胺碘酮指南解读胺碘酮指南解读胺碘酮的细胞电生理作用n n胺碘酮是以胺碘酮是以类药作用为主的心脏离子多类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具通道阻滞剂，兼具、类抗心律失类抗心律失常药物的电生理作用。常药物的电生理作用。胺碘酮的细胞电生理作用n n轻度阻断钠通道（轻度阻断钠通道（轻度阻断钠通道（轻度阻断钠通道（类作用），但没有类作用），但没有类作用），但没有类作用），但没有类抗心类抗心类抗心类抗心律失常药物的促心律失常作用。律失常药物的促心律失常作用。律失常药物的促心律失常作用。律失常药物的促心律失常作用。n n阻断钾通道（阻断钾通道（阻断钾通道（阻断钾通道（类作用）。可同时抑制慢、快成类作用）。可同时抑制慢、快成类作用）。可同时抑制慢、快成类作用）。可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（分的延迟整流钾电流（分的延迟整流钾电流（分的延迟整流钾电流（I I I IKsKsKsKs、I I I IKrKrKrKr ），特别是开放），特别是开放），特别是开放），特别是开放状态的状态的状态的状态的I I I IKsKsKsKs。此外，胺碘酮还可阻滞超快激活的延。此外，胺碘酮还可阻滞超快激活的延。此外，胺碘酮还可阻滞超快激活的延。此外，胺碘酮还可阻滞超快激活的延迟整流钾电流（迟整流钾电流（迟整流钾电流（迟整流钾电流（I I I IKurKurKurKur ）和内向整流钾电流（）和内向整流钾电流（）和内向整流钾电流（）和内向整流钾电流（I I I IK1K1K1K1）。）。）。）。n n阻滞阻滞阻滞阻滞L L L L型钙通道（型钙通道（型钙通道（型钙通道（类作用），抑制早期后除极和类作用），抑制早期后除极和类作用），抑制早期后除极和类作用），抑制早期后除极和延迟后除极。延迟后除极。延迟后除极。延迟后除极。n n非竞争性阻断非竞争性阻断非竞争性阻断非竞争性阻断 受体和受体和受体和受体和 受体，有类似受体，有类似受体，有类似受体，有类似 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂的抗心律失常作用（剂的抗心律失常作用（剂的抗心律失常作用（剂的抗心律失常作用（类作用），但作用较弱，类作用），但作用较弱，类作用），但作用较弱，类作用），但作用较弱，因此可与因此可与因此可与因此可与 受体阻滞剂合用。受体阻滞剂合用。受体阻滞剂合用。受体阻滞剂合用。 注：注：n nNaNa：快钠内流；：快钠内流；n nNaSNaS：慢钠内流；：慢钠内流；n nK K：延迟整流性外向钾流；：延迟整流性外向钾流；n nKrKr、KsKs分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流；分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流；n ntoto：瞬间外向钾流；：瞬间外向钾流；n nCaLCaL：L L型钙电流；型钙电流；n n 、M2M2分别代表肾上度腺素能分别代表肾上度腺素能 受体和毒蕈碱受体。受体和毒蕈碱受体。n n就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，但时程，但基本不诱发尖端扭转型室性心动基本不诱发尖端扭转型室性心动过速（室速）。过速（室速）。这是因为胺碘酮虽可延长这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，不增加复极离散。除极电位，不增加复极离散。 胺碘酮的细胞电生理作用胺碘酮急性作用的临床意义n n肥大心肌的肥大心肌的ICa-L对胺碘酮敏感小，不显负性对胺碘酮敏感小，不显负性肌力作用，可能与此有关肌力作用，可能与此有关n n静注胺碘酮对静注胺碘酮对INa抑制明显，有助于中止抑制明显，有助于中止INa依赖的折返性心速依赖的折返性心速n n静注胺碘酮显示静注胺碘酮显示Iks阻滞，因此静注不发生阻滞，因此静注不发生TdP，可能与降低复极离散有关，可能与降低复极离散有关胺碘酮的药理作用n n抑制窦房结和房室交界区的自律性抑制窦房结和房室交界区的自律性抑制窦房结和房室交界区的自律性抑制窦房结和房室交界区的自律性n n减慢心房、房室结和房室旁路传导减慢心房、房室结和房室旁路传导减慢心房、房室结和房室旁路传导减慢心房、房室结和房室旁路传导n