血有意义。重症脑出血不易腰穿，以免诱发脑疝。辅助检查卧床休息，保持肢体功能位，保持安静，减少搬动。严密观察生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。意识障碍不能经口进食者，静脉补充营养，给予鼻饲，保证营养供给。保持大便通畅，必要时给予缓泻剂。一般治疗控制高血压：急性期过后可常规应用降压药控制血压，血压控制应个体化，降压不宜过快过低，以防造成脑的低灌注，加重脑损害。控制血管源性脑水肿防止脑疝形成：脑出血48小时水肿达高峰，可使颅内压增高和导致脑疝，是脑出血的主要死亡原因，应积极控制。常用20%甘露醇，呋塞米，血浆清蛋白及亚低温治疗。止血治疗：疾病早期给予止血药物，同时进行凝血功能监测以指导止血治疗。防治并发症：脱水，高热，吞咽困难时，注意维持水电解质和营养平衡。预防感染和有效抗感染。保守治疗手术易在发病后6-24小时内进行，预后直接与手术前意识水平有关，昏迷者通常手术效果不佳。常用手术方式：钻孔微创血肿清除术，去骨瓣减压术，开颅血肿清除术等。手术治疗防 止 再 出 血控 制 脑 水 肿降 低 颅 内 压维持生命功能防 止 并 发 症病情稳定后宜及早进行康复治疗，对神经功能恢复和提高生活质量有益。生活自理缺陷：与脑出血致偏瘫，共济失调有关有费用综合症的危险：与偏瘫，长期卧床有关营养失调：低于机体需要量，与吞咽障碍及血糖水平控制不佳有关潜在并发症：脑疝，坠积性肺炎，泌尿道感染等现存的护理问题护理措施u密切观察生命体征，意识，瞳孔等情况。及时判断病情有无加重及并发症的发生。u休息：急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动，床头抬高15-30以利于脑部静脉回流，减轻脑水肿。呕吐时，侧卧位或头偏向一侧，利于呼吸道分泌物流出。u饮食：禁食2448h,3d后如因意识障碍、消化道出血等不能进食者，可根据病情给予鼻饲流质饮食，保证营养供给。u大小便护理：及时清理大小便，防止泌尿系统感染。便秘者可使用缓泻剂。u限制探视，避免各种刺激和情绪激动，避免剧烈咳嗽，用力排便等。以防颅内压升高和血压波动导致进一步出血。病情稳定后应定时翻身，振动排痰Bid,防治肺炎及压疮的发生。早期进行床上活动肢体活动后肢体关节处于功能位，遵医嘱使用气压泵Bid，每次20分钟，防治下肢深静脉血栓的形成。心理护理对康复护理有很重要的作用，所以应做好家属及患者坚持进行康复锻炼。康复护理向患者和家属介绍本病基本知识，告知脑出血有再出血的危险，应避免情绪激动，便秘等诱因。保持生活规律，心态乐观。积极治疗高血压，糖尿病。饮食指导，遵医嘱健康指导神经外科个案护理查房医 疗 护 理 宣 传 教 育 模 版汇 报 人：x x x汇 报 时 间：2 0 X XLOGO肾病综合征患者护理查房主讲人：XX护理原则相关知识0203目录ontent病史简介01 感谢您下载模板网提供的PPT模板。病史简介1基本情况：姓名：陈女性别：女科室：肾内科床号：05床民族：汉出生地：XXXX市年龄：47岁入院时间：2018年10月13日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：反复胸闷气促2年，下肢浮肿1年，心悸1天。病例简介主要病史：患者2年余前无明显诱因下出现活动后胸闷、气喘，自觉疲累，休息数分钟后可自信缓解，无胸痛、心悸等症状。曾就诊当地医院，心脏彩超提示“室间隔增厚，二尖瓣钙化斑中度以上返流，主动脉瓣钙化斑中度以上返流，三尖瓣轻度返流”,18年7月就诊上海瑞金医院心内科，诊断为“冠心病，高血压心脏病，2型糖尿病，糖尿病视网膜病变伴眼底出血，慢性肾功能不全，慢性甲状腺炎，贫血待查“。