2024年度家庭医生签约服务工作实施方案家庭医生签约服务是建立分级诊疗制度的重要突破口，是推进全方位全周期健康服务的重要基础。为进一步提升家庭医生签约服务规范化管理水平,推进家庭医生签约服务提质增效，根据省卫健委关于推进家庭医生签约服务高质量发展的实施意见精神，结合我区实际，制订本实施方案。一、工作目标在确保服务质量和签约居民获得感、满意度的前提下，循序渐进积极扩大签约服务覆盖率，逐步建成以家庭医生为健康守门人的家庭医生制度。2024年实现签约覆盖率达xx%以上, 重点人群签约覆盖率达xx%以上，有偿签约率不低于xx%，高血压有偿签约率不低于x%，糖尿病有偿签约率不低于x%。二、基本原则坚持“四个结合”，即坚持自愿签约与政策引导相结合；门诊签约与入户签约相结合；基础服务与个性化服务相结合；家庭医生服务与团队服务相结合。三、重点内容（一）签约服务对象家庭医生签约服务对象为全区城乡常住居民。将老年人、孕产妇、儿童、残疾人、脱贫人口、计划生育特殊家庭成员以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等作为签约服务重点人群，优先签约、优先服务。残疾人、脱贫人口、计划生育特别扶助对象家庭医生签约服务应签尽签。将脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户等群体中的慢病患者、老年人等纳入签约服务重点人群范围，重点做好主要慢病患者的规范管理和健康服服务。（二）签约服务主体。家庭医生签约服务主要由基层医疗卫生机构提供，原则上采取团队服务形式，家庭医生服务团队由家庭医生、乡镇卫生院（含社区卫生服务中心，下同）临床医生或全科医生及健康管理人员（护士、公共卫生医师）、医共体牵头医院选派的医生组成，家庭医生由乡镇一体化管理的村卫生室中具备资质的乡村医生担任或乡镇卫生院中注册的全科医师（助理医师）、执业（助理）医师担任，团队负责人由乡镇卫生院医生担任。积极引导符合条件的二、三级医院医生加入家庭医生队伍，以基层医疗卫生机构为平台开展签约服务。鼓励和支持社会办医疗卫生机构开展签约服务，服务内容和费用可协商确定。医共体牵头医院对经家庭医生转诊的患者，应建立绿色通道，优先就诊、检查、住院，指定科室专人对接基层医疗卫生机构，承担转诊协调工作。签约居民到乡镇卫生院（社区卫生服务中心）就诊，应引导至其家庭医生团队中医师进行首诊，通过日常诊疗服务全方位掌握签约居民健康状况。（三）签约服务内容家庭医生团队应当结合自身服务能力及医疗卫生资源配置情况，为签约居民提供以下服务：（一）提供医疗服务。为签约居民提供一般常见病、多发病、中西医诊治、就诊途径指导和转诊预约等。鼓励乡镇卫生院和社区卫生服务中心根据服务能力和群众需求,按照相关诊疗规范开展符合相应资质要求的服务项目。(二)落实基本公共卫生和健康管理服务。为签约居民落实国家基本公共卫生服务项目和其他公共卫生服务。根据签约居民健康状况和服务需求，通过面对面、电话、社交软件、家庭医生服务和管理信息系统等多种形式，提供包括健康评估、健康指导、健康宣教、疾病预防、心理疏导等优质健康教育和咨询服务。(三)保障合理用药。落实基本药物目录管理政策,进一步适应签约居民基本用药需求。按照长期处方管理有关规定，为符合条件的签约慢性病患者优先提供长期处方服务，原则上可开具4-12周长期处方。(四)开展上门服务。对行动不便、失能失智的老年人、残疾人等确有需求的人群,结合实际提供上门治疗、随访管理、康复、护理、安宁疗护、健康指导及家庭病床等服务,加强医疗质量监管,确保医疗安全。(五)优化转诊服务。家庭医生团队要对接二级及以上医疗机构相关转诊负责人员，为签约居民开通绿色转诊通道，提供预留号源、床位等资源，优先为签约居民提供转诊服务。(六)加强中医药服务。将中医药服务纳入签约服务内容,鼓励家庭医生(团队)掌握和使用针刺、推拿、拔罐、艾灸等中医药技术方法提供中医治未病服务。(七)个性化延伸服务。根据签约居民个体健康状况和需求，结合我区基层医疗卫生机构服务能力，制定可供签约居民自主选择的多种类型服务包。签约服务包分基础服务包(免费包)和有偿服务包(初级、中级、高级)两大类，居民签约后，按照服务包不同类型，可享受相应的费用减免政策。