n延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期期，延长旁路前向和逆向有效不应期期，延长旁路前向和逆向有效不应期期，延长旁路前向和逆向有效不应期n n有广泛的抗心律失常作用有广泛的抗心律失常作用有广泛的抗心律失常作用有广泛的抗心律失常作用n n尽管胺碘酮延长尽管胺碘酮延长尽管胺碘酮延长尽管胺碘酮延长QT/QT/QT/QT/QTcQTcQTcQTc间期，但间期，但间期，但间期，但尖端扭转室速不尖端扭转室速不尖端扭转室速不尖端扭转室速不常见常见常见常见（发生率（发生率（发生率（发生率1111）n n胺碘酮多种电生理作用使其成为一广谱抗心律失胺碘酮多种电生理作用使其成为一广谱抗心律失胺碘酮多种电生理作用使其成为一广谱抗心律失胺碘酮多种电生理作用使其成为一广谱抗心律失常药常药常药常药 增加了安全性评价增加了安全性评价增加了安全性评价增加了安全性评价胺碘酮的药理作用1.1.扩冠、抗缺扩冠、抗缺血血 本身是抗心绞痛药物本身是抗心绞痛药物 直接：直接：扩冠，降冠脉阻力，增加血供扩冠，降冠脉阻力，增加血供 间接：间接：拮抗肾上腺素，抑制拮抗肾上腺素，抑制受体，扩冠受体，扩冠 A.A.静注：静注：5mg/kg, 5mg/kg, 扩冠作用出现（治疗不稳定型扩冠作用出现（治疗不稳定型心绞痛）心绞痛） B.B.口服：治疗劳力性、变异性心绞痛口服：治疗劳力性、变异性心绞痛 C.C.缩小梗死面积，改善预后缩小梗死面积，改善预后2.2.降压作用降压作用n n小剂量静脉给药则能出现小剂量静脉给药则能出现n n 给药给药5mg/kg5mg/kg时动脉压下降时动脉压下降n n 口服无此作用口服无此作用 注：注：静脉降压与助溶剂静脉降压与助溶剂（聚山梨醇酯（聚山梨醇酯8080）降压作用有关）降压作用有关3 3、增加心输出量、增加心输出量 洋地黄洋地黄+ +胺碘酮胺碘酮 治疗心衰治疗心衰+ +心律失常心律失常n对心肌的直接作用：对心肌的直接作用：抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力弱弱 A：抑制：抑制受体作用受体作用 B：Ca2+通道阻滞通道阻滞4 4、抗心律失常作用、抗心律失常作用至今为止，最强的广谱抗心律失常药物至今为止，最强的广谱抗心律失常药物A.A.离子通道作用离子通道作用 1 1）NaNa+ +通道阻滞：通道阻滞：较轻，与利多卡因相似，较轻，与利多卡因相似， 快频率依赖快频率依赖 促心律失常作用促心律失常作用类药物类药物 2 2）K K+ +通道阻滞：通道阻滞：广谱，对复极作用广泛，广谱，对复极作用广泛， QTQT延长，延长，心肌三层心肌三层K K+ +通道均阻断，通道均阻断，复极离散度缩小复极离散度缩小， TdpTdp发生率低。发生率低。 )Ca)Ca2+2+通道阻滞：通道阻滞：比比类药物弱类药物弱 抑制后除极，治疗触发性心律失常抑制后除极，治疗触发性心律失常B.B.抑制抑制 受体：受体： * * 作用作用 受体阻滞剂受体阻滞剂, , * * 无停药后反跳，无停药后反跳， * * 可与可与 受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用C.C.心脏电生理作用心脏电生理作用 1)1)降低自律性：降低自律性： 窦律下降窦律下降10%15%10%15% 房肌、室肌、浦氏纤维自律房肌、室肌、浦氏纤维自律性均有抑制性均有抑制2 2）减慢传导：）减慢传导： 心房肌、心房肌、AVNAVN、旁路旁路传导减慢传导减慢 心室肌、希浦系传导无明显影心室肌、希浦系传导无明显影响响3 3）延长不应期：）延长不应期： 全传导系不应期延长全传导系不应期延长4 4、抗心律失常作用、抗心律失常作用胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用治疗策略n n房颤的药物处理策略为：节律控制和室率控制房颤的药物处理策略为：节律控制和室率控制房颤的药物处理策略为：节律控制和室率控制房颤的药物处理策略为：节律控制和室率控制n n近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但药物仍近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但药物仍近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但药物仍近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但药物仍是多数房颤患者的主要治疗措施是多数房颤患者的主要治疗措施是多数房颤患者的主要治疗措施是多数房颤患者的主要治疗措施 n n虽然四类抗心律失常药对房颤都能起到不同的治虽然四类抗心律失常药对房颤都能起到不同的治虽然四类抗心律失常药对房颤都能起到不同的治虽然四类抗心律失常药对房颤都能起到不同的治疗作用，但以胺碘酮循证医学的资料最丰富。