18年8月在医院就诊，查骨髓常规提示”骨髓增生降低，粒系增生活跃核右移，红系、巨核细胞减少”未特殊处理。18年10月出现胸闷、气喘加重，活动后明显，夜间端坐呼吸，伴双下肢浮肿，有尿浊，多泡沫。我科肾穿提示结节性糖尿病肾小球硬化症伴狼疮肾炎。予“甲强龙针”治疗。患者发病率，神志清，精神欠佳，胃纳可，随眠欠安，大便2-3天/次，小便量1300ml/d，体重未监测。病例简介既往史：患者发现血糖升高2年余，因双眼眼底出血，多次手术治疗，具体不详。否认“脑血管、肺、肝”等其他内科疾病。家族史：母亲患有糖尿病。其他病史无特殊。病例简介护理体检：体温36.6脉搏89次/分呼吸20次/分血压141/69mmHg神清、语利，颈项软无抵抗。双瞳等大正圆，光反应灵敏，吞咽困难、呛咳，颜面无浮肿，贫血貌，颈静脉无怒张，心前区无隆起，心界正常，未及病理性杂音。腹（-），肝脾肋下未触及，移浊（-），双肾区叩痛（-），双下肢中度浮肿，四肢肌力肌张力未见明显异常，双侧病理征（-）。病例简介53 55辅助检查：1.BNP正常，肌钙蛋白正常2.急诊尿素氮42.0mmol/L血肌酐733umol/L3.急诊血常规：白细胞绝对值：3.38x109/L血红蛋白71.0g/L血小板105x109/L病例简介实验室检查：血生化：谷丙转氨酶：6.1U/L碱性磷酸酶：44.3U/L总蛋白：56.8g/L白蛋白：29g/L乳酸脱氢酶：235U/L肌酐：434.9umol/L白细胞：2.277x109/L淋巴细胞绝对值：0.51x109/L红细胞：2.30 x1012/L血红蛋白：71g/L红细胞压积：21.9%血小板：63x109/L凝血功能：D-二聚体：1.84mg/L病例简介10月13日实验室检查：白细胞：2.43x109/L淋巴细胞绝对值：0.83x109/L红细胞：2.0 x1012/L血红蛋白：59g/L红细胞压积：18.2%血小板：90 x109/L生化：谷丙转氨酶：6.1U/L碱性磷酸酶：44.3U/L总蛋白：56.8g/L白蛋白：29g/L乳酸脱氢酶：235U/L肌酐：434.9umol/L病例简介10月30日实验室检查：红细胞：2.27x1012/L血红蛋白：68g/L红细胞压积：20%血小板：55x109/L淋巴细胞绝对值：0.74x109/L淋巴细胞相对值：15.54%粒细胞相对值：78.24%红细胞：2.27x1012/L红细胞压积：20%血小板：55x109/L病例简介11月1日实验室检查：淋巴细胞绝对值：0.47x109/L淋巴细胞相对值：17.50%单核细胞相对值：17.50%血红蛋白：61g/L红细胞压积：19%血小板：42x109/L谷丙转氨酶：3.6U/L碱性磷酸酶：34.1U/L总蛋白：58.3g/L白蛋白：29.1g/L乳酸脱氢酶：295U/L肌酐：506.2umol/L病例简介11月4日实验室检查：淋巴细胞相对值：9.0%粒细胞相对值：88%红细胞：2.10 x109/L红细胞压积：19%血小板：113x109/L血生化：谷丙转氨酶：3.8U/L碱性磷酸酶：35.7U/L总蛋白：52.3g/L白蛋白：26.3g/L乳酸脱氢酶：226U/L肌酐：659.1umol/L病例简介入院诊断：2型糖尿病肾病伴狼疮性肾炎KD5期肾性贫血糖尿病视网膜病变冠心病高血压病心包积液心脏瓣膜病慢性甲状腺炎病例简介入院后诊疗计划：1.内科护理常规，二级护理，糖尿病优质蛋白低盐低脂饮食，检测血压、血糖2.予降压、纠正贫血、扩冠护心、降糖、免疫抑制、利尿对症治疗3.完善相关检查如尿常规、大便常规、体液免疫、术前四项、心电图、凝血gin功能等，择期建立透析长期通路。