（四）签约服务方式签约及履约双方在充分了解服务包内涵的前提下，由居民自愿选择服务包的类型和家庭医生团队，以个人或家庭为单位（如以家庭为单位要在协议书中备注成员的具体签约情况），签订服务协议。对持有母子健康手册的孕产妇及儿童，在充分告知的基础上，视同与其签订家庭医生服务协议。基础服务包期满后，家庭医生和签约居民如无异议，则视为自动续约；有偿服务包原则上按照年度签订，以自然年度为服务周期，期满后需重新签约。2023年12月起集中签约，2024全年度进行履约,有偿签约截止2024年2月29 日，不在此期间内签约的有偿签约人数不纳入年度考核数据（新增特殊人群除外）。鼓励探索以党政机关、企事业单位、产业园区、商务楼宇、学校、养老机构和托育机构等功能社区为签约对象，签订服务协议。xx镇卫生院开展以xx镇养老服务中心为签约对象的功能社区家庭医生签约服务试点。（五）签约服务费签约服务费是家庭医生团队与居民建立契约服务关系、在签约周期内履行相应的健康服务责任的费用，体现医务人员作为“健康守门人”和“费用守门人”的劳务价值。基础服务包（免费包）签约居民无需缴费，服务包费用从基本公共卫生服务专项经费中列支。有偿服务包收费标准按医保部门的标准执行，费用由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人付费共同承担。其中基本公共卫生服务项目费用从基本公共卫生服务专项经费中列支，签约居民个人付费按照初、中、高级服务包三个标准在居民签约时由家庭医生按年度一次性收取，医保基金按服务包总费用的50%比例予以补偿。家庭医生为有偿服务包签约居民提供约定服务的过程中不另行收取其他费用和门诊一般诊疗费。重度残疾人（一、二级）签约有偿服务包时，区残联给予20元/人补助。脱贫人口有偿签约个人付费部分由区卫健委统一代缴。计划生育特别扶助对象有偿签约个人付费部分由区人口健康基金会代缴。签约服务费作为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构收入组成部分，按照“两个允许”的要求用于人员薪酬分配，体现多劳多得。原则上应将不低于xx%的签约服务费用于参与家庭医生签约服务人员的薪酬分配，签约服务费在考核后拨付。四、部门职责（一）各乡镇人民政府、街道办事处是推进家庭医生签约服务工作的责任主体，负责本辖区家庭医生签约服务工作的组织发动、政策宣传、督促推进。（二）区卫健委负责家庭医生签约服务管理和政策解释工作，提供签约技术服务，强化监管和督导，负责绩效评估和信息化建设等工作。（三）区医保局负责核定家庭医生签约服务包收费标准，并建立动态调整机制。配合区卫健委做好家庭医生签约政策解释和绩效评估工作，提供签约资金支持，并强化资金监管。（四）区财政局负责做好资金调度安排，保障家庭医生签约服务经费。（五）区残联负责落实重度残疾人有偿签约服务中个人承担费用的缴纳，并做好相关工作指导。（六）区乡村振兴局负责指导乡村振兴相关工作，负责提供脱贫人口、重点监测对象人员等名单。五、工作要求（一）强化组织领导。各乡镇、街道办事处和各有关部门要高度重视，切实加强组织领导和协调支持，充分认识推进家庭医生签约服务工作是深化医改的重要内容，是实施分级诊疗制度的重要方法，是以人民群众健康为中心的重要体现。（二）强化技术支撑。一是加强家庭医生服务团队培训，不断提升各级机构签约服务的能力和水平；二是适当增配诊疗设备，扩大乡、村药品种类，满足群众常见病、慢性病诊治的需要；三是加强信息平台建设，实现家签和公卫数据互联互通，上下转诊数据互联互通，签约服务信息逐步向公众开放。（三）强化医防融合。以家庭医生签约服务为抓手，以高血压、2型糖尿病等慢病患者签约服务为突破口推进基层慢病医防融合。加强家庭医生国家基本公共卫生服务规范（第三版）、国家基层高血压防治管理指南和国家基层糖尿病防治管理指南等知识的培训，切实提升慢病签约服务质量。（四）强化宣传引导。充分利用各种信息媒介，采取多种形式，广泛宣传家庭医生签约服务的政策和内容，重点做好签约服务内容宣传，扩大签约服务群众知晓率，合理引导居民预期，为家庭医生签约服务发展创造良好的社会氛围。（五）强化督查考核。建立年中、年终考核和日常督导检查相结合的考核机制，将签约覆盖率、重点人群签约率、健康管理效果、服务质量以及签约居民满意度等做为评价指标，考核结果同经费拨付、绩效分配等挂钩，同时纳入各乡镇街道卫生健康事业发展工作考核。