与疗作用，但以胺碘酮循证医学的资料最丰富。与疗作用，但以胺碘酮循证医学的资料最丰富。与疗作用，但以胺碘酮循证医学的资料最丰富。与其他药物或安慰剂对比，其他药物或安慰剂对比，其他药物或安慰剂对比，其他药物或安慰剂对比，胺碘酮对房颤的转复、胺碘酮对房颤的转复、胺碘酮对房颤的转复、胺碘酮对房颤的转复、防止复发、维持窦性心律（窦律）的总体疗效较防止复发、维持窦性心律（窦律）的总体疗效较防止复发、维持窦性心律（窦律）的总体疗效较防止复发、维持窦性心律（窦律）的总体疗效较其他药物为好，且负性肌力作用和促心律失常作其他药物为好，且负性肌力作用和促心律失常作其他药物为好，且负性肌力作用和促心律失常作其他药物为好，且负性肌力作用和促心律失常作用少，故适用于多种临床情况用少，故适用于多种临床情况用少，故适用于多种临床情况用少，故适用于多种临床情况n n多中心临床试验证明，在急性心肌缺血、急性心多中心临床试验证明，在急性心肌缺血、急性心多中心临床试验证明，在急性心肌缺血、急性心多中心临床试验证明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁忌时，推荐应用胺碘酮，于禁忌时，推荐应用胺碘酮，于禁忌时，推荐应用胺碘酮，于禁忌时，推荐应用胺碘酮，故此成为重症情况故此成为重症情况故此成为重症情况故此成为重症情况合并房颤时的首选药物合并房颤时的首选药物合并房颤时的首选药物合并房颤时的首选药物 首先提出房颤的治疗策略和胺碘酮的总体定位首先提出房颤的治疗策略和胺碘酮的总体定位首先提出房颤的治疗策略和胺碘酮的总体定位首先提出房颤的治疗策略和胺碘酮的总体定位转复房颤n n胺碘酮转复房颤的作用及转复时间胺碘酮转复房颤的作用及转复时间胺碘酮转复房颤的作用及转复时间胺碘酮转复房颤的作用及转复时间并不优于并不优于并不优于并不优于其它其它其它其它抗心律失常药物，为转复房颤的备选药物（抗心律失常药物，为转复房颤的备选药物（抗心律失常药物，为转复房颤的备选药物（抗心律失常药物，为转复房颤的备选药物（IIaIIaIIaIIa推推推推荐，证据水平荐，证据水平荐，证据水平荐，证据水平A A A A）n n需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血流动血流动血流动血流动力学稳定、已超过力学稳定、已超过力学稳定、已超过力学稳定、已超过48h48h48h48h的房颤，可选胺碘酮口服。的房颤，可选胺碘酮口服。的房颤，可选胺碘酮口服。的房颤，可选胺碘酮口服。n n常用作电复律的准备用药。如不能转复，增加电常用作电复律的准备用药。如不能转复，增加电常用作电复律的准备用药。如不能转复，增加电常用作电复律的准备用药。如不能转复，增加电复律效果。复律后维持稳定窦律。复律效果。复律后维持稳定窦律。复律效果。复律后维持稳定窦律。复律效果。复律后维持稳定窦律。删去了其他药物转复的内容，明确胺碘酮在转复中删去了其他药物转复的内容，明确胺碘酮在转复中删去了其他药物转复的内容，明确胺碘酮在转复中删去了其他药物转复的内容，明确胺碘酮在转复中的定位的定位的定位的定位胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用房颤后维持窦性心律n n目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物 n n国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律1 1 1 1年有效率在年有效率在年有效率在年有效率在67.571.8%67.571.8%67.571.8%67.571.8% 刘坤申，刘坤申， 边树怀，边树怀， 夏岳等夏岳等 胺碘酮在心房颤动复律和预防复发中的作用胺碘酮在心房颤动复律和预防复发中的作用 中国心脏起搏与心电中国心脏起搏与心电生理杂志生理杂志 2001.10.25; 15(5): 308-310.2001.10.25; 15(5): 308-310. 