病例简介入院后诊疗经过：10月13日：入院，遵医嘱予对症治疗。内科护理常规，二级护理，糖尿病优质蛋白低盐低脂饮食，检测血压、血糖。10月14日：患者今诉无心悸心痛，无胸闷气急，无恶心呕吐，今拟查心电图、动态心电图等。做好术前准备，拟择期建立透析长期通道。10月15日：胸片提示右下肺块影，心外影增大，拟查肺部T明确诊断。目前以激素等免疫治疗为主，同时护胃、补钙、降糖、降压、护心、校正贫血等对症治疗。病例简介10月18日：目前继续免疫抑制、护胃、降糖、校正贫血等对症治疗。10月19日：患者昨查血红蛋白59g/L提示重度贫血，为校正贫血今予输红细胞悬液2单位，输血前予以葡萄糖酸钙预防那个性抗过敏。10月21日：患者今至血透室行右股静脉临时血透导管置入术，穿刺结束后予以首次血透治疗。入院后诊疗经过：病例简介10月25日：患者右股静脉临时血透管术处仍有少量渗血，患者诉轻微疼痛，胃纳差。血小板及白细胞减少，考虑与骁悉胶囊有关。于停用骁悉胶囊，来立信片预防性控制感染。10月28日：患者右股静脉临时导管术处持续渗血，拟查境内经脉B超明确是否可行颈内静脉导管置入手术。余治疗不变。10月31日：患者右股静脉临时导管术处持续渗血，拔除后暂停血透，拟择日颈内静脉导管置入手术。左氧氟沙星预防感染无效，于停用，改为哌拉西林舒巴坦针加强抗感染。入院后诊疗经过：病例简介护理原则2患者Braden评分为：19分。跌倒、坠床高危因素评估总分为：7分。ADL评分为：70分，示：大部分自理。首次护理评估护理原则1.患者水肿减轻。2.患者呼吸平顺。3.患者能保持足够的营养物质的摄入，身体状况有所改善。4.患者能掌握糖尿病肾病的饮食、用药方法5.住院期间感染得到控制。6.患者未发生高血压危象。7.患者未发生受伤现象。8.患者低血糖反应的发生得到合理控制。护理目标护理原则1.提供整洁、舒适、安静的住院环境，加强与患者及家属沟通，使其能积极配合治疗。2.向患者讲解疾病的病因、机理及疾病的变化过程，检查及检验结果及时告知患者及其家属。3.准确记录24小时出入量，限制水的摄入，定时测量体重、血压。4.严格监测血糖，避免低血糖反应发生。5.预防并发症的发生。护理计划护理原则术后护理诊断体液过多：与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。营养失调：与低于集体需要量、大量蛋白丢失、胃粘膜水肿致蛋白质吸收障碍有关。有感染的风险：与皮肤水肿、大量蛋白尿致机体营养不良、激素和细胞毒药物的应用致机体免疫功能低下有关。潜在并发症高血压危象高钾血症有受伤的危险与患者视网膜病变所致的视物模糊有关有低血糖的危险与2型糖尿病有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有知识缺乏焦虑与担心疾病预后有关护理原则护理措施：严格限制水钠摄入，水的摄入量控制在前一天的尿量+500ml。一日三餐提供足够的热量，并补充各种维生素。每天晨起测量患者体重，观察水肿的消长情况。记录24小时出入量，监测尿量的变化。遵医嘱使用利尿药，并且密切观察药物的疗效和可能出现的副作用。告知患者和家属出现水肿的原因，如何观察水肿的变化，解释限制水钠对水肿消退的重要性。1.体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关护理原则护理措施：指导患者进食优质低蛋白、低盐、低磷饮食，少食植物蛋白，可采用麦淀粉作为主食。注意休息与活动，提供舒适的环境供其休息，促进睡眠。改善患者食欲，提供整洁、舒适的进食环境，进食前休息片刻，少量