牛凡，牛凡， 黄从新，江洪黄从新，江洪 胺碘酮和索他洛尔治疗心房颤动的随机对比研究胺碘酮和索他洛尔治疗心房颤动的随机对比研究 中华医学杂志中华医学杂志 2006; 2006; 86(2): 121-12386(2): 121-123 n n在中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于在中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于在中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于在中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于I I I I类抗心律失类抗心律失类抗心律失类抗心律失常药物常药物常药物常药物 n n胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦律维持律维持律维持律维持n n如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持 增加了胺碘酮在维持窦律中的定位，增加了国内学者的文献增加了胺碘酮在维持窦律中的定位，增加了国内学者的文献增加了胺碘酮在维持窦律中的定位，增加了国内学者的文献增加了胺碘酮在维持窦律中的定位，增加了国内学者的文献胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用控制房颤心室率n n有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选（急性期）胺碘酮可以作为首选（急性期）n n急性心肌梗死伴房颤急性心肌梗死伴房颤 控制室率是基本治疗，控制室率是基本治疗，静脉应用胺碘酮减慢心率为静脉应用胺碘酮减慢心率为CC级推荐级推荐n n口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为房颤室率控制（推荐类别仅为bb）n n在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为碘酮为IIaIIa类推荐类推荐 根据根据20062006年房颤指南更新年房颤指南更新胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用胺碘酮与受体阻滞剂联合在房颤中的应用（新）n n胺碘酮与胺碘酮与胺碘酮与胺碘酮与 受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低n n用药后心率减慢程度一般不因合用用药后心率减慢程度一般不因合用用药后心率减慢程度一般不因合用用药后心率减慢程度一般不因合用 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂而更明显，但需要进行监测而更明显，但需要进行监测而更明显，但需要进行监测而更明显，但需要进行监测n n已有其他指征使用已有其他指征使用已有其他指征使用已有其他指征使用 受体阻滞剂的患者，发生房受体阻滞剂的患者，发生房受体阻滞剂的患者，发生房受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用颤需要加用胺碘酮，一般无需停用颤需要加用胺碘酮，一般无需停用颤需要加用胺碘酮，一般无需停用 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 明确胺碘酮与明确胺碘酮与明确胺碘酮与明确胺碘酮与 受体阻滞剂的定位和联合的安全受体阻滞剂的定位和联合的安全受体阻滞剂的定位和联合的安全受体阻滞剂的定位和联合的安全性性性性胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用房颤与慢性心衰（新）n n胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善。胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善。产生促心律失常作用较其它药物小产生促心律失常作用较其它药物小n n慢性心衰伴有症状性房颤，可考虑应用胺慢性心衰伴有症状性房颤，可考虑应用胺碘酮控制节律，但属二线治疗，仅用于其碘酮控制节律，但属二线治疗，仅用于其他治疗不成功的病例他治疗不成功的病例胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用预激综合症伴房颤（新）n n小规模研究表明静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但也有小规模研究表明静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但也有小规模研究表明静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但也有小规模研究表明静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但也有心室率加快导致室颤的报道，尤其是静脉应用时心室率加快导致室颤的报道，尤其是静脉应用时心室率加快导致室颤的报道，尤其是静脉应用时心室率加快导致室颤的报道，尤其是静脉应用时n n由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限n n胺碘酮的长半衰期可能会影响诊断和心律失常的介入治疗胺碘酮的长半衰期可能会影响诊断和心律失常的介入治疗胺碘酮的长半衰期可能会影响诊断和心律失常的介入治疗胺碘酮的长半衰期可能会影响诊断和心律失常的介入治疗n n对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其它措施无效时频消融或其它措施无效时频消融或其它措施无效时频消融或其它措施无效时n n血流动力学稳定的旁路前传的预激综合症应用胺碘酮为血流动力学稳定的旁路前传的预激综合症应用胺碘酮为血流动力学稳定的旁路前传的预激综合症应用胺碘酮为血流动力学稳定的旁路前传的预激综合症应用胺碘酮为bbbb推荐推荐推荐推荐 回答胺碘酮在预激综合征应用的问题回答胺碘酮在预激综合征应用的问题回答胺碘酮在预激综合征应用的问题回答胺碘酮在预激综合征应用的问题在快速室性心律失常的应用胺碘酮在快速室性心律失常的应用急性治疗急性治疗n n胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴不伴QTQT间期延长的多形性室速和未能明确间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽诊断的宽QRSQRS心动过速中应作为首选心动过速中应作为首选n n在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低促心律失常作用低n n虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律受时，应进行电复律胺碘酮在快速室性心律失常的应用心脏骤停心脏骤停n n在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率活率活率活率n n胺碘酮的此种作用好于利多卡因胺碘酮的此种作用好于利多卡因胺碘酮的此种作用好于利多卡因胺碘酮的此种作用好于利多卡因n n但现在还没有改善出院存活率的证据但现在还没有改善出院存活率的证据但现在还没有改善出院存活率的证据但现在还没有改善出院存活率的证据n n在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律然后再次电复律然后再次电复律然后再次电复律 胺碘酮在快速室性心律失常的应用“电风暴” （新）n n小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效无效的反复发作的持续性室性心律失常有效无效的反复发作的持续性室性心律失常有效无效的反复发作的持续性室性心律失常有效n n心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂继之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显继之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显继之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显继之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡率降低短期死亡率降低短期死亡率降低短期死亡率n n胺碘酮合用胺碘酮合用胺碘酮合用胺碘酮合用 受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法方法方法方法 根据根据根据根据2006200620062006年室性心律失常和猝死指南更新年室性心律失常和猝死指南更新年室性心律失常和猝死指南更新年室性心律失常和猝死指南更新胺碘酮在快速室性心律失常的应用胺碘酮在快速室性心律失常的应用猝死一级预防（更改）n n发生于器质性心脏病患者，如果患者有明显左心发生于器质性心脏病患者，如果患者有明显左心发生于器质性心脏病患者，如果患者有明显左心发生于器质性心脏病患者，如果患者有明显左心功能不全电生理检查诱发出持续性室速或室颤，功能不全电生理检查诱发出持续性室速或室颤，功能不全电生理检查诱发出持续性室速或室颤，功能不全电生理检查诱发出持续性室速或室颤，应该首选应该首选应该首选应该首选ICDICDICDICDn n无条件置入无条件置入无条件置入无条件置入ICDICDICDICD者，首选胺碘酮者，首选胺碘酮者，首选胺碘酮者，首选胺碘酮n n如果电生理检查不能诱发持续性室速，治疗主要如果电生理检查不能诱发持续性室速，治疗主要如果电生理检查不能诱发持续性室速，治疗主要如果电生理检查不能诱发持续性室速，治疗主要针对病因和诱因，应用针对病因和诱因，应用针对病因和诱因，应用针对病因和诱因，应用受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂n n对于效果不佳且非持续室速发作频繁、症状明显对于效果不佳且非持续室速发作频繁、症状明显对于效果不佳且非持续室速发作频繁、症状明显对于效果不佳且非持续室速发作频繁、症状明显者可以用胺碘酮者可以用胺碘酮者可以用胺碘酮者可以用胺碘酮 引用了一级预防的文献，并结合我国情况提出建议引用了一级预防的文献，并结合我国情况提出建议引用了一级预防的文献，并结合我国情况提出建议引用了一级预防的文献，并结合我国情况提出建议胺碘酮在快速室性心律失常的应用胺碘酮在快速室性心律失常的应用猝死二级预防（更改）n n早期的临床试验中，胺碘酮较其它传统抗心律失常药物减早期的临床试验中，胺碘酮较其它传统抗心律失常药物减早期的临床试验中，胺碘酮较其它传统抗心律失常药物减早期的临床试验中，胺碘酮较其它传统抗心律失常药物减少心脏骤停患者室性心律失常的复发，改善长期生存少心脏骤停患者室性心律失常的复发，改善长期生存少心脏骤停患者室性心律失常的复发，改善长期生存少心脏骤停患者室性心律失常的复发，改善长期生存n nAVIDAVIDAVIDAVID研究显示研究显示研究显示研究显示ICDICDICDICD较其它抗心律失常药物显著降低总死亡较其它抗心律失常药物显著降低总死亡较其它抗心律失常药物显著降低总死亡较其它抗心律失常药物显著降低总死亡率率率率n n对于已经有恶性室性心律失常病史的患者，目前已明确二对于已经有恶性室性心律失常病史的患者，目前已明确二对于已经有恶性室性心律失常病史的患者，目前已明确二对于已经有恶性室性心律失常病史的患者，目前已明确二级预防应该首选级预防应该首选级预防应该首选级预防应该首选ICDICDICDICDn n在无条件或无法置入在无条件或无法置入在无条件或无法置入在无条件或无法置入ICDICDICDICD的患者应该使用胺碘酮。单用胺的患者应该使用胺碘酮。单用胺的患者应该使用胺碘酮。单用胺的患者应该使用胺碘酮。单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用碘酮无效或疗效不满意者可以合用碘酮无效或疗效不满意者可以合用碘酮无效或疗效不满意者可以合用受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂n n即使不能完全控制心律失常的发作，但胺碘酮可使室速的即使不能完全控制心律失常的发作，但胺碘酮可使室速的即使不能完全控制心律失常的发作，但胺碘酮可使室速的即使不能完全控制心律失常的发作，但胺碘酮可使室速的频率明显减慢，血流动力学可以耐受频率明显减慢，血流动力学可以耐受频率明显减慢，血流动力学可以耐受频率明显减慢，血流动力学可以耐受 引用了二级预防的文献，并结合我国情况提出建议引用了二级预防的文献，并结合我国情况提出建议引用了二级预防的文献，并结合我国情况提出建议引用了二级预防的文献，并结合我国情况提出建议胺碘酮在快速室性心律失常的应用胺碘酮在快速室性心律失常的应用作为ICD的辅助治疗 （新）（新）n n植入植入ICDICD的患者通常伴有器质性心脏病，频的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心律失常发作会导致繁的心律失常发作会导致ICDICD放电，需要应放电，需要应用药物控制，也可考虑导管射频消融用药物控制，也可考虑导管射频消融n n类抗心律失常药物相对禁忌，胺碘酮和类抗心律失常药物相对禁忌，胺碘酮和索他洛尔较常用索他洛尔较常用n n胺碘酮加胺碘酮加受体阻滞剂较索他洛尔或受体阻滞剂较索他洛尔或受受体阻滞剂单独应用减少体阻滞剂单独应用减少ICDICD放电更有效放电更有效在急性冠状动脉综合征和心衰中的应用n n把原指南中把原指南中把原指南中把原指南中“ “胺碘酮在心胺碘酮在心胺碘酮在心胺碘酮在心 肌梗死中的应用肌梗死中的应用肌梗死中的应用肌梗死中的应用” ”和和和和“ “胺碘酮在心衰合并心律失常时的应用胺碘酮在心衰合并心律失常时的应用胺碘酮在心衰合并心律失常时的应用胺碘酮在心衰合并心律失常时的应用” ”合并，并合并，并合并，并合并，并大幅度简化大幅度简化大幅度简化大幅度简化n n将心肌梗死改为将心肌梗死改为将心肌梗死改为将心肌梗死改为“ “急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征” ”，胺碘，胺碘，胺碘，胺碘酮是基本选择酮是基本选择酮是基本选择酮是基本选择n n心衰时如有心律失常发作，胺碘酮是首选药物心衰时如有心律失常发作，胺碘酮是首选药物心衰时如有心律失常发作，胺碘酮是首选药物心衰时如有心律失常发作，胺碘酮是首选药物n n强调加强观察，避免副作用强调加强观察，避免副作用强调加强观察，避免副作用强调加强观察，避免副作用 心衰时与利尿剂联合注意促心律失常作用和心衰时与利尿剂联合注意促心律失常作用和心衰时与利尿剂联合注意促心律失常作用和心衰时与利尿剂联合注意促心律失常作用和扭转性室速的发生扭转性室速的发生扭转性室速的发生扭转性室速的发生胺碘酮适应证胺碘酮适应证n n1. 1. 危及生命的室性心律失常危及生命的室性心律失常(FDA(FDA批准批准) ) 此类心律失常指室颤此类心律失常指室颤(VF) (VF) 和血液动力学不稳定室速和血液动力学不稳定室速(VT)(VT) 尤其适用于：尤其适用于： . . 急性或陈旧性心肌梗死者急性或陈旧性心肌梗死者 . . 左室功能不全或慢性充血性心衰者左室功能不全或慢性充血性心衰者 . . 心梗或心肌病猝死高危又不能植入心梗或心肌病猝死高危又不能植入ICDICD者者 .植入植入ICDICD频发电击者频发电击者胺碘酮适应证胺碘酮适应证n n2. 2. 房颤复律或维持窦律房颤复律或维持窦律( (未经未经FDAFDA批准批准) )，但共识为适应证，但共识为适应证， 器质性心脏病器质性心脏病AFAF 尤其心梗、心衰伴阵发性尤其心梗、心衰伴阵发性AFAF 无器质性心脏病，但其他药物不能控制或不能耐受无器质性心脏病，但其他药物不能控制或不能耐受n n3 3、非持续性室速或频发室早者，限用于：、非持续性室速或频发室早者，限用于： 左心功能不全，左心功能不全，EF35%EF35% 心肌梗死，多形性室早心肌梗死，多形性室早 单用单用 受体阻滞剂不能控制者受体阻滞剂不能控制者静脉适应证：静脉适应证：需要紧急控制或致命性室需要紧急控制或致命性室性心律失常，快速性房颤性心律失常，快速性房颤1.1.血液动力学稳定的宽血液动力学稳定的宽QRSQRS波心速，尤其波心速，尤其MIMI后后2.2.无脉搏无脉搏VTVT或室颤，电击无效者或室颤，电击无效者3.3.急性急性AF 48hAF 48h内复律，静脉负荷后口服内复律，静脉负荷后口服AMAM，有利，有利于转复或维持窦律于转复或维持窦律4.4.急性急性AFAF，不能控制心室率者，不能控制心室率者5.5.心肺复苏中替代利多卡因心肺复苏中替代利多卡因静脉适应证静脉适应证静脉剂量：静脉剂量：静脉剂量：静脉剂量：n n负荷量：负荷量：负荷量：负荷量：3-5mg /kg3-5mg /kg3-5mg /kg3-5mg /kg 150mg 150mg 150mg 150mg推注推注推注推注10min10min10min10min以上以上以上以上, , , , 间隔间隔间隔间隔 10-15mi10-15mi10-15mi10-15mi追加追加追加追加150mg150mg150mg150mg 重症重症重症重症: 300mg/: 300mg/: 300mg/: 300mg/次，短时间内次，短时间内次，短时间内次，短时间内5 5 5 510mg/kg10mg/kg10mg/kg10mg/kgn n维持量：前维持量：前维持量：前维持量：前6 6 6 6小时：小时：小时：小时：1 1 1 11.5mg/min1.5mg/min1.5mg/min1.5mg/min，后，后，后，后18181818小时：小时：小时：小时：0.5mg/min0.5mg/min0.5mg/min0.5mg/minn n每日最大剂量：每日最大剂量：每日最大剂量：每日最大剂量：1.2g, 1.2g, 1.2g, 22倍正常上限）的发生率为倍正常上限）的发生率为倍正常上限）的发生率为倍正常上限）的发生率为11.5%11.5%，显著异常（，显著异常（，显著异常（，显著异常（ 1010倍正常上限）的发生率为倍正常上限）的发生率为倍正常上限）的发生率为倍正常上限）的发生率为1.1%1.1%n n肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的3.62.4 3.62.4 天天天天n n肝功能损害者减量或停药肝功能损害者减量或停药肝功能损害者减量或停药肝功能损害者减量或停药, ,并给予保肝治疗后可在并给予保肝治疗后可在并给予保肝治疗后可在并给予保肝治疗后可在数天内恢复正常数天内恢复正常数天内恢复正常数天内恢复正常爆发性肝炎爆发性肝炎爆发性肝炎爆发性肝炎聚山梨醇酯聚山梨醇酯聚山梨醇酯聚山梨醇酯80808080（静脉胺碘酮的助溶剂）所致（静脉胺碘酮的助溶剂）所致（静脉胺碘酮的助溶剂）所致（静脉胺碘酮的助溶剂）所致静脉胺碘酮肝毒性的可能机制n n胺碘酮的线粒体毒性导致严重肝损害胺碘酮的线粒体毒性导致严重肝损害n n助溶剂聚山梨醇酯助溶剂聚山梨醇酯80（吐温（吐温80）致肝损害）致肝损害n n免疫机制免疫机制n n心功能降低，心功能降低，肝脏的灌注不足n n肝脏内的药物浓度增高肝脏内的药物浓度增高胺碘酮的不良反应胺碘酮的不良反应甲状腺n n甲状腺功能异常较常见甲状腺功能异常较常见n n若仅有化验异常，如若仅有化验异常，如T4T4，反，反T3T3和和TSHTSH轻度升轻度升高，高，T3T3水平轻度降低而无临床表现的患者，水平轻度降低而无临床表现的患者，可加强监测而不需要特殊处理可加强监测而不需要特殊处理n n甲状腺功能低下的发生可能比较隐匿，其甲状腺功能低下的发生可能比较隐匿，其症状和体征易被误诊为其他原因所致，如症状和体征易被误诊为其他原因所致，如心动过缓常归因于胺碘酮本身或其他药物心动过缓常归因于胺碘酮本身或其他药物胺碘酮的不良反应胺碘酮的不良反应甲状腺n n在随访中监测在随访中监测在随访中监测在随访中监测TSHTSHTSHTSH很重要，很重要，很重要，很重要，T3T3T3T3降低，降低，降低，降低，TSHTSHTSHTSH升高升高升高升高5555 IU/mlIU/mlIU/mlIU/ml，应考虑为甲状腺功能低下（甲减）；应考虑为甲状腺功能低下（甲减）；应考虑为甲状腺功能低下（甲减）；应考虑为甲状腺功能低下（甲减）；n nT3T3T3T3升高，升高，升高，升高，TSHTSHTSHTSH下降下降下降下降0.10.10.10.1 IU/ml IU/ml IU/ml IU/ml ，应考虑为甲状腺功能亢，应考虑为甲状腺功能亢，应考虑为甲状腺功能亢，应考虑为甲状腺功能亢进（甲亢）进（甲亢）进（甲亢）进（甲亢）, , , ,但不同的化验室采用不同的免疫化学发光设但不同的化验室采用不同的免疫化学发光设但不同的化验室采用不同的免疫化学发光设但不同的化验室采用不同的免疫化学发光设备，会有不同的结果。备，会有不同的结果。备，会有不同的结果。备，会有不同的结果。n n甲减用左旋甲状腺素易于治疗甲减用左旋甲状腺素易于治疗甲减用左旋甲状腺素易于治疗甲减用左旋甲状腺素易于治疗, , , ,使使使使TSHTSHTSHTSH正常化。正常化。正常化。正常化。n n甲亢可加重房颤或出现室性快速性心律失常，故应停用胺甲亢可加重房颤或出现室性快速性心律失常，故应停用胺甲亢可加重房颤或出现室性快速性心律失常，故应停用胺甲亢可加重房颤或出现室性快速性心律失常，故应停用胺碘酮。碘酮。碘酮。碘酮。n n胺碘酮所致甲状腺功能亢进一般是甲状腺炎，所以糖皮质胺碘酮所致甲状腺功能亢进一般是甲状腺炎，所以糖皮质胺碘酮所致甲状腺功能亢进一般是甲状腺炎，所以糖皮质胺碘酮所致甲状腺功能亢进一般是甲状腺炎，所以糖皮质激素可能有效。丙基硫氧嘧啶和他巴唑可以作为间歇治疗激素可能有效。丙基硫氧嘧啶和他巴唑可以作为间歇治疗激素可能有效。丙基硫氧嘧啶和他巴唑可以作为间歇治疗激素可能有效。丙基硫氧嘧啶和他巴唑可以作为间歇治疗措施。如果无法停用胺碘酮，可以考虑甲状腺次全切除术，措施。如果无法停用胺碘酮，可以考虑甲状腺次全切除术，措施。如果无法停用胺碘酮，可以考虑甲状腺次全切除术，措施。如果无法停用胺碘酮，可以考虑甲状腺次全切除术，以逆转甲状腺功能亢进。以逆转甲状腺功能亢进。以逆转甲状腺功能亢进。以逆转甲状腺功能亢进。